Kronična abdominalna bol i ponavljajuća abdominalna bol

Autor: Jonathan Gotfried, MD

Urednik sekcije: prof. dr. sc. Goran Hauser, dr. med.

Prijevod: Ema Šomen, dr. med.

Kronična abdominalna bol (KAB) je bol koja traje dulje od 3 mjeseca, bilo kontinuirano ili povremeno. Povremena bol može se nazvati ponavljajućom abdominalnom boli (PAB). Akutna abdominalna bol je objašnjena u drugom poglavlju. KAB se pojavljuje u bilo kojoj životnoj dobi poslije pete godine života. Do 10% djece zahtjeva evaluaciju PAB. Oko 2% odraslih osoba, pretežno žena, ima KAB (mnogo veći postotak odraslih osoba ima neki oblik kroničnih gastrointestinalnih (GI) simptoma, poput dispepsije ili raznih poremećaja crijeva).

Funkcionalni poremećaji crijeva su česti uzrok kronične abdominalne boli. Sindrom iritabilnog crijeva (IBS) je funkcionalni poremećaj crijeva koji uzrokuje ponavljajuće bolove u trbuhu i promijenjene navike pražnjenja crijeva. Centralno posredovani sindrom abdominalne boli, ranije poznat kao funkcionalna abdominalna bol, sličan je, ali rjeđi poremećaj koji ne uzrokuje promjene u crijevnim navikama. (See the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)

Kod gotovo svih bolesnika s KAB je prethodno učinjena detaljna dijagnostička obrada kojom se ne dokaže jasan uzrok tegoba.

Patofiziologija

Fiziološki uzroci kronične boli u trbuhu (vidi tablicu Fiziološki uzroci kronične boli u trbuhu) proizlaze iz podražaja visceralnih receptora (mehaničkih, kemijskih ili oboje). Bol može biti lokalizirana ili prenesena, ovisno o inervaciji i specifičnoj zahvaćenosti organa.

Sindrom iritabilnog crijeva i sindrom bolova u trbuhu uzrokovanih središnjim djelovanjem uzrokuju bol koja perzistira > 6 mjeseci bez dokaza fiziološke bolesti. Patofiziologija ovih poremećaja je složena i čini se da uključuje promijenjen motilitet crijeva, povećanu visceralnu nocicepciju i psihološke čimbenike. Visceralna hiperalgezija se odnosi na preosjetljivost normalnih količina intraluminalne distenzije i pojačanu percepciju boli u prisustvu normalnih količina crijevnog plina; što može rezultirati iz pregradnje neuralnih puteva u osi mozak-crijevo.

Etiologija

Možda 10% bolesnika ima okultnu fiziološku bolest (vidi tablicu); ostatak ima funkcionalni proces. Unatoč tome, odrediti radi li se o konkretnoj abnormalnosti (npr, adhezija ciste jajnika, endometrioza) koja je uzrok simptoma KAB ili slučajni pronalazak može biti vrlo teško.

Fiziološki uzroci kronične abdominalne boli

Uzrok	Nalazi *	Dijagnostički Pristup†
* Nalazi nisu uvijek prisutni i mogu biti prisutni u drugim poremećajima.
† Klinička procjena se uvijek provodi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada to može biti jedini način dijagnoze.
EEG = elektroencefalografija; ERCP = endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija; ESR = brzina sedimentacije eritrocita; GI = gastrointestinalni; IVU = intravenska urografija; MRCP = kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom; PID = upalna bolest zdjelice; RBC = crvena krvna zrnca; RLQ = desni donji kvadrant; RUQ = desni gornji kvadrant; SBFT = praćenje tankog crijeva; UTI = infekcija mokraćnog sustava.
Modified from Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn 7:1602–1609, 1992.
Genitourinarni poremećaji
Kongenitalne abnormalnosti	Ponavljajuće IMS	IVU Ultrasonografija
Endometrioza	Nelagoda prije ili za vrijeme menstruacije	Laparoskopija
Ciste jajnika, karcinom jajnika	Nejasna nelagoda u donjem abdomenu, nadutost Ponekad palpabilna masa u zdjelici	Ultrazvuk zdjelice Ginekološko savjetovanje
Bubrežni kamenci	Vrućica, bol u lumbalnome dijelu kralješnice, tamni ili krvavi urin	Urinokultura IVU CT
Sekvele akutne upale zdjelice (PID)	Nelagoda u zdjelici Pozitivna anamneza na akutnu PID	Pregled zdjelice Ponekad laparoskopija
Gastrointestinalni poremećaji
Celijakija	Slabo napredovanje u djece Nadutost, proljev, često steatoreja Simptomi koji se pogoršavaju prilikom konzumacije proizvoda s glutenom	Serološki markeri/HLA-DQ2/HLA-DQ8 testiranje haplotipa Biopsija tankog crijeva
Kronična upala slijepog crijeva	Nekoliko prethodnih diskretnih epizoda boli u donjem desnom kvadrantu	Abdominalni CT Ultrasonografija
Kronični kolecistitis	Ponavljane kolike u području gornjeg desnog kvadranta	Ultrasonografija
Kronični hepatitis	Nelagoda u gornjem abdomenu, slabost, anoreksija Žutica nije uobičajna U oko trećine bolesnika, povijest akutnog hepatitisa	Međunarodni normalizirani omjer (INR): Mjerne koncentracije za virusne, autoimune ili metaboličke uzroke hepatitisa
Kronični pankreatitis, pseudocista gušterače	Epizode teške epigastrične boli Ponekad malapsorpcija (npr. proljev, masna stolica) Obično akutni pankreatitis u anamnezi	Koncentracija lipaze u serumu (često nije povišena) CT ili MRI često s MRCP Testovi stolice (fekalna elastaza ili fekalna mast)
Rak crijeva	Nelagoda nije uobičajena, ali moguće su kolike, ako je lijevi kolon djelomično obstruiran Često okultno ili vidljivo krvarenje u stolici	Kolonoskopija
Crohnova bolest	Epizode jakih bolova s vrućicom, anoreksijom, gubitkom težine, proljevom Ekstraintestinalni simptomi (zglobovi, oči, usta, koža)	CT enterografija ili fluoroskopija gornjeg dijela probavnog trakta Kolonoskopija i ezofagogastroduodenoskopija s biopsijama
Tumor želuca	Dispepsija ili blaga bol Često okultno krvarenje u stolici	Endoskopija gornjeg GI sustava
Granulomatozni enterokolitis	Obiteljska anamneza Učestale infekcije drugih lokalizacija (npr. pluća, limfni čvorovi)	SE Kolonoskopija CT enterografija
Hijatalna hernija s gastroezofagealnim refluksom	Žgaravica Ponekad kašalj i/ili promuklost Simptomi popuštaju prilikom uzimanja antacida Ponekad regurgitacija želučanog sadržaja u usta	Gutljaj barijeve kaše Endoskopija
Intestinalna tuberkuloza	Kronična nespecifična bol Ponekad opipljiva masa u donjem desnom kvadrantu Vrućica, proljev, gubitak težine	Tuberkulinski test Uzimanje uzoraka za biopsiju tijekom endoskopskog pregleda CT s oralnim kontrastom Rendgenski snimak prsnog koša
intolerancija na laktozu	Nadutost i grčevi nakon uzimanja mliječnih proizvoda	Vodik izdisajni test Pokušaj eliminacije hrane koja sadži laktozu
Rak gušterače	Jaki bolovi u gornjem abdomenu Često se projiciraju na leđa Javljaju se u kasnoj i uznapredovaloj fazi bolesti, kada je često prisutan gubitak težine Može izazvati opstruktivnu žuticu	CT MRI/MRCP ili ERCP Endoskopska ultrasonografija
Infestacija parazitima (osobito giardijaza)	Anamnestički podatak o putovanju ili izlaganju parazitima Grčevi, flatulencija, proljev	Testiranje stolice na jajašca ili parazite Stool enzyme immunoassay (for Giardia)
Peptička ulkusna bolest	Bol u gornjem dijelu trbuha koja popušta nakon uzimanja hrane i antacida Može probuditi bolesnika noću	Endoscopy and biopsy for Helicobacter pylori H. pylori izdisajni test ili antigenska analiza stolice Evaluacija upotrebe nesteroidnih protuupalnih lijekova, alkohola, ili duhanskih proizvoda Testiranje stolice za okultno krvarenje
Postoperativne ljepljive trake	Prethodnu operaciju na trbuhu Kolike praćene mučninom i ponekad povraćanjem	Gornja GI serija, SBFT ili CT enterografija Abdominalni CT
Ulcerozni kolitis	Grčevita bol s krvavim proljevom	Sigmoidoskopija Biopsija rektuma Kolonoskopija Ponekad fekalni kalprotektin
Sistemski poremećaji
Abdominalna epilepsija	Vrlo rijetko Epizodna bol Nema drugih simptoma GI sustava	EEG
Akutna porfirija	Ponavljajući jaki abdominalni bolovi, povraćanje Pregled abdomena bez osobitosti Ponekad neurološki simptomi (npr, slabost mišića, konvulzije, mentalni poremećaji) Kod nekih vrsta prisutne su lezije kože	Probir na porfobilinogen i delta-aminolevulinsku kiselinu u urinu Test eritrocitne deaminaze
Upotreba kanabisa (sindrom kanabinoidne hiperemeze)	Perzistirajuća mučnina, povraćanje i dispepsija, često olakšani tuširanjem vrućom vodom ili prestankom uzimanja marihuane Obično zahtjeva kroničnu uporabu kanabisa	Klinička procjena Testiranje urina na droge
Obiteljska mediteranska vrućica	Obiteljska anamneza Svakodnevna roznica i peritonitis često praćeni napadajima boli S početkom u djetinjstvu ili adolescenciji	Genetske pretrage
Alergija na hranu	Simptomi se razvijaju tek nakon konzumiranja određenih namirnica (npr. plodovi mora)	Eliminacijska dijeta
Imunoglobulin A povezani vaskulitis (bivša Henoch-Schönleinova purpura)	Palpabilna purpura Bolovi u zglobovima Okultno krvarenje u stolici	Biopsija lezije kože
Intestinalni angioedem	Obiteljska anamneza Bol se često javlja s perifernim angioedemom i vrućicom	Serumska koncentracija C4 komponente komplementa tijekom napadaja Testiranje na deficijenciju C1 inhibitora
Otrovanje olovom	Kognitivne/bihevioralne abnormalnosti	Razina olova u krvi
Migrenski ekvivalenti	Rijetka varijanta sa epigastričnom boli i povraćanjem Uglavnom u djece Obiteljska anamneza pozitivna na migrenu	Klinička procjena
Anemija srpastih stanica	Obiteljska anamneza Teške epizode abdominalne boli koje traju više od jednog dana Ponavljajuća bol u ostalim dijelovima tijela	Testiranje krvi na srpaste stanice Elektroforeza hemoglobina

Procjena

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti trebala bi odrediti lokaciju boli, tip boli, trajanje, vrijeme nastanka i učestalost boli, kao i faktore koji ju pogoršavaju ili olakšavaju simptome (primjerice konzumiranje hrane ili pražnjenje crijeva). U razgovoru s bolesnikom posebnu pozornost treba posvetiti pitanjima vezanim uz konzumiranje mlijeka i mliječnih proizvoda jer su oni često uzrok abdominalnih grčeva, vjetrova ili distenzije trbuha, posebice u crne rase, hispanoamerikanaca i azijata (osobito istočnoazijske zemlje) i američkih indijanaca uz porast učestalosti s dobi.

Pregledom sustava traže se popratni GI simptomi kao što su gastroezofagealni refluks, anoreksija, nadutost ili "plinovi", mučnina, povraćanje, žutica, melena, hematurija, hematemeza, gubitak težine te sluzi ili krv u stolici. Crijevni simptomi, kao što su proljev, zatvor i promjene u konzistenciji, boji ili navikama stolice, posebno su važni.

Važne su prehrambene navike. Na primjer, konzumiranje velikih količina gaziranih pića, voćnih sokova (koji mogu sadržavati značajne količine fruktoze i sorbitola) ili hrane koja izaziva stvaranje plinova (npr. grah, luk, kupus, karfiol) može objasniti inače zbunjujuću abdominalnu bol.

Povijest bolesti treba uključivati vrstu i vrijeme bilo kojeg abdominalnog kirurškog zahvata te rezultate prethodnih pretraga koji su učinjene kao i terapijskih pokušaja. Anamneza bi trebala uključiti detalje poput propisane terapije te uzimanja nedozvoljenih tvari kao i alkohola.

U obiteljskoj anamnezi potrebno je doznati za postojanje PAB, vrućice, anemije srpastih stanica, obiteljske mediteranske vrućice i porfirije.

Fizikalni pregled

Prilikom pregleda vitalnih znakova potrebno je obratiti pažnju na postojanje vućice ili tahikardije.

Potrebno je potražiti znakove žutice, kožnog osipa i perifernih edema.

Prilikom pregleda abdomena potrebno je obratiti pozornost na napetost trbušne stijenke, znakove peritonitisa (npr. rigidnost stijenke, bol prilikom pritiska) i palpabilne mase ili organomegaliju. Važni su digitorektalni pregled i (kod žena) ginekološki pregled za lociranje osjetljivosti i tvorba i pregled stolice na okultno krvarenje.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

Vrućica
Anoreksija, gubitak tjelesne težine
Bol koja budi bolesnika
Krv u stolici ili urinu
Žutica
Edemi
Abdominalna masa ili organomegalija

Interpretacija simptoma, znakova i nalaza

Sam klinički pregled rijetko pruža čvrstu dijagnozu.

Otkriti je li etiologija KAB fiziološka ili funkcionalna može biti teška zadaća. Iako prisutnost upozoravajućih znakova ukazuje na visoku vjerojatnost fiziološkog uzroka, njihova odsutnost ga ne isključuje. U slučaju fizioloških uzroka, bol je dobro lokalizirana i najčešće se javlja u svim područjima, osim periumbilikalno. Bol koja budi pacijenta obično ima fiziološki uzrok. Određeni nalazi koji sugeriraju specifične poremećaje su nabrojani u tablici Fiziološki uzroci kronične abdominalne boli.

Funkcionalna KAB se može očitovati bolovima sličnim onima koji se javljaju u slučaju fiziološke etiologije. Međutim, upozoravajući znakovi nisu prisutni, a psihosocijalne značajke su naglašene. Anamneza fizičkog ili seksualnog zlostavljanja, ili neriješeni gubitak (npr, razvod, pobačaj, smrt člana obitelji) može biti značajn.

Rimski IV kriteriji za dijagnozu sindroma iritabilnog crijeva su prisutnost abdominalne boli najmanje 1 dan/tjedan tijekom posljednja 3 mjeseca uz još najmanje 2 od nabrojanog:

Bol koja je povezana s defekacijom.
Bol se povezuje sa promjenom u učestalosti defekacije.
Bol je povezana s promjenom konzistencije stolice (1).

Literatura

1. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032

Pretrage

Općenito, potrebno je učiniti jednostavne pretrage (uključujući analizu urina, kompletnu krvnu sliku, jetrene testove, urea nitrat u krvi, koncentraciju glukoze, i lipaze). Patološki nalazi navedenih testova ili prisutnost upozoravajućih znakova zahtijevaju daljnje pretrage, čak i ako su prethodni nalazi bili negativni. Specifične pretrage ovise o nalazima (vidi tablicu) ali obično uključuju ultrasonografiju za karcinom jajnika u žena starijih od > 50 godina, CT abdomena i zdjelice s kontrastom, gornja GI endoskopija (osobito u bolesnika starijih od > 60 godina) ili kolonoskopija, i možda pregled tankog crijeva i analiza stolice.

Upitna je potreba za pretragama u bolesnika koji nemaju upozoravajuće znakove. Bolesnike > 50 godina ili s rizičnim faktorima za karcinom kolona (npr. obiteljska anamneza) trebalo bi podvrgnuti kolonoskopiji, a bolesnike ≤ 50 godina redovito kontrolirati te ukoliko je potrebno učiniti CT abdomena i zdjelice s kontrastom. Magnetna rezonanca kolangiopankreatografija (MRCP), endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), i laparoskopija su rijetko korisne u nedostatku specifičnih indikacija.

U razdoblju od prvog pregleda do kontrole, bolesnik (ili obitelj, ukoliko je bolesnik dijete) bi trebao bilježiti pojavu svake boli, njen karakter, trajanje i faktore koji su je izazvali. Dijeta, navike stolice i uzimanje bilo kakvih lijekova (te njihov učinak) također mora biti zabilježen. Ovakav dnevnik može otkriti navike koje pogoršavaju simptome ili uputiti na određenu dijagnozu.

Liječenje

Ukoliko je uzrok fiziološki, liječenje je moguće.

Kad je KAB funkcionalna, trebalo bi izbjegavati učestala ispitivanja i pretrage, jer ona mogu dovesti do fokusiranja na bolest ili uvećati psihičke tegobe, a ujedno mogu upućivati i na nesigurnost liječnika u postavljenu dijagnozu.

Fukcionalna KAB nije izlječiva, međutim moguće je provoditi razne olakšavajuće mjere. Ove mjere počivaju na povjerenju, empatičnom odnosu između liječnika, bolesnika, i obitelji. Pacijenti trebaju biti sigurni da nisu u opasnosti; specifične probleme treba tražiti i riješiti. Liječnik bi trebao objasniti značenje laboratorijskih nalaza i prirodu bolesnikovih tegoba te objasniti kako nastaje bol i kako ju bolesnik percipira (npr. da može postojati sklonost pojave boli kod stresa). Važno je izbjeći ponavljajuće negativne psihosocijalne posljedice kronične boli (npr. dugotrajni izostanak iz škole, s radnog mjesta, zanemarivanje društvenih aktivnosti) i bolesniku naglašavati važnost nezavisnosti, društvenosti i samopouzdanja. Na taj način moći će u svakodnevnim aktivnostima kontrolirati ili podnositi simptome.

Lijekovi kao što su spazmolitici i triciklički antidepresivi mogu biti učinkoviti. Trebalo bi izbjegavati opioide zbog mogućeg razvoja sindroma ovisnosti i razvoja sindroma iritabilnog kolona. Promjene u prehrani i konzumacija hrane bogate vlaknima ili dodataka vlaknima mogu pomoći nekim pacijentima. Dokazi koji podupiru upotrebu probiotika za centralno posredovani sindrom abdominalne boli trenutno su ograničeni. (See the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)

Kognitivne metode (npr. relaksacija, biofeedback, hipnoza) mogu pridonijeti bolesnikovom osjećaju zdravlja i kontrole bolesti. Ovisno o bolesnikovim potrebama redovite kontrole trebale bi biti tjedno ili mjesečno ili svaka dva mjeseca, a trebale bi se nastaviti čak i onda kad se tegobe riješe. Psihijatrijski pregled je potreban ukoliko simptomi traju, posebno ukoliko je bolesnik depresivan ili postoje značajni psihološki stresori kod kuće.

Ključne točke

Većina slučajeva predstavlja funkcionalni proces.
Upozoravajući znakovi pokazuju fiziološke uzroke i potrebu za daljnjom procjenom.
Pretrage se vode prema kliničkim značajkama.
Ponovljene pretrage nakon što su odbačeni fiziološki uzroci obično su kontraproduktivne.

Više informacija

Sljedeći izvori na engleskom jeziku mogu biti korisni: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the management of IBS (2021)