CPR je organiziran, sekvencijski odgovor na srčani zastoj, uključujući

• Prepoznavanje odsusva disanja i cirkulacije

• Osnovno održavanje života s kompresijama prsnog koša i umjetnim disanjem

• Napredno održavanje života (ACLS) s osiguranim dišnim putem i kontrolom srčanog ritma

• Postreanimacijska njega

Ključevi uspjeha leže u što ranijem započinjanju kompresija prsnog koša i u ranoj defibrilaciji (ako je indicirana). Brzina, učinkovitost i ispravna primjena CPR s najmanje mogućim prekidima određuju uspješnost postupka; rijedak izuzetak predstavlja duboka hipotermija zbog uranjanja u hladnu vodu, kada se uspješna reanimacija može ostvariti čak i nakon dugotrajnog zastoja (do 60 min).

(Za neonatalne reanimacije; za reanimaciju u dojenčadi i djece.)

Pregled CPR-a

(Vidi također American Heart Association's guidelines za CPR i hitnu kardiovaskularnu skrb.)

U skladu sa smjernicama za zaposlenike u zdravstvenom sustavu American Heart Association (vidi vidi sliku). U slučaju kolapsa s mogućim srčanim zastojem, spasioc prvo utvrđuje odsustvo reakcija i disanja odnosno prisustvo samo agonalnih udaha. Potom, spasilac poziva pomoć. Upućuje pomoćnika da aktivira hitni medicinski tim (ili adekvatno unutarbolničko osoblje) i po mogućnosti pribavi defibrilator.

Ukoliko nema pomoćnika, spasilac prvo poziva hitni meicinski tim, a potom započinje s osnovnim održavanjem života pružajući 30 kompresija prsnog koša brzinom od 100 do 120/min, potom otvara dišni put (podižući bradu i zabacujući čelo unazad) i daje dva upuha. Ciklus kompresija i udisaja se nastavlja (vidi vidi tablicu) bez prekida; Poželjno je da se svaki spasilac izmjenjuje nakon 2 minute.

Po dopremi defibrilatora (manualnog ili automatskog), bolesnika u ventrikulskoj fibrilaciji (VF) ili ventrikulskoj tahikardiji (VT) bez pulsa treba defibrilirati šokom bez sinkronizacije (vidi također Defibrilacija). Ako je srčani zastoj osvjedočen i defibrilator je dostupan, bolesnika u VF ili VT treba odmah defibrilirati; rana defibrilacija može brzo konvertirati VF ili VT bez pulsa u ritam s adekvatnom perfuzijom. Laicima bez obuke se preporuča započeti i provoditi kontinuirane kompresije prsnog koša do dolaska obučenog medicinskog tima.

Dišni put i disanje

Otvaranje dišnog puta je drugi prioritet (vidi Čišćenje i otvaranje gornjeg dišnog puta) nakon početka kompresije prsnog koša. Za mehaničke mjere u reanimaciji djece, vidi vidi: Vodič za pedijatrijskih reanimaciju-mehaničke mjere.

U slučaju srčanog zastoja uzrokovanog asfiksijom započinje se umjetno disanje usta na usta (odrasli, adolescenti i djeca) ili kombinirano usta na usta i nos ili putem balona-zalistka-maske. Ako je dostupan, može se postaviti orofaringealni tubus (airway). Kompresija krikoidne hrskavice se više ne preporučuje.

U slučaju distenzije trbuha, provjerava se prohodnost dišnih putova i smanjuje količina upuhanog zraka. Postavljanje nazogastrične sonde radi smanjenja distenzije se odgađa do prispijeća uređaja za sukciju jer prigodom uvođenja sonde zna doći do regurgitacije s aspiracijom želučanog sadržaja. Ukoliko je distenzija želuca tolika da ometa ventilaciju i ne može se ispraviti gore navedenim mjerama, bolesnika treba postaviti na bok, pritisnuti epigastrij i otvoriti dišni put.

Kvalificirano osoblje može osigurati napredne tehnike održavanja dišnog puta (endotrahealni tubus i supraglotične uređaje) bez prekida kompresije prsnog koša kao što je opisano u Osiguranje i kontrola dišnog puta. Upuh se daje svakih 6 sek (10 udaha/min) bez prekida kompresija prsnog koša. Međutim, kompresije prsnog koša i defibrilacija imaju prednost pred endotrahealnom intubacijom. Ako nije prisutno kvalificirano osoblje, intubacija se može odgoditi dajući prednost ventilaciji s balonom-zalistkom-maskom, laringealnom maskom ili sličnim uređajem.

Cirkulacija

Kompresije prsnog koša:

U osvjedočenom srčanom zastoju, kompresije prsnog koša treba pružati do dolaska defibrilatora. Osobi bez svijesti čiji kolaps nije osvjedočen, uvježbani spasilac treba odmah započeti s vanjskim (zatvorenim) kompresijama srca, a potom primjeniti umjetno disanje. Kompresije prsnog koša se ne smije prekidati >10 sek (npr. zbog intubacije, postavljanja centralnog venskog puta ili transporta). Ciklus kompresije treba sadržavati 50% kompresije i 50% otpuštanja; tijekom otpuštanja, od izmimne je važnosti dozvoliti prsnom košu da se potpuno relaksira. Tumačenje ritma i defibrilacija (ako je prikladno) obavljaju se čim je dostupan defibrilator.

Preporučena dubina kompresije prsnog koša za odrasle osobe je između 2 i 2,4 inča (oko 5 do 6 cm). Idealna vanjska masaža srca sa svakom kompresijom proizvodi palpabilan puls, premda se postiže minutni volumen od svega 30–40% normalnog. Međutim, pipanje bila tijekom komprimiranja prsnog koša teško je čak i za iskusne kliničare i nepouzdano. Praćenje CO2 na kraju izdaha (end-tidal) pruža bolju procjenu minutnog volumena srca tijekom kompresija prsnog koša; bolesnici s neadekvatnom perfuzijom imaju mali venski priljev u pluća, a time i nizak end-tidal CO2. Uspostava spontanog disanja ili otvaranje očiju govore za povratak spontane cirkulacije.

Danas su dostupni uređaji za mehaničke kompresije prsnog koša; ovi uređaji nisu učinkovitiiji od adekvatno izvođenih ručnih kompresije, ali mogu smanjiti utjecaj grešaka u izvođenju i zamora i mogu biti korisni u određenim scenarijima, kao što je transport ili u laboratoriju za kateterizaciju.

Otvorena masaža srca je djelotvorna, ali rezervirana samo za bolesnike s penetrantnim ozljedama prsnog koša, kratko nakon kirurške operacije (npr. tijekom prvih 48 sati), u tamponadi i osobito arestu u kirurškoj sali, kad je prsni koš već otvoren. Za izvođenje torakotomije potrebno je iskustvo i spretnost pa se mahom provodi samo u ovim uskim indikacijama.

Komplikacije kompresija prsnog koša:

Rijetku, ali ozbiljnu (ponekad i fatalnu) komplikaciju predstavlja laceracija jetre, koja je obično posljedica pritisaka ispod ksifoida. Ruptura želucu (osobito ako je želudac distendiran zrakom) je rijetka komplikacija. Odgođena ruptura slezene je vrlo rijetka. Česta je regurgitacija s aspiracijom želučanog sadržaja, koja može uzrokovati potencijalno fatalnu aspiracijsku pneumoniju u reanimiranih bolesnika.

Kostokondralno razdvajanje i prijelomi rebara su često neizbježni jer se prsni koš treba utisnuti dovoljno duboko da se postigne zadovoljavajući protok krvi. U djece su prijelomi vrlo rijetki zbog fleksibilnosti njihovog torakalnog zida. Plućne embolije koštanom srži su opisane u nekoliko slučajeva vanjskih kompresija prsnog koša, ali nema dokaza da pridonose smrtnosti. Ozljede pluća su rijetke, ali se može razviti pneumotoraks nakon frakture rebra. Teža oštećenja miokarda uzrokovana kompresijom su malo vjerojatna, uz mogući izuzetak ozljede već postojeće aneurizme ventrikula. Razmatranje ovih ozljeda ne bi trebalo odvratiti spasioce od reanimacije.

Defibrilacija

Najčešći prvi ritam u osvjedočenom srčanom zastoju je ventrikulska fibrilacija (VF); ključna je brza konverzija u ritam koji osigurava perfuziju. Ventrikulska tahikardija (VT) bez pulsa se liječi na isti način kao VF.

Hitna elektrokardioverzija je uspiješnije od terapije antiaritmicima; ipak, uspješnost defibrilacije ovisi o vremenu i opada za oko 10% sa svakom minutom trajanja VF (ili VT bez pulsa). Automatski vanjski defibrilator (AVD) omogućava i slabo izvježbanim spasiteljima prekidanje VT ili VF. Njihova upotreba od strane prvih službenih osoba (policija ili vatrogasci) i njihova dostupnost na javnim mjestima povećala je vjerojatnost reanimacije.

Elektrode defibrilatora ili AVD–a postavljaju se između klavikule i 2. interkostalnog prostotra uz desni rub sternuma te iznad 5. ili 6. interkostalnog prostora pri vršku srca (u srednjoj aksilarnoj liniji). Pedale defibrilatora se koriste uz upotrebu kondukcijskog gela; samoljepljive elektrode imaju gel već ukorporiran u elektrodu. Danas se preporuča samo jedan inicijalni šok (ranija je preporuka bila tri konsekutivna šoka), nakon koje se kompresije prsnog koša nastavljaju. Za bifazične defibrilatore preporučena energija inicijalnog šoka je između 120 i 200 joulea (2 joulea/kg u djece); monofazični defibrilatori se postave na 360 joulea za inicijalni šok. Ritam nakon šoka se ne provjerava dok ne prođe 2 min kompresija prsnog koša U slijedećim šokovima energija se postavi na istu ili višu razinu (maksimalno 360 joulea u odraslih ili 10 joulea/kg u djece). Ukoliko VF ili VT perzistira, nastavlja se s kompresijama prsnog koša i umjetnim disanjem, po potrebi i s lijekovima.

Nadzor i IV pristup

Potrebno je uspostaviti nadzor EKG-a radi utvrđivanja osnovnog srčanog ritma. Može se uspostaviti IV pristup (put); 2 IV puta smanjuju rizik gubitka IV pristupa tijekom reanimacije. Prednost se daje širokim sistemima uvedenim u antekubitalne vene. U odraslih i djece, ako se periferni IV pristup ne može osigurati, centralni pristup putem v. subclaviae ili v. iugularis internae se može postaviti, uz uvjet da se isti može uspostaviti bez prekidanja kompresija prsnog koša (često teško). Koštani (intraoesealni) i femoralni pristup predstavljaju alternativu kod djece. Kateteri u femoralnoj veni, po mogućnosti dugački, plasirani centralno, praktični su jer ne prekidaju reanimaciju i manje su skloni letalnim komplikacijama, ali ih se teže postavlja jer nema jasnih femoralnih pulzacija koje inače vode inserciju.

Količina i tip infundiranih tekućina i lijekova ovisi o kliničkim okolnostima. Uobičajeno, 0,9% fiziološka otopina IV se daje polagano (dovoljno samo za održavanje venskog puta); veći nadomjesci volumena (kristaloidnim ili koloidnim otopinama) daju se samo u slučaju zastoja uzrokovanog hipovolemijom ( vidi: Intravenska nadoknada tekućine).

Posebna stanja

Pri nesretnom strujnom udaru spasilac mora biti siguran da žrtva više nije u kontaktu s izvorom struje kako sam ne bi zadobio isti takav udar. Primjena nemetalnih hvataljki i štapova uz izoliranje spasioca osiguravaju bezopasno izvlačenje bolesnika prije započinjanja reanimacije.

Nakon utapljanja, se s umjetnim disanjem može započeti već u plitkoj vodi, premda masaža srca ne može biti učinkovita dok bolesnik ne leži na tvrdoj podlozi, kao što je daska za jedrenje ili ponton.

Ako srčani zastoj slijedi nakon traume, prioritet predstavljaju manevri za otvaranje dišnog puta i kratki period umjetnog disanja nakon čišćenja dišnog puta, jer je opstrukcija dišnog puta najvjerojatniji reverzibilni uzrok aresta. Kako bi se umanjila ozljeda vratne kralježnice, preporučuje se pritisak na čeljust (jaw trust), dok se zabacivanje glave (head tilt) i podizanje brade (chin lift) izbjegavaju. U glavne reverzibilne uzroke traumatskog srčanog zastoja spadaju tamponada srca i tenzijski pneumotoraks, koji zahtjeva hitnu dekompresiju iglom. Međutim, većina bolesnika s traumatskim srčanim zastojem ima ozbiljnu hipovolemiju zbog gubitka krvi (zbog koje kompresije prsnog koša mogu biti neučinkovite) ili ozljede mozga koje nisu spojive s preživljenjem.

Lijekovi za ACLS

Iako se dugo i često daju, nijedan od lijekova nije dokazano popravio preživljenje nakon srčanog aresta. Neki lijekovi moguće povećavaju šansu za povratak spontane cirkulacije (ROSC) te ih je opravdano upotrebljavati (za doziranje, uključujući i kod djece, vidi tablicu). Lijekovi u liječenju šoka i srčanog zastoja se i dalje istražuju.

Bolesniku s već postavljenim IV putem primjenu lijeka slijedi bolus tekućine (odraslima “široko otvorena” infuzija, maloj djeci 3–5 ml), da agens stigne do središnjeg krvotoka. Ako bolesnik još nema IV ili intraosealni pristup, nalokson, atropin i adrenalin se po potrebi mogu dati preko endotrahealnog tubusa u dozi koja je 2–2,5 puta veća od one IV. Tijekom primjene lijeka putem endotrahealnog tubusa, kompresije treba nakratko obustaviti.

Lijekovi prve linije

Glavni lijek prve linije koji se koristi u srčanom zastoju je

• adrenalin

Adrenalin se daje 1 mg svakih 3 do 5 min. Ima kombinirani α-adrenergički i β-adrenergički učinak. Podražaj α–adrenergičkih receptora povisuje dijastolički tlak u koronarnim arterijama, čime se poboljšava subendokardna perfuzija tijekom reanimacije. Adrenalin usto povećava vjerojatnost uspješne defibrilacije. Međutim, β–adrenergički učinci mogu biti porazni jer povećavaju utrošak kisika (osobito u srcu) i dovode do vazodilatacije. Intrakardijalne injekcije adrenalina se ne savjetuju, jer osiim prekidanja kompresija, postoji opasnost od razvoja pneumotoraksa, ozljede koronarnih arterija i tamponade srca.

Amiodaron 300 mg se može dati jednom ako je defibrilacija neuspješna nakon adrenalina, a potom još 1 doza od 150 mg. Može biti koristan i ako se VT ili VF ponovno javljaju nakon uspješne defibrilacije; niža doza se daje kroz 10 min, a potom kontinuirana infuzija. Nema uvjerljivih dokaza da povećava preživljavanje do otpusta iz bolnice.

Jedna doza od 40 jedinica vazopresina, što će djelovati kroz 40 minuta, alternativa je adrenalinu (samo u odraslih). Međutim, on nije učinkovitiji od epinefrina i stoga se više ne preporučuje u smjernicama American Heart Association. Međutim, u malo vjerojatnom slučaju nedostatka adrenalina tijekom reanimacije, vazopresin se zamjeniti.

Ostali lijekovi:

U posebnim okolnostima mogu se koristiti razni drugi lijekovi.

Atropin je parasimpatolitik koji ubrzava srčanu frekvenciju i provođenje kroz AV čvor. Primjenjuje se u simptomatskim bradiaritmijama i atrioventrikulskom nodalnom bloku visokog stupnja. Više se ne preporučuje u asistoliji ili električnoj aktivnosti bez pulsa.

Bolesnicima u hiperkalijemiji, hipermagnezijemiji, hipokalcijemiji, odnosno za otrovanje blokatorima kalcijskih kanala preporučuje se dati kalcij-klorid. Budući da su razine intracelularnog kalcija inače već povišene, ostali bi bolesnici od takve intervencije mogli imati štetu. Kako je arest uremičara na dijalizi često posljedica hiperkalijemije, i tu se može pokušati s davanjem Ca ako se kalemija ne može žurno odrediti. Treba dakako biti oprezan jer Ca pogoršava toksičnost digitalisa, a i sam može izazvati srčani arest.

U randomiziranim kliničkim pokusima nije potvrđeno da bi magnezij-sulfat poboljšavao prognozu. Ipak, zna biti koristan u bolesnika s torsadom ili poznatom ili mogućom hipomagnezijemijom (npr. alkoholičari, bolesnici s dugotrajnim proljevom).

Prokainamid je lijek drugog izbora u refraktornoj VF ili VT. Međutim, ne preporučuje se u srčanom zastoju bez pulsa u pedijatriji.

Fenitoin se može rijetko koristititi u liječenju VF ili VT, no samo ako je aritmija posljedica toksičnog djelovanja digitalisa i refraktorna na druge lijekove. Daje se 50 mg/min do korekcije ritma ili do ukupne doze od 18 mg/kg.

Bikarbonati se više ne preporučuju, osim kad je srčani zastoj posljedica hiperkalijemije, hipermagnezijemije ili otrovanja tricikličkim antidepresivima sa složenim ventrikulskim aritmijama. U djece, bikarbonati se mogu razmotriti prilikom duljeg srčanog zastoja (> 10 min); daje se samo ako je osigurana adekvatna ventilacija. Uz bikarbonate treba pratiti arterijski pH, prije svake infuzije i nakon svake doze od 50 mmol (1–2 mmol/ kg u djece).

Lidokain se više ne preporučuju za rutinsku primjenu tijekom srčanog zastoja. Međutim, može biti koristan kao alternativa amiodaronu za VF ili VT koji ne reagiraju na defibrilaciju (u djece) ili nakon ROSC-a zbog VF ili VT (kod odraslih).

Bretilij se više ne preporučuje u liječenju srčanog zastoja.

Liječenje aritmija

VF ili VT bez pulsa treba liječiti s jednom defibrilacijom, po mogućnosti bifazičnom, što prije, nakon identifikacije ritma. Unatoč nekim suprotstavljenim dokazima iz laboratorijskih uvjeta, ne preporuča se odgođanje defibrilaciju kako bi se primijenile kompresije prsnog koša. Za potrebe defibrilacije, prekid kompresija prsnog koša treba biti što kraći, ne dulji od 10 sek. Preporučena energija varira: 120 do 200 joulea za bifazične, a 360 joulea za monofazične defibrilatore. Ako postupak nije uspješan, treba primjeniti adrenalin 1 mg IV te ga ponoviti svakih 3 do 5 min. Defibrilacija s istom ili višom razinom energije se ponavlja 1 min nakon svake primjene lijeka. Ako VF perzistira daje se amiodaron, 300 mg IV. Potom, ako se VF/VT ponovno vrati, daje se dodatnih 150 mg i nastavlja s infuzijom od 1 mg/min kroz 6 h, a kasnije 0,5 mg/min. Današnji AVD uređaji dolaze s pedijatrijskim elektrodama koje smanjuju isporučenu energiju prilikom liječenja djece. (Za razine energije koje se primjenjuju u djece, vidi Defibrillation; za doze lijekova, vidi vidi tablicu.)

Sliku asistolije može dati labava ili otkačena elektroda; stoga se konekcije moraju provjeriti, a ritam analizirati i iz drugih odvoda. Ako se potvrdi asistolija, bolesniku se daje adrenalin 1 mg IV uz dodatne doze svakih 3 do 5 min. Defibrilacija asistolije (pod sumnjom na “finu VF”) se ne preporučuje jer elektrošokovi oštećuju neperfundirano srce.

Električna aktivnost bez pulsa je cirkulacijski kolaps unatoč zadovoljavajućim električnim kompleksima na EKG–u. Takvim se bolesnicima daje infuzija od 500–1000 ml fiziološke otopine (20 ml/kg). Može se dati adrenalin, od 0,5 do 1,0 mg IV uz dodatne doze svakih 3 do 5 min. Ovo se stanje opaža uz tamponadu, većinom u bolesnika nakon torakotomije i u bolesnika s poznatim perikardijalnim izljevom ili sa znatnom traumom prsišta. Tada se smjesta izvodi perikardiocenteza ili torakotomija ( vidi: Perikardiocenteza.). Tamponada rijetko predstavlja okultni uzrok srččanog zastoja, ali se pri sumnji potvrđuje ehokardiografijom ili, ako ehokardiografija nije dostupna, perikardiocentezom.

Prestanak reanimacije

Reanimacija se nastavlja do stabiliziranja kardiopulmonalnog sustava, do proglašavanja bolesnika mrtvim ili dok se pojedinačni spasilac ne iscrpi. Ako se srčani arest javi u hipotermiji, reanimaciju treba nastaviti duže, sve dok se tijelo žrtve ne ugrije do 34°C.

Odluka o prestanku reanimacije je klinička, obično se u obzir uzima trajanje zastoja, dob bolesnika i prognoza podležećih medicinskih stanja. Odluka se tipično donosi kad se ne postigne spontana cirkulacija nakon reanimacije i mjera naprednog održavanja života. U intubiranih bolesnika, razina ugljičnog dioksida na kraju izdaha (ETCO₂) <10 mm Hg je loš prognostički znak.

Postreanimacijska skrb

Povratak spontane cirkulacije (ROSC) nije konačni cilj reanimacije. Krajnji cilj je preživljavanje do otpusta u dobrom neurološkom statusu, što se postigne samo u manjem broju bolesnika s ROSC-om. Kako bi se povećala vjerojatnost dobrog ishoda, liječnici moraju osigurati dobru skrb (npr pružiti adekvatnu kontrolu krvnog tlaka, temperature i srčanog ritma) i liječiti podležeće bolesti, poglavito akutni koronarni sindrom.

Laboratorijske analize nakon reanimacije obuhvaćaju ABS, KKS, biokemiju uključujući elektrolite, glukozu, ureu, kreatinin i kardioselektivne markere. (Kreatin kinaza je obično povišena zbog oštećenja mišića uzrokovanog reanimacijom; poželjne su analize troponina, koji vjerojatno da će biti pogođeni CPR ili defibrilacije, poželjni.) Arterijski Pao₂ se treba održavati što bliže fiziološkim vrijednostima (80–100 mmHg). Hematokrit treba održavati ≥30 (ako je suspektna kardiološka etiologija), a glikemija 140 do 180 mg/dl; elektroliti, poglavito kalij trebaju biti unutar referentnih vrijednosti.

Koronarna angiografija

Ukoliko je indicirana, koronarnu angiografiju treba odraditi hitno (a ne kasnije tijekom bolničkog liječenja), tako da se u slučaju potrebe za perkutanom koronarnom intervencijom (PCI), ona može učiniti što prije. Odluku o kateterizaciji srca nakon reanimacije zbog srčanog zastoja treba donijeti na osnovu EKG-a, stava intevencijskog kardiologa i u ovisnosti o bolesnikovoj prognozi. Međutim, smjernice preporučuju hitnu angiografiju u odraslih bolesnika kod kojih se sumnja na srčani uzrok i koji imaju

• Elevaciju ST segmenta u EKG-u

• Poremećaj svijesti razine kome bez elevacije ST segmenta

Neurološka potpora

Samo oko 10% svih preživjelih bolesnika sa srčanim zastojem ima dobru funkciju središnjeg živčanog sustava (cerebralni indeks učinka 1 ili 2) u trenutku otpusta. Hipoksično oštećenje mozga rezultat je ishemijskih oštećenja i edema (vidi patofiziologija srčanog zastoja). Oštećenje, kao i oporavak se razvijaju tijekom 48–72 h nakon reanimacije.

Održavanjem oksigenacije i perfuzijskog tlaka na razini mozga (izbjegavanje hipotenzije) smanjuju se moždane komplikacije. I hipoglikemija i hiperglikemija mogu dodatno oštetiti mozak nakon ishemije i treba ih liječiti.

U odraslih, ciljano održavanje temperature, (održavanje tjelesne temperature između 32° i 36° C) se preporučuje u bolesnika koji su i dalje bez svijesti nakon povratka spotane cirkulacije (1, 2). Rashlađivanje treba započeti čim se uspostavi povratak cirkulacije. Indukcija i održavanje hipotermije se mogu vršiti vanjskim ili invazivnim tehnikama. Vanjske metode hlađenja se mogu lako primijeniti, radi se o nizu metoda, od primjene paketića leda (ice packs) do nekoliko komercijalno dostupnih uređaja za vanjsko hlađenje cirkuliranjem velike količine rashlađene vode preko kože. Za unutarnje hlađenje, može se primjeniti brza infuzija rashlađene tekućine (4° C), no ovaj način rashlađivanja može biti problemaitčan u bolesnika koji ne toleriraju dodatno opterećenje tekućinom. Također, na raspolaganju su vanjski toplinski izmjenjivači koji omogućuju kruženje hladne otopine do IV postavljenog izmjenjivača topline putem katetera, koristeći dizajn zatvorene petlje u kojem rashlađena otopina kruži kroz kateter i natrag u uređaj, a ne dolazi u direktni kontakt s krvi. Još jedna invazivna metoda za hlađenje koristi vantjelesni uređaj koji izvlači iz tijela, potom je hladi i zatim je vraća u rashlađenu u cirkulaciju. Neovisno o odabranom postupku, cilj je brzo rashladiti bolesnika te održavati centralnu temperaturu između 32° C i 36° C. Trenutno ne postoje dokazi da je određena temperatura unutar navedenog raspona bolja, ali apsolutno je nužno izbjegavati hipertermiju.

U teoriji, brojne farmakološke intervencije mogu biti korisne, kao npr. čistači slobodnih radikala, antioksidansi, inhibitori glutamata, blokatori kalcijevih kanala; neke bile uspješne i na životinjskim modelima, ali nijedna se nije dokazala u pokusima na ljudima.

Krvni tlak

Srednji arterijski tlak (MAP) je potrebno održavati >80 mmHg u starijih odraslih, odnosno >60 mmHg u mlađih i prethodno zdravih osoba. U bolesnika s hipertenzijom, razuman je cilj sistolički tlak 30 mmHg niži od vrijednosti prije zastoja. MAP je najbolje mjeriti s intra-arterijskim kateterom. Upotreba plućnog arterijskog katetera u hemodinamskom monitoringu je uglavnom je napuštena.

U svrhu održavanja krvnog tlaka preporučuje se

• IV 0,9% fiziološka otopina

• Ponekad inotropni ili vazopresorni lijekovi

• Rijetko intra-aortna balon pumpa

Bolenicima s niskim MAP i niskim centralnim venskim tlakom treba dati fiziološku otopinu iv. uz dozi od 250 ml uz postupna povećanja doze.

Iako za inotropne i vazokonstriktorne lijekove nije dokazano da poboljšavaju dugoročno preživljavanje, starijim osobama s umjereno sniženim srednjim arterijskim tlakom (70 do 80 mm Hg) i normalnim ili visokim centralnim venskim tlakom može se dati jedan inotropni lijek (npr. dobutamin u početnoj dozi od 2 do 5 mcg/kg/min). Alternativno, u obzir dolazi amrinon ili milrinon (vidi vidi tablicu).

Ako ova terapija nije učinkovita, može se razmotriti primjena inotropa i vazokonstriktora dopamina. Alternative su adrenalin i periferni vazokonstriktori noradrenalin i fenilefrin (vidi tablicu). Vazoaktivne lijekove treba davati u najnižim dozama kojima se postiže nisko normalan MAP jer povećavaju žilni otpor i smanjuju perfuziju, pogotovo u bazenu mezenterija. Također, povećavaju i rad srca baš kad su mu rezerve smanjene zbog disfunkcije miokarda nakon reanimacije.

Ako MAP ostaje <70 mmHg pri sumnji na akutni infarkt, treba pomišljati o primjeni intra-aortne balon pumpe. Bolesnici s normalnim MAP i visokim centralnim venskim tlakom mogu se oporaviti uz inotrop ili uz smanjenje sistoličkog naknadnog opterećenja (afterload) pomoću nitroprusida ili gliceriltrinitrata.

Intra–aortna kontrapulzacija pomaže u stanjima niskog minutnog volumena uzrokovanog zatajenjem lijevog ventrikula koje je refraktorno na farmakoterapiju. Balonski se kateter uvodi kroz femoralnu arteriju, perkutano ili nakon arteriotomije, retrogradno do torakalne aorte, tik ispod lijeve a. subclaviae. U svakoj dijastoli balon se napuhuje i povećava koronarnu perfuziju, a u sistoli se prazni, čime smanjuje sistoličko naknadno opterećenje (afterload). Osobito je korisna kao privremena mjera, dok se uzrok šoka ne riješi perkutanom intervencijom ili kirurškim zahvatom (npr. akutni infarkt s opsežnom opstrukcijom, akutnom mitralnom insuficijencijom ili defektom ventrikulskog septuma).

Liječenje aritmija

Premda VF ili VT mogu recidivirati nakon reanimacije, profilaktičko davanje antiaritmika ne poboljšava preživljenje i više se ne smatraju indiciranima. Ipak, takve se aritmije mogu suzbijati prokainamidom ili amiodaronom, kao što je prije opisano.

Brze supraventrikulske tahikardije se često javljaju nakon reanimacije zbog pratećih, visokih razina β–adrenergičkih katekolamina (endogenih i egzogenih). Ove aritmije treba liječiti samo ako su ekstremno brze, dugotrajne ili praćene hipotenzijom, odnosno znacima koronarne ishemije. Daje se infuzija esmolola s početnih 50 μg/ kg/min.

Bolesnici sa srčanim zastojem uzrokovanim VF ili VT van akutnog koronarnog incidenta kandidati su za implantabilni kardioverter–defibrilator (ICD). Suvremeni se uređaji ugrađuju slično elektrostimulatorima i imaju intrakardijalne odvode, a ponekad su im elektrode implantirane supkutano. Prepoznaju aritmije te po potrebi vrše elektrokardioverziju ili elektrostimulaciju.

Postreanimacijska skrb - reference

• 1. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289.

• 2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519.

Više informacija

• American Heart Association guidelines za CPR i hitnu kardiovaskularnu njegu