Srčani zastoj je prestanak mehaničke aktivnosti srca s posljedičnim prekidom cirkulacije. U srčanom zastoju je obustavljen dotok krvi do vitalnih organa, ostavljajući ih bez kisika, i, u slučaju da se ne liječi, uzrokuje smrt. Iznenadni srčani zastoj je neočekivan prekid cirkulacije u kratkom razdoblju od pojave simptoma (često bez upozorenja). U SAD-u se iznenadni srčani zastoj događa u vanbolničkim uvjetima u oko 350.000 ljudi godišnje, uključujući oko 5000 dojenčadi i djece, sa smrtnošću od 90%.

Respiratorni i srčani zastoj su različiti, ali bez liječenja, jedan bezuvjetno dovodi do drugog. (Vidi također respiratorno zatajenje, dispneja, i hipoksija.)

(See also the American Heart Association [AHA] 2020 update of heart disease and stroke statistics for out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest.)

Etiologija

Kod odraslih, iznenadni srčani zastoj prvenstveno je posljedica bolesti srca (od svih vrsta, više od 15% iznenadnog zastoja srca se može pripisati akutnom koronarnom sindromu, a velika većina je povezana s podležećom kardiovaskularnom bolešću). Iznenadni srčani zastoj je često prva manifestacija bolesti srca. Drugi uzroci uključuju cirkulacijski šok zbog nekardioloških bolesti (npr. plućna embolija, krvarenje iz probavnog trakta, trauma), zatajenje dišnog sustava i metaboličke disbalanse (uključujući predoziranje lijekovima).

U dojenčadi i djece su srčani uzroci srčanog zastoja mnogo rjeđi nego u odraslih. Najčešći uzrok srčanoj zastoja u djece je zatajenje disanja zbog raznih poremećaja dišnog sustava (npr. opstrukcija dišnog puta, utapanje, infekcije, sindrom iznenadne dojenačke smrti (SIDS) , udisanje dima). Međutim, iznenadan srčani zastoj (neočekivani prestanak cirkulacije bez upozorenja) u djece i adolescenata najčešće je uzrokovan aritmijama koje su posljedica kanalopatije ili strukturalne abnormalnosti srca (1–3).

Literatura

• 1. Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, et al; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators: Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation 119(11):1484–1491, 2009. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.802678

• 2. Scheller RL, Johnson L, Lorts A, Ryan TD: Sudden cardiac arrest in pediatrics. Pediatr Emerg Care 32(9):630–636, 2016. doi: 10.1097/PEC.0000000000000895

• 3. Meert KL, Telford R, Holubkov R, et al; Therapeutic Hypothermia after Pediatric Cardiac Arrest (THAPCA) Trial Investigators: Pediatric out-of-hospital cardiac arrest characteristics and their association with survival and neurobehavioral outcome. Pediatr Crit Care Med 17(12):e543–e550, 2016. doi: 10.1097/PCC.0000000000000969

Patofiziologija

Srčani zastoj uzrokuje sveobuhvatnu ishemiju s nepovoljnim posljedicama na staničnoj razini koje nepovoljno utječu na funkciju organa nakon resuscitacije. Glavne posljedice su izravno oštećenje stanica i nastajanje edema. Edem je posebno štetan za mozak, koji nema mjesta za širenje, zbog čega se podiže intrakranijski tlak i smanjuje perfuzija mozga. Značajan dio bolesnika koji prežive srčani zastoj zahvaćeni su kratkotrajnim ili dugotrajnim neurološkim oštećenjima kao što su poremećaj svijesti (od blage smetenosti do kome), epileptički napadaji, ili oboje.

Smanjena proizvodnja adenozin trifosfata (ATP) uzrokuje gubitak integriteta membrana sa posljedičnim istjecanjem kalija i ulaskom natrija i kalcija. Suvišak natrija dovodi do staničnog edema. Suvišak kalcija oštećuje mitohondrije s daljnjim smanjenjem stvaranja ATP, povećava stvaranje dušičnog monoksida i slobodnih radikala, a ponekad aktivira i proteaze koje dodatno oštećuju stanice.

Patološki protok iona također uzrokuje depolarizaciju neurona s posljedičnim oslobađanjem neurotransmitera, od kojih neki dodatno oštećuju stanice (npr. glutamat aktivira poseban kalcijski kanal, dodatno povisujući koncentraciju kalcija).

Oslobađaju se upalni medijatori, npr. interleukin– 1B, tumorski faktor nekroze–α, od kojih neki uzrokuju mikrovaskularnu trombozu i gubitak žilnog integriteta s daljnjim pogoršanjem edema. Neki posrednici pokreću apoptozu, rezultirajući tako ubrzanom smrti stanica.

Simptomi i znakovi

U kritično ili terminalno bolesnih osoba, srčanom zastoju nerijetko prethodi razdoblje kliničkog pogoršanja s ubrzanim, površnim disanjem, arterijskom hipotenzijom i progresivnim suženjem svijesti. U iznenadnom srčanom zastoju urušaj nastupa bez upozorenja, a ponekad ga prati tek kratkotrajni (<5 s) napad konvulzija.

Dijagnoza

• Klinička procjena

• Monitoriranje srčanog rada i elektrokardiografija (EKG)

• Obrada radi utvrđivanja uzroka (npr. ehokardiografija, radiološke snimke, ultrazvuk prsnog koša, elektrolitski status )

Dijagnoza srčanog zastoja se postavlja na temelju kliničke slike apneje, izostanka pulsa i nesvijesti. Arterijski tlak je nemjerljiv. Zjenice su proširene, postaju nereaktabilne na svijetlo nakon nekoliko minuta.

Potrebno je monitorirati srčani ritam; može se ustanoviti ventrikularna fibrilacija , ventrikularna tahikardija ili asistolija. Ponekad je prisutna električna aktivnost (npr. izrazita bradikardija); ovakav ritam može predstavljati pravu električnu aktivnost bez pulsa (prethodno nazivana elektromehanička disocijacija) ili ekstremnu hipotenziju zbog koje se puls ne može palpirati

Potrebno je procjeniti radi li se o uzrocima koji se mogu liječiti; korisna mnemotehnika su "H i T"

• H: Hipoksija, hipovolemija, acidoza (H - vodikov ion), hiperkalemija ili hipokalemija, hipotermija

• T: Tablete ili toksini - otrovanja, srčana tamponada, tenzijski pneumotoraks, tromboza (plućna embolija ili infarkt miokarda)

Mnogi se uzroci nažalost ne mogu utvrditi tijekom kardiopulmonalne reanimacije. Klinički pregled, ultrazvuk prsnog koša tijekom KPR-a i rendgenska snimka prsnog koša nakon povratka spontane cirkulacije nakon torakostomije iglom mogu otkriti pneumotoraks, što sugerira tenzijski pneumotoraks kao uzrok srčanog zastoja. Ehokardiografijom se prosuđuju srčane kontrakcije, otkriva tamponada, ekstremna hipovolemija (prazno srce), opterećenje desnog srca u smislu plućne embolije ili fokalni ispadi kontraktiliteta u smislu infarkta miokarda (IM). Brze pretrage uz bolesnika (POCT) mogu utvrditi patološke razine kalija. Heteroanamneza od obitelji ili osoblja uključenog u reanimaciju može upućivati na predoziranje

Prognoza

Preživljenje do otpusta iz bolnice, pogotovo uz potpuni neurološki oporavak, je važniji ishod nego puki povratak spontane cirkulacije.

Stope preživljenja značajno variraju; povoljni čimbenici uključuju

• Rana i učinkovita laička reanimacija

• Osvjedočeni srčani zastoj

• Unutarbolnički nastup srčanog zastoja (poglavito u jedinici s monitoringom)

• Inicijalni ritam ventrikularne fibrilacije (VF) ili ventrikularne tahikardije (VT)

• Rana defibrilacija VF ili VT

• Postreanimacijska skrb, uključujući cirkulacijsku potporu i pristup laboratoriju za kateterizaciju srca

• U odraslih, ciljana tjelesna temperatura od 32 do 36 ° C i izbjegavanje hipertermije (1, 2)

U slučaju više povoljnih čimbenika (npr. osvjedočeni VF u jedinici intenzivnog liječenja ili hitnoj službi), otprilike 50% bolesnika sa unutarbolničkim srčanim zastojem doživi otpust iz bolnice. Sveukupno, preživljenje do otpusta iz bolnice kod pacijenata koji su doživjeli srčani zastoj u bolnici varira od 25 do 50%.

Ako su svi čimbenici nepovoljni (npr. bolesnik u asistoliji nakon neosvjedočenog vanbolničkog srčanog zastoja), preživljenje nije vjerojatno. Sveukupno, preživljenje vanbolničkog srčanog zastoja iznosi oko 12%.

Samo oko 10% svih preživjelih od srčanog zastoja po otpustu iz bolnice ima dobru neurološku funkciju, definiranu kao minimalno do umjereno moždano oštećenje sa sposobnošću samostalnog obavljanja većine aktivnosti svakodnevnog života.

Literatura

• 1. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi 10.1056/NEJMoa003289

• 2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519

Liječenje

• Visokokvalitetna KPR

• Brza defibrilacija za ritmove koji se defibriliraju (ventrikularna fibrilacija [VF] ili ventrikularna tahikardija [VT])

• Rana primjena adrenalina za ritmove koji se ne defibriliraju

• Kada je to moguće, liječenje primarnog uzroka

• Postreanimacijska skrb

Brza intervencija je presudna.

(See also the 2020 American Heart Association [AHA] guidelines for CPR and emergency cardiovascular care.)

Kardiopulmonalna reanimacija(KPR) je organizirani, sekvencijalni odgovor na srčani zastoj; brzo pokretanje neprekinutih kompresija prsnog koša ("tiskaj jako i tiskaj brzo") i rana defibrilacija bolesnika s VF ili VT (češće u odraslih) su ključni za povratak spontane cirkulacije (ROSC). Na temelju nedavnih podataka, AHA smjernice za liječenje srčanog zastoja iz 2020. također savjetuju brzu primjenu prve doze adrenalina za pacijente koji imaju ritmove koji se ne defibriliraju.

U djece, kod kojih je asfiksija najčešći uzrok srčanog zastoja, prvi ritam je obično bradiaritmija, a potom asistolija. Međutim, u oko 15 do 20% djece (osobito kada srčanom zastoju nisu prethodili respiratorni simptomi) uzrok su VT ili VF, pa također zahtijevaju ranu defibrilaciju. Učestalost VF kao inicijalnog ritma povećava se u djece > 12 god.

Osnovnu bolest treba promptno liječiti. Ako se ne utvrdi stanje koje se može brzo liječiti, ali se detektiraju srčane kontrakcije ili se Dopplerom utvrdi puls, u pitanju je teški cirkulacijski šok pa se ordinira brza infuzija (npr. 1 L fiziološke otopine, transfuzija krvi ili kombinacija u krvarenju). Kod neadekvatnog odgovora na primjenu volumena, većina liječnika ordinira jedan ili više vazopresora (npr. noradrenalin, adrenalin, dopamin, vazopresin); ipak, nema čvrstih dokaza da kontinuirana vazopresorna potpora tijekom srčanog zastoja poboljšava preživljenje.

Osim liječenja uzroka, postreanimacijska skrb tipično uključuje metode za optimizaciju dostave kisika, brzu koronarnu angiografiju u bolesnika sa sumnjom na srčanu etiologiju i ciljano upravljanje temperaturom (32 do 36° C u odraslih) i terapijsku normotermiju (36 do 37,5° C u djece i dojenčadi––3, 4).

Literatura

• 1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376:318–332, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493

• 2. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 372:1898–1908, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411480

Više informacija

Navedeni izvor na engleskome jeziku može biti koristan: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• American Heart Association 2020 Guidelines: Ove smjernice za kardiopulmonalnu reanimaciju (CPR) i hitnu kardiovaskularnu skrb (ECC) temelje se na najnovijem pregledu znanosti o reanimaciji, protokolima i obrazovanju.