Kako napraviti Kardiopulmonalnu reanimaciju u odraslih (CPR)

Autor: Shira A. Schlesinger, MD, MPH
Urednica sekcije: prof. dr. sc. Vesna Degoricija, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Marin Pavlov, dr. med.

Kardiopulmonalna reanimacija (KPR) je organiziran, sekvencijski odgovor na srčani zastoj, uključujući

  • Prepoznavanje prestanka disanja i cirkulacije

  • Osnovno održavanje života s kompresijama prsnog koša i umjetnim disanjem

  • Napredno održavanje života (ACLS) s osiguranim dišnim putem i kontrolom srčanog ritma

  • Postreanimacijska njega

(Vidi također neonatalna reanimacija; i reanimacija u dojenčadi i djece.)

Ključevi uspjeha leže u što ranijem započinjanju kompresija prsnog koša i u ranoj defibrilaciji (ako je indicirana). Brzina, učinkovitost i ispravna primjena KPR s najmanjim mogućim prekidima određuju uspješnost ishoda; izuzetak predstavlja duboka hipotermija zbog uranjanja u hladnu vodu, kada se uspješna reanimacija može ostvariti čak i nakon dugotrajnog srčanog zastoja (do 60 min).

Pregled CPR-a

(See also the American Heart Association [AHA] 2020 guidelines for CPR and emergency cardiovascular care.)

Slijede se smjernice za zdravstvene djelatnike od AHA. (vidi Sveobuhvatna hitna kardiološka skrb za odrasle). U slučaju kolapsa s mogućim srčanim zastojem, spasilac prvo utvrđuje odsustvo reakcija i disanja odnosno prisustvo samo agonalnih udaha. Potom, spasilac poziva pomoć. Upućuje pomoćnika da aktivira hitni medicinski tim (ili profesionalno unutarbolničko osoblje) i po mogućnosti pribavi defibrilator.

Ukoliko nema pomoćnika, spasilac prvo poziva hitni medicinski tim, a potom započinje s osnovnim održavanjem života pružajući 30 kompresija prsnog koša brzinom od 100 do 120/min, dubine 5-6 cm, dopuštajući odizanje prsnog koša između kompresija, a potom otvara dišni put (podižući bradu i zabacujući čelo unazad) i daje dva upuha. Nastavlja se kontinuirani ciklus kompresija i udisaja (vidi tablicu KPR tehnike za zdravstvene djelatnike); po mogućnosti, spasioci se izmjenjuju svake dvije minute. Ključno je da laici započnu i provode kontinuirane kompresije prsnog koša do dolaska obučenog medicinskog tima. Stoga, mnogi pružatelji usluga hitne pomoći sada daju pozivateljima telefonske upute za KPR samo s kompresijama prsnog koša.

Po prispijeću defibrilatora (manualnog ili automatskog), bolesniku s ritmom ventrikularne fibrilacije (VF) ili ventrikularne tahikardije (VT) bez pulsa isporučuje se nesinkronizirani šok (vidi također Defibrilacija). Ako je srčani zastoj osvjedočen i defibrilator je dostupan, bolesnika u VF ili VT treba odmah defibrilirati i nastaviti s kompresijama prsnog koša nakon isporučenog šoka; rana defibrilacija može brzo konvertirati VF ili VT bez pulsa u ritam s adekvatnom perfuzijom. Ako je početni ritam električna aktivnost bez pulsa ili asistolija, početnu dozu adrenalina od 1 mg IV/IO (intravenozno/intraosealno) treba primijeniti što je prije moguće nakon prepoznavanja srčanog zastoja.

KPR tehnike za zdravstvene djelatnike

Dobna skupina

KPR s jednim spasiocom

KPR s dva spasioca

Veličina upuha

Kod reanimacije s jednim laikom, u odraslih se preporuča KPR samo sa kompresijama prsnog koša.

‡Pubertet se definira kao pojava grudi u žena i pazušne dlakavosti u muškaraca.

ETT = endotrahealni tubus; SGA = supraglotički dišni put.

Odrasli i adolescenti

Ciklusi od 30 kompresija prsnog koša brzinom od 100-120 kompresija u minuti, nakon čega slijede 2 udisaja (svaki po 1 sekundu)

Dubina kompresija 5–6 cm; omogućiti potpuno odizanje prsnog koša između kompresija

Ciklusi od 30 kompresija prsnog koša brzinom od 100-120 u minuti, nakon čega slijede 2 udisaja (svaki tijekom jedne sekunde uz pauzu od 3-4 sekunde) ILI 1 udah svakih 6 sekundi†

Ako se koristi napredni dišni put (SGA ili ETT), asinkrona ventilacija od 1 udah svakih 6 sekundi, s kontinuiranim kompresijama

Svaki udah 500–600 ml (oprez od hiperventilacije)

Djeca (1 god – pubertet)‡

Ciklusi od 30 kompresija brzinom od 100-120 kompresija u minuti, nakon čega slijede 2 udisaja (po 1 sekundu)

Dubina kompresije je 5 cm ili ⅓ anteriorno-posteriornog promjera prsnog koša; omogućiti potpuno odizanje prsnog koša između kompresija

Ciklusi od 15 kompresija prsnog koša brzinom od 100-120 kompresija u minuti, nakon čega slijede 2 udisaja (svaki po 1 sekundu)

Ako se koristi napredni dišni put (SGA ili ETT), ventilacije treba provoditi brzinom od 20-30 u minuti, bez pauziranja kompresija

Manji udisaji nego kod odraslih (dovoljno da se prsa odignu)

Dojenčad (< 1 god, isključujući novorođenčad)

Ciklusi od 30 kompresija brzinom od 100-120 kompresija u minuti, nakon čega slijede 2 udisaja (po 1 sekundu)

Dubina kompresije treba biti 4 cm ili 1/3 anteriorno-posteriornog promjera prsnog koša; omogućiti potpuno odizanje prsnog koša između kompresija.

Ciklusi od 15 kompresija prsnog koša brzinom od 100-120 kompresija u minuti, nakon čega slijede 2 udisaja (svaki po 1 sekundu)

Ako se koristi napredni dišni put (SGA ili ETT), ventilacije treba provoditi brzinom od 30 u minuti, bez pauziranja kompresija

Mali udah, tek toliko da se prsa dižu

Dišni put i disanje

Otvaranje dišnog puta je drugi prioritet (vidi Čišćenje i otvaranje gornjeg dišnog puta) nakon početka kompresija prsnog koša. Kod osvjedočenog izvanbolničkog srčanog zastoja s početnim ritmom koji se defibrilira, prihvatljivo je pružiti pasivnu oksigenaciju tijekom prvih 6 minuta, kao dio hitne medicinske pomoći čiji je cilj minimiziranje pauza u početnom pružanju KPR-a i defibrilacije. Za mehaničke mjere u reanimaciji djece, vidi tablicu Vodič pedijatrijske reanimcije —Mehaničke mjere.

Za zdravstvene djelatnike, ventilaciju maskom i samoširećim balonom treba započeti što je ranije moguće, ali to ne bi trebalo odgoditi početak kompresija ili defibrilacije. Spasioci laici koji su obučeni za KPR mogu davati disanje usta na usta (odraslima, adolescentima i djeci) ili kombinirano disanje usta na usta i nos (dojenčadi). Ako je dostupan, može se postaviti orofaringealni tubus (airway) za održavanje dišnom puta tijekom ventilacije maskom i samoširećim balonom. Kompresija krikoidne hrskavice se ne preporučuje.

Kako ventilirati maskom i samoširećim balonom

Snimljeno u "Einstein Center for Clinical Competence", Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.

U slučaju razvoja distenzije trbuha, provjerava se prohodnost dišnih puteva i smanjuje količina upuhanog zraka. Postavljanje nazogastrične sonde radi smanjenja distenzije želuca se odgađa do prispijeća uređaja za sukciju jer prilikom uvođenja sonde zna doći do regurgitacije s aspiracijom želučanog sadržaja. Ukoliko je distenzija želuca tolika da ometa ventilaciju i ne može se ispraviti gore navedenim mjerama, bolesnika treba postaviti na bok, pritisnuti epigastrij i otvoriti dišni put.

Kvalificirani spasilac može osigurati napredne tehnike održavanja dišnog puta (endotrahealni tubus i supraglotična pomagala) bez prekida kompresija prsnog koša, nakon incijalne KPR i defibrilacije, kao što je opisano u Osiguranje i kontrola dišnog puta. Udah se daje svakih 6 sekundi (10 udisaja/minuti) bez prekida kompresije prsnog koša kod odraslih; dojenčadi i djeci daju se udisaji svake 2 do 3 sekunde (20 do 30 udisaja/minuti). Ipak, kompresije prsnog koša i defibrilacija imaju prednost pred endotrahealnom intubacijom. Ako nije prisutan kvalificirani spasilac, intubacija se može odgoditi dajući prednost ventilaciji s maskom i samoširećim balonom, laringealnom maskom ili sličnim uređajem.

Za pacijente za koje se sumnja da imaju COVID-19, Američko udruženje za srce objavilo je revidirani algoritam CPR (1), koji savjetuje sljedeće:

  • Početna pasivna oksigenacija

  • Prednost endotrahealnoj intubaciji u odnosu na ventilaciju maskom i samoširećim balonom ili postavljanje supraglotičnog pomagala.

  • Rana intubacija

  • Upotreba virusnog filtera na maski sa samoširećim balonom ili ventilatorima

Ove smjernice imaju za cilj smanjiti rizik za zdravstvene radnike koji pružaju njegu tijekom srčanog zastoja.

Kako postaviti laringealnu masku

Procedure demonstrated by Chad Smith, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program, York, PA. Cadaver specimens provided by Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmed on location at School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

Dišni put i disanje - reference

  • 1. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation. 141(25):e933–e943, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

Cirkulacija

Kompresije prsnog koša

Kako provoditi kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) u odraslih

Snimljeno na "Einstein Center for Clinical Competence", Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.

Kompresije prsnog koša treba započeti odmah nakon prepoznavanja srčanog zastoja i raditi ih s minimalnim prekidima dok defibrilator ne bude dostupan. Osobi bez svijesti čiji kolaps nije osvjedočen, uvježbani spasilac treba odmah započeti s vanjskim (zatvorenim) kompresijama srca, a potom primjeniti umjetno disanje. Kompresije prsnog koša nikad se ne smije prekidati >10 sek (npr. zbog intubacije, defibrilacije, analize ritma, postavljanja centralnog venskog puta ili transporta). Ciklus kompresija treba sadržavati 50% kompresije i 50% otpuštanja; tijekom faze otpuštanja, od izmimne je važnosti dozvoliti prsnom košu da se potpuno relaksira. Tumačenje ritma i defibrilacija (ako je indicirano) obavljaju se čim je dostupan defibrilator.

Preporučena dubina kompresije prsnog koša za odrasle osobe je 5 do 6 cm. Idealna vanjska masaža srca sa svakom kompresijom proizvodi palpabilan puls, premda se postiže minutni volumen od svega 20–30% normalnog. Međutim, pipanje pulsa tijekom komprimiranja prsnog koša teško je čak i za iskusne kliničare, a često i nepouzdano. Kvantitativno praćenje CO2 na kraju izdaha (end-tidal CO2) pruža bolju procjenu minutnog volumena srca tijekom kompresija prsnog koša; bolesnici s neadekvatnom perfuzijom imaju mali venski priljev u pluća, a time i nizak end-tidal CO2 (kao u hiperventilaciji). Iako postoje ograničeni dokazi koji podupiru određene brojke u fiziološkom praćenju, općenito je prihvaćeno da je razina ugljičnog dioksida na kraju izdisaja od 10 do 20 mm Hg povezana s odgovarajućom KPR. Iznenadni značajni porast razine ugljičnog dioksida na kraju izdisaja, obično na vrijednost veću od 30 mm Hg, ili opipljiv puls tijekom pauze u kompresijama, ukazuje na obnovu spontane cirkulacije.

Danas su dostupni uređaji za mehaničke kompresije prsnog koša; ovi uređaji su učinkoviti poput adekvatno izvođenih ručnih kompresija, i mogu smanjiti utjecaj grešaka u izvođenju i zamora. Oni mogu biti osobito korisni u nekim okolnostima, npr. tijekom transporta pacijenata ili u laboratoriju za kateterizaciju srca.

Otvorena masaža srca je djelotvorna, ali rezervirana samo za bolesnike s penetrantnim ozljedama prsnog koša, kratko nakon kardiokirurške operacije (npr. tijekom prvih 48 sati), u srčanoj tamponadi i osobito pri arestu u kirurškoj sali, kad je prsni koš već otvoren. Za izvođenje torakotomije potrebno je iskustvo i spretnost pa se mahom provodi samo u ovim uskim indikacijama.

Komplikacije kompresija prsnog koša:

Česta komplikacija je regurgitacija s aspiracijom želučanog sadržaja, koja može uzrokovati potencijalno fatalnu aspiracijsku pneumoniju u reanimiranih bolesnika.

Kostokondralno razdvajanje i prijelomi rebara su često neizbježni jer se prsni koš treba utisnuti dovoljno da se postigne zadovoljavajući protok krvi. U djece su prijelomi vrlo rijetki zbog fleksibilnosti njihovog prsnog koša. Plućne embolije koštanom srži su opisane u rijetkim slučajeva nakon vanjskih kompresija prsnog koša, ali nema dokaza da pridonose smrtnosti. Ozljede pluća su rijetke, ali se može razviti pneumotoraks nakon frakture rebra. Tenzijski pneumotoraks treba uzeti u obzir kod bolesnika koji je postigao povratak spontane cirkulacije nakon produljene KPR, a nakon toga ga je teško ventilirati, ili je hipoksičan i iznenada ponovno arestira. Teža oštećenja miokarda uzrokovana kompresijom nisu vjerojatna, uz mogući izuzetak ozljede već postojeće aneurizme ventrikula. Razmatranje ovih ozljeda ne bi trebalo odvratiti spasioce od reanimacije.

Rijetku, ali ozbiljnu (ponekad i fatalnu) komplikaciju predstavlja laceracija jetre, koja je obično posljedica pritisaka ispod prsne kosti. Ruptura želuca (osobito ako je želudac distendiran zrakom) je također rijetka komplikacija. Odgođena ruptura slezene je vrlo rijetka.

Defibrilacija

Najčešći prvi ritam u osvjedočenom srčanom zastoju je ventrikularna fibrilacija (VF); ključna je brza konverzija u ritam koji osigurava perfuziju. Ventrikularna tahikardija (VT) bez pulsa se liječi na isti način kao VF.

Kako defibrilirati odraslu osobu

Snimljeno na "Einstein Center for Clinical Competence", Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.

Hitna defibrilacija je, osim visokokvalitetne KPR, jedina intervencija koja dokazano poboljšava preživljenje; ipak, uspješnost defibrilacije ovisi o vremenu i opada za oko 10% sa svakom minutom trajanja VF (ili VT bez pulsa). Automatski vanjski defibrilator (AVD) omogućava i slabo izvježbanim spasiocima prekidanje VT ili VF. Njihova upotreba od strane prvih službenih osoba (policija ili vatrogasci) i njihova dostupnost na javnim mjestima povećala je vjerojatnost reanimacije.

Lopatice ili samoljepljive elektrode defibrilatora postavljaju se između klavikule i 2. interkostalnog prostotra uz desni rub sternuma te iznad 5. ili 6. interkostalnog prostora pri vršku srca (u srednjoj aksilarnoj liniji). Alternativno, dvije samoljepljive elektrode mogu se postaviti tako da je jedna postavljena preko prednjeg lijevog hemitoraksa, a druga na stražnjem lijevom hemitoraksu. Konvencionalne lopatice defibrilatora rijetko su prisutne na modernim defibrilatorima. Pedale defibrilatora se koriste uz upotrebu kondukcijskog gela; samoljepljive elektrode imaju gel već ukorporiran u njih. Savjetuje se jedan početni šok čim se otkrije ritam koji se može defibrilirati, nakon čega se odmah nastavlja s kompresijama prsnog koša. Za bifazične defibrilatore preporučena energija inicijalnog šoka je između 150 i 200 J (2 J/kg u djece); monofazični defibrilatori se postavljaju na 360 J za inicijalni šok. Ritam se nakon isporučenog šoka ne provjerava dok ne prođu dvije minute kompresija prsnog koša U slijedećim šokovima energija se postavlja na istu ili višu razinu (maksimalno 360 J u odraslih ili 10 J/kg u djece). Ukoliko VF ili VT perzistira, nastavlja se s kompresijama prsnog koša i umjetnim disanjem, a po potrebi i s lijekovima.

Monitoriranje i intravenski pristup

Potrebno je uspostaviti nadzor EKG-a radi utvrđivanja osnovnog srčanog ritma. Može se uspostaviti IV put; 2 IV puta smanjuju rizik gubitka IV pristupa tijekom reanimacije. Prednost se daje širokim intravenskim kanilama uvedenim u antekubitalne vene. U odraslih i djece, ako nije moguće osigurati perifernih venski put, može se pokušati postaviti centralni venski kateter u potključnu ili femoralnu venu, uz napomenu da se tijekom postavljanja ne prekidaju kompresije prsnog koša, što je često otežano (vidi Procedura). Intraosealne linije (vidi Intraosealna infuzija) poželjna su alternativa, osobito u djece, jer se mogu brzo postaviti kako bi se izbjeglo kašnjenje u davanju prve doze epinefrina. Femoralni venski kateteri (vidi Procedura) su dobra opcija jer njihovo postavljanje ne traži prekide u KPR i imaju manji potencijal letalnih komplikacija; no njihovo je postavljanje manje uspješno zbog izostanka pulsacija nad femoralnim arterijama, koje bi vodile smjer insercije katetera.

Vrsta i količina tekućine ili lijekova koji se daju ovise o kliničkim okolnostima. Obično se daje spora infuzija fiziološke otopine (0,9% NaCl) za održavanje prohodnosti IV puta; brza i obilna nadoknada volumena kristaloidnim, koloidnim otopinama ili krvnih derivatima, potrebna je samo u slučajevima hipovolemijskog šoka, ili nakon povratka spontane cirkulacije u kardiogenom šoku. (vidiIntravenska nadoknada volumena).

Posebna stanja

U slučajnom strujnom udaru, spasioci moraju biti sigurni da bolesnik više nije u kontaktu s električnim izvorom, kako bi i sami izbjegli strujni udar. Primjena nemetalnih hvataljki i štapova uz izoliranje spasioca osiguravaju bezopasno izvlačenje bolesnika prije započinjanja KPR.

Kod utapanja, u plićaku se može započeti sa inicijalnim udisajima, a za učinkovite kompresije prsnog koša nužno je bolesnika poleći na tvdu horizontalnu površinu.

Ako srčani zastoj slijedi nakon traume, prioritet predstavljaju manevri za otvaranje dišnog puta i kratki period umjetnog disanja nakon čišćenja dišnog puta, jer je opstrukcija dišnog puta najvjerojatniji reverzibilni uzrok aresta. Ako postoji sumnja na ozljedu vratne kralježnice, preporučuje se pritisak na čeljust (jaw thrust), dok se zabacivanje glave (head tilt) i podizanje brade (chin lift) izbjegavaju. Drugi nefatalni uzroci traumatskog srčanog zastoja uključuju srčanu tamponadu i tenzijski pneumotoraks, za koje je dekompresija iglom od vitalne važnosti. Međutim, većina bolesnika s traumatskim srčanim zastojem ima ozbiljnu hipovolemiju zbog gubitka krvi (zbog koje kompresije prsnog koša mogu biti neučinkovite) ili ozljede mozga koje nisu spojive s preživljenjem.

Lijekovi za ACLS

Iako se dugo i često daju, ni jedan od lijekova ili kombinacije lijekova nije dokazano popravio preživljenje bez neuroloških posljedica nakon srčanog zastoja. Ipak, neki lijekovi poboljšavaju izgleda za povratak spontane cirkulacije (ROSC), stoga se preporuča njihova racionalna primjena (za doziranje, uključujući i djecu, vidi Lijekovi u reanimaciji). Lijekovi u liječenju šoka i srčanog zastoja se i dalje istražuju.

Lijekovi u reanimaciji *

Lijek†

Doza za odrasle

Pedijatrijska doza

Komentari

* Za indikacije i uporabu vidjeti tekst.

† IV ili intraosealno.

‡ Rijetko se koristi.

D/W=dekstroza (glukoza) u vodi; SVT = supraventrikulska tahikardija; VF = ventrikulska fibrilacija; VT = ventrikulska tahikardija.

Adenozin

6 mg u početku, zatim 12 mg × 2 ako je potrebno

0,1 mg/kg inicijalno, potom 0,2 mg/kg × 2

Brzu IV primjenu slijedi propiranje IV puta (maksimalna pojedinačna doza 12 mg).

Amiodaron

Za VF/VT bez pulsa: 300 mg dati IV kroz 2 min.

Za VF/VT bez pulsa: 5 mg/kg IV

Za VT s održanom perfuzijom:

  • Udarna doza: 150 mg IV tijekom 10 minuta, nakon čega slijedi

  • Infuzija: 1 mg/minuta × 6 sati, zatim 0,5 mg/minuta × 24 sata

Za VT sodržanom perfuzijom: 5 mg/kg tijekom 20-60 minuta, može se ponoviti dva puta do najviše 15 mg/kg/dan

Atropin

1 mg, ponoviti svakih 3-5 minuta do učinka ili ukupne doza od 3 mg, minimalna doza 0,5 mg

0,02 mg/kg, po potrebi ponoviti jednom u 3-5 minuta, minimalna doza 0,1 mg

Kalcijev klorid

1 g

20 mg/kg

10% otopina sadrži 100 mg/mL.

Kalcijev gluceptat‡

0.66 g

N / A

22% otopina sadrži 220 mg/ml.

Kalcijev glukonat

3 g

30 mg/kg

10% otopina sadrži 100 mg/mL.

Dobutamin

2–5 mcg/kg/minuti—po potrebi povećavati do najviše 20 mcg/kg/min

Isto kao doza za odrasle

500 mg u 250 mL 5% D/W daje 2000 mcg/mL.

Dopamin

2–5 mcg/kg/minuti—po potrebi povećavati do najviše 20 mcg/kg/min

Isto kao doza za odrasle

400 mg u 250 mL 5% glukoze daje 1600 mcg/mL.

Adrenalin

Bolus: 1 mg

Infuzija: 2-10 mcg/min

Bolus: 0,01 mg/kg

Infuzija: 0,1-1,0 mcg/kg/minuti

1:10,000 (0,1 mg/mL) koncentracija

Po potrebi ponoviti svakih 3-5 minuta.

8 mg u 250 mL 5% glukoze daje 32 mcg/mL.

Glukoza

25 g 50% glukoze

0.5-1 g/kg

Izbjegavati visoke koncentracije u dojenčadi i male djece. Preporuča se korištenje 10% glukoze za dojenčad i 10% ili 25% za djecu

10% glukoza: dati 5-10 ml/kg.

25% glukoza: dati 2-4 mL/kg.

Za stariju djecu, koristiti IV pristup u velikoj veni.

Lidokain

1-1,5 mg/kg; ponoviti svakih 5–10 min do maksimalno 3 mg/kg

Doza zasićenja 1 mg/kg

Infuzija: 20-50 mcg/kg/min

Lidokain se u odraslih i djece može koristiti umjesto amiodarona za refraktornu VF/VT.

Magnezij sulfat

1-2 g

25-50 mg/kg do najviše 2 g

Primijeniti kroz 2–5 minuta.

Nalokson

2 mg intranazalno ili 0,4 mg IM

0,1 mg/kg ako su pacijenti < 20 kg ili < 5 godina

Ponoviti ako je potrebno.

Noradrenalin

Infuzija: 2-16 mcg/min

Infuzija: Početi od 0,05-0,1 mcg/kg/minuti (maksimalna doza 2 mcg/kg/min)

8 mg u 250 mL 5% glukoze daje 32 mcg/mL.

Prokainamid

30 mg/minuti do učinka ili maksimalno 17 mg/kg

15 mg/kg tijekom 30-60 minuta

Prokainamid se ne preporučuje u srčanom zastoju bez pulsa u djece.

Natrijev bikarbonat

50 mEq

1 mEq/kg

Primijenjujte polako i samo uz odgovarajuću ventilaciju.

4.2% sadrži 0,5 mEq/ml; 8.4% sadrži 1 mEq/mL.

Bolesniku s već postavljenim perifernim IV putem nakon primjene lijeka slijedi bolus tekućine (odraslima brza infuzija, maloj djeci 3–5 ml), kako bi lijek stigao do središnjeg krvotoka. Ako bolesnik nema IV ili intraosealni (IO) pristup, nalokson, atropin i adrenalin se po potrebi mogu dati preko endotrahealnog tubusa u dozi koja je 2–2,5 puta veća od one IV. Tijekom primjene lijeka putem endotrahealnog tubusa, kompresije treba kratko obustaviti.

Lijekovi prve linije

Glavni lijek prve linije koji se koristi u srčanom zastoju je

Adrenalin1 mg IV/IO treba dati što je prije moguće pacijentima s početnim ritmom koji se ne može defibrilirati i može se ponavljati svakih 3 do 5 minuta. Treba ga dati rano u ritmovima koji se ne defibriliraju, jer je dokazano da se preživljenje povećava kada se daje u prvih 5 minuta reanimacije, ili za ventrikularnu tahikardiju (VT) ili ventrikularnu fibrilaciju (VF) refraktornu na dva šoka. Adrenalin ima kombinirani α-adrenergički i β-adrenergički učinak. Alfa-adrenergički učinci mogu povećati koronarni dijastolički tlak, čime se povećava subendokardijalna perfuzija tijekom kompresije prsnog koša. Adrenalin također povećava vjerojatnost uspješne defibrilacije. Međutim, β–adrenergički učinci mogu biti štetni jer povećavaju utrošak kisika (osobito u srcu) i dovode do vazodilatacije. Intrakardijalne injekcije adrenalina se ne savjetuju, jer osiim prekidanja kompresija, postoji opasnost od razvoja pneumotoraksa, ozljede koronarnih arterija i tamponade srca.

Amiodaron u dozi od 300 mg se može dati jednom nakon treće neuspješne defibrilacije, nakon adrenalina, a potom u još jednoj dozi od 150 mg. Može biti koristan i ako se VT ili VF ponovno javljaju nakon uspješne defibrilacije; niža doza se daje kroz 10 minuta, a potom kontinuirana infuzija. Nema uvjerljivih dokaza da povećava preživljavanje do otpusta iz bolnice. Lidokain je alternativni antiaritmik amiodaronu, s početnom dozom od 1 do 1,5 mg/kg, nakon koje slijedi druga doza od 0,5 do 0,75 mg/kg.

Jedna doza od 40 jedinica vazopresina, što će djelovati kroz 40 minuta, alternativa je adrenalinu (samo u odraslih). Međutim, on nije učinkovitiji od epinefrina i stoga se više ne preporučuje kao lijek prvog izbora u AHA smjernicama. Međutim, u malo vjerojatnom slučaju nedostatka adrenalina tijekom reanimacije, vazopresin može biti zamjena.

Ostali lijekovi:

U posebnim okolnostima mogu se koristiti razni drugi lijekovi.

Atropin je parasimpatolitik koji ubrzava srčanu frekvenciju i provođenje kroz AV čvor. Primjenjuje se u simptomatskim bradiaritmijama i atrioventrikulskom nodalnom bloku visokog stupnja. Više se ne preporučuje u asistoliji ili električnoj aktivnosti bez pulsa.

Kalcijev klorid se prepouča kod bolesnika s hiperkalemijom, hipermagnezijemijom, hipokalcemijom, ili kod trovanja kalcijskim blokatorima. Budući da su razine intracelularnog kalcija inače već povišene, ostali bi bolesnici od takve intervencije mogli imati štetu. Kako je srčani zastoj u bolesnika na dijalizi često posljedica hiperkalijemije, može se pokušati s davanjem kalcija ako se razina kalija ne može žurno odrediti. No, treba biti oprezan jer kalcij pogoršava toksičnost digitalisa i može izazvati srčani zastoj.

Lidokain je sada preporučen kao alternativni lijek amiodaronu u VF ili VT rezistentnima na defibrilaciju i vazopresornu potrporu adrenalinom. Također se može razmotriti nakon ROSC-a zbog VF ili VT (kod odraslih) kako bi se spriječio ponovni VF ili VT.

U randomiziranim kliničkim studijama nije potvrđeno da bi magnezij-sulfat poboljšavao prognozu. Ipak, koristan je u bolesnika s torsades de pointes, ili kod poznate ili suspektne hipomagnezijemije (npr. etiličari, bolesnici s dugotrajnim proljevom).

Prokainamid je lijek drugog izbora u refraktornoj VF ili VT. Međutim, prokainamid se ne preporučuje za srčani zastoj bez pulsa u djece i više ga ne preporučuju AHA smjernice za liječenje ventrikularnih aritmija nakon zastoja. Svejedno, Europsko vijeće za oživljavanje uključuje ga kao alternativu amiodaronu u liječenju ventrikularne tahikardije s pulsom u odraslih i djece prema smjernicama iz 2021., budući da su neke studije pokazale povezanost s manje velikih nuspojava u usporedbi s amiodaronom.

Fenitoin se može rijetko koristititi u liječenju VT, no samo ako je VT posljedica toksičnog djelovanja digitalisa i refraktorna je na druge lijekove. Daje se 50 do 100 mg/minuti svakih 5 minuta do korekcije ritma ili do ukupne doze od 20 mg/kg.

Bikarbonati se više ne preporučuju, osim kad je srčani zastoj posljedica hiperkalijemije, teške metaboličke acidoze ili otrovanja tricikličkim antidepresivima. Bikarbonati se mogu razmotriti prilikom duljeg srčanog zastoja (> 10 min); daju se samo ako je osigurana adekvatna ventilacija. Uz primjenu bikarbonata treba pratiti serumsku koncentraciju bikarbonata ili deficit baza prije svake infuzije i nakon svake doze od 50 mEq (1–2 mEq/ kg u djece).

Liječenje aritmija

VF ili VT bez pulsa treba liječiti s jednom defibrilacijom, po mogućnosti bifazičnom, što prije nakon identifikacije ritma. Unatoč nekim suprotstavljenim dokazima, ne preporuča se odgađanje defibrilacije kako bi se primijenile kompresije prsnog koša. Za potrebe defibrilacije, prekid kompresija prsnog koša treba biti što kraći, ne dulji od 10 sekundi. Preporučena energija defibrilacije je od 120 do 200 J za bifazične, a 360 J za monofazične defibrilatore. Ako postupak nije uspješan nakon dva pokušaja, treba primjeniti adrenalin 1 mg IV te ga ponoviti svakih 3 do 5 min. Defibrilacija s istom ili višom razinom energije se ponavlja 1 -2 minute nakon svake primjene lijeka. Ako VF perzistira daje se 300 mg amiodarona IV. Potom, ako se VF/VT ponovno vrati, daje se dodatnih 150 mg amiodarona i nastavlja s infuzijom od 1 mg/min kroz 6 h, a kasnije 0,5 mg/min. Današnji AVD uređaji dolaze s pedijatrijskim elektrodama koje smanjuju isporučenu energiju prilikom liječenja djece. (Za razine energije u djece, vidi Defibrilacija; za doze lijekovem vidi tablicu Lijekovi u reanimaciji.)

Sliku asistolije može dati labava ili otkačena elektroda; stoga se konekcije moraju provjeriti, a ritam analizirati i iz drugih odvoda. Ako se potvrdi asistolija, bolesniku se daje adrenalin 1 mg IV uz dodatne doze svakih 3 do 5 min. Defibrilacija asistolije (pod sumnjom na “finu VF”) se ne preporučuje jer elektrošokovi mogu oštetiti neperfundirano srce.

Električna aktivnost bez pulsa je cirkulacijski kolaps unatoč zadovoljavajućim električnim kompleksima na elektrokardiogramu (EKG–u). Bolesnici s električnom aktivnošću bez pulsa primaju adrenalin od 1,0 mg intravenski svakih 3 do 5 minuta, nakon čega slijedi infuzija 500 do 1000 ml (20 ml/kg za djecu) 0,9% fiziološke otopine ako se sumnja na hipovolemiju. Ovo se stanje opaža uz srčanu tamponadu, većinom u bolesnika nakon torakotomije i u bolesnika s poznatim perikardijalnim izljevom ili sa velikom traumom prsišta. U tom slučaju, nužna je hitna perikardiocenterza ili torakotomija (vidi Perikardiocenteza). Tamponada rijetko predstavlja okultni uzrok srčanog zastoja, ali se pri sumnji potvrđuje ehokardiografijom ili, ako ehokardiografija nije dostupna, perikardiocentezom.

Prestanak reanimacije

Reanimacija se nastavlja do stabilizacije kardiopulmonalnog sustava, do proglašavanja bolesnika mrtvim ili dok se spasilac ne iscrpi. Ako se srčani arest javi u hipotermiji, reanimaciju treba nastaviti duže, sve dok se tijelo žrtve ne ugrije do 34°C.

Odluka o prestanku reanimacije je klinička, obično se u obzir uzima trajanje zastoja, dob bolesnika i prognoza podležećih medicinskih stanja. Odluka se tipično donosi kad se ne postigne spontana cirkulacija nakon reanimacije i mjera naprednog održavanja života. U intubiranih bolesnika, razina ugljičnog dioksida na kraju izdaha (ETCO2) <10 mm Hg je loš prognostički znak.

Postreanimacijska skrb

Uspostavljanje spontane cirkulacije (ROSC) samo je posredni cilj u reanimaciji. Krajnji cilj je preživljavanje do otpusta iz bolnice s dobrim neurološkim statusom, što se postigne samo u manjem broju bolesnika s ROSC-om. Da bi povećali vjerojatnost dobrog ishoda, kliničari moraju pružati dobru suportivnu njegu (npr.regulirati krvni tlak, temperaturu, srčani ritam) i liječiti podležeća stanja, posebice akutni koronarni sindrom.

Postreanimacijska skrb uključuje ublažavanje reperfuzijske ozljede koja se javlja nakon razdoblja ishemije. Postreanimacijsku skrb treba započeti odmah nakon što se utvrdi spontana cirkulacija. Davanje kisika treba titrirati do SpO2 od 94% kako bi se smanjilo hiperoksično oštećenje pluća. Stopu ventilacije i volumen treba titrirati do očitanja ugljičnog dioksida na kraju izdaha od 35 do 40 mm Hg. Treba primijeniti bolus tekućine ako se podnosi, kao i infuziju vazopresora.

Laboratorijske analize nakon reanimacije obuhvaćaju acidobazni status (ABS), kompletnu krvnu sliku (KKS), i biokemiju uključujući elektrolite, glukozu, ureju, kreatinin i kardioselektivne enzime. (Kreatin kinaza je obično povišena zbog oštećenja skeletnih mišića uzrokovanog reanimacijom; pouzdanije su analize troponina, na koji će KPR vjerojatno manje utjecati.) Arterijski PaO2 se treba održavati što bliže fiziološkim vrijednostima (80–100 mmHg). Hematokrit treba održavati ≥30% (ako je suspektna kardiološka etiologija), a glikemiju 140 do 180 mg/dl (8,7 do 9,9 mmol/L); elektroliti, poglavito kalij, trebaju biti unutar referentnih vrijednosti.

Koronarografija

Ukoliko je indicirana, koronarografiju treba odraditi hitno (a ne kasnije tijekom bolničkog liječenja), tako da se u slučaju potrebe za perkutanom koronarnom intervencijom (PCI), ona može učiniti što prije. Odluku o kateterizaciji srca nakon reanimacije zbog srčanog zastoja treba donijeti na osnovu EKG-a, stava intevencijskog kardiologa i u ovisnosti o bolesnikovoj prognozi. Smjernice svakako preporučuju hitnu angiografiju u odraslih bolesnika kod kojih se sumnja na srčani uzrok i koji imaju

  • elevaciju ST segmenta (STEMI) ili novonastali blok lijeve grane (LBBB) na EKG-u.

Neki istraživači zagovaraju liberalnu upotrebu srčane kateterizacije nakon ROSC-a, provodeći postupak na većini pacijenata osim ako je jasno da etiologija nije srčana (npr. utapanje) ili postoje kontraindikacije (npr. intrakranijalno krvarenje).

Neurološka potpora

Samo oko 10% preživjelih od srčanog zastoja ima urednu neurološku funkciju po otpustu iz bolnice (cerebral performance category [CPC] zbroj 1 ili 2—vidi tablicu Skala kategorija cerebralne sposobnosti). CPC rezultat od 1 ukazuje na dobre cerebralne funkcije (pacijent je pri svijesti, budan, sposoban za rad, ali može imati blagi neurološki ili psihološki nedostatak). CPC rezultat od 2 ukazuje na umjerenu cerebralnu funkciju (pacijent je pri svijesti, sposoban obavljati aktivnosti svakodnevnog života [ADLs] i raditi u jednostavnom okruženju). Hipoksično oštećenje mozga rezultat je ishemijskih oštećenja i edema (vidi patofiziologija srčanog zastoja). Oštećenje, kao i oporavak, se razvijaju tijekom 48–72 sata nakon reanimacije.

Skala kategorija cerebralne sposobnosti (odrasli)

Rezultat

Kategorija

Opis

* Za kategorizaciju se koristi najgora razina sposobnosti za bilo koji kriterij. Deficiti se boduju samo ako su posljedica neurološkog poremećaja. Procjene se temelje na medicinskoj dokumentaciji ili razgovoru s njegovateljem.

1

Normalan (dobra cerebralna funkcija)

Svjestan, budan, radno sposoban i vodi normalan život

Može imati manje psihološke ili neurološke deficite (npr. blagu disfaziju, hemiparezu koja ne onesposobljava, manje abnormalnosti kranijalnih živaca)

2

Umjerena invalidnost (nesposoban za rad, ali neovisan)

Pri svijesti, s dovoljnom cerebralnom funkcijom za rad s nepunim radnim vremenom u zaštićenom okruženju ili za obavljanje samostalnih aktivnosti svakodnevnog života (npr. odijevanje, putovanje javnim prijevozom, pripremanje hrane)

Može imati hemiplegiju, napadaje, ataksiju, dizartriju, disfaziju ili promjene trajne memorije.

3

Teški invaliditet (svjestan, ali onesposobljen za rad i ovisan)

Svjestan, ali ovisan o svakodnevnoj podršci drugih (u ustanovi ili kod kuće uz izniman obiteljski napor). Ima barem ograničenu spoznaju

Ova kategorija uključuje širok raspon neuroloških disfunkcija, od pacijenata koji su pokretni, ali imaju ozbiljne poremećaje pamćenja ili demenciju onemogućujući neovisno postojanje, do onih koji su paralizirani i mogu komunicirati samo očima (kao u sindromu čovjeka zaključanom u vlastitom tijelu ).

4

Bez svijesti (koma ili vegetativno stanje)

Bez svijesti, nesvjesan okoline, bez spoznaje. Bez verbalne ili psihološke interakcije s okolinom.

5

Moždana smrt

Zadovoljeni kriteriji za moždanu smrt ili smrt prema tradicionalnim kriterijima

Održavanjem oksigenacije i perfuzijskog tlaka na razini mozga (izbjegavanje hiperventilacije, hiperoksije, hipoksije, hipotenzije) smanjuju se moždane komplikacije. I hipoglikemija i hiperglikemija mogu dodatno oštetiti mozak nakon ishemije i treba ih liječiti.

U odraslih, upravljanje tjelesnom temperaturom (održavanje na 32 do 36° C) preporuča se u bolesnika koji ne oporave svijest nakon povratka spontane cirkulacije (1, 2). Rashlađivanje treba započeti čim se uspostavi povratak cirkulacije. Indukcija i održavanje hipotermije se mogu vršiti vanjskim ili invazivnim tehnikama. Vanjske metode hlađenja se mogu lako primijeniti, radi se o nizu metoda, od primjene paketića leda (ice packs) do nekoliko komercijalno dostupnih uređaja za vanjsko hlađenje cirkuliranjem velike količine rashlađene vode preko kože. Za unutarnje hlađenje, može se primjeniti brza IV infuzija rashlađene tekućine (4° C), no ovaj način rashlađivanja može biti problemaitčan u bolesnika koji ne toleriraju dodatno opterećenje tekućinom. Također, na raspolaganju su vanjski toplinski izmjenjivači koji omogućuju kruženje hladne otopine do IV katetera izmjenjivača topline, koristeći dizajn zatvorene petlje u kojem rashlađena otopina kruži kroz kateter i natrag u uređaj, a ne dolazi u direktni kontakt s krvi. Još jedna invazivna metoda za hlađenje koristi vantjelesni uređaj koji krvi izvlači iz tijela, potom je hladi i zatim je vraća rashlađenu u cirkulaciju. Neovisno o odabranom postupku, cilj je brzo rashladiti bolesnika te održavati centralnu temperaturu između 32° C i 36° C, tijekom 24 sata od povratka spontane cirkulacije. Trenutno ne postoje dokazi da je određena temperatura unutar navedenog raspona bolja, ali apsolutno je nužno izbjegavati hipertermiju.

Brojni farmakološki tretmani, uključujući hvatače slobodnih radikala, antioksidanse, inhibitore glutamata i blokatore kalcijevih kanala, teoretski su korisni; mnogi su bili uspješni u životinjskim modelima, ali nijedan se nije pokazao učinkovitim u ispitivanjima na ljudima.

Krvni tlak

Srednji arterijski tlak (MAP) je prema trenutnim preporukama potrebno održavati >65 mmHg, a sistolički tlak >90 mmHg. U bolesnika s hipertenzijom, razuman je ciljni sistolički tlak 30 mmHg niži od vrijednosti tlaka prije srčanog zastoja. MAP je najbolje mjeriti s intra-arterijskim kateterom. Upotreba plućnog arterijskog katetera u hemodinamskom monitoringu je uglavnom je napuštena.

Održavanje krvnog tlaka uključuje

  • IV infuziju kristaloidnih otopina (normalna fiziološka otopina ili Ringerov laktat)

  • Inotropni ili vazopresorni lijekovi s ciljem održavanja sistoličkog krvnog tlaka od najmanje 90 mm Hg i MAP-a od najmanje 65 mm Hg

  • Rijetko intra-aortna balon pumpa

Pacijenti s niskim MAP-om i niskim središnjim venskim tlakom trebali bi dobivati testove od po 250 ml 0,9% fiziološke otopine u infuziji.

Srednji vaskularni tlak (sistemski ili plućni)

Iako se nije pokazalo da primjena inotropnih i vazopresorskih lijekova poboljšava dugoročno preživljenje, starije odrasle osobe s umjereno niskim MAP-om (70 do 80 mm Hg) i normalnim ili visokim središnjim venskim tlakom mogu primiti infuziju inotropa (npr. dobutamin započet u dozi od 2 do 5 mcg/kg/minuti). Amrinon ili milrinon su alternative koje se rijetko koriste (vidi tablicu Lijekovi za reanimaciju).

Ako ova terapija nije učinkovita, može se razmotriti primjena inotropa i vazokonstriktora dopamina. Alternative su adrenalin i periferni vazokontriktori noradrenalin i fenilefrin (vidi tablicu Lijekovi za reanimaciju). Vazoaktivne lijekove treba davati u najnižim potrebnim dozama kojima se postiže nisko normalan MAP jer povećavaju žilni otpor i smanjuju perfuziju organa, pogotovo u bazenu mezenterija. Također, povećavaju i rad srca baš kad su mu rezerve smanjene zbog disfunkcije miokarda nakon reanimacije.

Ako MAP ostaje <70 mmHg pri sumnji na akutni infarkt miokarda (IM), treba pomišljati o primjeni intra-aortne balon pumpe. Bolesnici s normalnim MAP i visokim centralnim venskim tlakom mogu se oporaviti uz inotrop ili uz smanjenje sistoličkog naknadnog opterećenja (afterload) pomoću nitroprusida ili gliceriltrinitrata.

Intra–aortna kontrapulzacija pomaže u stanjima niskog minutnog volumena uzrokovanog zatajenjem lijevog ventrikula koje je refraktorno na farmakoterapiju. Balonski se kateter uvodi kroz femoralnu arteriju, perkutano ili nakon arteriotomije, retrogradno do torakalne aorte, tik ispod lijeve potključne arterije. U svakoj dijastoli balon se napuhuje i povećava koronarnu perfuziju, a u sistoli se prazni, čime smanjuje sistoličko naknadno opterećenje (afterload). Osobito je korisna kao privremena mjera, dok se uzrok šoka ne riješi perkutanom intervencijom ili kirurškim zahvatom (npr. akutni infarkt s opsežnom opstrukcijom, akutnom mitralnom insuficijencijom ili defektom ventrikulskog septuma).

Liječenje aritmije nakon povratka spontane cirkulacije

Iako seventrikulska fibrilacija (VF) ili ventrikulska tahikardija (VT) mogu ponovno pojaviti nakon reanimacije, profilaktička primjena antiaritmika ne poboljšava preživljenje i ne koristi se. Ipak, takve se aritmije mogu suzbijati prokainamidom, lidokainom ili amiodaronom, kao što je prije opisano.

Brze supraventrikulske tahikardije se često javljaju nakon reanimacije zbog pratećih, visokih razina β–adrenergičkih katekolamina (endogenih i egzogenih). Ove aritmije treba liječiti samo ako su ekstremno brze, dugotrajne ili praćene hipotenzijom, odnosno znacima koronarne ishemije. Daje se infuzija esmolola s početnih 50 μg/ kg/min.

Pacijenti koji su imali arest uzrokovan VF ili VT koji nije povezan s akutnim IM kandidati su za implantabilni kardioverter-defibrilator (ICD). Trenutačni ICD-ovi se ugrađuju slično kao pacemakeri i imaju intrakardijalne elektrode, a ponekad i potkožne elektrode. Prepoznaju aritmije te po potrebi vrše elektrokardioverziju ili elektrostimulaciju.

Postreanimacijska skrb - reference

  • 1. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289

  • 2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći izvori na engleskom jeziku: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

  • American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: Ove smjernice za kardiopulmonalnu reanimaciju (CPR) i hitnu kardiovaskularnu skrb (ECC) temelje se na najnovijem pregledu znanosti o reanimaciji, protokolima i obrazovanju.