Srčani zastoj je prestanak mehaničke aktivnosti srca s posljedičnim prekidom protoka krvi u cirkulaciji. U srčanom zastoju je obustavljen dotok krvi do vitalnih organa, ostavljajući ih bez kisika, i, u slučaju da se ne liječi, prouzrokujući smrt. Iznenadni srčani zastoj je neočekivan prekid cirkulacije u kratkom razdoblju od pojave simptoma (ponekad bez upozorenja). Iznenadni srčani zastoj događa se u vanbolničkim uvjetima u oko 350.000 ljudi/god u SAD-u, sa smrtnošću >90%.
Respiratorni i srčani zastoj su različiti, ali bez liječenja, jedan bezuvjetno dovodi do drugog. (Vidi također respiratorno zatajenje, dispneja, i hipoksija.)
(Vidi također Američko udruženje za srce) 2017 update i 2013 update bolesti srca i statistika moždanog udara statistical update za izvanbolnički i bolnički srčani zastoj.)
Etiologija
Iznenadni zastoj srca u odraslih je u prvom redu posljedica bolesti srca (svih oblika, ali poglavito koronarne bolesti). Iznenadni srčani zastoj je često prva manifestacija bolesti srca. Šok može biti uzrokovan poremećajima koji ne zahvaćaju srce (posebice plućnom embolijom, GI krvarenjem, traumom), poremećajima dišnog sustava i metaboličkim disbalansima (uključujući predoziranje lijekovima/drogama).
U djece su srčani uzroci iznenadnog srčanog zastoja mnogo rjeđi nego u odraslih. Vodeći uzrok iznenadnog srčanog zastoja u djece je zatajenje disanja uzrokovano različitim bolestima dišnog sustava (npr. opstrukcija dišnih putova, udisanje dima, utapanje, infekcija, SIDS). Drugi uzroci iznenadnog zastoja srca uključuju traumu i trovanje.
Patofiziologija
Srčani zastoj uzrokuje sveobuhvatnu ishemiju s nepovoljnim posljedicama na staničnoj razini koje nepovoljno utječu na funkciju organa nakon resuscitacije. Glavne posljedice su izravno oštećenje stanica i nastajanje edema. Edem je posebno štetan za mozak, kako nema mjesta za širenje, zbog čega se podiže intrakranijski tlak s padom cerebralne perfuzije. Značajan dio bolesnika koji prežive srčani zastoj zahvaćeni su kratkotrajnim ili dugotrajnim neurološkim oštećenjima kao što su poremećaj svijesti (od blage zbunjenosti do kome), epileptički napadi ili oboje.
Smanjeno stvaranje ATP oštećuje stanične membrane s izlaskom K i ulaskom Na i Ca. Suvišak Na dovodi do edema stanice. Suvišak Ca oštećuje mitohondrije s daljnjim smanjenjem stvaranja ATP, povećava stvaranje NO i slobodnih radikala, a ponekad aktivira i proteaze koje dodatno oštećuju stanice.
Patološki protok iona također uzrokuje depolarizaciju neurona s posljedični oslobađanjem neurotransmitera, od kojih neki dodatno oštećuju stanice (npr. glutamat aktivira poseban Ca kanalić, dodatno povisujući koncentraciju Ca).
Oslobađaju se upalni medijatori, npr. IL– 1B, TNF–α, od kojih neki uzrokuju mikrovaskularnu trombozu i gubitak žilnog integriteta s daljnjim pogoršanjem edema. Neki posrednici pokreću apoptozu, rezultirajući tako ubrzanom smrti stanice.
Simptomi i znakovi
U kritično ili terminalno bolesnih osoba, srčanom zastoju nerijetko prethodi razdoblje kliničkog pogoršanja s ubrzanim, površnim disanjem, arterijskom hipotenzijom i progresivnim suženjem svijesti. U drugim slučajevima zastoja (aresta) kolaps nastupa bez upozorenja, ponekad ga prati tek kratkotrajni (<5 s) napad konvulzija.
Dijagnoza
-
Klinička procjena
-
Nadzor srčanog ritma i EKG
-
Ponekad obrada radi utvrđivanja uzroka (npr ehokardiografija, Rtg srca i pluća ili ultrazvuk prsnog koša)
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike apneje, izostanka bila i nesvijesti. Arterijski je tlak nemjerljiv. Zjenice su proširene, postaju nereaktabilne na svijetlo nakon nekoliko minuta
Potrebno je primjeniti nadzor srčanog ritma; može se ustanoviti fibrilacija ventrikula, tahikardija ventrikula ili asistolija. Ponekad je prisutna električna aktivnost (npr. izrazita bradikardija); ovakav ritam može predstavljati pravu električnu aktivnost bez pulsa (PEA - eng. pulseless electrical activity ili elektromehanička disocijacija) ili ekstremnu hipotenziju zbog koje se puls ne može palpirati
Potrebno je procjeniti radi li se o uzrocima koji se mogu liječiti; korisna mnemotehnika su "H i T"
-
H:
Hipoksija, hipovolemija, acidoza (H - vodikov ion), hiperkalemija ili hipokalemija, hipotermija, hipoglikemija
-
T:
Tablete ili toksini - otrovanja, srčana tamponada, tenzijski pneumotoraks, tromboza (plućna embolija ili infarkt miokarda), trauma
Mnogi se uzroci nažalost ne mogu utvrditi tijekom kardiopulmonalne reanimacije. Klinički pregledom, ultrazvukom prsnog koša i Rtg-om srca i pluća može se utvrditi tenzijski pneumotoraks. Ehokardiografijom se prosuđuju kontrakcije srca, otkriva tamponada, ekstremna hipovolemija (prazno srce), naprezanje desne klijetke u smislu PE ili fokalni ispadi kontraktiliteta u smislu IM. Brzi testovi mogu utvrditi patološke razine kalija ili glukoze. Heteroanamneza (od obitelji ili osoblja uključenog u reanimaciju) može upućivati na predoziranje
Prognoza
Preživljenje do otpusta, pogotovo uz potpuni neurološki oporavak, je važniji ishod nego puki povratak spontane cirkulacije.
Stope preživljavanja znatno se razlikuju; povoljni čimbenici uključuju
-
Rana i učinkovita laička reanimacija
-
Osvjedočeni srčani zastoj
-
Mjesto prijema (poglavito u jedinici s nadzorom)
-
Inicijalni ritam VF ili VT
-
Rana defibrilacija (VF-a ili VT-a nakon početnih kompresija prsnog koša)
-
Postreanimacijska skrb, uključujući potporu cirkulaciji i pristup laboratoriju za kateterizaciju srca
-
U odraslih, ciljano upravljanje temperaturom (terapijska hipotermija; tjelesna temperatura od 32 do 36 ° C) i izbjegavanje hipertermije (1, 2)
U slučaju više povoljnih čimbenika (npr. osvjedočeni VF u ICU ili hitnoj službi), otprilike 40% bolesnika doživi otpust iz bolnice. Ukupno, preživljenje bolničkog srčanog zastoja (VT/VF i asistolija/PEA) je oko 25%.
Ako su svi čimbenici nepovoljni (npr. bolesnik u asistoliji nakon neosvjedočenog vanbolničkog srčanog zastoja), preživljenje nije vjerojatno. Sveukupno, preživljenje vanbolničkog srčanog zastoja iznosi oko 10%.
Samo oko 10% svih preživjelih bolesnika sa srčani zastojem ima dobar neurološki status u trenutku otpusta iz bolnice.
Literatura
-
1. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi 10.1056/NEJMoa003289.
-
2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519.
Liječenje
Brza intervencija je presudna.
(Vidi također American Heart Association's guidelines zfor CPR and emergency cardiovascular care.)
CPR je organiziran, sekvencijalni odgovor na srčani zastoj; brzo pokretanje neprekinutih kompresija prsnog koša ("tiskaj jako i tiskaj brzo") i rana defibrilacija bolesnika s VF ili VT (češće u odraslih) su ključni za povoljan ishod.
U djece, kod kojih je asfiksija češći uzrok srčanog zastoja, prvi ritam je obično bradiaritmija, a potom asistolija. Međutim, u oko 15 do 20% djece (osobito kada je iznenadnom srčanom zastoju nisu prethodili respiratorni simptomi) uzrok su VT ili VF, pa također zahtijevaju ranu defibrilaciju. Učestalost VF kao prvog ritma povećava se u djece > 12 god.
Osnovnu bolest treba promptno liječiti. Ako se ne utvrdi stanje koje se može brzo liječiti, ali se detektiraju srčane kontrakcije ili se Dopplerom utvrdi puls, u pitanju je teški cirkulacijski šok pa se ordinira brza infuzija (npr. 1 L 0.9% fiziološke otopine, transfuzija krvi ili kombinacija). Kod neadekvatnog odgovora na volume, većina liječnika ordinira jedan ili više vazopresora (npr. noradrenalin, adrenalin, dopamin, vazopresin); ipak, nema čvrstih dokaza da oni poboljšavaju preživljenje.
Osim liječenja uzroka, postreuscitativna skrb tipično uključuje metode za optimizaciju dostave kisika, brzu koronarnu angiografiju u bolesnika sa sumnjom na srčanu etiologiju i ciljano upravljanje temperaturom (terapijsku hipotermiju, 32 do 36° C u odraslih) i terapijsku normotermiju (36 do 37,5° C u djeca i dojenčad––3, 4).
Literatura
-
3. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376:318–332, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493.
-
4. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 372:1898–1908, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411480.
Više informacija
-
American Heart Association 2017 update bolesti srca i statistika moždanog udara
-
American Heart Association 2013 update bolesti srca i statistika moždanog udara
-
American Heart Association statistical update za izvanbolnički i bolnički srčani zastoj
-
American Heart Association guidelines za CPR i hitnu kardiovaskularnu njegu