Reumatska vrućica je nesupurativna, akutna upalna komplikacija nakon infekcije ždrijela streptokokima grupe A koja se manifestira kombinacijama artritisa, karditisa, potkožnih čvorića, erythema marginatum i koreje. Dijagnoza se temelji na primjeni modificiranih Jonesovih kriterijia iz anamnestičkih podataka, fizikalnog pregleda i laboratorijskih pretraga. Liječi se acetilsalicilnom kiselinom (ASK) ili drugim NSAR, kortikosteroidima dok je izražen teški karditis i antibioticima radi eradikacije rezidualne streptokokne infekcije i prevencije reinfekcije.
Prva epizoda akutne reumatske vrućice (ARV) može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali se najčešće javlja između 5. i 15. god, kada je vrhunac pojavnosti streptokokne angine. ARV je neuobičajna prije 3. god i nakon 21. god. Međutim, prethodna simptomatska streptokona angina je prepoznata samo u oko dvije trećine bolesnika s ARV.
Diljem svijeta, incidencija je 19/100.000 (raspon od 5 do 51/100.000), najniže su stope (<10/100.000) u Sjevernoj Americi i zapadnoj Europi, a najviše stope (>10/100.000) u istočnoj Europi, Bliskom istoku, Aziji, Africi, Australiji i Novom Zelandu. Učestalost napadaja (postotak bolesnika s neliječenom anginom uzrokovanom streptokokom grupe A koji razviju ARV) iznosi <1.0-3,0%. Veća učestalost nastaje uz određene serotipove streptokoka M proteina i jači imunološki odgovor domaćina (vjerojatno uslijed još nedefinirane genetske predispozicije).
U bolesnika s prethodnom epizodom akutne reumatske vrućice, stupanj rekurentne reumatske vrućice kod neliječene streptokokne angine je blizu 50 %, što ukazuje na važnost dugoročne antistreptokokne profilakse. Incidencija je smanjena u većini razvijenih zemalja, ali je i dalje visoka u manje razvijenim dijelovima svijeta, posebno onima s aboridžinskim ili izvornim populacijama kao što su Indijanci s Aljaske, kanadski Inuiti, američki Indijanci, australski Aboridžini i Maori na Novom Zelandu, gdje je učestalost veća i to 50 do 250/100.000. Međutim, kontinuirana pojava lokaliziranih izbijanja akurne reumatske vrućice u SAD-u ukazuje na postojanje još reumatogenih serotipova streptokoka u SAD-u.
Prevalencija kronične reumatske bolesti srca je nepoznata jer kriteriji nisu standardizirani i obdukcija se ne radi rutinski, ali procjenjuje se da diljem svijeta ima ≥ 33 milijuna pacijenata s reumatskom bolesti srca, što rezultira s oko 300 000 smrtnih slučajeva godišnje (1, 2).
Literatura
-
1. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, et al: Global, regional, and national burden of rheumatic heart disease, 1990–2015. N Engl J Med 377:713–722, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1603693
-
2. Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al: Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nat Rev Dis Primers 2:15084, 2016. doi: 10.1038/nrdp.2015.84
Patofiziologija
Patofiziologija Reumatske Vrućice
Etiološki prethodnik akutne reumatske vrućice je infekcija sa streptokokom grupe A, važni su faktori domaćina i njegovo okruženje. Steptokokni M proteini dijele epitope (antigena mjesta koja protutijela prepoznaju) s bjelančevinama pronađenim u sinoviji, miokardu i srčanim zaliscima, što ukazuje na to da molekularna mimikrija sreptokoka s antigenima doprinosi artritisu, karditisu i oštećenju zalistaka. Čimbenici rizika domaćina su D8/17 B-stanični antigen te određeni antigeni histokompatibilnosti skupine II. Rizični čimbenici streptokokne infekcije su pothranjenost, prenapučenost i niži društveno- ekonomski status s posljedičnim epizodama reumatske vrućice.
Zanimljivo je da infekcija streptokokom može zahvatiti druga područja tijela (koža, meka tkiva, kosti, zglobovi, pluća i krvotok) i uzrokovati poststreptokokni glomerulonefritis, ali samo streptokokna angina dovodi do akutne reumatske vrućice. Razlog za ovu jasnu razliku u komplikacijama nastalim uslijed infekcije istim mikroorganizmom nije dovoljno razjašnjena.
Najčešće su zahvaćeni zglobovi, srce, koža i centralni živčani sustav. Patologija ovisi o mjestu.
Zglobovi
Zahvaćanje zglobova očituje se nespecifičnom sinovijalnom upalom koja ukoliko se bioptira ponekad pokazuje mala žarišta nalik na Aschoffljeva tjelešca (granulomatozne nakupine leukocita, miocita i intersticijskog kolagena). Za razliku od srčanih promjena, zahvačenost zglobova nije kronično i ne ostavlja trajne promjene. Postoji izreka kako reumatska vrućica "ugrize srce, a lizne zglobove".
Srce
Promjene srca manifestiraju se karditisom, zahvaćajući srčane strukture iznutra prema van prvo zaliske i endokard, zatim miokard i konačno perikard. Godinama do desetljećima kasnije može nastati i kronična reumatska bolest srca, koja se očituje prije svega stenozom zalistaka, ponekad i regurgitacijom, aritmijama i disfunkcijom klijetke.
Kod akutne reumatske vrućice u miokardu i drugim slojevima srca često se razvijaju Aschoffljeva tjelešca. Nespecifični fibrinozni perikarditis, ponekad praćen izljevom, razvija se u bolesnika s upalom endokarda i prolazi bez trajnog oštećenja. Mogu se razviti karakteristične i potencijalno opasne promjene zalistaka. Akutni intersticijski valvulitis može uzrokovati edem zalistaka.
Kronična reumatska srčana bolest može rezultirati valvularnim zadebljanjem, sraštanjem, retrakcijom i destrukcijom listića i kuspisa dovodeći do stenoze ili insuficijencije. Na sličan se način korde tendineje mogu skratiti, zadebljati ili srasti, doprinoseći regurgitaciji inače nezahvaćenog zaliska. Dilatacija valvularnih prstenova također može uzrokovati regurgitaciju.
Reumatska bolest zalistaka najčešće zahvaća mitralni i aortalni zalistak. Trikuspidalni i pulmonalni zalistak rijetko su, ako ikada izolirano zahvaćeni.
U akutnoj reumatskoj vrućici, najčešće srčane manifestacije su
U kroničnoj reumatskoj bolesti srca, najčešće srčane manifestacije su
Koža
Potkožne čvorove nemože se razlikovati od onih koji nastaju kod juvenilnog reumatskog artritisa (JRA), no na biopsiji pokazuju osobine nalik Aschoffljevim tjelešcima. Erythema marginatum se histološki razlikuje od drugih kožnih promjena slične makroskopske prezentacije npr. osipa kod sistemskog JRA, Henoch– Schönleinove purpure, kroničnog migrirajućeg i multiformnog eritema. U dermisu dolazi do perivaskularne infiltracije neutrofilima i mononuklearima.
Središnji živčani sustav
Sydenhamova koreja, oblik koreje koja prati akurnu reumatsku vrućicu, očituje se hipoperfuzijom i pojačanim metabolizmom u bazalnim ganglijima. Također su dokazane povećane razine antineuronskih protutijela.
Simptomi
Simptomi Reumatske Vrućice
Inicijalna epizoda simptoma reumatske vrućice tipično se javlja oko 2 do 3 tjedna nakon streptokokne infekcije. Manifestacije uključuju neke kombinacije promjena zglobova, srca, kože i centralnog živčanog sustava (1).
Zglobovi
Migracijski poliartritis najčešća je manifestacija akutne reumatske vrućice koja se javlja u oko 35 do 66% djece; a često je praćena vrućicom. Migracijski znači da se artritis pojavljuje u jednom ili nekoliko zglobova, povlači i pojavi u drugim zglobovima, kao da se seli iz jednog zgloba u drugi. Povremeno se javlja monoartritis u visokorizičnim autohtonim populacijama (primjerice u Australiji, Indiji, Fidžiju), vrlo rijetko u SAD-u. Zglobovi postaju izuzetno bolni i osjetljivi. Simptomi nisu u skladu s blagom toplinom i edemom što je suprotno u odnosu na artritis kod Lyme bolest, kod kojeg je nalaz kliničkog pregleda izrazitiji od simptoma.
Obično su zahvaćeni skočni zglobovi, koljena, laktovi te ručni zglobovi. Također mogu biti zahvaćena ramena, kukovi i mali zglobovi šaka i stopala no gotovo nikad pojedinačno. Ako su zahvaćeni zglobovi kralježnice valja posumnjati na drugu bolest.
Simptomi nalik artralgiji mogu biti posljedica nespecifične mijalgije ili tenodinije u periartikularnom području; tenosinovitis se može razviti na mjestu hvatišta mišića. Bol u zglobovima i vrućica se obično povlače za 2 tj., a rijetko traju >1 mj.
Srce
Karditis se može pojaviti zasebno ili u kombinaciji s perikardijalnim trenjem, šumovima, povećanjem ili popuštanjem srca. Kod prve epizode akutne reumatske vrućice, karditis se razvija u oko 50-70%. Bolesnici mogu imati visoku temperaturu, bolove u prsima ili oboje; tahikardija je uobičajena, naročito tijekom spavanja. U oko 50% slučajeva do oštećenja srca (npr. disfunkcije zalistaka) dolazi puno kasnije.
Iako se karditis kod akutne reumatske vrućice smatra pankarditisom (zahvaća endokard, miokard i perikard), upala zalistaka je najdosljednija značajka, ako nije prisutna, dijagnozu treba preispitati. Dijagnoza valvulitisa se obično postavljala na temelju auskultacije šuma. Subklinički slučajevi, odnosno valvularna disfunkcija kod koje se ne čuje šum, prepoznaje se na ehokardiografiji i Doppleru, a nastaju u do 18% slučajeva akutne reumatske vrućice.
Srčani šumovi su uobičajeni i, iako obično nastaju rano, ne moraju se čuti na inicijalnom pregledu. U takvim slučajevima preporuča se ponavljanje kliničkog pregleda i ehokardiografija kako bi se utvrdio karditis. Mitralna regurgitacija je karakterizirane apikalnim pansistoličkim šumom koji se širi u aksilu. Tihi dijastolički šum uz lijevi rub sternuma kod aortne regurgitacije i presistolički šum mitralne stenoze mogu biti teži za otkriti. Šumovi često ostaju zauvijek. Ako u sljedeća 2 do 3 tj. ne dođe do pogoršanja, rijetko dolazi do novih simptoma karditisa. Akutna reumatska vrućica tipično ne izaziva kronični, tinjajući karditis. Ožiljci, nakon akutnog oštećenja zalistaka, mogu se skvrčiti i promijeniti. U miokardu tada mogu nastati sekundarne hemodinamske poteškoće bez trajanja akutne upale.
Perikarditis se može manifestirati bolovima u prsima i perikardijalnim trenjem.
Popuštanje srca uslijed kombinacije karditisa i poremećene funkcije zalistaka može izazvati dispneju bez hropaca, mučninu i povraćanje, bol u desnom gornjem kvadrantu ili u epigastriju te neproduktivni kašalj poput laveža. Letargija i umor mogu biti rane manifestacije zatajenja srca.
Koža
Kožne i potkožne manifestacije su rijetke i gotovo se nikada ne pojavljuju same, već obično u bolesnika koji već ima karditis, artritis ili koreju.
Potkožni čvorovi, koji se najčešće pojavljuju na ekstenzornim stranama velikih zglobova (koljena, laktovi, ručni zglobovi), obično se manifestiraju istovremeno artritisom i karditisom. Manje od 10% djece s akutnom reumatskom vrućicom ima čvorove. Čvorovi su obično bezbolni, prolazni te se povlače na liječenje upale zglobova ili srca.
Eritema marginatum je zmijoliki, plosnati ili blago izdignuti bezbolni osip, od kojeg ne ostaju ožiljci. Javlja se u manje od 6% djece. Osip se obično pojavljuje na trupu i proksimalnim udovima, ali ne i na licu. Ponekad traje <1 dana. Njegova pojava često je odgođena nakon streptokokne infekcije; može se pojaviti zajedno ili nakon ostalih manifestacija reumatske upale.
Eritema Marginatum u Reumatskoj Vrućici
Eritema marginatum je serpiginozni osip koji se viđa kod pacijenata s reumatskom groznicom.
© Springer Science+Business Media
Središnji Živčani Sustav (CNS)
Sydenhamova koreja pojavljuje se u oko 10-30 % djece. Može se razviti zajedno s drugim manifestacijama, ali se često javlja nakon što su druge manifestacije regredirale, mjesecima nakon akutne streptokokne infekcije. Često se može previdjeti kao znak akutne reumatske vrućice. Koreja počinje u pravilu podmuklo i može joj prethoditi neprimjeren smijeh ili plač. Koreja se sastoji od brzih, nepravilnih trzajućih pokreta koji mogu započeti u rukama, često postaju generalizirani, zahvaćajući stopala i lice.
Karakterističan nalaz su promjenjiva snaga stiska šake"mljekaričin stisak", fascikulacije jezika ili munjeviti pokreti jezikom (jezik se ne može isplaziti bez strelovitih pokreta unutra/van), grimase lica i eksplozivni govor s ili bez klapuckanja jezikom. Simptomi motorike uključuju gubitak finih motoričkih sposobnosti, slabost i hipotoniju (može biti toliko uznapredovala da se zamijeni za paralizu).
Raniji nedijagnosticirani opsesivno-kompulzivni poremećaji mogu sada postati očiti kod mnogih pacijenata.
Ostali simptomi
Vrućica (>38.5°C) i ostale sistemske manifestacije poput anoreksije i malaksalosti mogu biti prisutne, ali nisu specifične. Akutna reumatska vrućica može se ponekad manifestirati kao vrućica bez jasnog žarišta dok se ne razviju tipični simptomi. Bolovi u trbuhu i anoreksija mogu se pojaviti kao simptomi zahvaćenosti jetre kod srčanog zatajenja ili zbog istovremenog mezenterijalnog limfadenitisa. Rijetko klinička prezentacija može nalikovati i akutnom apendicitisu.
Recidiv
Rekurentne epizode akutne reumatske vrućice često nalikuju početnoj. Postoji sklonost ponavljanju karditisa u bolesnika koji su imali umjereni do teški karditis u prošlosti. Koreja bez karditisa ponavlja se u bolesnika koji su inicijalno imali koreju bez karditisa.
Literatura
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
Dijagnoza
Dijagnoza Reumatske Vrućice
Modificirani Jonesovi kriteriji (za inicijalnu dijagnozu)
Testovi na streptokok; kulture, brzi strep test, antistreptolizin O i anti-DNAza B titar
EKG
Ehokardiografija s Dopplerom
Razina sedimentacije (SE) i C-reaktivnog proteina (CRP)
Dijagnoza prve epizode akutne reumatske vrućice temelji se na modificiranim Jonesovim kriterijima ([1]; vidi tablicu); potrebni su 2 velika ili jedan veliki i 2 manja kriterija, svaki uz dokaz o prethodnoj infekciji streptokokom grupe A. Izolirana Sydenhamova koreja (tj. bez manjih kriterija) ispunjava dijagnostičke kriterije, ako su drugi uzroci poremećaja u kretanju isključeni.
Modificirani Jonesovi kriteriji su rađeni za procjenu akutne reumatske vrućice, više nego za mogući recidiv. Međutim, ako pacijent ima pouzdanu anamnezu akutne reumatske vrućice ili reumatske bolesti srca uz dokumentiranu infekciju streptokokom grupe A, kriteriji se mogu koristiti i za dokazivanje recidiva.
Sumnja na prethodnu streptokoknu infekciju postavlja se na temelju faringitisa i potvrđuje jednim ili više od sljedećeg:
Pozitivna kultura iz ždrijela
Povišeni ili prvenstveno rastući antistreptolizinski O titar
Pozitivan brzi test na streptokokni antigen u djeteta s kliničkom prezentacijom koja upućuje na streptokokni faringitis
Nedavno preboljeni šarlah vrlo je sugestivan za dijagnozu. Kada se akutna reumatska vrućica manifestira, kulture brisa ždrijela i brzi antigenski streptokokni testovi često su negativni, dok titar antistreptolizina O i anti-DNaza B u pravilu imaju vršnu vrijednost 3 do 6 tjedana nakon streptokokne angine. Oko 80% djece s akutnom reumatskom vrućicom ima značajno povišen titar antistreptolizina O. Ako je određena razina antitijela i anti-DNaza B, postotak potvrđenih streptokoknih infekcija je veći, pogotovo ako su testirani akutni i rekonvalescentni uzorci.
Punkcija zgloba može biti potrebna radi isključivanja drugih uzroka artritisa (npr. infekcije). Zglobni izljev je obično zamućen i žut s povišenim brojem leukocita, prvenstveno neutrofila i negativnom kulturom. U usporedbi sa sniženim razinama kod drugih upalnih artritisa, razine komplementa su obično normalne ili blago snižene.
EKG se obavlja tijekom inicijalne procjene. Određuje se razina srčanih markera u serumu. Uredna razina troponina I isključuje opsežnija oštećenja miokarda. Abnormalnosti u EKG–u, poput produljenja PR–a ne koreliraju s drugim znakovima karditisa. Samo 35% djece s akutnom reumatskom vrućicom ima produženi PR interval. Može nastati atrioventrikularni blok višeg stupnja, ali je rijetkost. Ostali poremećaji u EKG–u mogu biti uzrokovani perikarditisom, povećanjem klijetki ili pretklijetki te aritmijama.
Ehokardiografija može prikazati znakove karditisa čak i kod bolesnika bez šuma te se preporuča kod svih bolesnika s sumnjom ili potvrđenom dijagnozom akutne reumatske vrućice. Ehokardiografija se također koristi za otkrivanje subkliničkog karditisa u bolesnika s naizgled izoliranom Sydenhamovom korejom te za praćenje stanja pacijenata s recidivima karditisa ili kroničnom reumatskom bolesti srca. Međutim, ne predstavljaju sve ehokardiografske abnormalnosti reumatski karditis; izolirana beznačajna valvularna regurgitacija ili minimalan perikardni izljev mogu biti nespecifičan nalaz. Ehokardiografski i Doppler rezultati moraju ispunjavati sljedeće kriterije (1) za diagnozu akutnog reumatskog karditisa:
Doppler kriteriji:
Patološka mitralna regurgitacija; mora se vidjeti u najmanje 2 presjeka, uz duljinu mlaza ≥2 cm najmanje u 1 presjeku, vršne brzine >3 m/s, holosistolički mlaz zabilježen u barem jednom ciklusu
Patološka aortna regurgitacija; mora se vidjeti u najmanje 2 presjeka, uz duljinu mlaza ≥1 cm u najmanje 1 presjeku, vršne brzine >3 m/s, uz holodijastolički mlaz zabilježen u barem jednom ciklusu
Ehokardiografski morfološki kriteriji:
Morfološke promjene mitralne valvule uključuju dilataciju prstena, produljenje ili kidanje kordi s mlaćenjem kuspisa, prolapsom vrha prednjeg kuspisa (rjeđe stražnjeg) ili zrnatost/nodularnost vršaka kuspisa.
Morfološke promjene aortne valvule uključuju nepravilno ili fokalno zadebljanje kuspisa, defekt sraštanja, ograničenu pokretljivost ili prolaps kuspisa.
RTG prsog koša se ne radi rutinski, ali može otkriti kardiomegaliju, česti znak karditisa kod akutne reumatske vrućice.
Biopsija potkožnog čvora može pomoći pri ranom postavljanju dijagnoze, osobito kada su odsutni drugi glavni klinički znakovi.
Sedimentacija eritrocita(SE) i CRP su osjetljivi, ali nespecifični pokazatelji. SE je obično >60 mm/h. CRP je tipično >30 mg/L, često > 70 mg/L; budući da CRP raste i pada brže od SE, nakon što su se akutni simptomi povukli uredan nalaz CRP-a ukazuje da se upala smiruje iako je SE još uvijek visoka. Kod odsutnosti karditisa, SE se obično vraća na normalu nakon 3 mj. Dokazi akutne upale, uključujući i SE, obično se normaliziraju za 5 mj. kod nekompliciranog karditisa Broj leukocita doseže 12 000 do 20 000/mcL (12 do 20 × 109/L) 9/L) a može biti i više kod terapije kortikosteroidima.
Diferencijalna dijagnoza uključuje Juvenilni idiopatski artritis (JIA) (posebno sistemski JIA, rjeđe ppoliartikularni JIA), Lajmsku bolest, reaktivni artritis, artropatiju u sklopu anemije srpastih stanica, leukemiju ili druge maligne bolesti, sistemski eritematozni lupus, embolijski bakterijski endokraditis, serumsku bolest, Kawasakiijevu bolest, druge reaktivne bolesti, i gonokokni artritis. Navedena stanja se često razlikuju anamnestički ili po specifičnim laboratorijskim nalazima. Nepostojanje prethodne infekcije streptokokom grupe A, dnevnih varijacija febriliteta, kožnog osipa i dugotrajne simptomatske upale zglobova obično razlikuju sistemski JIA od akutne reumatske vrućice.
Modificirani Jonesovi Kriteriji za Prvu Epizodu Akutne Reumatske Vrućice (ARV) *Manifestacije | Specifični Nalazi |
|---|
* Dijagnoza akutne reumatske groznice zahtijeva 2 velika ili 1 veliki i 2 mali dolje navedeni kriterij uz dokaz streptokokne infekcije skupine A (povišen ili rastući titar antistreptokoknih protutijela [npr. antistreptolizin O, anti-DNaza B], pozitivna kultura grla ili pozitivan brzi antigenski test u djeteta s kliničkim simptomima koje upućuju na streptokoknu anginu. |
†Karditis može biti klinički i/ili subklinički. Subklinički karditis definiran je strogim ehokardiografskim kriterijima. |
‡Poliartralgija se ne koristi za dijagnozu, ako je poliartritis glavni kriterij kod tog bolesnika. |
§PR interval ovisi o dobi i ne koristi se za dijagnozu ako je karditis glavni kriterij za bolesnika. |
Prilagođeno iz Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revizija Jones kriterija za dijagnozu akutne reumatske groznice u eri Doppler ehokardiografije: znanstvena priopćenju iz American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205 |
Veliki | Karditis† Koreja Erythema marginatum Poliartritis Subkutani čvorići |
Mali | Poliartralgija‡ Ubrzana SE (>60 mm/h) ili povišen C-reaktivni protein (>30 mg/L) Vrućica (≥ 38,5° C) Produženi PR interval (na EKG-u)§ |
Literatura
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
Prognoza
Prognoza Reumatske Vrućice
Nakon prve epizode akutne reumatske vrućice prognoza ovisi o tome koliko je teško zahvaćeno srce, i postoje li rekurentne epizode akutne reumatske vrućice. Šum na srcu nestaje u oko polovice bolesnika čiji su akutni napadi bili obilježeni blagim karditisom bez značajnijeg povećanja srca ili dekompenzacije. Međutim, mnogi bolesnici razviju kroničnu valvularnu bolest, uključujući i neke koji su se oporavili od akutne epizode bez dokaza oštećenja zalistaka.
Sydenhamova koreja obično traje nekoliko mjeseci i u većine bolesnika se potpuno povlači, ali u oko 1/3 bolesnika ima recidive.
Upala zgloba može trajati i 1 mj ako se ne liječi, ali ne dovodi do trajnog oštećenja.
U bolesnika s kroničnom bolesti zalistaka, simptomi se razvijaju i napreduju polako, obično tijekom nekoliko desetljeća. Međutim, jednom kada se signifikantni simptomi razviju, obično je potrebna intervencija. U zemljama u razvoju kronična reumatska bolest srca uzrok je 25 do 45% svih kardiovaskularnih bolesti.
Liječenje
Liječenje Reumatske Vrućice
Antibiotici
Aspirin
Ponekad kortikosteroidi
Primarni ciljevi liječenja reumatske vrućice su eradikacija streptokoka grupe A, ublažavanje akutnih simptoma, smirivanje upale i profilaksa buduće infekcije kako bi se spriječilo ponavljanje srčane bolesti.
Općenito, bolesnici moraju ograničiti svoje aktivnosti i mirovati ako imaju simptome artritisa, koreje ili zatajenja srca. Ako nema karditisa, nakon smirivanja inicijalne epizode nije potrebno mirovanje. U asimptomatskih bolesnika s karditisom, strogo mirovanje u krevetu pokazalo se neučinkovitim unatoč tradicionalnoj uputi.
Zbrinjavanje pacijenata s kroničnim srčanim valvularnim bolestima i srčanim zatajenjem obrađeno je u drugom dijelu priručnika.
Antibiotska terapija
Premda je poststreptokokna infekcija u vrijeme kad se akutna reumatska vrućica otkrije već uznapredovala, 10-dnevna primjena peroralnog penicilina ili amoksicilina, ili jedne doze benzatin-penicilina koristi se za eradikaciju zaostalih mikroorganizama i sprječavanje reinfekcije. Za specifičnu terapiju, vidi liječenje streptokoknog faringitisa. Antibiotska profilaksa nastavlja se kako je opisano dolje.
Aspirin i drugi protuupalni lijekovi
Aspirin kontrolira temperaturu i bol i potrebno ga je davati svim pacijentima s artritisom i/ili blagim karditisom. Iako je aspirin korišten desetljećima, postoji iznenađujuće malo podataka iz kontroliranih studija kako bi se utvrdio optimalni raspored doziranja. Preporuča se doza za djecu i adolescente 15 do 25 mg/kg PO četiri puta dnevno (do maksimalne dnevne doze od 4-6 g) kroz 2 do 4 tjedna, a zatim polako smanjivati dozu sljedeća 4 tjedna. Simptomatska akutna reumatska vrućica odmah reagira na aspirin. Ako nema poboljšanja nakon 24 do 48 sati od početka terapije visokim dozama aspirina, treba preispitati dijagnozu. Toksičnost salicilata je limitirajući faktor aspirinske terapije. Manifestira se tinitusom, glavoboljom ili hiperpnejom, a ne mora se manifestirati u prvom tjednu liječenja. Razina salicilata određuje se radi toksičnosti. Puferirani, obloženi ili složeni pripravci salicilata nemaju prednost.
U bolesnika s minimalnim do blagim karditisom ne postoje studije koje bi sugerirale davanje prednizona uz aspirin s ciljem brže rezolucije bolesti ili sprečavanja reumatske bolesti srca.
Pokazali su se djelotvorni i drugi NSAR u malim studijama; naproksen (7,5 do 10 mg/kg po dva puta dnevno) najčešće se koristi. Ipak, drugi NSAR imaju malo prednosti u odnosu na aspirin, pogotovo u prvom tjednu terapije, kada je salicilizam neuobičajen. Acetaminofen ne djeluje na simptome akutne reumatske vrućice.
Prednisone 1 mg/kg oralno 2 puta dnevno (do 60 mg/dan) preporučuje se umjesto aspirina za bolesnike s umjerenim do teškim karditisom (prema procjeni kliničkih nalaza, prisutnosti srčanog povećanja i ozbiljnih nalaza na srcu vidljivih na ehokardiografiji). Ako se upala ne smiri nakon 2 dana ili dođe do teškog srčanog zatajenja može se primijeniti kortikosteroidna pulsna terapija metilprednizolon sukcinatom (30 mg/kg IV jednom na dan, najviše 1 g/dan, 3 dana uzastopce). Oralni kortikosteroidi obično se daju 2 do 4 tjedna, a zatim se doza smanjuje kroz sljedeća 2 do 3 tj. Aspirin je potrebno započeti tijekom smanjivanja doze kortikosteroida i nastaviti 2 do 4 tjedna nakon što je kortikosteroidna terapija ukinuta. Doza aspirina je ista kao što je ranije navedena. Za praćenje bolesti i terapijskog učinka koriste se upalni markeri kao što su SE i CRP.
Blagi karditis se može ponoviti (karakteriziran vrućicom ili boli u prsima) i može spontano regredirati; aspirin ili kortikosteroidi se primjenjuju ako simptomi traju duže od nekoliko dana ili ako se zatajenje srca ne kontrolira standardnim liječenjem (npr. diureticima, ACE inhibitorima, β-blokatorima, inotropnim sredstvima).
Antibiotska profilaksa
Antistreptokoknu profilaksu je potrebno trajno provoditi nakon inicijalne epizode akutne reumatske vrućice kako bi se spriječili recidivi (vidi tablicu). Peroralni antibiotici su nešto manje učinkoviti od parenteralnih. Ipak, oralnom primjenom izbjegnu se bolne injekcije, a nisu potrebne kontrole radi eventualnih postinjekcijskih reakcija.
Optimalno trajanje antistreptokokne profilakse nije poznato. Kod djeca koja nisu imala karditis profilaksu je potrebo provoditi 5 godina ili do 21. godine života (što god je duže). Američko pedijatrijko društvo preporuča da oni s karditisom bez dokazanog oštećenja srca primaju profilaksu 10 godina ili do 21. god (što god je duže). Djeca s karditisom i dokazanim oštećenjem srca trebaju primati profilaksu >10 god. Takvim bolesnicima se preporuča provoditi profilaksu neodređeno ili, alternativno, do 40 godina starosti. Profilaksa treba biti doživotna kod svih bolesnika s teškom bolesti zaliska koji imaju kontakt s malom djecom, s obzirom da mala djeca imaju visok postotak kliconoštva streptokokom grupe A.
Preporučena Profilaksa Rekurentnih Infekcija Streptokokom grupe ANačin | Lijek | Doziranje |
|---|
* U manje razvijenim dijelovima svijeta s visokom endemičnošću akutne reumatske vrućice, IM profilaksa svaka 3 tjedna ima prednost u odnosu na svaka 4 tjedna. |
Standard | Penicilin G benzatin | 1,2 milijuna jedinica IM svaka 3-4 tjedna* ≤ 27 kg: 600.000 jedinica IM svaka 3-4 tjedana * |
Alternative (npr. za pacijente koji nisu voljni primati injekcije) | Penicilin V ili Sulfadiazin ili Sulfisoksazol | 250 mg oralno 2 puta dnevno ≤ 27 kg: 500 mg jednom/dan > 27 kg: 1 g po jednom/dan |
Za bolesnike alergične na penicilin i sulfa lijekove | Eritromicin ili Azitromicin | 250 mg oralno 2 puta dnevno 250 mg po jednom/dan |
The American Heart Association više ne preporučuje bolesnicima sa sumnjom ili potvrđenom reumatskom bolesti zalistaka (koji nisu trenutno na profilaksi) uzimanje kratkoročne antibiotske profilakse protiv bakterijskog endokarditisa prilikom stomatoloških ili oralnih kirurških zahvata ( vidi: Prevencija).
Ključne Točke
Reumatska vrućica je akutna, nesupurativna, upalna komplikacija infekcije streptokokne angine koja se manifestira najčešće u dobi 5 do 15 god.
Simptomi mogu uključivati migracijski poliartritis, karditis, potkožne čvoriće, erythema marginatum i koreju.
Kronična reumatska bolest srca najčešće zahvaća mitralni i/ili aortalni zalistak, može napredovati desetljećima te je jedan od glavnih uzroka srčanih bolesti u zemljama u razvoju.
Dijagnoza akutne reumatske vrućice (ARV) zahtijeva 2 velika ili 1 veliki i 2 manja kriterija (Jones kriteriji za prvu epizodu ARV) i dokaz infekcije streptokokom grupe A.
Antibiotici se daju za eradikaciju streptokoka, aspirin za kontrolu vrućice i bolova uzrokovanih artritisom i blagim karditisom te kortikosteroidi bolesnicima s umjerenim do teškim karditisom.
Antibiotska profilaksa provodi se nakon inicijalne epizode akutne reumatske vrućice kako bi se spriječilo ponavljanje.
Poststreptokokni Reaktivni Artritis
Poststreptokokni reaktivni artritis je artritis koji se razvija nakon infekcije streptokokom grupe A kod bolesnika koji ne ispunjavaju kriterije za akutnu reumatsku vrućicu.
Poststreptokokni reaktivni artritis moguće predstavlja ublaženu inačicu akutne reumatske vrućice. Bolesnici nemaju simptome ili znakove karditisa karakteristične za reumatsku vrućicu.
U usporedbi s atritisom kod akutne reumatske vrućice, poststreptokokni reaktivni artritis u pravilu zahvaća 1 do 2 zgloba, manje je izražena migracija, dulje traje i slabije reagira na acetilsalicilnu kiselinu (aspirin). Drugi, nereumatski poremećaji uzrokuju slične simptome (npr, artritis u sklopu Lajmske bolesti, juvenilni idiopatski artritis) i potrebno ih je isključiti.
Poststreptokokni reaktivni artritis može se liječiti drugim NSAR (npr. ibuprofenom, naproksenom).
Premda se klinička praksa za prevenciju srčanih komplikacija uvelike razlikuje, razumno je profilaksu provoditi nekoliko mjeseci do godinu dana, a zatim reevaluirati bolesnika. Ako se na ehokardiografiji otkriju anatomske promjene srca indicirana je dugoročna profilaksa.