Kronična abdominalna bol (KAB) je ona koja traje dulje od 3 mjeseca, bilo kontinuirano ili povremeno. Povremena bol može se nazvati ponavljajućom abdominalnom boli (PAB). Akutna abdominalna bol je objašnjena u drugom poglavlju. KAB se pojavljuje u bilo kojoj životnoj dobi poslije pete godine života. Do 10% djece zahtjeva evaluaciju PAB. Oko 2% odraslih osoba, pretežno žena, ima KAB (mnogo veći postotak odraslih osoba ima neki oblik kroničnog GI simptoma, poput dispepsije ili razne poremećaje crijeva).
Kod gotovo svih bolesnika s KAB je prethodno učinjena detaljna dijagnostička obrada kojom se ne dokaže jasan uzrok tegoba.
Patofiziologija
Sindrom funkcionalne abdominalne boli (SFAB) predstavlja bol koja traje >6 mjeseci bez dokazane fiziološke bolesti, bez povezanosti s fiziološkim procesima (npr. hranjenjem, defekacijom, menstruacijom), a remeti svakodnevni život. O SFAB se malo zna, no smatra se da je povezana s promjenama nocicepcije. Kombinacijom mnogih faktora, osjetni neuroni stražnjeg luka leđne moždine mogu postati abnormalno ekscitabilni i hiperalgezivni. Kognitivni i psihološki faktori (npr. depresija, stres, kultura, suočavanje s problemima i potporni mehanizmi) mogu potaknuti eferentnu stimulaciju koja pojačava ulazne signale boli što rezultira osjetom boli koja nastaje pri slabijem podražaju, a traje dulje nakon prestanka djelovanja podražaja. Na kraju, bol sama može biti stresor te u tom slučaju dolazi do pozitivne povratne sprege.
Osim toga, menopauza pojačava GI simptome u nekoliko bolesti, uključujući sindrom iritabilnog crijeva, upalne bolesti crijeva, endometriozu i dispepsiju koja nije povezana sa čirom.
Etiologija
Možda 10% bolesnika ima skriveni fiziološki poremećaj, no većina ipak ima funkcionalne tegobe. Teško je utvrditi da li je određena abnormalnost (npr. adhezije, ovarijalne ciste, endometrioza) uzrok simptomima KAB, ili je slučajni nalaz.
Fiziološki uzroci kronične abdominalne boli
|
Uzrok
|
Simptomi, znakovi ili nalazi koji upućuju na navedeno stanje*
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Nalazi nisu uvijek prisutni i mogu biti prisutni u drugim poremećajima.
|
|
HIDK = hidroksiiminodioctena kiselina; MRCP = kolangiopankreatografija magnetnom rezonancom; PID = upalna bolest zdjelice (engl. Pelvic inflammatory disease); RLQ = donji desni kvadrant (engl. right lower quadrant); RUQ = gornji desni kvadrant (engl. right upper quadrant); SBFT = pasaža tankog crijeva (engl. small bowel follow through).
|
|
Modificirano iz Barbero GJ: Recurrent abdominal pain. Pediatrics in Review 04:30 1982 i iz Greenberger NJ: Sorting through non surgical causes of acute abdominal pain. Journal of Critical Illness7:1602–1609, 1992.
|
|
Genitourinarne bolesti
|
|
Kongenitalne anomalije
|
Ponavljajuće infekcije mokraćnog sustava (IMS)
|
IVU
Ultrasonografija
|
|
Endometrioza
|
Nelagoda prije ili za vrijeme menstruacije
|
Laparoskopija
|
|
Ovarijska cista, rak jajnika
|
Nejasna nelagoda u donjem abdomenu, nadutost
Ponekad palpabilna masa u zdjelici
|
Ultrasonografija zdjelice
Ginekološka konzultacija
|
|
Bubrežni kamenci
|
Vrućica, bol u lumbalnome dijelu kralješnice, tamni ili krvavi urin
|
Urinokultura
IVU
CT
|
|
Sekvele akutne upale zdjelice (PID)
|
Nelagoda u zdjelici
Pozitivna anamneza na akutnu PID
|
Pregled zdjelice
Ponekad laparoskopija
|
|
Gastrointestinalne bolesti
|
|
Celijakija
|
Slabo napredovanje u djece
Nadutost, proljev, često steatoreja
Simptomi koji se pogoršavaju prilikom konzumacije proizvoda s glutenom
|
Serološki biljezi
Biopsija tankog crijeva
|
|
Kronični apendicitis
|
Nekoliko prethodnih diskretnih epizoda boli u donjem desnom kvadrantu
|
Abdominalni CT
Ultrasonografija
|
|
Kronični kolecistitis
|
Ponavljane kolike u području gornjeg desnog kvadranta
|
Ultrasonografija
HIDK sken
|
|
Kronični hepatitis
|
Nelagoda u gornjem abdomenu, slabost, anoreksija
Žutica nije uobičajna
U oko trećine bolesnika, povijest akutnog hepatitisa
|
Testovi jetrene fukcije
Određivanje titra virusne DNA
|
|
Kronični pankreatitis, pseudocista gušterače
|
Epizode teške epigastrične boli
Ponekad malapsorpcija (npr. proljev, masna stolica)
Obično akutni pankreatitis u anamnezi
|
Koncentracija lipaze u serumu (često nije povišena)
CT, MRCP
|
|
Karcinom debelog crijeva
|
Nelagoda nije uobičajena, ali moguće su kolike, ako je lijevi kolon djelomično obstruiran
Često okultno ili vidljivo krvarenje u stolici
|
Kolonoskopija
|
|
Crohnova bolest
|
Epizode jakih bolova s vrućicom, anoreksijom, gubitkom težine, proljevom
Ekstraintestinalni simptomi (zglobovi, oči, usta, koža)
|
CT enterografija ili fluoroskopija gornjeg dijela probavnog trakta
Kolonoskopija i ezofagogastroduodenoskopija s biopsijama
|
|
Tumor želuca
|
Dispepsija ili blaga bol
Često okultno krvarenje u stolici
|
Endoskopija gornjeg GI sustava
|
|
Granulomatozni enterokolitis
|
Obiteljska anamneza
Učestale infekcije drugih lokalizacija (npr. pluća, limfni čvorovi)
|
ESR
Kolonoskopija
CT enterografija
|
|
Hijatalna hernija s gastroezofagealnim refluksom
|
Žgaravica
Ponekad kašalj i/ili promuklost
Simptomi popuštaju prilikom uzimanja antacida
Ponekad regurgitacija želučanog sadržaja u usta
|
Pasaža barijem
Endoskopija
|
|
Intestinalna tuberkuloza
|
Kronična nespecifična bol
Ponekad opipljiva masa u donjem desnom kvadrantu
Vrućica, proljev, gubitak težine
|
Tuberkulinski test
Uzimanje uzoraka za biopsiju tijekom endoskopskog pregleda
CT s oralnim kontrastom
Rentgenska snimka grudnih ograna
|
|
Intolerancija na laktozu
|
Nadutost i grčevi nakon uzimanja mliječnih proizvoda
|
Vodik izdisajni test
Pokušaj eliminacije hrane koja sadži laktozu
|
|
Tumor gušterače
|
Jaki bolovi u gornjem abdomenu
-
Često se projiciraju na leđa
-
Javljaju se u kasnoj i uznapredovaloj fazi bolesti, kada je često prisutan gubitak težine
Može izazvati opstruktivnu žuticu
|
CT
MRCP ili ERCP
|
|
Infestacija parazitima (posebice giardijaza)
|
Anamnestički podatak o putovanju ili izlaganju parazitima
Grčevi, flatulencija, proljev
|
Testiranje stolice na jajašca ili parazite
Imunohistokemija stolice (za Giardia)
|
|
Peptički ulkus
|
Bol u gornjem dijelu trbuha koja popušta nakon uzimanja hrane i antacida
Može probuditi bolesnika noću
|
Endoskopija i biopsija za Helicobacter pylori
H. pylori izdisajni test
Procjena korištenja NSAR
Testiranje stolice za okultno krvarenje
|
|
Postoperativne priraslice
|
Prethodne abdominalne operacije
Kolike praćene mučninom i ponekad povraćanjem
|
Rentgenske snimke gornjeg GIT-a, SBFT, ili enterokliza
CT abdomena
|
|
Ulcerozni kolitis
|
Grčevita bol s krvavim proljevom
|
Sigmoidoskopija
Rektalna biopsija
Kolonoskopija
|
|
Sistemske bolesti
|
|
Abdominalna epilepsija
|
Vrlo rijetko
Epizodna bol
Nema drugih simptoma GI sustava
|
EEG
|
|
Akutna porfirija
|
Ponavljajući jaki abdominalni bolovi, povraćanje
Pregled abdomena bez osobitosti
Ponekad neurološki simptomi (npr, slabost mišića, konvulzije, mentalni poremećaji)
Kod nekih vrsta prisutne su lezije kože
|
Probir na porfobilinogen i delta-aminolevulinsku kiselinu u urinu
Test eritrocitne deaminaze
|
|
Obiteljska mediteranska vrućica
|
Obiteljska anamneza
Groznica i peritonitis često praćeni napadajima boli
S početkom u djetinjstvu ili adolescenciji
|
Genetičko testiranje
|
|
Alergija na hranu
|
Simptomi se razvijaju tek nakon konzumiranja određenih namirnica (npr. plodovi mora)
|
Eliminacijska dijeta
|
|
Imunoglobulin A povezani vaskulitis (prijašnja Henoch-Schönleinova purpura)
|
Palpabilna purpura
Bolovi u zglobovima
Okultno krvarenje u stolici
|
Biopsija lezija kože
|
|
Intestinalni angioedem
|
Obiteljska anamneza
Bol se često javlja s perifernim angioedemom i vrućicom
|
Serumska koncentracija C4 komponente komplementa tijekom napadaja
Testiranje na deficijenciju C1 inhibitora
|
|
Otrovanje olovom
|
Kognitivne/bihevioralne abnormalnosti
|
Koncentracija olova u krvi
|
|
Migrenski ekvivalenti
|
Rijetka varijanta sa epigastričnom boli i povraćanjem
Uglavnom u djece
Obiteljska anamneza pozitivna na migrenu
|
Klinička procjena
|
|
Anemija srpastih stanica
|
Obiteljska anamneza
Teške epizode abdominalne boli koje traju više od jednog dana
Ponavljajuća bol u ostalim dijelovima tijela
|
Testiranje krvi na srpaste stanice
Elektroforeza hemoglobina
|
Procjena
Anamneza
Prilikom uzimanja anamneze sadašnje bolesti potrebno je saznati lokalizaciju, kvalitetu, trajanje i učestalost boli te faktore koji ju pogoršavaju ili olakšavaju (posebice uzimanje hrane ili kretnje crijeva). U razgovoru s bolesnikom posebnu pozornost treba posvetiti pitanjima vezanim uz konzumiranje mlijeka i mliječnih proizvoda jer su oni često uzrok abdominalnih grčeva, vjetrova ili distenzije trbuha, posebice u crne rase.
Pregledom sustava traže se popratni GI simptomi kao što su gastroezofagealni refluks, anoreksija, nadutost ili "plinovi", mučnina, povraćanje, žutica, melena, hematurija, hematemeza, gubitak težine te sluzi ili krv u stolici. Crijevni simptomi, kao što su proljev, zatvor i promjene u konzistenciji, boji ili navikama stolice, posebno su važni.
Važne su prehrambene navike. Na primjer, konzumiranje velikih količina gaziranih pića i voćnih sokova (koji mogu sadržavati značajne količine fruktoze i sorbitola) može objasniti zbunjujuću abdominalnu bol.
Povijest bolesti treba uključivati vrstu i vrijeme bilo kojeg abdominalnog kirurškog zahvata te rezultate prethodnih pretraga koji su učinjene kao i terapijskih pokušaja. Anamneza bi trebala uključiti detalje poput propisane terapije te uzimanja nedozvoljenih tvari kao i alkohola.
U obiteljskoj anamnezi potrebno je doznati za postojanje PAB, vrućice, anemije srpastih stanica, obiteljske mediteranske vrućice i porfirije.
Fizikalni pregled
Prilikom pregleda vitalnih znakova potrebno je obratiti pažnju na postojanje vućice ili tahikardije.
Potrebno je potražiti znakove žutice, kožnog osipa i perifernih edema.
Prilikom pregleda abdomena potrebno je obratiti pozornost na napetost trbušne stijenke, znakove peritonitisa (npr. rigidnost stijenke, bol prilikom pritiska) i palpabilne mase ili organomegaliju. Važni su rdigitoektalni pregled i (u žena) pregled zdjelice za lociranje osjetljivosti, različitih tvorbi i krvi.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Interpretacija simptoma, znakova i nalaza
Sam klinički pregled rijetko pruža čvrstu dijagnozu.
Otkriti je li etiologija KAB fiziološka ili funkcionalna može biti teška zadaća. Iako prisutnost upozoravajućih znakova ukazuje na visoku vjerojatnost fiziološkog uzroka, njihova odsutnost ga ne isključuje. U slučaju fizioloških uzroka, bol je dobro lokalizirana i najčešće se javlja u svim područjima, osim periumbilikalno. Bol koja budi pacijenta obično ima fiziološki uzrok. Nalazi koji ukazuju na određene bolesti i stanja navedeni su u Tablici Fiziološki uzroci kronične boli u trbuhu.
Funkcionalna KAB se može očitovati bolovima sličnim onima koji se javljaju u slučaju fiziološke etiologije. Međutim, upozoravajući znakovi nisu prisutni, a psihosocijalne značajke su naglašene. Anamneza fizičkog ili seksualnog zlostavljanja, ili neriješeni gubitak (npr, razvod, pobačaj, smrt člana obitelji) može biti značajn.
Rimski kriteriji za dijagnozu sindroma iritabilnog crijeva su prisutnost abdominalne boli barem 1 dan u tjednu u proteklih 3 mjeseca uz dodatak barem 2 od slijedećih kriterija:
-
Bol koja je povezana s defekacijom.
-
Bol se povezuje sa promjenom u učestalosti defekacije.
-
Bol se povezuje sa promjenom u konzistenciji stolice.
Literatura
-
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.
Pretrage
Potrebno je učiniti jednostavne pretrage poput analize urina, KKS, hepatograma, sedimentacije eritrocita i koncentracije lipaze u serumu. Patološki nalazi navedenih testova ili prisutnost upozoravajućih znakova zahtijevaju daljnje pretrage, čak i ako su prethodni nalazi bili negativni. Specifične pretrage ovise o pronađenim simptomima, ali svakako uključuju ultrasonografiju jajnika kod žena starijih od 50 godina, CT abdomena i zdjelice s kontrastom, ezofagogastroduodenoskopiju i kolonoskopiju te možda RTG pretragu tankog crijeva i testiranje stolice.
Upitna je potreba za pretragama u bolesnika koji nemaju upozoravajuće znakove. Bolesnike starije od 50 godina trebalo bi podvrgnuti kolonoskopiji, a ≤ 50 godina redovito kontrolirati te ukoliko je potrebno učiniti CT abdomena i zdjelice s kontrastom. MRCP, ERCP i laparoskopija su rijetko korisne u nedostatku specifičnih indikacija.
U razdoblju od prvog pregleda do kontrole, bolesnik (ili obitelj, ukoliko je bolesnik dijete) bi trebao bilježiti pojavu svake boli, njen karakter, trajanje i faktore koji su je izazvali. Dijeta, navike stolice i uzimanje bilo kakvih lijekova (te njihov učinak) također mora biti zabilježen. Ovakav dnevnik može otkriti navike koje pogoršavaju simptome ili uputiti na određenu dijagnozu.
Liječenje
Ukoliko je uzrok fiziološki, liječenje je moguće.
Kad je KAB funkcionalna, trebalo bi izbjegavati učestala ispitivanja i pretrage, jer ona mogu dovesti do fokusiranja na bolest ili uvećati psihičke tegobe, a ujedno mogu upućivati i na nesigurnost liječnika u postavljenu dijagnozu.
Fukcionalna KAB nije izlječiva, međutim moguće je provoditi razne olakšavajuće mjere. One podrazumijevaju povjerenje i dobar odnos liječnika s bolesnikom i obitelji. Pacijenti trebaju biti sigurni da nisu u opasnosti; specifične probleme treba tražiti i riješiti. Liječnik bi trebao objasniti bolesniku značenje njegovih laboratorijskih nalaza i prirodu njegovih tegoba te kako one nastaju i kako ih može zamijetiti (npr. da postoji konstitucionalni razlog za postojanje boli kod stresa). Važno je izbjeći ponavljajuće negativne psihosocijalne posljedice kronične boli (npr. dugotrajni izostanak iz škole, s radnog mjesta, zanemarivanje društvenih aktivnosti) i bolesniku naglašavati važnost nezavisnosti, društvenosti i samopouzdanja. Na taj način moći će u svakodnevnim aktivnostima kontrolirati ili podnositi simptome.
Lijekovi kao što su aspirin, NSAR, blokatori H2 receptora, inhibitori protonske pumpe i triciklički antidepresivi mogu biti učinkoviti. Trebalo bi izbjegavati opioide zbog mogućeg razvoja sindroma ovisnosti.
Kognitivne metode (npr. relaksacija, biofeedback, hipnoza) mogu pridonijeti bolesnikovom osjećaju zdravlja i kontrole bolesti. Ovisno o bolesnikovim potrebama redovite kontrole trebale bi biti tjedno ili mjesečno ili svaka dva mjeseca, a trebale bi se nastaviti čak i onda kad se tegobe riješe. Psihijatrijski pregled je potreban ukoliko simptomi traju i posebno ukoliko je bolesnik depresivan ili postoje značajne psihološke poteškoće u obitelji.
Ključne točke
-
Većina slučajeva predstavlja funkcionalni proces.
-
Upozoravajući znakovi pokazuju fiziološke uzroke i potrebu za daljnjom procjenom.
-
Pretrage se vode prema kliničkim značajkama.
-
Ponovljene pretrage nakon što su odbačeni fiziološki uzroci obično su kontraproduktivne.