Devedeset posto karcinoma grkljana čine karcinomi pločastih stanica. Pušenje, uživanje alkohola, pripadnost crnoj rasi i dob >60 godina povećava rizik od njihovog razvoja Rano postavljanje dijagnoze učestalo je u karcioma glasnica radi promuklosti koja se rano razvija. Međutim, karcinomi supraglostisa (iznad glasnica) i subglotisa (ispod glasnica) često se prepoznaju tek u uznapredovalom stadiju, jer dugo ostaju bez simptoma. Dijagnoza se zasniva na laringoskopiji i biopsiji. Liječenje u početnom stadiju karcinoma je operacija ili zračenje. Uznapredovali stadiji karcinoma često se liječe kemoterapijom i radioterapijom. Kirurgija je rezerviran za tzv. liječenje spašavanja (rezidua karcinoma nakon provedene kemoradioterapije) ili za karcinome s ekstralaringealnim širenjme ili destrukcijom hrskavice. Ponovna uspostava govora je potrebna ako se učini totalna laringektomija.
(Vidi također Opće spoznaje o tumorima glave i vrata)
Karcinom pločastih stanica je najčešći karcinom grkljana. U SAD–u je 4 puta češći u muškaraca, a češći je u crnaca nego u bijelaca. Više od 95% bolesnika su pušači; pušenje 15 kutija godišnje povećava rizik 30 puta. Incidencija raka grkljana je oko 14.000 novih slučajeva godišnje i smanjuje se, posebno u muškaraca, vjerojatno uslijed promjene u navikama pušenja. Godišnje umre 3700 ljudi.
60% bolesnika ima samo lokaliziranu bolest, 25% ima lokaliziranu bolest uz metastaze u regionalne limfne čvorove, a 15% ima uznapredovalu bolest, udaljene metastaze ili oboje. Metastaze u limfne čvorove su učestale u supraglotičkih i subglotičkih karcinoma u odnosu na karcinome glotisa s obzirom na oskudnu drenažu limfe područja glotisa. Udaljene metastaze najčešće su smještene u plućima i jetri.
Učestala sijela pojavljivanja karcinoma su glasnice (glotis) i supraglotički dio grkljana Najrjeđe se tumori pojavljuju u subglitičnom dijelu grkljana s učestalošću od 1%. Verukozni karcinom, rijetka je vrsta karcinoma pločastih stanica, obično se javlja u području glotisa i ima bolju stopu preživljavanja od standardnih karcinom pločastih stanica.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi razlikuje se ovisno o dijelu grkljana zauzetim karcinomom. Promuklost je rani simptom karcinoma grkljana, a kasno se javlja u supraglotičkih i subglotičkih karcinoma. Bolesnici sa karcinomom subglotisa mogu imati opstrukciju dišnog puta, a promuklost je često kasni simptom. Bolesnici sa karcinomom supraglotisa mogu imati disfagiju; dok drugi učestai simptimi mogu biti opstrukcija dišnog puta, uhobolja (otalgia), čvor na vratu ili glas poput "vrućeg krumpira". Bolesnike s ovim simptomima treba uputiti na laringoskopiju bez odlaganja.
Dijagnoza
Svi bolesnicima kojima promuklost traje > 2 do 3 tjedan trebalo bi obaviti pregled grkljan od strane specijalista otorinolaringologije. Neki liječnici koriste ogledalo kako bi pregledali grkljan, ali većina radije upotrebljava fleksibilan fiberoptički uređaj. Bilo kakva promjena zahtijeva daljnju evaluaciju, obično upotrebom operativne endoskopije i biopsije, uz evaluaciju gornjih dišnih putova i GI sustava radi postojanja drugog primarnog (sinhronog) karcinoma. Incidencija sinhronog drugog primarnog karcinoma može iznositi do visokih 10%.
U bolesnika s potvrđenim karcinomom obično je učinjen CT vrata s kontrastom i RTG ili CT prsnih organa. Mnogi liječnici upotrebljavaju i PET CT u trenutku postavljanja dijagnoze.
Stupnjevanje karcinoma glave i vrata
|
Stadij
|
Tumor (maksimalna dubina)
|
Metastaze u regionalne limfne čvorove††
|
udaljene metastazae‡
|
|
TNM klasifikacija: T1= tumor ≤ 2 cm u promjeru; T2 =tumor je 2-4 cm u promjeru ili zahvaća 2 podjedinice određenog sijela; T3= tumor > 4 cm ili zahvaća 3 podjedinice određenog sijela; T4 = tumor zahvaća određene strukture (4a= umjereno napredovala lokalna bolest i 4b= vrlo napredna lokalna bolest).
|
|
†N0 = bez metastaza; N1 = jedan čvor ≤ 3 cm; N2 = čvor između 3 i 6 cm ili više čvorova; N3 = čvor > 6 cm.
|
|
‡M0 = bez udaljenih metastaza; M1 = udaljene metastaze su prisutne.
|
|
I
|
T1
|
N0
|
M0
|
|
II
|
T2
|
N0
|
M0
|
|
III
|
T3 ili
|
N0
|
M0
|
|
|
T1-3
|
N1
|
M0
|
|
IVA
|
T1-3
|
N2
|
M0
|
|
|
T4A
|
N0-2
|
M0
|
|
IVB
|
T4b
|
Bilo koji N
|
M0
|
|
|
Bilo koji T
|
N3
|
M0
|
|
IVC
|
Bilo koji T
|
Bilo koji N
|
M1
|
Prognoza
Početni karcinomi glotisa imaju petogodišnje preživljenje od 85 do 95%. (vidi tablicu). Ukupno petogodišnje preživljenje za bolesnike s karcinomom grkljana iznosi 60%. Bolesnici s bolesti proširenom u regionalne limfne čvorove imaju 43% petogodišnje prežoivljenje, a oni koji imaju udaljene metastaze imaju petogodišnje preživljenje 30%.
Liječenje
-
U ranoj fazi (T1 i T2): Kirurgija ili radioterapija
-
Umjereno uznapredovali (T3): Zračenje, a ponekad i kemoterapija
-
Uznapredovali (T4): kirurgija (nakon koje učestalo slijedi radioterapija, a ponekad i kemoterapija) ili ponekad kemoterapija i radioterapija
Rani stadij karcinoma glotisa (vidi tablicu) se liječe laserom, zračenjem ili povremeno otvorenim kirurškim pristupom. Endoskopska resekcija laserom i zračenje obično čuvaju glas i funkciju sa sličnim stopama izliječenja. Izbor između kirurgije i zračenja za rane karcinome glotisa ovisan je lokalizaciji karcinoma u glotisu, usmjerenosti institucije u kojoj se provodi liječenje i izboru bolesnika.
Za uznapredovale karcinome glotisa, definirane fiksiranom glasnicom ili širenjem u jezik, najčešće se odabire kemoterapija i radioterapija. Ako je u bolesnika prisutno širenje karcinoma izvan grkljana ili isti zahvaća hrskavicu, laringektomija pruža najbolje rezultate; najčešće se izvodi totalna laringektomija, a endoskopska reskecija laserom ili parcijalni otvoreni zahvat se može upotrijebiti u izoliranim slučajevima. totalna laringektomija se uobičajeno upotrebljava u tzv. kirurgiji spašavanja; ipak povremeno se u tim slučajevima može upotrijebiti endoskopska resekcija ili parcijalna laringektomija.
Rani karcinom supraglotisa se može učinkovito liječiti zračenjem. Resekcija laserom se pokazala uspješnom u liječenju ranih karcinoma pločastih stanica supraglotisa s minimalnim funkcijskim deficitima nakon operacije. Ako je karcinom jače uznapredovao ali ne zahvaća glasnice, u svrhu očuvanja glasa i glotičnog sfinktera, može se učiniti parcijalna supraglotična laringektomija. U slučaju da su glasnice zahvaćene potrebno je izvesti suprakrikoidna laringektomiju ili totalna laringektomiju.
Kao i kod karcinoma glotisa, većina uznapredovalih stadija karcinoma supraglotisa se liječe primjenom kemoterapije i radioterapije. Područje supraglotisa ima bogatu limfnu drenažu te je liječenje vrata obavezno u svih bolesnika.
Liječenje karcinoma hipofarinksa je slično liječenju karcinoma grkljana. U početnim stadijima liječenje se provodi zračenjme, iako je i endoskopska resekcija opcija. Međutim, većina bolesnika s karcinomom hipofarinksa ima uznapredovali stadij bolesti uslijed kasonog javljanja simptoma i česte pojave metastaza; bolesnic se liječe primarnom kemoterpaijom i radioterapijom, te kirurgijom spašavanja.
Rehabilitacija
Rehabilitacija može biti potrebna nakon svakog načina liječenja, kirurškog ili primarnog onkološkog. Značajni problemi s gutanjem su česti nakon kemoterapije i radioterapije i mogu zahtijevati dilataciju jednjaka, rehabilitaciju gutanja, ili u težim slučajevima kirurško nadomještanje farinksa ili postavljanje gastrostome. Na gutanje također utječe operacija i nakon operacije može biti potrebna rehabilitacija gutanja ili dilatacija.
Na govor, s druge strane, još je značajnije utječe operacija. Nakon totalne laringektomije, bolesnik zahtijeva stvaranje glasa novim putem
Kod sve 3 metode, zvuk se oblikuje u govor pomoću ždrijela, nepca, jezika, zubiju i usnica.
Za ezofagealni govor, potrebno je tijekom udaha uvući zrak u jednjak i postupno ga ispuštati kroz faringoezofagealni spoj kako bi se proizveo zvuk.
Tracheoesophageal punkcija uključuje postavljanje jednosmjernog ventila između traheje i jednjaka kako bi se olakšala fonacija. Takav zalistak tijekom izdisaja gura zrak u jednjak, stvarajući zvuk. Bolesnici se podvrgavaju fizikalnoj rehabilitaciji, glasovnoj rehabilitaciji i odgovarajućem vježbanju u održavanju i primjeni zalistka te ih se treba upozoriti na mogućnost aspiracije hrane, tekućine i sekreta.
Elektrolarinks je baterijom pokretan izvor zvuka koji se, da bi se zvuk proizveo treba držati uz vrat. Iako nosi veliku društvene stigme za mnoge pacijente, ima tu prednost što je funkcionalnost prisutna odmah i s malo ili bez treninga.
Ključne poruke
-
Promuklost je čest prvi znak karcinoma glotisa, a kasni znak karcinoma supraglotisa i subglotisa.
-
Svi bolesnici koji su promukli > 2 do 3 tjedan bi trebali biti pregledani od strane otorinolaringologa.
-
U bolesnika s utvrđenim karcinomom grkljana potrebno je učiniti CT vrata s kontrastom a učestalo i PETCT za uznapredovale stadije.
-
Rane stadije (T1 i T2) karcinoma liječimo operacijom ili zračenjem.
-
Umjereno uznapredovali (T3) karcinomi liječe se s radioterapijom i katkad kemoterapijom.
-
Uznapredovali karcinom (T4) koji se proteže izvan grkljana liječi se s operacijom, a zatim postoperativnom kemoterapijom i zračenjem.