Aortna stenoza (AS) je suženje aortnog zaliska koje opstruira protok krvi iz lijeve klijetke u uzlaznu aortu tijekom sistole. Uzroci su kongenitalni bikuspidni zalistak, idiopatska degenerativna skleroza s kalcifikacijama te reumatska groznica. Neliječena AS napreduje do simptomatske bolesti, očitujući se jednim ili više simptoma iz klasične trijade: sinkopom, anginom i dispnejom u naporu; mogu se razviti zatajivanje srca i aritmije. Svojstven je krešendo-dekrešendo ejekcijski šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Asimptomatsku AS često ne treba liječiti. Kada se simptomi razviju, potrebna je kirurška ili perkutana zamjena zaliska. Kod djece s teškom ili simptomatskom AS provodi se balonska valvulotomija.
(Vidjeti također Pregled poremećaja srčanih zalistaka.)
Etiologija
Etiologija aortne stenoze
U starijih bolesnika, prije aortne stenoze najčešće se može naći
Uzrok skleroze i stenoze aorte još nije poznat, ali je posredovan upalnim procesom koji je sličan aterosklerozi, ali se od nje razlikuje. Genetski, anatomski, hemodinamski i okolišni čimbenici rizika uključuju hipertenziju, pušenje, visok kolesterol i prisutnost bikuspidnog zaliska. Taloženje lipida i upala dovode do zadebljanja struktura aortnog zaliska uz fibrozu i kalcifikacije, u početku bez značajne opstrukcije. S godinama aortna skleroza napreduje i prelazi u stenozu u oko 15% slučajeva. Lipoprotein (a) uključen je u patogenezu i aortne stenoze i ateroskleroze. Povišene razine lipoproteina (a) također predviđaju bržu hemodinamsku progresiju AS-a. Bolesnici s psorijazom imaju povećan rizik za aterosklerozu, a u novije vrijeme psorijaza je povezana s povećanim rizikom razvoja aortne stenoze.
U bolesnika < 70 godina najčešći uzrok stenoze aorte je
Kongenitalna stenoza aorte nastaje u 3 do 5/1000 živorođene djece i češća je u muškaraca; povezana je s koarktacijom i progresivnom dilatacijom uzlazne aorte, kao i češćom aortnom disekcijom.
U zemljama s nedostatkom medicinskih usluga, najčešći uzrok aortne stenoze u svim dobnim skupinama je
Rijetka supravalvularna AS uzrokovana je diskretnim, kongenitalnim membranama ili hipoplastičnom konstrikcijom neposredno iznad Valsalvinih sinusa. Sporadični oblik supravalvularne AS povezan je s karakterističnim izgledom lica (visoko i široko čelo, hipertelorizam — povećani razmak između očiju, strabizam, nos izvučen prema gore, dugi filtrum — brazda ispod nosa, široka usta, abnormalnosti zuba, meki obrazi, mikrognacija, nisko položene uške). Kada je ovaj oblik povezan s idiopatskom hiperkalcijemijom novorođenčeta, naziva se Williamsov sindrom.
Također je rijetka subvalvularna AS uzrokovana kongenitalnom membranom ili fibroznim prstenom neposredno ispod aortnog zaliska.
Patofiziologija
Patofiziologija aortne stenoze
Aortna regurgitacija može pratiti aortnu stenozu, a oko 60% bolesnika > 60 godina sa značajnom AS također ima kalcifikacije mitralnog prstena, koje mogu prouzročiti značajnu mitralnu insuficijenciju.
Zbog stenoze aorte povećano tlačno opterećenje dovodi do kompenzacijske hipertrofije lijeve klijetke (LK), bez proširenja šupljine (koncentrična hipertrofija). S vremenom hipertrofija klijetke više ne može nadoknaditi tlačno opterećenje, što uzrokuje sekundarno proširenje šupljine LK, smanjuje se istisna frakcija (EF), kao i minutni volumen, a lažno se smanjuje sistolički gradijent preko aortnog zaliska (teška AS s niskim gradijentom). Bolesnici s drugim poremećajima koji također uzrokuju proširenje LK i smanjenu EF (npr. infarkt miokarda, kardiomiopatije) mogu imati mali minutni volumen te nedovoljan sistolički protok koji tada ne može u potpunosti otvoriti sklerotične aortne listiće čak i kada stupanj AS nije osobito težak (pseudoteška AS). Pseudotešku AS treba razlikovati od teške AS s niskim gradijentom jer samo bolesnici s teškom AS i niskim gradijentom imaju korist od zamjene zaliska.
Aortna stenoza
Povišeni tlak i turbulencija preko suženog aortnog zaliska razgrađuju multimere von Willebrandova faktora. Nastala koagulopatija može uzrokovati krvarenje iz probavnog sustava u bolesnika s angiodisplazijama (Heydeov sindrom).
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi aortne stenoze
Kongenitalna AS obično je asimptomatska do oko 10. do 20. godine života, kada se simptomi mogu početi brzo razvijati. U svim oblicima progresivna neliječena AS u konačnici završava sinkopom u naporu, anginom i dispnejom (SAD trijas). Ostali simptomi i znakovi posljedica su zatajivanja srca i aritmija, uključujući fibrilaciju ventrikula koja može dovesti do iznenadne smrti.
Sinkopa u naporu nastaje jer se minutni volumen ne može povisiti u dovoljnoj mjeri da zadovolji potrebe periferije u opterećenju. Sinkopa bez napora može biti posljedica promijenjenih odgovora baroreceptora ili ventrikulske tahikardije. Angina pektoris u naporu javlja se u oko dvije trećine bolesnika; oko polovine ima značajnu aterosklerozu koronarnih arterija, a polovina ima normalne koronarne arterije, ali ipak mogu imati ishemiju miokarda uzrokovanu hipertrofijom LK i promijenjenom koronarnom hidrodinamikom.
Nema vizualnih znakova AS. Palpabilni znakovi su smanjena amplituda karotidnog i perifernog pulsa te njihovo kašnjenje u odnosu na kontrakciju LK (pulsus parvus et tardus) te palpabilan udar LK na apeksu zbog hipertrofije LK, koji je postojan (počinje istodobno s prvim srčanim tonom [S1], a relaksacija nastaje s drugim srčanim tonom [S2]). Udar LK ne mijenja lokalizaciju osim ako se razvije sistoličko zatajivanje srca. U teškim slučajevima povremeno se palpira četvrti srčani ton (S4), koji se najbolje osjeti na apeksu, a također i sistoličko treperenje, koje odgovara šumu AS, a najbolje se osjeća na lijevom gornjem rubu sternuma. Sistolički arterijski tlak može biti visok čak i kada je AS teška, ali u konačnici pada kada se razvije disfunkcija LK.
Pri auskultaciji, S1 je normalan, a S2 necijepan jer je zatvaranje aortnog zaliska zakašnjelo zbog spajanja aortne (A2) i pulmonalne (P2) komponente S2, a u teškim slučajevima A2 je odsutan. Aortna komponenta tonova može biti tiha. Može se čuti paradoksalno cijepanje S2. Normalno cijepan S2 jedini je fizikalni nalaz koji pouzdano isključuje tešku AS. Može biti čujan S4. Ejekcijski klik može biti čujan rano nakon S1 u bolesnika s kongenitalnom bikuspidnom AS kada su listići zaliska rigidni, ali ne i potpuno nepomični. Taj ejekcijski klik ne mijenja karakteristike dinamičkim manevrima.
Najbitnije obilježje je krešendo-dekrešendo ejekcijski šum, najbolje čujan dijafragmom stetoskopa postavljenom na gornji lijevi sternalni rub kada bolesnik sjedi i naginje se prema naprijed. Šum se u pravilu širi u desnu klavikulu te obje karotide (lijevo je obično jače čujan nego desno) i ima karakteristike grubog šuma. No u starijih bolesnika vibracije nesraštenih kuspisa ili kalcificiranih listića aortnog zaliska mogu proizvoditi glasniji, visokofrekventan, muzikalan šum na srčanom apeksu, s omekšanjem šuma ili odsutnim šumom parasternalno (Gallavardinov fenomen), čime oponašaju mitralnu regurgitaciju. Šum je nježan kod manje izražene stenoze, a pojačava se kako stenoza napreduje. Kada se kontraktilnost LK smanji zbog kritične AS, dolazi i do slabljenja šuma, koji postaje tiši i kraći. Stoga u takvim okolnostima intenzitet šuma može dovesti do pogrešne interpretacije stupnja stenoze.
Šum aortne stenoze (krešendo-dekrešendo šum)
Zvuk je karakteristični krešendo-dekrešendo ejekcijski šum. Šesti otkucaj u uzorku je ventrikulski prijevremeni otkucaj (VPB). Sedmi otkucaj ilustrira post-VPB potenciranje šuma zbog povećanog punjenja lijeve klijetke tijekom post-VPB kompenzacijske pauze, što uzrokuje povećani turbulentni protok pored stenotičnog zaliska tijekom sljedeće kontrakcije klijetke.
Snimila Jules Constant, dr. med.
Šum AS u pravilu pojačavaju manevri koji povećavaju volumen LK (npr. podizanje nogu, nakon ventrikulske ekstrasistole), a slabe manevri koji smanjuju volumen LK (Valsalvin manevar) ili povećavaju naknadno opterećenje (npr. izometrički stisak ruke). Ovi dinamički manevri imaju suprotan učinak na šum hipertrofijske kardiomiopatije, koji inače sliči šumu AS. Šum mitralne regurgitacije zbog prolapsa stražnjeg kuspisa također može oponašati AS.
Dijagnoza
Dijagnoza aortne stenoze
Dijagnoza se postavlja klinički i ehokardiografijom. Dvodimenzionalna transtorakalna ehokardiografija služi za identifikaciju stenotičnog aortnog zaliska kao i mogućih uzroka te za kvantifikaciju hipertrofije LK, stupnja dijastoličke i sistoličke disfunkcije i za otkrivanje drugih oštećenih zalistaka (aortna insuficijencija, oštećenja mitralnog zaliska) i komplikacija (npr. endokarditis). Doplerska ehokardiografija služi za procjenu težine stenoze mjerenjem površine aortnog zaliska (valvularna površina), brzine mlaza krvi kroz zalistak te transvalvularnog sistoličkog gradijenta tlaka.
Težina stenoze aorte karakterizira se ehokardiografski kao
-
blaga: najveća brzina sistoličkog mlaza kroz aortni zalistak 2,5 do 2,9 m/s ili srednji gradijent tlaka < 20 mm Hg
-
umjerena: najveća brzina sistoličkog mlaza 3 do 4 m/s, srednji gradijent 20 do 40 mm Hg
-
teška: najveća brzina sistoličkog mlaza > 4 m/s ili srednji gradijent > 40 mm Hg
-
vrlo teška: najveća brzina sistoličkog mlaza > 5 m/s ili srednji gradijent > 60 mm Hg
Klinička prosudba kao i kritička analiza pomažu razlučiti moguća razilaženja u dobivenim parametrima (npr. površina zaliska upućuje na umjerenu stenozu, a gradijent sistoličkog protoka na srednje tešku stenozu). Mjerenje površine aortnog zaliska najmanje je točno kada je volumen LK ili sistolička funkcija smanjena ili ako je prisutna sustavna hipertenzija.
Aortna stenoza
Dvodimenzionalni ehokardiogram, apikalni prikaz 4 šupljine. Video pokazuje ograničeno pomicanje listića aortnog zaliska tijekom sistole.
Ehokardiogram ljubaznošću Paula Tansera, dr. med.
Gradijent može biti precijenjen ako postoji aortna insuficijencija. Gradijent može nedovoljno odražavati težinu kada je udarni volumen nizak, npr. u bolesnika sa sistemskom hipertenzijom ili sistoličkom disfunkcijom LK (AS niskog gradijenta s reduciranom EF) ili malim, hipertrofiranim LK (AS s niskim gradijentom i normalnom EF; vidjeti tablicu Tipovi teških aortnih stenoza). Katkad sistolička disfunkcija LK rezultira niskim sistoličkim tlakom koji je nedovoljan za otvaranje nestenotičnih aortnih listića i dovodi do ehokardiografske slike smanjene površine zaliska u odsutnosti stenoze (pseudostenoza). Razlikovanju pseudostenoze od AS niskog gradijenta može pomoći izračun omjera izlaznog trakta i brzine aorte (Dopplerov indeks brzine [DVI]). Vrijednost DVI < 0,25 upućuje na pravu tešku stenozu. Procjena stupnja kalcifikacije zaliska pomoću CT-a može pomoći u određivanju težine AS. Teška AS vjerojatna je kada je valvularni kalcijski rezultat > 2000 (muškarci) i > 1300 (žene). Vrlo je vjerojatna kada je rezultat kalcija > 3000 (muškarci) i > 1600 (žene). Niskodozna dobutaminska stres ehokardiografija razlikuje niskogradijentnu AS od pseudostenoze.
Tipovi teške aortne stenoze
|
Tip teške AS
|
Vmax
|
Površina zaliska
|
EF LK
|
DVI
|
Ostalo
|
|
AS = stenoza aorte; DVI = Dopplerov indeks brzine, omjer izlaznog trakta LK-a i brzine aorte; EF LK = ejekcijska frakcija lijeve klijetke; Vmax = vršna brzina prema naprijed kroz aortni zalistak.
|
|
Visoki gradijent
|
≥ 4,0 m/s
|
≤ 1,0 cm2
|
|
< 0,25
|
|
|
Nizak protok, niski gradijent sa smanjenim EF-om
|
< 4,0 m/s
|
|
< 50%
|
< 0,25
|
Razlikovati od pseudostenoze ehoom s niskom dozom dobutamina; površina zaliska < 1,0 cm2, Vmax > 4,0 m/s
|
|
Nizak protok, niski gradijent s normalnim EF-om (paradoksalna AS niskog protoka)
|
< 4,0 m/s
|
≤ 1,0 cm2
|
≥ 50% s malom hipertrofiranom LK
|
< 0,25
|
Razlikovati od lakše AS indeksom udarnog volumena < 35 mL/m2 mjereno kada je bolesnik normotenzivan
|
Kateterizacija srca nužna je da se razjasni je li uzrok angine koronarna bolest (KB) te da se razriješe razlike u kliničkim i ehokardiografskim nalazima.
EKG i RTG srca i pluća obvezatne su pretrage.
EKG u pravilu pokazuje promjene po tipu hipertrofije LK s ishemijskim promjenama ST-T segmenta ili bez njih.
RTG srca i pluća može otkriti kalcifikacije aortnih kuspisa (vidljive na lateralnoj snimci ili dijaskopski) te radiološke znakove zatajivanja srca. Veličina srca može biti normalna ili samo blago povećana.
U asimptomatskih bolesnika s teškom stenozom aortnog zaliska, pod pomnim nadzorom preporučuje se učiniti test opterećenja u pokušaju izazivanja simptoma angine, dispneje ili hipotenzije; ako je bilo koji od ovih simptoma nastao zbog AS, vrijeme je za zamjenu zaliska. Manje značajni pokazatelji nepovoljne prognoze su izostanak očekivanog porasta krvnog tlaka u opterećenju ili razvoj depresije ST segmenta. Test opterećenja kontraindiciran je u simptomatskih bolesnika.
Literatura
-
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
Prognoza
Prognoza za stenozu aorte
Aortna stenoza napreduje brže kako se povećava stupanj stenoze, ali postoje značajne varijacije, pa su potrebne redovite kontrole, osobito u starijih bolesnika. U tih bolesnika protok može biti značajno kompromitiran bez uočljivih simptoma.
Asimptomatski bolesnici s teškom AS i normalnom sistoličkom funkcijom LK trebaju kontrole svakih 6 mjeseci jer će svake godine 3 do 6% razviti simptome disfunkcije LK. Kod asimptomatskih bolesnika rizik operacije veći je od rizika praćenja, ali s početkom simptoma srednje vrijeme preživljavanja smanjuje se na 2 do 3 godine, te je indicirana brza zamjena zaliska radi ublažavanja simptoma i poboljšanja preživljenja. Operativni rizik raste u bolesnika koje istodobno treba podvrgnuti i zahvatu aortokoronarnog premoštenja (CABG) te u onih s lošom funkcijom LK.
U bolesnika s teškom AS oko 50% smrtnih slučajeva nastaje iznenada i te bolesnike treba savjetovati da ograniče fizička opterećenja.
Liječenje
Liječenje aortne stenoze
Još uvijek nije pronađeno ništa što dokazano usporava napredovanje AS. U randomiziranim studijama terapija statinima bila je neučinkovita.
Lijekovi koji mogu uzrokovati hipotenziju (npr. nitrati) trebaju se primjenjivati oprezno, iako se nitroprusid koristi kao privremena terapija za smanjenje naknadnog opterećenja u bolesnika s dekompenzacijom srca nekoliko sati prije zamjene zaliska. Bolesnici koji razvijaju zatajivanje srca, ali imaju previsok rizik za intervenciju na zalisku, imaju koristi od oprezne terapije digoksinom, diuretikom i inhibitorom angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE).
Pravilno vrijeme za zamjenu zaliska
Korist od zamjene zaliska ne nadmašuje rizik dok bolesnici ne razviju simptome i/ili ispune određene ehokardiografske kriterije. Dakle, bolesnici bi trebali imati redovite kontrolne preglede, uključujući ehokardiografiju, a katkad i test opterećenja, kako bi se utvrdilo optimalno vrijeme za zamjenu zaliska. Zamjena zaliska preporučuje se kada je stenoza aorte ozbiljna i postoji nešto od sljedećeg:
Ako je kirurški rizik nizak, operacija se može razmotriti ako postoji nešto od sljedećeg:
-
vrlo teška AS, brzina > 5 m/s
-
moždani (tip B) natriuretični peptid (BNP) je > 3 puta veći od normalne vrijednosti
-
teška plućna hipertenzija bez drugog objašnjenja
-
pad EF-a na < 60%
-
teška kalcifikacija zaliska s brzim napredovanjem stenoze (smanjenje površine aortnog zaliska ≥ 0,3 m/s/godini)
Studije su u tijeku kako bi se utvrdilo može li ranija kirurška intervencija biti opravdana jer se smanjuju rizici od SAVR-a i TAVI-ja.
Kada se kardiokirurški zahvat radi iz drugih razloga, istodobna operacija aortnog zaliska indicirana je bez obzira na simptome ako je AS umjerena ili veća.
Izbor intervencije
Balonska valvulotomija koristi se prvenstveno u djece i vrlo mladih odraslih bolesnika s kongenitalnom AS.
U starijih bolesnika koji nisu kandidati za operaciju, balonska valvuloplastika koristi se kao privremeno rješenje prije zamjene zaliska, ali ima visoku stopu komplikacija i osigurava samo privremeno poboljšanje. Zamjenjuje se transkateterskom implantacijom zaliska, što se može učiniti uz sličan proceduralni rizik, čak i kod bolesnih, visokorizičnih bolesnika.
Kirurška zamjena aortnog zaliska (SAVR) obično uključuje zamjenu mehaničkim ili bioprotetskim zaliskom, ali kod mlađih bolesnika može se koristiti bolesnikov vlastiti plućni zalistak s bioprotezom koja se zatim koristi za zamjenu plućnog zaliska (Rossov postupak). Prednost Rossova postupka u odnosu na SAVR za zamjenu samo aortnog zaliska jest povećana trajnost postupka. Zalistak koji je izložen sistemskom tlaku bolesnikov je vlastiti plućni zalistak i traje dulje od ostalih zamjenskih zalistaka. Bioproteza u pulmonalnom položaju također ima tendenciju dugog trajanja.
Transkateterska (perkutana) implantacija aortnog zaliska (TAVI) (katkad se naziva transkateterska zamjena aortnog zaliska ili TAVR) manje je invazivna metoda zamjene aortnog zaliska, za koju se indikacije i dalje šire.
Izbor je između početnog rizika i morbiditeta SAVR-a naspram nepoznate trajnosti TAVI zalistaka dulje od 5 godina. Smjernice za informiranje zajedničkog donošenja odluka predlažu SAVR za bolesnike < 65 godina; TAVI je poželjan za bolesnike prikladne za transfemoralni pristup koji su > 80 godina ili koji imaju očekivani životni vijek od < 10 godina. U bolesnika u dobi od 65 do 80 godina koji su prikladni za transfemoralni TAVI, odluka o SAVR-u ili TAVI-ju određuje se na temelju individualnih karakteristika bolesnika (1). Ako bolesnikove arterije nisu prikladne za transfemoralni put, tada se preferira SAVR sve dok kirurški rizik nije previsok. U bolesnika s očekivanim životnim vijekom < 1 godine, čak i uz uspješan postupak, intervencija se ne preporučuje. U usporedbi sa SAVR-om, transfemoralni TAVI ima nižu kratkotrajnu smrtnost i manji rizik od moždanog udara, velikog krvarenja i fibrilacije atrija. TAVI također zahtijeva kraći boravak u bolnici, uzrokuje manje boli i omogućuje brži povratak na aktivnost; međutim, povećava i vaskularne komplikacije i paravalvularnu regurgitaciju te povećava potrebu za trajnom ugradnjom elektrostimulatora srca i ranom ponovljenom intervencijom na zaliscima.
Isto tako, preoperativno je indicirana obrada koronarnih arterija jer treba isključiti ili potvrditi KB. Ako je indicirana kirurška revaskularizacija miokarda, ona se radi tijekom istog zahvata. Ako je implantirana aortna bioproteza, antikoagulantna terapija daje se tijekom 3 do 6 mjeseci, a nakon implantacije mehaničke proteze potrebna je doživotna antikoagulantna terapija varfarinom. Izravno djelujući oralni antikoagulansi (DOAK) su neučinkoviti i ne smiju se koristiti (vidjeti također Antikoagulantna terapija za bolesnike s umjetnim srčanim zaliscima).
Literatura
-
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
Ključne poruke
-
Najčešći uzrok aortne stenoze (AS) u bolesnika < 70 godina je bikuspidni aortni zalistak; aortna skleroza najčešće prethodi AS u starijih bolesnika.
-
Neliječena AS u konačnici rezultira sinkopom u naporu, anginom i dispnejom, a može doći i do iznenadne srčane smrti.
-
Tipični srčani zvukovi su krešendo-dekrešendo ejekcijski šum koji se pojačava s manevrima koji povećavaju volumen i kontraktilnost lijeve klijetke (LK) (npr. podizanje nogu, čučanj, otpuštanje Valsalvina manevra) i smanjuje s manevrima koji smanjuju volumen LK (Valsalvin manevar) ili povećavaju naknadno opterećenje (izometrički stisak ruke).
-
Nitrati mogu uzrokovati opasnu hipotenziju i treba ih koristiti s oprezom kod angine u bolesnika s AS.
-
Testiranje tjelesnim opterećenjem sada je prepoznato kao osobito korisno u stratifikaciji rizika i vremenskom određivanju operacije za bolesnike bez jasnih simptoma.
-
Zamjena je indicirana kada se jave simptomi ili nastane disfunkcija LK.
-
Kirurška ili transkateterska zamjena aortnog zaliska opcije su za mnoge bolesnike, ali dugoročni podaci o sigurnosti nedostaju za transkatetersku zamjenu aortnog zaliska (osobito u bolesnika s niskim rizikom).