Plućna alveolarna proteinoza je nakupljanje surfaktanta u alveolama. Etiologija je gotovo uvijek nepoznata. Simptomi su dispneja, umor i malaksalost. Dijagnoza se temelji na bronhoalveolarnom lavatu, iako karakterističan radiološki nalaz i patološki laboratorijski nalazi mogu postojati. Liječenje podrazumijeva ispiranje (lavažu) čitavih pluća ili, u nekim slučajevima, primjenu rekombinantnog faktora za stimulaciju kolonija granulocita i makrofaga. Petogodišnje preživljenje iznosi oko 80% s liječenjem.
Etiologija
Plućna alveolarna proteinoza najčešće je idiopatska, a pogađa inače zdrave muškarce i žene u dobi između 30 i 50 godina. Rijetki sekundarni oblici bolesti viđaju se u pacijenata s akutnom silikozom, Pneumocystis jirovecii infekcijom, hematološkim malignitetima ili imnosupresivnim stanjima, odnosno u osoba izloženih značajnoj inhalaciji prašine aluminija, titana, cementa i celuloze. Postoje i rijetki kongenitalni oblici koji dovode do neonatalne respiratorne insuficijencije.
Nejasno je imaju li idiopatski i sekundarni slučajevi istu patofiziologiju.
Patofiziologija
Zbog smanjene ili oštećene funkcija alveolarnih makrofaga ne odstranjuje se u dovoljnoj mjeri surfaktant iz alveola. Razlog je abnormalno stvaranje faktora koji stimulira granulocitno-makrofagne kolonije (GM-CSF), tj. poremećaj signalnih mehanizama, možda zbog smanjenja ili izostanka funkcije zajedničkog beta lanca GM-CFS/IL-13/IL-5 receptora na mononuklearnim stanicama (nađeno u neke djece, ali ne kod odraslih s poremećajem). Antitijela protiv GM-CSF su također nađena u većine bolesnika. Sumnja se na toksično oštećenje pluća, ali to nije dokazano.
Alveole su ispunjene acelularnim lipoproteinskim surfaktantom koji se boja PAS-pozitivno (perjodna kiselina + Schiffov reagens). Alveolarne i intersticijske stanice ostaju normalne. Većinom su zahvaćeni posterobazalni segmenti pluća. Pleura i medijastinum su pošteđeni.
Simptomi i znakovi
Većina bolesnika s plućnom alveolarnom proteinozom žali se na progresivnu dispneju u naporu, mršavljenje, umor, malaksalost ili na subfebrilitet. Kašalj je suh, rjeđe produktivan s iskašljavanjem ljepljivog ili žilavog sputuma. Batićasti prsti i cijanoza su neuobičajeni. Inspiratorne krepitacije su rijetke zbog gustog tekućeg sadržaja u alveolama. Ako su krepitacije čujne, ukazuju na infekciju.
Dijagnoza
-
bronhoalveolarna lavaža
-
ponekad biopsija
Na alveolarnu proteinozu pluća se posumnja obično na osnovu RTG-a pluća urađenog zbog nespecifičnih respiratornih simptoma. Na RTG-u pluća se vide obostrano, u srednjim i donjim plućnim poljima mrljaste sjene poput “leptirovih krila” s normalnim sjenama hilusa.
Radi se bronhoalveolarna lavaža. Lavat (ispirak) je mliječna ili neprozirna tekućina, boji se PAS-pozitivno (fosfolipoproteini). Lavat sadrži razbacane makrofage ispunjene surfaktantom, povećan broj T limfocita i puno apoproteina A surfaktanta.
Torakoskopija ili otvorena biopsija plućna vrši se kada je bronhoskopija kontraindicirana ili kada uzorci lavata nemaju dijagnostičku vrijednost. Prije nego započne liječenje obično se rade slijedeće pretrage:
HRCT pokazuje sjene poput mliječnog stakla, zadebljanje intralobularnih struktura i interlobularnih septa, u pravilu poligonalnih oblika (kaldrma). Ovakav nalaz nije specifičan, jer se može vidjeti i u bolesnika s lipoidnom pneumonijom, bronhoalveolarnim karcinomom i pneumonijom koju izaziva Pneumocystis jirovecii.
Testovi za mjerenje plućne funkcije pokazuju restriktivne smetnje ventilacije, smanjenje difuzijskog kapaciteta za ugljični monoksid (DLco) koje je nesrazmjerno smanjenju vitalnog kapaciteta, rezidualnog volumena, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i totalnog plućnog kapaciteta.
ABS može pokazati hipoksemiju pri blagom ili umjerenom opterećenju (naporu), ili hipoksemiju u mirovanju ako je bolest težeg stupnja.
Laboratorijski nalazi pokazuju policitemiju, hipergamaglobulinemiju, povišen serumski LDH, te povećane vrijednosti serumskih proteina A i D surfaktanta. Svi ovi nalazi su sugestivni, ali nemaju dijagnostičku vrijednost.
Prognoza
Bez liječenja, alveolarna proteinoza pluća prolazi spontano u 10% slučajeva. Jedna lavaža čitavih pluća je kurativna u do 40% bolesnika. Preostalim bolesnicima lavaža se radi svakih 6 do 12 mjeseci godinama. Petogodišnje preživljenje je oko 80%. Najčešći uzrok smrti je respiratorna insuficijencija, koja se u pravilu razvija unutar prve godine od postavljanja dijagnoze. Sekundarne infekcije pluća koje izazivaju bakterije (npr. Mycobacteria, Nocardia) i drugi mikroorganizmi (Aspergillus, Cryptococcus i druge oportunističke gljivice) povremeno nastaju zbog narušene (oslabljene) funkcije makrofaga i tada iziskuju liječenje.
Liječenje
Bolesnike bez simptoma ili sa neznatnim simptomima nije potrebno liječiti.
Ispiranje čitavih pluća je indicirano kod bolesnika sa zabrinjavajućom dispnejom, u općoj anesteziji koristeći endotrahealni tubus s dvostrukim lumenom. Jedno plućno krilo se ispire 15 puta sa 1 do 2 L fiziološke otopine, dok se drugo ventilira. Proces se ponovi na drugom plućnom krilu.
Transplantacija pluća se ne izvodi jer u presatku dolazi do recidiva.
Sistemski kortikosteroidi nemaju nikakvu terapijsku ulogu, a mogu samo povećati rizik od sekundarne infekcije. Terapijsku ulogu GM-CSF (inhalacijski ili SC) tek treba ispitati. Otvorena studija je pokazala kliničko poboljšanje u 57% slučajeva.
Ključne poruke
-
Uzmite u obzir plućnu alveolarnu proteinozu u inače zdravih ljudi u dobi između 30 i 50 godina ako RTG snimka pluća pokazuje bilateralna zasjenjenja srednjih i donjih plućnih polja u obliku leptira s urednom sjenom hilusa.
-
Učinite bronhoalveolarnu lavažu; ako je kontraindicirana ili ako rezultati nemaju dijagnostičku vrijednost, uradite biopsiju pluća.
-
Ako je dispneja umjerenog ili teškog stupnja, lavaža čitavih pluća predstavlja terapijski postupak.