Reumatska vrućica je nesupurativna, akutna upalna komplikacija infekcije ždrijela streptokokima grupe A koja se manifestira kombinacijama artritisa, karditisa, potkožnih čvorića, erythema marginatum i koreje. Dijagnoza se temelji na primjeni modificiranih Jonesovih kriterijia na anamnestičke podatke, fizikalni pregled i nalaze laboratorijskih pretraga. Liječi se acetilsalicilnom kiselinom (ASK) ili drugim NSAR, kortikosteroidima dok je izražen teški karditis i antibioticima radi eradikacije rezidualne streptokokne infekcije i prevencije reinfekcije.

Prva epizoda akutne reumatske vrućice (ARV) se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali se najčešće javlja između 5. i 15. god, kada je vrhunac pojavnosti streptokoknog faringitisa. ARV je neuobičajen prije 3. god i nakon 21. god. Međutim, prethodni simptomatski faringitis je prepoznat samo u oko dvije trećine bolesnika s ARV.

Diljem svijeta, incidencija je 19/100.000 (raspon od 5 do 51/100.000), najniže su stope (<10/100.000) u Sjevernoj Americi i zapadnoj Europi, a najviše stope (>10/100.000) u istočnoj Europi, Bliskom istoku, Aziji, Africi, Australiji i Novom Zelandu. Učestalost napadaja (postotak bolesnika s neliječenim faringitisom uzrokovanim streptokokom grupe A koji razviju ARV) iznosi <1.0-3,0%. Veće učestalosti napada se zbivaju uz određene serotipove streptokoknog M proteina i jači imunološki odgovor domaćina (vjerojatno uslijed još nedefinirane genetske predispozicije).

U bolesnika s prethodnom eizodom ARV, stupanj rekurentne ARV kod neliječenog SGA faringitisa je blizu 50%, naglašavajući važnost dugoročne antistreptokokne profilakse. Incidencija je smanjena u većini razvijenih zemalja, ali je i dalje visoka u manje razvijenim dijelovima svijeta, posebno onima s aboridžinskim ili izvornim populacijama kao što su Indijanci s Aljaske, kanadski Inuiti, američki Indijanci, australski Aboridžini i Maori na Novom Zelandu, gdje je učestalost veća i to 50 do 250/100.000. Međutim, kontinuirana pojava lokaliziranih izbijanja ARV u SAD-u ukazuje na postojanje još reumatogenih serotipova streptokoka u SAD-u.

Prevalencija kronične reumatske bolesti srca je nesigurna, jer kriteriji nisu standardizirani i obdukcija se ne provodi rutinski, ali se procjenjuje da u svijetu postoji ≥33 milijuna bolesnika s reumatskom bolesti srca, rezultirajući s oko 300.000 smrtnih slučajeva godišnje (1).

Literatura

• 1. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, et al: Globalno, regionalno i nacionalno opterećenje reumatske bolesti srca, 1990–2015. N Engl J Med 377:713–722, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1603693.

Patofiziologija

Etiološki prethodnik ARV je infekcija sa SGA, ali su važni faktori domaćin i njegovo okruženje. M proteini SGA dijele epitope (antigena mjesta koja protutijela prepoznaju) s bjelančevinama pronađenim u sinoviji, miokardu i srčanim zaliscima, što ukazuje na to da molekularna mimikrija s SGA antigenima doprinosi artritisu, karditisu i oštećenju zalistaka. Čimbenici rizika domaćina su D8/17 B-stanični antigen te određeni antigeni histokompatibilnosti skupine II. Pothranjenost, prenapučenost i niži društveno ekonomski status stvaraju sklonost infekciji streptokokima i posljedičnim epizodama reumatske vrućice.

Zanimljivo je da, iako infekcija SGA, kako ždrijela tako i drugih područja tijela (koža, meka tkiva, kosti, zglobovi, pluća i krvotok), može uzrokovati poststreptokokni glomerulonefritis, nefaringealna SGA infekcija ne dovodi do ARV. Razlog za ovu jasnu razliku u komplikacijama nastalim uslijed infekcije istim mikroorganizmom nije dovoljno razjašnjena.

Najčešće su zahvaćeni zglobovi, srce, koža i SŽS. Patologija ovisi o mjestu.

Zglobovi

Zahvaćanje zglobova se očituje nespecifičnom sinovijalnom upalom koja ukoliko se bioptira ponekad pokazuje mala žarišta nalik na Aschoffljeva tjelešca (granulomatozne nakupine leukocita, miocita i intersticijskog kolagena). Za razliku od srčanih nalaza, abnormalnosti zglobova nisu kronične i ne ostavljaju ožiljke ili zaostale abnormalnosti ( "ARV liže zglobove, ali grize srce").

Srce

Zahvaćenost srca manifestira se karditisom, obično zahvaćajući srce iznutra prema van, odnosno, zaliske i endokard, zatim miokard i konačno perikard. Ponekad je slijedi, godinama do desetljećima kasnije, kronična reumatska bolest srca, koja se očituje prije svega stenozom zalistaka, ali ponekad i regurgitacijom, aritmijama i disfunkcijom klijetke.

Kod akutne reumatske vrućice u miokardu i drugim slojevima srca često se razvijaju Aschoffljeva tjelešca. Nespecifični fibrinozni perikarditis, nekad praćen izljevom, se razvija samo u bolesnika s upalom endokarda, a obično se povlači bez trajnog oštećenja. Mogu se razviti karakteristične i potencijalno opasne promjene zalistaka. Akutni intersticijski valvulitis može uzrokovati edem zalistaka.

Kronična reumatska srčana bolest može rezultirati valvularnim zadebljanjem, sraštanjem, retrakcijom i destrukcijom listića i kuspisa dovodeći do stenoze ili insuficijencije. Na sličan se način korde tendineje mogu skratiti, zadebljati ili srasti, doprinoseći regurgitaciji inače nezahvaćenog zaliska. Dilatacija valvularnih prstenova također može uzrokovati regurgitaciju.

Reumatska bolest zalistaka najčešće zahvaća mitralni i aortalni zalistak. Trikuspidalni i pulmonalni zalistak su rijetko, ako ikada izolirano zahvaćeni.

U akutnoj reumatskoj vrućici, najčešće srčane manifestacije su

• Regurgitacija mitralne valvule

• Perikarditis

• Ponekad aortna regurgitacija

U kroničnoj reumatskoj bolesti srca, najčešće srčane manifestacije su

• Mitralna stenoza

• Aortna regurgitacija (često s određenim stupnjem stenoze)

• Moguća trikuspidalna regurgitacija (često uz mitralnu stenozu)

Koža

Potkožne čvorove se ne može razlikovati od onih kod juvenilnog reumatskog artritisa (JRA), no na biopsiji pokazuju osobine nalik Aschoffljevim tjelešcima. Erythema marginatum se histološki razlikuje od drugih kožnih promjena slične makroskopske prezentacije npr. osipa kod sistemskog JRA, Henoch– Schönleinove purpure, kroničnog migrirajućeg i multiformnog eritema. U dermisu dolazi do perivaskularne infiltracije neutrofilima i mononuklearima.

SŽS

Sydenhamova koreja, oblik koreje koji prati ARV se u SŽS–u očituje hipoperfuzijom i pojačanim metabolizmom u bazalnim ganglijima. Također su dokazane povećane razine antineuronskih protutijela.

Simptomi i Znakovi

Inicijalna epizoda simptoma reumatske vrućice se tipično javlja oko 2 do 3 tj. nakon streptokokne infekcije. Manifestacije obično uključuju neke kombinacije promjena zglobova, srca, kože i SŽS-a (1).

Zglobovi

Migracijski poliartritis je najčešća manifestacija akutne reumatske vrućice koja se javlja u oko 35 do 66% djece; a često je praćena vrućicom. Migracijski znači da se artritis pojavljuje u jednom ili nekoliko zglobova, povlači se, ali se onda pojavi u drugima, tako da se čini da se seli iz jednog zgloba u drugi. Povremeno se javlja monartritis u visokorizičnim autohtonim populacijama (primjerice u Australiji, Indiji, Fidžiju), ali vrlo rijetko u SAD-u. Zglobovi postaju izuzetno bolni i osjetljivi; ovi simptomi često nisu u skladu s blagom toplinom i edemom evidentnim kliničkim pregledom (suprotno u odnosu na artritis kod Lyme bolest, kod kojeg je nalaz kliničkog pregleda izrazitiji od simptoma).

Obično su zahvaćeni skočni zglobovi, koljena, laktovi te ručni zglobovi. Također mogu biti zahvaćena ramena, kukovi i mali zglobovi šaka i stopala no gotovo nikad pojedinačno. Ako su zahvaćeni zglobovi kralježnice valja posumnjati na drugu bolest.

Simptomi nalik artralgiji mogu biti posljedica nespecifične mijalgije ili tenodinije u periartikularnom području; tenosinovitis se može razviti na mjestu hvatišta mišića. Bol u zglobovima i vrućica se obično povlače za 2 tj., a rijetko traju >1 mj.

Srce

Karditis se može pojaviti zasebno ili u kombinaciji s perikardijalnim trenjem, šumovima, povećanjem ili popuštanjem srca. Kod prve epizode ARV, karditis se razvija u oko 50-70%. Bolesnici mogu imati visoku temperaturu, bolove u prsima ili oboje; tahikardija je uobičajena, naročito tijekom spavanja. U oko 50% slučajeva do oštećenja srca (npr. disfunkcije zalistaka) dolazi puno kasnije.

Iako se karditis kod ARV smatra pankarditisom (zahvaća endokard, miokard i perikard), upala zalistaka je najdosljednija značajka ARV, a ako nije prisutna, dijagnozu treba preispitati. Dijagnoza valvulitisa klasično je počivala na auskultaciji šumova, ali subklinički slučajevi (tj. valvularna disfunkcija se ne manifestira šumom, ali se prepoznaje na ehokardiografskim i Doppler testiranjima) se mogu javiti u do 18% slučajeva ARV.

Srčani šumovi su uobičajeni i, iako se obično očituju ranije, ne moraju se čuti na inicijalnom pregledu; u takvim slučajevima preporuča se ponavljanje kliničkog pregleda i ehokardiografija kako bi se utvrdio karditis. Mitralne regurgitacije su karakterizirane apikalnim pansistoličkim šumom koji se širi u aksilu. Prigušeni dijastolički šum uz lijevi rub sternuma kod aortne regurgitacije i presistolički šum mitralne stenoze mogu biti teži za otkriti. Šumovi često zaostaju zauvijek. Ako u sljedeća 2 do 3 tj. ne dođe do pogoršanja, rijetko dolazi do novih očitovanja karditisa. ARV tipično ne izaziva kronični, tinjajući karditis. Ožiljci preostali od akutnog oštećenja zalistaka se mogu skvrčiti i promijeniti, a u miokardu se mogu razviti sekundarne hemodinamske poteškoće bez trajanja akutne upale.

Perikarditis se može manifestirati bolovima u prsima i perikardijalnim trenjem.

Popuštanje srca uslijed kombinacije karditisa i poremećene funkcije zalistaka može izazvati dispneju bez hropaca, mučninu i povraćanje, bol u desnom gornjem kvadrantu ili u epigastriju te neproduktivni kašalj poput laveža. Jasna letargija i umor mogu biti rane manifestacije zatajenja srca.

Koža

Kožne i potkožne manifestacije su rijetke i gotovo nikada se ne pojavljuju same, već obično u bolesnika koji već ima karditis, artritis ili koreju.

Potkožni čvorovi, koji se najčešće pojavljuju na ekstenzornim stranama velikih zglobova (koljena, laktovi, ručni zglobovi), obično se manifestiraju istovremeno artritisom i karditisom. Manje od 10% djece s akutnom reumatskom vrućicom ima čvorove. Obično su čvorovi bezbolni, prolazni te odgovaraju na liječenje upale zglobova ili srca.

Eritema marginatum je zmijoliki, plosnati ili blago izdignuti bezbolni osip, od kojeg ne ostaju ožiljci. Javlja se u manje od 6% djece. Osip se obično pojavljuje na trupu i proksimalnim udovima, ali ne i licu. Ponekad traje <1 dana. Njegova pojava često je odgođena nakon što je poticajne streptokokne infekcije; može se pojaviti zajedno ili nakon ostalih manifestacija reumatske upale.

SŽS

Sydenhamova koreja se pojavljuje u oko 10-30 % djece. Može se razviti zajedno s drugim manifestacijama, ali se često javlja nakon što su druge manifestacije regredirale (često mjesecima nakon akutne streptokokne infekcije) i na taj način se može previdjeti kao znak akutne reumatske vrućice. Koreja počinje u pravilu podmuklo i može joj prethoditi neprimjeren smijeh ili plač. Koreja se sastoji od brzih, nepravilnih trzajućih pokreta koji mogu započeti u rukama, ali često postaju generalizirani, zahvaćajući stopala i lice.

Karakterističan nalaz su promjenjiva snaga stiska šake ("mljekaričin stisak"), fascikulacije jezika ili munjeviti pokreti jezikom (jezik se ne može isplaziti bez strelovitih pokreta unutra i van), grimase lica i eksplozivni govor s ili bez klapuckanja jezikom. Pridruženi motorički simptomi uključuju gubitak finih motoričkih sposobnosti, slabost i hipotoniju (može biti toliko uznapredovala da se zamijeni za paralizu).

Raniji nedijagnosticirani opsesivno-kompulzivni poremećaji mogu biti razotkriveni kod mnogih pacijenata.

Ostali

Vrućica (>38.5°C) i ostale sistemske manifestacije poput anoreksije i malaksalosti mogu biti prisutne, ali nisu specifične. ARV se može ponekad manifestirati kao FUO dok se ne razviju tipičniji znaci. Bolovi u trbuhu i anoreksija mogu se pojaviti zbog zahvaćanja jetre kod srčanog zatajenja ili zbog istovremenog mezenterijalnog limfadenitisa, a rijetko klinička prezentacija može nalikovati akutnom apendicitisu.

Recidiviranje:

Rekurentne epizode ARV često nalikuju početnoj; postoji sklonost ponavljanju karditisa u bolesnika koji su imali umjereni do teški karditis u prošlosti, a koreja bez karditisa ponavlja se u bolesnika koji su inicijalno imali koreju bez karditisa.

Literatura

• 1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et alGewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revizija Jones kriterija za dijagnozu akutne reumatske groznice u eri Doppler ehokardiografije: znanstvena priopćenju iz American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015.

Dijagnoza

• Modificirani Jonesovi kriteriji (za inicijalnu dijagnozu)

• Testiranje za SGA (kultura, brzi strep test, antistreptolizin O i anti-DNAza B titar)

• EKG

• Ehokardiografija s Dopplerom

• Razina SE i C-reaktivnog proteina (CRP)

Dijagnoza prve epizode akutne reumatske vrućice se temelji na modificiranim Jonesovim kriterijima ([1]; vidi tablicu); potrebni su 2 velika ili jedan veliki i 2 manja kriterija, svaki uz dokaz o prethodnoj infekciji streptokokom grupe A. Izolirana Sydenhamova koreja (tj. bez manjih kriterija) ispunjava dijagnostičke kriterije, ako su drugi uzroci poremećaja u kretanju isključeni.

Modificirani Jonesovi kriteriji su dizajnirani za procjenu ARV, više nego za moguće recidive. Međutim, ako pacijenti imaju pouzdanu anamnezu akutne reumatske vrućice ili reumatske bolesti srca uz dokumentiranu infekciju streptokokom grupe A, kriteriji se mogu koristiti i za dokazivanje recidiva.

Prethodna streptokokna infekcija sugerirana je nedavnim faringitisom i potvrđuje se jednim ili više od sljedećeg:

• Pozitivna kultura iz ždrijela

• Povišeni ili prvenstveno rastući antistreptolizinski O titar

• Pozitivan brzi test na SGA antigen u djeteta s kliničkom prezentacijom koja upućuje na streptokokni faringitis

Nedavno preboljeni šarlah vrlo je sugestivan za dijagnozu. Kada se ARV manifestira, kulture brisa ždrijela i brzi antigenski streptokokni testovi su često negativni, dok titar antistreptolizina O i anti-DNaza B u pravilu imaju vršnu vrijednost 3 do 6 tjedana nakon SGA faringitisa. Oko 80% djece s ARV-om ima značajno povišen titar antistreptolizina O; ako je učinjena razina antitijela i anti-DNaze B, postotak s potvrđenom SGA infekcijom je veći, pogotovo ako su testirani akutni i rekonvalescentni uzorci.

Punkcija zgloba može biti potrebna radi isključivanja drugih uzroka (npr. infekcije). Izljev je obično zamućen i žut s povišenim brojem leukocita, prvenstveno neutrofila i negativnom kulturom. U usporedbi sa sniženim razinama kod drugih upalnih artritisa, razine komplementa su obično normalne ili blago snižene.

EKG se obavlja tijekom inicijalne procjene. Radi se razina srčanih markera u serumu, normalna razina troponina I isključuje istaknuto oštećenja miokarda. Abnormalnosti u EKG–u, poput produljenja PR–a ne koreliraju s drugim znakovima karditisa. Samo 35% djece s ARV-om ima produženi PR interval; viši stupanj srčanog bloka se može dogoditi, ali je rijetkost. Ostali poremećaji EKG–a mogu biti uzrokovani perikarditisom, povećanjem klijetki ili pretklijetki te aritmijama.

Ehokardiografija može pokazati znakove karditisa čak i kod bolesnika bez čujnih šumova te se preporuča kod svih bolesnika s potvrđenom dijagnozom ili sumnjom na ARV. Ehokardiografija se također koristi za otkrivanje subkliničkog karditisa u bolesnika s naizgled izoliranom Sydenhamovom korejom te za praćenje stanja pacijenata s recidivima karditisa ili kroničnom reumatskom bolesti srca. Međutim, ne predstavljaju sve ehokardiografske abnormalnosti reumatski karditis; izolirana beznačajna valvularna regurgitacija ili minimalan perikardni izljev mogu biti nespecifičan nalaz. Za održavanje specifičnosti, ehokardiografski i Doppler rezultati trebaju ispunjavati sljedeće kriterije (1) za akutni reumatski karditis:

Doppler kriteriji:

• Patološka mitralna regurgitacija: Mora se vidjeti u najmanje 2 presjeka, uz duljinu mlaza ≥2 cm najmanje u 1 presjeku, vršne brzine >3 m/s, a holosistolički mlaz zabilježen u barem jednom ciklusu

• Patološka aortna regurgitacija: Mora se vidjeti u najmanje 2 presjeka, uz duljinu mlaza ≥1 cm u najmanje 1 presjeku, vršne brzine >3 m/s, uz holodijastolički mlaz zabilježen u barem jednom ciklusu

Ehokardiografski morfološki kriteriji:

• Patološke morfološke promjene mitralne valvule uključuju dilataciju prstena, produljenje ili kidanje kordi s mlaćenjem listića, prolapsom vrha prednjeg listića (rjeđe stražnjeg) ili zrnatost/nodularnost vršaka listića.

• Patološke morfološke promjene aortnog zaliska uključuju nepravilno ili fokalno zadebljanje listića, defekt sraštanja, ograničenu pokretljivost ili prolaps listića.

RTG prsišta se ne radi rutinski, ali može otkriti kardiomegaliju, česti znak karditisa kod ARV.

Biopsija potkožnog čvora može pomoći pri ranom postavljanju dijagnoze, osobito kada nema ostalih glavnih kliničkih znakova.

SE i CRP su osjetljivi, ali nespecifični pokazatelji. SE je obično >60 mm/h. CRP je tipično >30 mg/L i često > 70 mg/L; budući da on raste i pada brže od SE, normalan nalaz CRP–a može ukazati da se upala smiruje kod bolesnika s dugotrajno ubrzanom SE nakon što su se akutni simptomi povukli. Bez karditisa, SE se obično vraća na normalu nakon 3 mj. Dokazi akutne upale, uključujući i SE se kod nekompliciranog karditisa obično normaliziraju za 5 mj. Broj leukocita doseže 12.000 do 20.000/μl, a uz kortikosteroidnu terapiju može biti i veći.

Diferencijalna dijagnoza uključuje JRA (osobito sistemski JRA te u manjoj mjeri, poliartikularni JRA), Lajmsku bolest, reaktivni artritis, artropatiju u sklopu drepanocitoze, leukemije i drugih zloćudnih bolesti, SLE, embolični bakterijski endokarditis, serumsku bolest, Kawasakijevu bolest, reakcije na lijekove i gonokokni artritis. Navedena stanja se često razlikuju anamnestički ili po specifičnim laboratorijskim nalazima. Nepostojanje prethodne SGA infekcije, dnevne varijacije temperature, prolazni kožni osip i dugotrajna simptomatska upala zgloba obično razlikuju sistemski JRA od ARV.

Literatura

• 1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et alGewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revizija Jones kriterija za dijagnozu akutne reumatske groznice u eri Doppler ehokardiografije: znanstvena priopćenju iz American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015.

Prognoza

Prognoza nakon prve epizode akutne reumatske vrućice u najvećoj mjeri ovisi o tome koliko je teško pogođeno srce, i postoje li rekrentne epizode akutne reumatske vrućice. Šumovi u konačnici nestaju u oko 1/2 bolesnika čiji su akutni napadi bili obilježeni blagim karditisom bez značajnijeg povećanja srca ili dekompenzacije. Međutim, mnogi ostali bolesnici razviju kroničnu valvularnu bolest, uključujući i neke koji su se oporavili od akutne epizode bez dokaza oštećenja zalistaka.

Sydenhamova koreja obično traje nekoliko mjeseci i u većine bolesnika se potpuno povlači, ali oko 1/3 bolesnika ima recidive.

Upala zgloba može trajati i 1 mj ako se ne liječi, ali ne dovodi do trajnog oštećenja.

U bolesnika s kroničnom bolesti zalistaka, simptomi se razvijaju i napreduju polako, obično tijekom nekoliko desetljeća. Međutim, jednom kada se signifikantni simptomi razviju, obično je potrebna intervencija. U zemljama u razvoju kronična reumatska bolest srca je uzrok 25 do 45% svih kardiovaskularnih bolesti.

Liječenje

• Antibiotici

• Aspirin

• Ponekad kortikosteroidi

Primarni ciljevi liječenja reumatske vrućice su eradikacija streptokoka grupe A, ublažavanje akutnih simptoma, smirivanje upale i profilaksa buduće infekcije kako bi se spriječilo ponavljanje srčane bolesti.

Općenito, bolesnici moraju ograničiti svoje aktivnosti ako imaju simptome artritisa, koreje ili zatajenja srca. Ako nema karditisa, nakon smirivanja inicijalne epizode nisu potrebna nikakva tjelesna ograničenja. U asimptomatskih bolesnika s karditisom, strogo se mirovanje u krevetu pokazalo neučinkovitim unatoč tradicionalnoj uputi.

Upravljanje kroničnim srčanim valvularnim bolestima i srčanim zastojem obrađeno je u drugom dijelu priručnika.

Antibiotska terapija

Premda je poststreptokokna upala u vrijeme kad se ARV otkrije već značajno uznapredovala, 10-dnevna primjena peroralnog penicilina ili amoksicilina, ili jedna doza benzatin-penicilina se koriste za eradikaciju eventualnih zaostalih uzročnika i za sprječavanje reinfekcije. Za specifične režime, liječenje streptokoknog faringitisa. Antibiotska profilaksa se nastavlja kako je opisano u nastavku.

Aspirin i druge protuupalni lijekovi

Aspirin kontrolira temperaturu i bol i treba ga dati svim pacijentima s artritisom i/ili blagim karditisom. Iako je aspirin korišten desetljećima, postoji iznenađujuće malo podataka iz kontroliranih studija kako bi se utvrdio optimalni raspored doziranja. Većina stručnjaka preporuča djeci i adolescentima 15 do 25 mg/kg PO četiri puta dnevno (do maksimalne dnevne doze od 4-6 g) kroz 2 do 4 tjedna, a zatim titrirati doze sljedeća 4 tjedna. Simptomatska ARV dramatično reagira na aspirin. Ako nema poboljšanja nakon 24 do 48 sati od početka terapije visokim dozama aspirina, treba preispitati dijagnozu ARV. Toksičnost salicilata je limitirajući faktor aspirinske terapije, a minfestira se tinitusom, glavoboljom ili hiperpnejom, a ne mora se manifestirati u prvom tjednu liječenja. Razina salicilata se određuje samo radi isključivanja toksičnosti. Puferirani, obloženi ili složeni pripravci salicilata nisu ništa bolji.

U bolesnika s minimalnim do blagim karditisom ne postoje kontrolirane studije koje bi sugerirale dodavanje prednizona aspirinu s ciljem brže rezolucije bolesti ili sprečavanja reumatske bolesti srca.

Drugi NSAR pokazali su se efektivnima u malim studijama; naproksen (7,5 do 10 mg/kg po BID) je najčešće korišten. Međutim, drugi NSAR imaju malo prednosti u odnosu na aspirin, posebno u prvom tjednu terapije, kada je salicilizam neuobičajen. Acetaminofen ne djeluje na simptome ARV.

Prednizon 1 mg/kg po BID (do 60 mg/dan) preporučuje se umjesto aspirina za bolesnike s umjerenim do teškim karditisom (procijenjeno kombinacijom kliničkih nalaza, prisutnosti srčanog proširenja, a moguće i po izrazitije abnormalnim rezultatima ehokardiografije). Ako se upala ne smiri nakon 2 dana ili kod teškog srčanog zatajenja može se primijeniti kortikosteroidna pulsna terapija metilprednizolon sukcinatom (30 mg/kg IV jednom na dan, najviše 1 g/dan, 3 dana uzastopce). Oralni kortikosteroidi obično se daju 2 do 4 tjedna, a zatim se doza snizuje kroz sljedeća 2 do 3 tj. Aspirin treba započeti tijekom smanjivanja doze kortikosteroida i nastaviti 2 do 4 tjedna nakon što je kortikosteroidna terapija prekinuta. Doza aspirina je ranije navedena. Za praćenje aktivnosti bolesti i terapijskog odgovora koriste se upalni markeri kao što su SE i CRP.

Ponavljanje blage srčane upale (karakterizirane vrućicom ili boli u prsima) mogu spontano regredirati; aspirin ili kortikosteroide treba primjeniti ako ponavljani simptomi traju duže od nekoliko dana ili ako se zatajenje srca ne kontrolira standardnim liječenjem (npr. diuretici, ACE inhibitori, β-blokatori, inotropna sredstva).

Antibiotska profilaksa

Antistreptokokna profilaksa se treba trajno održavati nakon početne epizode ARV kako bi se spriječili recidivi (vidi tablicu). Peroralni antibiotici su nešto manje učinkoviti od danih parenteralno. Međutim, s oralnom primjenom izbjegnu se bolne injekcije, a nisu potrebne ni ambulantne posjete i kontrole radi opservacije eventualnih postinjekcijskih reakcija.

Optimalno trajanje antistreptokokne profilakse nije poznato. Djeca bez karditisa bi trebala dobivati profilaksu 5 godina ili do 21. godine života (što god je duže). Američko pedijatrijko društvo preporuča da oni s karditisom bez dokazanog ostatnog oštećenja srca primaju profilaksu 10 godina ili do 21. god (što god je duže). Djeca s karditisom i dokazom zaostalog oštećenja srca trebaju primati profilaksu >10 god; mnogi stručnjaci preporučuju da se takvim bolesnicima daje profilaksu neodređeno ili, alternativno, do 40 godina starosti. Profilaksa treba biti doživotna kod svih bolesnika s teškom bolesti zaliska koji imaju kontakt s malom djecom, s obzirom da mala djeca imaju visok postotak SGA kliconoštva.

The American Heart Association više ne preporučuje bolesnicima s poznatom ili suspektnom reumatskom bolesti zalistaka (koji nisu trenutno na profilaksi) uzimanje kratkoročne antibiotske profilakse protiv bakterijskog endokarditisa prilikom stomatoloških ili oralnih kirurških zahvata ( vidi: Prevencija).

Ključne Točke

• Reumatska vrućica je akutna, nesupurativna, upalna komplikacija infekcije ždrijela streptokokima grupe A koja se manifestira najčešće u dobi 5 do 15 god.

• Simptomi i znakovi mogu uključivati migracijski poliartritis, karditis, potkožne čvoriće, erythema marginatum i koreju.

• Kronična reumatska bolest srca najčešće zahvaća mitralni i/ili aortalni zalistak, može napredovati desetljećima te je jedan od glavnih uzroka srčanih bolesti u zemljama u razvoju.

• Dijagnoza akutne reumatske vrućice (ARV) zahtijeva 2 velika ili 1 veliki i 2 manja kriterija (Jones kriteriji za prvu epizodu ARV) i dokaz SGA infekcije.

• Dajte antibiotike kako bi se eiminirala infekcija SGA, aspirin za kontrolu vrućice i bolova uzrokovanih artritisom i blagim karditis te kortikosteroide za bolesnike s umjerenim do teškim karditisom.

• Dajte profilaktičke antistreptokokne antibiotike nakon inicijalne epizode ARV kako bi se spriječilo ponavljanje.

Poststreptokokni Reaktivni Artritis

Poststreptokokni reaktivni artritis je artritis koji se razvija nakon infekcije streptokokima grupe A u bolesnika koji ne ispunjavaju kriterije za akutnu reumatsku vrućicu.

Poststreptokokni reaktivni artritis možda predstavlja ublaženu inačicu ARV. Bolesnici nemaju simptome ili znakove karditisa karakteristične za ARV.

U usporedbi s atritisom kod ARV, poststreptokokni reaktivni artritis u pravilu zahvaća 1 do 2 zgloba, manje je izražena migracija, ali dulje traje te slabije reagira na ASK. Treba isključiti ostale, nereumatske poremećaje koji uzrokuju slične simptome (npr Lyme artritis, juvenilni idiopatski artritis).

Može se liječiti drugim NSAR (npr. ibuprofenom, naproksenom).

Premda se klinička praksa za prevenciju srčanih komplikacija uvelike razlikuje, razumno je profilaksu provoditi nekoliko mjeseci do godinu dana, a zatim reevaluirati bolesnika. Ako se ehokardiografijom otkriju anatomske promjene srca indicirana je dugoročna profilaksa.