Aortna stenoza (AS) je suženje aortnog zaliska koje opstruira protok krvi iz lijeve klijetke u uzlaznu aortu tijekom sistole. Uzroci su kongenitalna bikuspidna valvula, idiopatska degenerativna skleroza s kalcifikacijama te reumatska groznica. Netretirana AS napreduje do simptomatske ispoljavajući jedan ili više od klasične trijade simptoma: sinkopa, angina i dispneja u naporu; zatajivanje srca i aritmije se mogu razviti. Svojstven je krešendo-dekrešendo ejekcijski šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. Asimptomatsku AS često ne treba liječiti. Kada se simptomi razviju, potrebna je kirurška ili perkutana zamjena zalistka. Kod djece se u slučaju teške ili simptomatske AS u djece vrši balonska valvulotomija.

(Vidi također Pregled poremećaja srčani zalistaka.)

Aortalna skleroza je degenerativna bolest aortne valvule sa zadebljanjem struktura aortne valvule uz fibrozu i kalcifikacije, u početku ne uzrokuje značajnu obstrukciju. S godinama aortalna skleroza napreduje i prelazi u stenozu u ~15% slučajeva. Aortalna skleroza nalikuje aterosklerozi, s nakupljanjem lipoproteina, aktivnom upalom te kalcifikacijama zalistaka; slični su i rizični faktori. Bolesnici s psorijazom imaju povećani rizik za aterosklerozu i u novije vrijeme psorijaza je povezana s povećanim rizikom razvoja aortne stenoze.

U bolesnika < 70 god najčešći uzrok stenoze aorte je

• Kongenitalni bikuspidni aortni zalistak

Kongenitalna stenoza aorte nastaje u 3 do 5/1000 živorođene djece i češća je u muškarca; povezana je s koarktacijom i progresivnom dilatacijom uzlazne aorte, kao i češćom disekcijom.

U zemljama u razvoju, najčešći uzrok aortne stenoze u svim dobnim skupinama je.

• Reumatska groznica

Rijetka supravalvularna AS uzrokovana je diskretnim, kongenitalnim membranama ili hipoplastičnom konstrikcijom neposredno iznad Valsalvinih sinusa. Sporadični oblik supravalvularne AS povezan je s karakterističnim izgledom lica (visoko i široko čelo, hipertelorizam—povećani razmak između očiju, strabizam, nos izvučen prema gore, dugi filtrum—brazda ispod nosa, široka usta, abnormalnosti zubiju, meki obrazi, mikrognacija, nisko položene uške). Kad je ovaj oblik povezan s idiopatskom hiperkalcijemijom novorođenčeta , naziva se Williamsov sindrom.

Također je rijetka subvalvularna AS uzrokovana kongenitalnom membranom ili fibroznim prstenom neposredno ispod aortnog zaliska.

AS može pratiti aortna insuficijencija , a ~60% bolesnika >60 god. sa značajnom AS također ima i kalcifikacije mitralnog prstena, koje mogu prouzročiti značajnu mitralnu insuficijenciju .

Uslijed stenoze aorte povećano tlačno opterećenje dovodi do kompenzacijske hipertrofije lijeve klijetke (LV), bez proširenja šupljine (koncentrična hipertrofija). S vremenom, hipertrofija klijetka više ne može nadoknaditi tlačno opterećenje, što uzrokuje sekundarno proširenje šupljine LV, smanjuje se istisna frakcija (EF), kao i minutni volumen, a lažno se smanjuje sistolički gradijent preko aortnog zalistka (teška AS s niskim gradijentom). Bolesnici s drugim poremećajima koji također uzrokuju proširenje LV i smanjenu EF (npr infarkt miokarda, kardiomiopatije) mogu imati mali minutni volumen te nedovoljan sistolički protok koji tada ne može u potpunosti otvoriti sklerotične aortne zalistke čak i kad je stupanj AS nije osobito teški (pseudoteška AS) , Pseudotešku AS treba razlikovati od teške AS s niskom gradijentom zato jer je samo bolesnici s teškom AS i niskim gradijentom imaju korist od zamjene zalistka.

Povišeni tlak i turbulencija preko suženog aortalnog zalistka degradira von multimere Willebrandovog faktora. Nastala koagulopatija može uzrokovati krvarenje iz probavnog sustava u bolesnika s angiodisplazijama (Heyde sindrom).

Kongenitalna AS je obično asimptomatska do oko 10 do 20- te god. života, kad se simptomi mogu početi brzo razvijati. U svim oblicima, progresivna neliječena AS u konačnici završava sa sinkopom u naporu, anginom i dispnejom (SAD trijas). Ostali simptomi i znakovi posljedica zatajivanja srca i aritmija, uključujući fibrilaciju ventrikula koja može dovesti do iznenadne smrti.

Sinkopa u naporu nastaje jer se minutni volumen ne može povisiti u dovoljnoj mjeri da zadovolji potrebe periferije u opterećenju. Sinkopa u mirovanju može biti posljedica promijenjenog odgovora baroreceptora ili fibrilacije ventrikula. Angina pektoris u naporu se javlja u oko dvije trećine bolesnika; oko pola imaju značajnu aterosklerozu koronarnih arterija, a pola imaju normalne koronarne arterije, ali ipak mogu imati ishemiju miokarda uzrokovanu hipertrofijom LV i promijenjenom koronarnom hidrodinamikom.

Nema vizualnih znakova AS. Palpabilni znakovi su smanjena amplituda karotidnog i perifernog pulsa te njihovo kašnjenje u odnosu na kontrakciju LV (pulsus parvus et tardus) te palpabilan udar LV na apeksu uslijed hipertrofije LV koji je postojan (počinje simultano s prvim srčanim tonom [S₁] a relaksacija nastaje s drugim srčanim tonom [S₂] ). Udar LV ne mijenja lokalizaciju osim u slučaju da se razvije sistoličke zatajivanje srca. U teškim slučajevima, povremeno se palpira četvrti srčani ton (S₄), koji se najbolje osjeti na apeksu, a također i sistoličko treperenje, koje odgovara šumu AS, a najbolje se osjeća na lijevoj gornjoj granici sternuma. Sistolički srčani tlak može biti visok čak i kada je AS teška, ali u konačnici pada kada se razvija disfunkcija LV.

Pri auskultaciji, S₁ je normalan a S₂ nepocijepan jer je zatvaranje aortnog zaliska zakašnjelo radi udruživanja aortne (A2) i pulmonalne (P₂) komponente S₂, a u teškim slučajevima A2 je odsutan. Aortne komponentne tonova mogu biti tihe. Može se čuti paradoksalno cijepanje S₂. Normalno cijepan S₂ je jedini fizikalni nalaz koji pouzdano isključuje tešku AS. Može biti čujan S₄. Ejekcijski klik može biti čujan rano nakon S₁ u bolesnika s kongenitalnom bikuspidnom AS kad su listovi valvule rigidni, ali ne i potpuno nepomični. Taj ejekcijski klik ne mijenja karakteristike dinamičkim manevrima.

Najbitnije obilježje je krešendo–dekrešendo ejekcijski šum, najbolje čujan s dijafragmom stetoskopa postavljenom na gornju lijevu sternalnu granicu kad bolesnik sjedi i naginje se prema naprijed. Šum se u pravilu širi u desnu klavikulu te obje karotide (lijevo je obično jače čujan nego desno) a ima karakteristike grubog šuma. No u starijih bolesnika, vibracije nesraštenih kuspisa ili kalcificiranih listića aortne valvule mogu proizvoditi glasniji, visokofrekventan, muzikalan šum na srčanom apeksu, s omekšanjem šuma ili odsutnim šumom parasternalno (Gallavardianov fenomen), time oponašajući mitralnu regurgitaciju. Šum je nježan kod manje izražene stenoze, a pojačava se kako stenoza napreduje. Kad se kontraktilnost LV smanji radi kritične AS dolazi i do slabljenja šuma, koji postaje tiši i kraći. Stoga u takvim okolnostima intenzitet šuma može dovesti do pogrešne interpretacije stupnja stenoze.

Šum AS u pravilu pojačavaju manevri koji povećavaju volumen LV (npr. dizanje nogu, nakon ventrikulske ekstrasistole), a slabe manevri koji smanjuju volumen LV (Valsalvin manevar) ili povećavaju naknadno opterećenje (npr. izometrički stisak ruke). Ovi dinamički manevri imaju suprotan učinak na šum hipertrofične kardiomiopatije, koji inače sliči šumu AS. Šum mitralne regurgitacije zbog prolapsa stražnjem kuspisa također može oponašati AS.

Dijagnoza se postavlja klinički i ehokardiografijom. Dvodimenzionalna transtorakalna ehokardiografija služi za identifikaciju stenotične aortne valvule kao i mogućih uzroka, te radi kvantifikacije hipertrofije LV, stupnja dijastoličke i sistoličke disfunkcije te radi otkrivanja drugih oštećenih zalistaka (aortna insuficijencija, oštećenja mitralnog zaliska) i komplikacija (npr. endokarditis). Doppler ehokardiografija služi za procjenu težine stenoze mjerenjem površine aortne valvule (valvularna area), brzine mlaza (jet–a) krvi kroz valvulu te transvalvularnog sistoličkog gradijenta tlaka.

Težina stenoze aorte karakterizira se ehokardiografski kao

• Blaga: najveća brzina sistoličkog jeta kroz aortnu valvulu 2,5 do 2,9 m / s ili srednji gradijent tlaka < 20 mm Hg

• Umjerena: najveća brzina sistoličkog jeta 3-4 m / s, srednji gradijent 20 do 40 mm Hg, površina zalistka 1,0 do 1,5 cm2²

• Teška: najveća brzina sistoličkog jeta > 4 m / s, srednji gradijent > 40 mm Hg, površina zalistka <1,0 cm2²

• Vrlo teška: najveća brzina sistoličkog jeta > 5 m / s ili srednji gradijent > 60 mm Hg

Klinička prosudba kao i kritička analiza nam pomaže da razlučimo moguće razilaženja u dobivenim parametrima (npr površina zalistka ukazuje na umjerenu stenozu a gradijent sistoličkog protoka na srednje tešku stenozu). Kad je LV funkcija normalna, računanje površine zaslistka je manje točno. Procjena stupnja kalcifikacije zalistka pomoću CT-a može pomoći u određivanju težine AS: teška AS je vrlo vjerojatna kada je kalcij skor > 3000 (muškarci) i > 1600 (žene).

Gradijent može biti precijenjen ukoliko postoji aortna insuficijencija te podcijenjen kod sistoličke disfunkcije LV. Gradijent može nedovoljno predstavljati težinu kada je udarni volumen smanjen, primjerice u bolesnika sa sistoličkom disfunkcijom (AS s niskim gradijentom i smanjenom EF LV), ili mali uslijed hipertrofije LV (AS niskog gradijenta s normalnom EF LV). Ponekad sistolička disfunkcija LV rezultira niskim sistoličkim tlakom koji je nedovoljan za otvaranje nestenotičnih aortnih listića i dovodi do ehokardiografske slike smanjene površine zalistka u odsutnosti stenoze (pseudostenoza).

Kateterizacija srca je nužna da se razjasni je li uzrok angine koronarna bolest (KB) te da se razriješe razlike u kliničkim i ehokardiografskim nalazima.

EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage.

EKG u pravilu pokazuje promjene po tipu hipertrofije LV s ili bez ishemičkih promjena ST–T segmenta.

RTG srca i pluća može otkriti kalcifikacije aortnih kuspisa (vidljive na lateralnoj snimci ili dijaskopski) te radiološke znakove zatajivanja srca. Veličina srca može biti normalna ili samo blago povećana.

U asimptomatskih bolesnika s teškom stenozom aortne valvule, pod pomnim nadzorom se preporuča učiniti test opterećenja i pokušaju izazvati simptomi angine, dispneje, ili hipotenzija -ukoliko je bilo koji od ovih simptoma nastao uslijed AS, vrijeme je za zamjenu zalistka. Manje značajni pokazatelji nepovoljne prognoze su izostanak očekivanog porasta krvnog tlaka u opterećenju ili razvoj depresije ST segmenta. Test opterećenja je kontraindiciran u simptomatskih bolesnika. Kod disfunkcije LV gradijent kroz aortni zalistak je mali ali je i površina zalistka mala, tada stres ehokardiografija s malim dozama dobutamina može pomoći razlikovanju AS s malim gradijentom i disfunkcijom LV od pseudostenoze.

Transkateterskog (perkutana) zamjena aortnog zalistka (TAVR - eng Transcatheter (percutaneous) valve replacement ) se koristi u bolesnika s inoperabilnom aortnom stenozom (1) i bolesnika starijih od 75 godina s visokim kirurškim rizikom (2). Noviji podaci ukazuju da korist od TAVR imaju i bolesnici sa srednjim rizikom. (3, 4). Kirurgija obično uključuje zamjenu s mehaničkom ili bioprotezom, a u mlađih bolesnika, može se koristiti i bolesnikov vlastiti pulmonalni zalistak, a bioproteza se zatim koristi za zamjenu pulmonalnog zalistka (Ross postupak).

Isto tako, preoperativno je indicirana obrada koronarnih arterija jer treba isključiti ili potvrditi KB. Ukoliko je indicirana kirurška revaskularizacija miokarda ona se radi tijekom istog zahvata. Ukoliko je implantirana aortna bioproteza antikoagulatna terapija se daje kroz 3 do 6 mjeseci, a nakon implantacije mehaničke bioproteze potrebna je doživotna antikoagulantna terapija varfarinom. Noviji oralni antikoagulanti s izravnim djelovanjem (DOAC) su neučinkoviti i ne smiju se koristiti (vidi također Antikoagulacija za bolesnike s protezama srčanih zalistaka).