Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Ana Vrbanović, dr. med.
Injekcijska terapija trohanterne burze je postupak ubrizgavanja anestetika, ponekad s kortikosteroidima, burzalne vrećice s iglom u svrhu liječenja sindroma veće trohanterne boli.
Vjeruje se da se izolirani trohanterni burzitis javlja rijetko, a lateralna bol u kuku se češće naziva sindromom veće trohanterne boli. To je bol koja najčešće potječe od tendinitisa mišića gluteusa mediusa i minimusa, s ponekad pridruženim burzitisom. Međutim, terapija injekcijama (usmjerena na točku najjače boli) ista je za oba poremećaja.
Duboke burze (trohanterne, subakromijalne ili anserine) leže između kosti i gornjih tetiva. Bursitis duboke burze rijetko se manifestira vidljivim otokom ili eritemom.
(Vidi Bursitis.)
Indikacije
Simptomi ne - infektivnog trohanternog burzitisa i sindroma veće trohanterne boli učinkovito se liječe mirovanjem, nesteroidnim protuupalnim lijekovima i terapijom vježbanjem. Međutim, kada trohanterni burzitis i dalje traje unatoč konzervativnim mjerama, injekcija u burzu pruža brzo olakšanje.
Analiza burzalne tekućine vrši se radi utvrđivanja septičkog burzitisa ili burzitisa uzrokovanog gihtom.
Kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije
-
Prekrivajući celulitis ili kožni ulkus, bakterijemija, ako je prisutna proteza kuka
-
Preosjetljivost na ubrizganu tvar
-
Injekcije kortikosteroida kod sumnje na septički burzitis.
Relativne kontraindikacije
-
Neprepoznata ozljeda tetive: Analgezija koju daje injekcija kortikosteroida mogla bi odgoditi točnu dijagnozu.
-
Loše kontrolirani dijabetes: Svaka dobrobit kortikosteroida važe se u odnosu na rizik od pogoršanja kontrole glikemije.
-
Prethodna injekcija kortikosteroida na isto mjesto: mnogi stručnjaci savjetuju da se pričeka 3 do 4 mjeseca između injekcija i da se ne prijeđe ukupno 4 injekcije tijekom života.
Koagulopatija nije kontraindikacija (1).
Komplikacije
Komplikacije nisu uobičajene i mogu uključivati:
-
Atrofija potkožnog masnog tkiva, atrofija kože i sinusnog trakta, privremena depigmentacija kože i infekcija uslijed površinske (< 0,5 cm dubine) injekcije kortikosteroida
-
Bolna lokalna reakcija (ponekad nazvana ''steroid flare'')koja se javlja unutar nekoliko sati od depo injekcije kortikosteroida i obično traje ≤ 48 sati (vjerojatno iritacija zbog kristala u injekcijskom nosaču)
-
Infekcija
-
U bolesnika s dijabetesom, hiperglikemija koja može trajati tjednima nakon injekcije depo kortikosteroida
Oprema
-
Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, jod, izopropilalkohol)
-
Sterilne zavjese (zastori za uporabu u kirurgiji)
-
Sterilna gaza, sterilne rukavice, sterilni ljepljivi zavoj
-
Anestetik na mjestu uboda (npr. topikalni sprej za zamrzavanje i/ili injekcija 1% lidokaina bez epinefrina, u štrcaljki od 3 ml)
-
Za terapijsku injekciju, štrcaljka od 10 ml s oko 3 do 10 ml 1% lidokaina bez epinefrina, s depo kortikosteroidom za injekciju (npr. triamcinolon acetat, 40 mg)
-
Hemostat
-
Igla od 5 cm, promjera 22 do 25 G
-
Štrcaljka od 3 mL
Korisno je imati pomoćnika.
Dodatno za razmotriti
-
Za terapiju injekcijom u burzu, lokalni anestetik i depo kortikosteroid često se miješaju u jednoj štrcaljki (anestetik uklanja bol kortikosteroida).
-
Ako anamneza ili fizikalni pregled pregled ukazuju na mogućnost septičkog burzitisa, obustavite injekciju kortikosteroida.
-
Neposredna analgezija nakon injekcije lokalnog anestetika pomaže u potvrdi ispravnog postavljanja igle i da je sindrom veće trohanterne boli izvor boli.
Važne anatomske strukture
-
Iako je osjetljivost blizu ili na mjestu velikog trohantera karakteristična, trohanterne burze obično nisu izvor boli.
-
Najčešće zahvaćene trohanterne burze su sublutealna burza gluteusa maksimusa (multilokulirana, nalazi se između velikog trohantera i tetive gluteusa makimusa) i burze između velikog trohantera i tetiva gluteus mediusa i minimusa.
-
Bol izazvana palpacijom koristi se za određivanje mjesta uboda igle.
Položaj bolesnika
-
Postavite pacijenta da leži bočno na nezahvaćenoj strani, sa zahvaćenom nogom blago savijenom i adduktiranom kako bi se bočni mišići odmaknuli od velikog trohantera.
-
Kako biste izbjegli vazovagalne epizode, zakrenite glavu pacijenta i orijentirajte svoje radno područje tako da pacijent ne vidi iglu.
Opis procedure korak po korak
Proceduru izvršite u sterilnim uvjetima.
Pripremite mjesto
-
Označite mjesto ulaska igle na kožu.
-
Pripremite područje antiseptičkom otopinom.
-
Stavite sterilne zavjese.
-
Raspršite sprej za smrzavanje na mjesto umetanja igle dok ne poblijedi i/ili nanesite na kožu lokalni anestetik (npr. ≤ 1 mL).
Ubodite burzu
-
Nosite sterilne rukavice.
-
Ubodite iglom okomito na kožu na mjestu najveće bolnosti, usmjeravajući iglu prema velikom trohanteru. Nježno povucite klip kako napredujete kako biste isključili intravaskularno postavljanje.
Kada vrh igle dodirne veliki trohanter, povucite iglu oko 1 mm.
-
Polako ubrizgajte svu mješavinu anestetika/kortikosteroida i izvucite iglu.
Ako injekcija naiđe na otpor, vrh igle može biti unutar tetive. Zaustavite injiciranje i pomaknite ili povucite iglu sve dok injekcija nema više otpora.
-
Bol se odmah smanjuje nakon pravilno ubrizgane injekcije anestetika.
-
Nanesite flaster ili sterilni zavoj.
Kontrola
-
Propišite ograničenje aktivnosti u kuku (npr. stepenice, dugotrajno hodanje), led i oralne nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) dok bol ne nestane.
-
Uputite pacijenta da se vrati na ponovnu procjenu kako bi se isključila infekcija ako bol kontinuirano i progresivno raste nakon nekoliko sati ili traje > 48 sati.
-
Relativna imobilizacija pomaže minimizirati širenje kortikosteroida u susjedna tkiva i maksimizira njegov terapeutski učinak.
Upozorenja i uobičajene pogreške
Savjeti i trikovi
Literatura
-
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007