Devedeset posto karcinoma grkljana čine karcinomi pločastih stanica. Pušenje, konzumiranje alkohola, niži socioekonomski status, muški spol i dob > 60 godina povećavaju rizik. Rano postavljanje dijagnoze učestalo je u karcinoma glasnica radi promuklosti koja se rano razvija. Međutim, karcinomi supraglotisa (iznad glasnica) i subglotisa (ispod glasnica) često se prepoznaju tek u uznapredovalom stadiju, jer dugo ostaju bez simptoma. Dijagnoza se zasniva na laringoskopiji i biopsiji. Liječenje u početnom stadiju tumora je operacija ili zračenje. Uznapredovali stadiji karcinoma često se liječe kemoterapijom i radioterapijom. Operacija se obavlja kao tzv. liječenje spašavanjem (rezidua karcinoma nakon provedene kemoradioterapije) ili za karcinome s ekstralaringealnim širenjem ili destrukcijom hrskavice. Ponovna uspostava govora je potrebna ako se učini totalna laringektomija.
(Vidi također Opće spoznaje o tumorima glave i vrata)
Karcinom pločastih stanica je najčešći karcinom grkljana. U SAD–u je 4 puta češći u muškaraca, a češći je u ljudi lošijeg socioekonomskog statusa. Više od 95% bolesnika su pušači; pušenje kutije dnevno kroz 15 godina povećava rizik 30 puta. Incidencija raka grkljana je oko 13.000 novih slučajeva godišnje i smanjuje se, posebno u muškaraca, vjerojatno uslijed promjene u navikama pušenja. Godišnje umre oko 3700 ljudi.
60% bolesnika ima samo lokaliziranu bolest, 25% ima lokaliziranu bolest uz metastaze u regionalne limfne čvorove, a 15% ima uznapredovalu bolest, udaljene metastaze ili oboje. Metastaze u limfne čvorove su učestale u supraglotičkih i subglotičkih karcinoma u odnosu na karcinome glotisa s obzirom na oskudnu drenažu limfe područja glotisa. Udaljene metastaze najčešće su smještene u plućima i jetri.
Učestala sijela pojavljivanja karcinoma su glasnice (glotis) i supraglotički dio grkljana Najrjeđe se tumori pojavljuju u subglitičnom dijelu grkljana s učestalošću od 1%. Verukozni karcinom, rijetka je vrsta karcinoma pločastih stanica, obično se javlja u području glotisa i ima bolju stopu preživljavanja od standardnih karcinoma pločastih stanica.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi karcinoma grkljana
Simptomi i znakovi karcinoma grkljana razlikuju se ovisno o dijelu grkljana. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa, a kasno se javlja u supraglotičkih i subglotičkih karcinoma. Bolesnici sa karcinomom subglotisa mogu imati opstrukciju dišnog puta, a promuklost je često kasni simptom. Bolesnici sa karcinomom supraglotisa mogu imati disfagiju; dok drugi učestali simptomi mogu biti opstrukcija dišnog puta, uhobolja (otalgia), čvor na vratu ili glas poput "vrućeg krumpira". Bolesnike s ovim simptomima treba uputiti na laringoskopiju bez odlaganja.
Dijagnoza
Dijagnoza raka grkljana
Svim bolesnicima kojima promuklost traje > 2 do 3 tjedna, trebalo bi obaviti pregled grkljana od strane specijalista otorinolaringologije. Neki liječnici koriste ogledalo kako bi pregledali grkljan, ali većina radije upotrebljava fleksibilan fiberoptički uređaj. Bilo kakva promjena zahtijeva daljnju evaluaciju, obično upotrebom operativne endoskopije i biopsije, uz evaluaciju gornjih dišnih putova i gastrointestinalnog sustava radi eventualnog postojanja drugog primarnog karcinoma. Incidencija sinhronog drugog primarnog karcinoma može iznositi do visokih 10%.
Rani karcinom grkljana
Ovaj pacijent je imao rani glotični karcinom larinksa, ovdje vidljiv na jednoj glasnici na endoskopiji (lijeva slika, bijela strelica) kao izraslina, a na CT-u (desna slika, bijela strelica) kao abnormalna gustoća mekog tkiva.
© Springer Science+Business Media
U bolesnika s potvrđenim karcinomom obično je učinjen CT vrata s kontrastom i RTG ili CT prsnih organa. Mnogi liječnici upotrebljavaju i PET CT u trenutku postavljanja dijagnoze.
Stupnjevanje
Stadiji raka grkljana
U svrhu klasifikacije kliničkog stadija, grkljan je podijeljen u 3 regije: supraglotis, glotis i subglotis (1). Karcinom grkljana se postavlja prema veličini i mjestu primarnog tumora (T). broju i veličini metastaza u limfne čvorove vrata (N) i postojanju udaljenih metastaza (M). Postoje zasebne kategorije N za karcinome povezane s HPV-om i one koji nisu povezani s HPV-om. Određivanje stadija obično zahtijeva snimanje pomoću CT-a, MR-a ili oboje, a često i PET-a.
Kliničko određivanje stadija (cTNM) temelji se na rezultatima fizičkog pregleda i pretragama prije operacije. Patološki stupanj (pTNM) temelji se na patološkim karakteristikama primarnog tumora i broju pozitivnih čvorova pronađenih tijekom operacije.
Ekstranodalno proširenje uključeno je u kategoriju "N" za metastatski rak u čvorove na vratu. Klinička dijagnoza ekstranodalnog proširenja temelji se na pronalaženju dokaza o velikom ekstranodalnom proširenju tijekom fizičkog pregleda zajedno sa slikovnim testovima koji potvrđuju nalaz. Patološko ekstranodalno proširenje definira se kao histološki dokaz tumora u limfnom čvoru koji se proteže kroz kapsulu limfnog čvora u okolno vezivno tkivo, sa ili bez povezane stromalne reakcije.
Referenca za staging
-
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
Prognoza
Prognoza karcinoma grkljana
Rani karcinomi glotisa imaju petogodišnje preživljenje od 85 do 95%.. Ukupno petogodišnje preživljenje za bolesnike s karcinomom grkljana iznosi 60%. Bolesnici s bolesti proširenom u regionalne limfne čvorove imaju 43% petogodišnje prežoivljenje, a oni koji imaju udaljene metastaze imaju petogodišnje preživljenje 30%.
Liječenje
Liječenje raka grkljana
-
U ranoj fazi (T1 i T2): Operacija ili radioterapija
-
Umjereno uznapredovali (T3): Zračenje, a ponekad i kemoterapija
-
Uznapredovali (T4): operacija (nakon koje učestalo slijedi radioterapija, a ponekad i kemoterapija) ili ponekad kemoterapija i radioterapija
Rani stadiji karcinoma glotisa se liječe laserom, zračenjem ili povremeno otvorenim kirurškim pristupom. Endoskopska resekcija laserom i zračenje obično čuvaju glas i funkciju sa sličnim stopama izliječenja. Izbor između operacije i zračenja za rane karcinome glotisa ovisan je o lokalizaciji karcinoma u glotisu, preferencijama institucije u kojoj se provodi liječenje i izboru bolesnika.
Za uznapredovale karcinome glotisa, definirane fiksiranom glasnicom ili širenjem u jezik, najčešće se odabire kemoterapija i radioterapija. Ako je u bolesnika prisutno širenje karcinoma izvan grkljana ili isti zahvaća hrskavicu, laringektomija pruža najbolje onkološke rezultate; najčešće se izvodi totalna laringektomija, a endoskopska resekcija laserom ili parcijalni otvoreni zahvat se može upotrijebiti u određenim slučajevima. Totalna laringektomija se uobičajeno upotrebljava u tzv. kirurgiji spašavanja; ipak povremeno se u tim slučajevima može upotrijebiti endoskopska resekcija ili parcijalna laringektomija.
Rani karcinom supraglotisa se može učinkovito liječiti zračenjem. Resekcija laserom se pokazala uspješnom u liječenju ranih karcinoma pločastih stanica supraglotisa s minimalnim funkcijskim deficitima nakon operacije. Ako je karcinom jače uznapredovao ali ne zahvaća glasnice, u svrhu očuvanja glasa i glotičnog sfinktera, može se učiniti parcijalna supraglotična laringektomija. U slučaju da su glasnice zahvaćene, potrebno je izvesti suprakrikoidnu laringektomiju ili totalnu laringektomiju, ako se odabere operacija.
Kao i kod karcinoma glotisa, većina uznapredovalih stadija karcinoma supraglotisa se liječe primjenom kemoterapije i radioterapije. Područje supraglotisa ima bogatu limfnu drenažu te je liječenje vrata obavezno u svih bolesnika.
Rani subglotični karcinom rijetko se može liječiti endoskopskom resekcijom pa je zračenje glavno uporište liječenja. Za uznapredovale subglotične lezije ili lezije s metastazama, kemoradioterapija je standard liječenja, osim ako postoji proširenje izvan grkljana ili opsežna invazija hrskavice, u tom slučaju potpuna laringektomija daje najbolji ishod.
(Vidi također sažetak National Cancer Instituta Laryngeal Cancer Treatment.)
Rehabilitacija
Rehabilitacija može biti potrebna nakon kirurškog ili nekirurškog liječenja. Značajni problemi s gutanjem su česti nakon kemoterapije i radioterapije i mogu zahtijevati dilataciju jednjaka, rehabilitaciju gutanja, ili, u težim slučajevima, kirurško nadomještanje farinksa ili postavljanje gastrostome. Na gutanje također utječe operacija i nakon operacije može biti potrebna rehabilitacija gutanja ili dilatacija.
Na govor, s druge strane, operacija još značajnije utječe. Nakon totalne laringektomije, bolesnik zahtijeva stvaranje glasa novim putem
Kod sve 3 metode, zvuk se oblikuje u govor pomoću ždrijela, nepca, jezika, zubiju i usnica.
Za ezofagealni govor, potrebno je tijekom udaha uvući zrak u jednjak i postupno ga ispuštati kroz faringoezofagealni spoj kako bi se proizveo zvuk.
Traheoezofagealna punkcija uključuje postavljanje jednosmjernog ventila između traheje i jednjaka kako bi se olakšala fonacija. Takav zalistak tijekom izdisaja gura zrak u jednjak, stvarajući zvuk. Bolesnici se podvrgavaju fizikalnoj rehabilitaciji, glasovnoj rehabilitaciji i odgovarajućem vježbanju u održavanju i primjeni zalistka te ih se treba upozoriti na mogućnost aspiracije hrane, tekućine i sekreta.
Elektrolarinks je baterijom pokretan izvor zvuka koji se, da bi se zvuk proizveo, treba držati uz vrat. Iako nosi veliku društvenu stigmu za mnoge pacijente, ima tu prednost što je funkcionalnost prisutna odmah i s malo ili bez treninga.
Ključne poruke
-
Promuklost je čest prvi znak karcinoma glotisa, a kasni znak karcinoma supraglotisa i subglotisa.
-
Svi bolesnici koji su promukli > 2 do 3 tjedna bi trebali biti pregledani od strane otorinolaringologa.
-
U bolesnika s utvrđenim karcinomom grkljana potrebno je učiniti CT vrata s kontrastom, a učestalo i PET/CT za uznapredovale stadije.
-
Rane stadije (T1 i T2) karcinoma liječimo operacijom ili zračenjem.
-
Umjereno uznapredovali (T3) karcinomi liječe se radioterapijom i katkad, kemoterapijom.
-
Uznapredovali karcinom (T4) koji se proteže izvan grkljana liječi se operacijom, a zatim postoperativnom kemoterapijom i zračenjem.
Više informacija
Sljedeći izvori na engleskom mogu biti korisni: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.