Najčešći maligni tumor u proksimalne dvije trećine jednjaka je karcinom pločastih stanica, dok je adenokarcinom najčešći u distalnoj trećini jednjaka. Simptomi uključuju progresivnu disfagiju disfagiju i gubitak težine. Dijagnoza se postavlja endoskopski, nakon koje slijede CT i endoskopski ultrazvuk radi određivanja stadija bolesti. Liječenje varira ovisno o stadiju i uključuje operaciju sa ili bez kemoterapije i zračenja. Dugogodišnje preživljenje je slabo, izuzev za bolesnike s lokaliziranom bolesti.
Učestalost raka jednjaka u SAD–u iznosi oko 16.940 slučajeva godišnje uz 15.690 smrtnih slučajeva (1).
Literatura
-
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017. doi: 10.3322/caac.21387.
Planocelularni karcinom jednjaka
U SAD–u se pojavljuje oko 8000 slučajeva godišnje. Učestaliji je u određenim dijelovima Azije i Južnoj Africi. U SAD–u je 4–5 puta češći u crnaca nego u bijelaca i 2–3 puta češći u muškaraca nego u žena.
Osnovni rizični čimbenici za rak jednjaka su
Ostali rizični čimbenici su ahalazija, humani papiloma virus, unos lužina (s posljedičnom strikturom), skleroterapija, Plummer–Vinsonov sindrom, zračenje jednjaka i ezofagealne opne. Genetski uzroci su nejasni, ali 50% bolesnika s tilozom (palmarna i plantarna hiperkeratoza), autosomno dominantnim poremećajem, dobije rak jednjaka u dobi do 45 godina, a 95% u dobi do 55 godina.
Adenokarcinom jednjaka
Adenokarcinom se javlja u distalnom dijelu jednjaka. Njegova incidencija je u porastu; čini oko 50% svih karcinoma jednjaka u bijelaca. Oko četiri puta je češći u bijelaca nego u crnaca. Za razliku od pušenja, alkohol nije značajni čimbenik rizika. Adenokarcinom distalnog jednjaka teško je razlikovati od adenokarcinoma kardije želudca, koji zahvaća distalni dio jednjaka.
Većina adenokarcinoma nastaje iz Barretova jednjaka, koji nastaje kao rezultat kronične gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa. U Barretovom jednjaku metaplastična, kolumnarna žljezdana sluznica nalik crijevnoj, nadomješta stratificirani skvamozni epitel distalnog jednjaka tijekom faze zaliječenja akutnog ezofagitisa. Debljina je povezana s 16 puta povećanim rizikom od adenokarcinoma jednjaka, vjerojatno zato što je pretilost faktor koji dovodi do refluksa.
Ostali zloćudni tumori jednjaka
Rjeđi maligni tumori su karcinom vretenastih stanica (slabo diferencirana varijanta planocelularog karcinoma), verukozni karcinom (dobro diferencirana varijanta planocelularnog karcinoma), pseudosarkom, mukopidermoidni karcinom, adenoskvamozni karcinom, cilindrom (adenoidni cistični karcinom), primarni karcinom svijetlih stanica, koriokarcinom, karcinoidni tumor, sarkom i primarni maligni melanom.
Metastatski karcinomi čine 3% ukupnog broja raka jednjaka. Melanom i rak dojke, najčešće metastaziraju u jednjak; ostala sijela čine rak glave i vrata, pluća, želuca, jetre, bubrega, prostate, testisa i kostiju. Ovi tumori obično zahvaćaju vezivnu stromu oko jednjaka, dok primarni tumori jednjaka počinju rasti u mukozi ili submukozi.
Simptomi i znakovi
Rak jednjaka u ranoj je fazi bez simptoma. Kad se lumen jednjaka suzi na <14 mm, često se javlja disfagija. Bolesnik najprije ima poteškoća s gutanjem krute hrane, nakon toga polukrute hrane, a na kraju tekuće hrane i sline; takav stalan napredak simptoma s puno većom sigurnošću ukazuje na rastući maligni proces, a manje na dobroćudne prstene jednjaka ili peptička suženja. Bol u prsima može biti prisutna, a obično se širi u leđa.
Gubitak tjelesne težine, unatoč dobrom apetitu gotovo je uvijek izražen. Pritisak na rekurentni laringealni živac može dovesti do paralize glasnica i promuklosti. Pritisak na živce drugdje u tijelu može prouzrokovati spinalnu bol, štucavicu ili paralizu ošita. Maligni pleuralni izljevi ili plućne metastaze mogu uzrokovati dispneju. Intraluminalna lokalizacija tumora može prouzročiti odinofagiju, povraćanje, hematemezu, melenu, sideropeničnu anemiju, aspiraciju i kašalj. Fistule između jednjaka i traheobronhalnog stabla mogu dovesti do razvoja apscesa pluća i pneumonije. Mogu se javiti sindrom gornje šuplje vene, maligni ascites te bol u kostima.
LImfatično širenje unutrašnjim jugularnim, cervikalnim, supraklavikularnim, medijastinalnim i celijačnim limfnim čvorovima je učestalo. Tumor obično metastazira u pluća i jetru, a ponekad i na udaljena mjesta (npr. kost, srce, mozak, nadbubrežne žlijezde, bubrezi, peritoneum).
Dijagnoza
Probirne pretrage ne postoje. U bolesnika kod kojih postoji sumnja da boluju od karcinoma jednjaka, treba učiniti endoskopiju s biopsijom i citologijom. Iako pasaža jednjaka barijevom kašom može uputiti na postojanje opstruktivne lezije, endoskopija je potrebna radi biopsije i postavljanja patohistološke dijagnoze.
U bolesnika kod kojih je otkriven rak treba učiniti CT toraksa i abdomena, radi utvrđivanja proširenosti tumora. Ukoliko se ne utvrde metastaze, treba učiniti endoskopski ultrazvuk radi određivanja dubine prodora tumora i zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Ovisno o nalazima određuje se terapija i utvrđuje prognoza.
Treba učiniti osnovne pretrage krvi, uključujući KKS, elektrolite i parametre jetrene funkcije.
Prognoza
Prognoza najviše ovisi o stadiju, ali konačno preživljenje je loše (petogodišnje:<5%), jer se većina tumora otkriva u uznapredovaloj fazi. Bolesnici s rakom ograničenim na sluznicu pokazuju 80%–tno preživljavanje, što pada na <50% kad je zahvaćena podsluznica, 20% u slučaju zahvaćanja muskularis proprije, 7% ukoliko su zahvaćene pridružene strukture i <3% kod udaljenih metastaza.
Terapija
Liječenje ovisi o stadiju tumora, veličini, lokalizaciji i bolesnikovim željama (mnogi izbjegavaju agresivno liječenje).
Opći principi
Bolesnici sa stadijom bolesti 0, I ili IIa (vidi tablicu) dobro reagiraju na kiruršku resekciju, dok preoperativna kemoterapija i zračenje pružaju dodatnu korist. Bolesnici s karcinomima stadija IIb te III imaju slabo preživljenje ukoliko se liječe samo kirurški; odgovor i preživljavanje su bolji ukoliko se provede preoperativno (neoadjuvantno) zračenje i kemoterapija, kako bi se smanjila tumorska masa prije operacije. Bolesnike koji nisu u stanju podnijeti operaciju ili one koji ne pristaju na kirurški zahvat, potrebno je podvrgnuti kombiniranom liječenju, tj. kemoradioterapiji. Zračenje i kemoterapija zasebno, slabo su učinkoviti. Bolesnici sa stadijem IV zahtijevaju palijaciju i nisu podobni za operativni zahvat.
Stupnjevanje raka jednjaka *
|
Stadij
|
Tumor (maksimalna penetracija)
|
Metastaze u regionalne limfne čvorove
|
Udaljene metastaze
|
|
* TNM klasifikacija:
-
Tis = karcinom in situ; T1 = lamina propria ili submukoza; T2 = muscularis propria; T3 = adventicija; T4 = susjedne strukture.
-
N0 = nema; N1 = prisutni.
-
M0 = bez metastaza; M1 = prisutna metastaza.
|
|
0
|
Tis
|
N0
|
M0
|
|
I
|
T1
|
N0
|
M0
|
|
II
|
T2 ili T3
|
N0
|
M0
|
|
III
|
T3 ili T4
|
N1
|
M0
|
|
IV
|
Bilo koji T
|
Bilo koji N
|
M1
|
Nakon terapije, provodi se probir mogućih recidiva endoskopskim pregledom i CT–om vrata, toraksa i abdomena u 6–mjesečnim intervalima iduće tri godine, a potom jednom godišnje.
Bolesnici s Barretovim jednjakom, zahtijevaju intenzivno dugotrajno liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti te endoskopsko praćenje eventualne maligne transformacije u 3 do 12–mjesečnim intervalima, ovisno o stupnju metaplazije.
Kirurški zahvat:
Površni, rani, neinvazivni zločudni tumori, mogu se liječiti endoskopskom resekcijom sluznice (obično učinjene od strane gastroenterologa u središtima tercijarne skrbi), ukoliko je površnost lezije potvrđena pomoću endoskopskog ultrazvuka. U velikom broju slučajeva, kurativna resekcija u bloku zahtijeva odstranjenje čitavog tumora, proksimalnih i distalnih rubova zdravog tkiva, svih potencijalno malignih limfnih čvorova i proksimalnog dijela želuca s distalnim drenažnim limfnim čvorovima. Postupak zahtijeva podizanje želuca s ezofagogastričnom anastomozom te umetanje tankog crijeva ili kolona. Piloroplastika je potrebna radi osiguranja odgovarajuće drenaže želuca, s obzirom da ezofagektomija uvijek završava bilateralnom vagotomijom. Taj opsežni kirurški zahvat teško podnose bolesnici >75 godina, osobito srčani ili plućni bolesnici (ejekcijska frakcija <40% ili FEV1 <1,5 L/min). Operativni mortalitet iznosi oko 5%.
Preoperativna kemoterapija u kombinaciji s radioterapijom, može poboljšati preživljenje nakon kirurške resekcije raka torakalnog dijela jednjaka. Kemoterapija bez radijacijske terapije prije operacije može se također razmotriti (2, 3).
Kirurške komplikacije uključuju curenje u području anastomoze, fistule i strikture, gastroezofagealni refluks žuči i tzv. dumping sindrom. Žareća bol u prsištu zbog refluksa žuči nakon distalne ezofagektomije, može biti znatno neugodnija nego početni simptom disfagije te kasnije može zahtijevati Rouxenovu Y jejunostomiju radi odvođenja žuči. Umetnuti dio tankog crijeva ili kolona u prsištu slabo je opskrbljen krvlju pa može doći do njegove torzije, ishemije ili gangrene.
Vanjska radioterapija:
Zračenje se obično primjenjuje zajedno s kemoterapijom kod bolesnika koji su nepogodni za kurativno kirurško liječenje, uključujući i one koji imaju uznapredovalu bolest. Radioterapija je kontraindicirana u bolesnika s traheoezofagealnom fistulom, jer se smanjenjem tumora proširuje fistula. Slično, u bolesnika s vaskulariziranim tumorom može doći do krvarenja nakon smanjenja tumorske mase.
Za vrijeme ranog stadija radioterapije, edem može pogoršati opstrukciju jednjaka, disfagiju i odinofagiju. Taj problem može zahtijevati preradijacijsku dilataciju jednjaka i/ili postavljanje stenta. Kod nekih pacijenata potrebno je postavljanje privremene perkutane gastrostome. Druge nuspojave radioterapije su mučnina, povraćanje, anoreksija, umor, ezofagitis, pojačano stvaranje sluzi u jednjaku, kserostomija, strikture, radijacijski pneumonitis, radijacijski perikarditis, miokarditis i mijelitis (upala kralježnične moždine).
Kemoterapija:
Tumori slabo reagiraju samo na kemoterapiju. Terapijski odgovor (tj. smanjenje tumorske mase ≥50%) se kreće od 10–40%, ali je odgovor uglavnom nepotpun (blago smanjenje tumora) i privremen. Nije zabilježena prednost jedne vrste citostatika nad drugom.
Najčešće se primjenjuje kombinacija cisplatine i 5–fluorouracila. Dakako, brojni drugi lijekovi, uključujući mitomicin, doksorubicin, vindezin, bleomicin i metotreksat, također su učinkoviti u liječenju planocelularnog karcinoma.
Palijacija:
Cilj palijacije je smanjiti opstrukciju jednjaka, barem toliko da omogući peroralnu prehranu. Poteškoće zbog opstrukcije jednjaka mogu biti značajne, poput slinjenja i ponavljanih aspiracija. Rješenja su manualna dilatacija (bužiranje), oralno postavljanje stenta, radioterapija, laserska fotokoagulacija i fotodinamska terapija. U nekim je slučajevima potrebna cervikalna ezofagostomija s jejunostomijom radi hranjenja.
Olakšanje koje nastupa nakon dilatacije jednjaka rijetko traje više od nekoliko dana. Fleksibilni metalni mrežasti stentovi su učinkovitiji u održavanju prohodnosti jednjaka. Određeni plastični modeli također mogu poslužiti za zatvaranje maligne traheoezofagealne fistule, a postoje i oni s valvulom koja sprječava refluks kada se stent mora postaviti u blizini donjeg ezofagealnog sfinktera.
Endoskopska laserska terapija može dovesti do palijacije disfagije paljenjem (probijanjem) centralnog kanala kroz tumor a ukoliko je potrebno, postupak se može i ponoviti. Kod fotodinamske terapije koristi se injekcija porfimer natrija, derivata hematoporfirina, dobivenog iz tkiva koji djeluje kao fotosenzitivna tvar. Kad se aktivira pomoću laserske zrake usmjerene na tumor, ta tvar otpušta citotoksične radikale kisika koji uništavaju tumorske stanice. Bolesnici koji se liječe na ovaj način moraju izbjegavati izlaganje suncu šest tjedana nakon liječenja zbog toga što je i koža osjetljiva na svjetlost.
Potporno liječenje:
Nutritivna potpora enteralnim pripravcima poboljšava podnošljivost i izvođenje svih oblika liječenja. Endoskopski ili kirurški postavljena cijev za hranjenje omogućava distalniji put hranjenja, ukoliko je jednjak začepljen.
Budući da su gotovo svi slučajevi raka jednjaka fatalni, briga na kraju bolesnikova života uvijek treba imati za cilj suzbijanje simptoma, poglavito boli i nemogućnosti gutanja ( vidi: Ublažavanje simptoma umirućeg pacijenta). Katkada mnogi bolesnici trebaju znatne doze opioida. Bolesnike treba savjetovati da donesu odluke vezane za zdravstvenu skrb na kraju života i to odmah, tj. u početku bolesti te unaprijed zabilježiti njihove želje.
Literatura
-
2. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al: Survival after neoadjuvant chemotherapy for resectable oesophageal carcinoma: An updated meta-analysis. Lancet Oncol 12(7):681–692, 2011. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70142-5.
-
3. Kidane B, Coughlin S, Vogt K, Malthaner R: Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 9 (5): CD001556. doi: 10.1002/14651858.CD001556.pub3.
Ključne poruke
-
Alkohol, duhan te infekcija humanim papiloma virusom predstavljaju rizične čimbenike za planocelularni karcinom jednjaka; Barrettov jednjak uzrokovan kroničnim refluksom (često povezan s pretilosti), predstavlja rizični čimbenik za adenokarcinom.
-
U ranoj fazi, rak je obično asimptomatski; progresivna disfagija najčešći je početni simptom, a nastaje kao rezultat značajnog širenja tumora u lumen jednjaka, a ponekad se može javiti i neugodan osjećaj u grudima.
-
Generalno, preživljenje je loše (petogodišnje preživljenje <5%), jer se većina tumora otkriva u uznapredovaloj fazi.
-
Kirurška operacija je opsežna i često ju slabo podnose stariji bolesnici, kao i bolesnici s popratnim komorbiditetima.
-
Palijacija može uključivati postavljanje stentova ili endoskopsku lasersku terapiju za smanjenje opstrukcije i omogućavanja peroralnog unosa hrane.