Toplinski udar je hipertermija praćena sistemskim upalnim odgovorom koji uzrokuje višestruko zatajenje organa i često smrt. Simptomi su temperatura > 40 °C i promijenjeno stanje svijesti; znojenje može, ali ne mora biti prisutno. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječi se brzim vanjskim hlađenjem tijela, intravenskom nadoknadom tekućine i potpornim liječenjem potrebnim kod zatajenja organa.
Do toplinskog udara dolazi kada termoregulacijski mehanizmi zakažu, a unutarnja temperatura se znatno poveća. Aktiviraju se upalni citokini te može doći do višestrukog zatajenja organa. Ulogu može imati i endotoksin iz gastrointestinalne flore. Može se javiti disfunkcija SŽS-a, skeletnih mišića (rabdomioliza), jetre, bubrega, pluća (ARDS) i srca. Aktivira se koagulacijska kaskada, što ponekad uzrokuje diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Mogu se pojaviti hiperkalijemija i hipoglikemija.
Toplinski udar ponekad se dijeli na 2 oblika, iako je korisnost te podjele sporna (vidjeti tablicu Neke razlike između klasičnog i naporom izazvanog toplinskog udara):
Da bi se razvio klasični toplinski udar, potrebna su 2 do 3 dana izlaganja vrućini. Nastaje tijekom ljetnih vrućina, tipično u starijih, slabo pokretnih osoba koje nemaju klima uređaj, a često im je pristup pićima ograničen. Može se brzo pojaviti kod djece ostavljene u vrućem automobilu, osobito kod zatvorenih prozora.
Toplinski udar izazvan naporom nastaje naglo u zdravih, aktivnih ljudi (npr. sportaša, vojnih novaka, tvorničkih radnika). To je drugi najčešći uzrok smrti kod mladih sportaša. Težak napor u vrućem okolišu uzrokuje iznenadno, veliko toplinsko opterećenje koje tijelo ne može podnijeti. Rabdomioliza je česta; vjerojatnost razvoja zatajenja bubrega i koagulopatije nešto je veća, a poremećaji su teži. Toplinska iscrpljenost može napredovati u toplinski udar, što se očituje pogoršanjem mentalnog statusa i neurološke funkcije.
Neke razlike između klasičnog i naporom izazvanog toplinskog udara
|
Obilježje
|
Klasični toplinski udar
|
Toplinski udar izazvan naporom
|
|---|
|
Početak
|
2 do 3 dana
|
Sati
|
|
Bolesnici koji su obično zahvaćeni
|
Starije, sjedilačke osobe
|
Zdrave, aktivne osobe (npr. sportaši, vojni novaci, tvornički radnici)
|
|
Čimbenici rizika
|
Nedostatak klima uređaja tijekom ljetnih vrućina
|
Intenzivan napor, osobito bez aklimatizacije
|
|
Koža
|
Obično suha i vruća, ali ponekad vlažna od znoja
|
Često vlažna od znoja
|
Sindrom sličan toplinskom udaru može se razviti nakon uzimanja nekih droga i lijekova (npr. kokaina, fenciklidina [PCP], amfetamina, inhibitora monoaminooksidaze). Obično je potrebno predoziranje, no iscrpljenost i klimatski uvjeti mogu djelovati sinergistički.
Maligna hipertermija može nastati uslijed izlaganja nekim anesteticima i antipsihoticima u genetički predisponiranih bolesnika. Neuroleptički maligni sindrom može se razviti u bolesnika koji uzimaju antipsihotike. Ovi su poremećaji opasni po život.
(Vidjeti i Pregled toplinskih bolesti.)
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi toplinskog udara
Disfunkcija SŽS-a kreće se od konfuzije ili delirija do konvulzija i kome. Ataksija može biti rana manifestacija. Tahikardija je česta, čak i kada bolesnik leži na leđima, kao i tahipneja. Znojenje može biti prisutno ili odsutno. Temperatura je > 40 °C.
Dijagnoza
Dijagnoza toplinskog udara
-
Klinička procjena, uključujući mjerenje unutarnje temperature
-
Laboratorijske pretrage za procjenu disfunkcije organa
Dijagnoza je obično jasna iz anamneze — iscrpljenost i vrućina u okolišu. Toplinski udar razlikuje se od toplinske iscrpljenosti po prisutnosti sljedećeg:
-
Disfunkcije SŽS-a
-
Temperature > 40 °C
Kada dijagnoza toplinskog udara nije očita, treba uzeti u obzir druge poremećaje koji mogu uzrokovati disfunkciju SŽS-a i hipertermiju. Ti poremećaji uključuju sljedeće:
Laboratorijske pretrage obuhvaćaju KKS, PV, PTV, elektrolite, ureju, kreatinin, Ca, CK i jetrene enzime, kojima se procjenjuje funkcija organa. Uvodi se urinarni kateter za praćenje diureze; test-trakom se otkriva skrivena krv. Pretrage za otkrivanje mioglobina nisu potrebne. Ako uzorak urina ne sadrži eritrocite, ali ima pozitivnu reakciju na krv, i ako je serumski CK povišen, mioglobinurija je vjerojatna. Korisna može biti probirna pretraga mokraće na droge. Poželjan je trajni nadzor nad unutarnjom temperaturom tijela, po mogućnosti pomoću rektalne ili ezofagealne sonde.
Prognoza
Prognoza toplinskog udara
Smrtnost je znatna, ali značajno ovisi o dobi, osnovnim bolestima, vršnoj temperaturi i, najvažnije, trajanju hipertermije i brzini hlađenja. Bez brzog i učinkovitog liječenja smrtnost se približava 80%. Oko 20% preživjelih ima rezidualno oštećenje mozga, bez obzira na intervencije. U nekih bolesnika zaostaje bubrežna insuficijencija. Temperatura može biti nestabilna tjednima.
Liječenje
Liječenje toplinskog udara
-
Agresivno hlađenje
-
Potporna skrb
Klasični i naporom izazvan toplinski udar liječe se na sličan način. Ne može se dovoljno naglasiti važnost brzog prepoznavanja te učinkovitog i brzog hlađenja.
Tehnike hlađenja
Glavne tehnike hlađenja su
-
uranjanje u hladnu vodu
-
hlađenje isparavanjem
Uranjanje u hladnu vodu rezultira najnižom stopom morbiditeta i mortaliteta te je metoda izbora kada je dostupna. Veliki spremnici za hlađenje često se koriste kod aktivnosti na otvorenom, kao što su nogometni treninzi i utrke izdržljivosti. U udaljenim područjima na terenu bolesnici se mogu uroniti u hladno jezero ili potok. Uranjanje se može koristiti u hitnoj službi ako je dostupna prikladna oprema i ako je bolesnik dovoljno stabilan (npr. nema potrebe za endotrahealnom intubacijom, nema napadaja). Brzinu gubitka topline tijekom hlađenja mogu smanjiti vazokonstrikcija i drhtanje; drhtavica se može smanjiti benzodiazepinima (npr. diazepam 5 mg ili lorazepam 2 do 4 mg IV, s dodatnim dozama prema potrebi) ili klorpromazinom 25 do 50 mg IV.
Hlađenje isparavanjem također može biti učinkovito, ali najbolje djeluje u suhom okruženju i ako bolesnik ima odgovarajuću perifernu cirkulaciju (što zahtijeva odgovarajući minutni volumen srca). Kada je vlažnost zraka visoka ili je prisutan šok, treba koristiti uranjanje u hladnu vodu. Hlađenje isparavanjem može se postići prskanjem mlake vode po bolesniku. Hlađenje isparavanjem učinkovitije je kada se koristi topla, a ne hladna voda. Topla voda povećava gradijent tlaka pare između kože i zraka te smanjuje vazokonstrikciju i drhtanje. Posebno dizajnirane jedinice za hlađenje tijela postavljaju golog bolesnika na mrežu iznad drenažnog stola, dok se raspršena voda od 15 °C nanosi po cijeloj površini tijela. Ventilatori se koriste za cirkulaciju zagrijanog zraka od 45 do 48 °C oko tijela. Ovom tehnikom većina bolesnika s toplinskim udarom ohladi se za < 60 min. Osim toga, led ili kemijski hladni oblozi mogu se primijeniti na vrat, pazuhe i prepone ili na površinu kože bez dlaka (tj. dlanove, stopala, lice), koja ima gustu potkožnu vaskulaturu, kako bi se pojačalo hlađenje, ali nisu prikladni kao jedina metoda hlađenja.
Ostale mjere
Neophodnu reanimaciju treba nastaviti dok se provodi hlađenje. Endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija (ponekad s paralizom) mogu biti potrebne kako bi se spriječila aspiracija kod bolesnika koji povraćaju i imaju konvulzije. Primjenjuje se dodatni O2 jer toplinski udar povećava metaboličke potrebe. Bolesnik se prima u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL), a intravenska hidracija 0,9%-tnom fiziološkom otopinom započinje se kao kod toplinske iscrpljenosti (vidjeti Toplinska iscrpljenost: Liječenje). Teoretski, davanje 1 do 2 L 0,9%-tne fiziološke otopine IV ohlađene na 4 °C, koja se koristi u protokolima za indukciju hipotermije nakon srčanog zastoja, može pomoći smanjiti unutarnju temperaturu. Deficit tekućine varira od minimalnog (1 do 2 L) do teške dehidracije. Potrebna je intravenska primjena bolusa tekućine, uz procjenu odgovora i potrebe za dodatnim bolusima praćenjem krvnog tlaka, diureze i centralnog venskog tlaka. Prekomjerne količine intravenskih tekućina, osobito ako bolesnici razviju akutnu ozljedu bubrega izazvanu toplinskim udarom, mogu uzrokovati akutni plućni edem.
Disfunkcija organa i rabdomioliza liječe se. Agitaciju i konvulzije (koje povećavaju stvaranje topline) mogu spriječiti benzodiazepini (npr. injekcija lorazepama ili diazepama).
Trombociti i svježe smrznuta plazma mogu biti potrebni kod teške diseminirane intravaskularne koagulacije. Ako je prisutna mioglobinurija, davanjem dovoljno tekućine za održavanje diureze od ≥ 0,5 ml/kg/h i alkalizacijom urina primjenom IV NaHCO3 može se spriječiti ili smanjiti nefrotoksičnost. Može biti potrebna intravenska primjena kalcija za liječenje kardiotoksičnosti uslijed hiperkalijemije. Vazopresori kojima se liječi hipotenzija mogu smanjiti protok krvi kroz kožu i time smanjiti gubitak topline. Može se koristiti i plućni arterijski kateter za praćenje tlakova punjenja. Katekolamini (epinefrin, norepinefrin i dopamin) mogu povećati stvaranje topline. Može biti potrebna hemodijaliza. Antipiretici (npr. acetaminofen) nemaju učinka i mogu pridonijeti oštećenju jetre ili bubrega. Dantrolen je učinkovit u liječenju maligne hipertermije izazvane anesteticima, ali njegova djelotvornost nije dokazana kod teške hipertermije druge etiologije. Aktivirani protein C pokazuje obećavajuće rezultate na životinjskim modelima, ali nije dokazan u ljudi.
Ključne točke
-
Toplinski udar razlikuje se od toplinske iscrpljenosti po zakazivanju mehanizama koji raspršuju tjelesnu toplinu, disfunkciji SŽS-a i temperaturi > 40 °C.
-
Ako dijagnoza toplinskog udara nije očita u febrilnih i letargičnih bolesnika, treba uzeti u obzir širok raspon drugih poremećaja, kao što su infekcije, intoksikacije, tireotoksična kriza, moždani udar, napadaji (interiktalno razdoblje), neuroleptički maligni sindrom i serotoninski sindrom.
-
Brzo prepoznavanje i učinkovito, agresivno hlađenje izuzetno su važni.
-
Primijenite uranjanje u hladnu vodu, ako je moguće.
-
Hlađenje isparavanjem također može biti učinkovito, ali zahtijeva suho okruženje i odgovarajuću perifernu cirkulaciju; koristite mlaku (ne hladnu) vodu i puhanje zraka.
-
Intenzivno pratite bolesnika (uključujući volumni status) i osigurajte agresivno suportivno liječenje.