U perkutane koronarne intervencije (PCI) spadaju perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) sa ili bez postavljanja stenta. Primarne indikacije su
PTCA i postavljanje stenta u roku 90 minuta od pojave bolova je optimalno liječenje transmuralnog infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI). Elektivna PCI može biti prikladna za bolesnike nakon IM koji imaju rekurentu ili induciranu anginu prije otpusta iz bolnice i za bolesnike koji imaju anginu i ostaju simptomatski unatoč liječenju.
Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) se također koristi kod liječenja periferne arterijske bolesti.
Postupak:
PTCA se izvodi perkutanom punkcijom femoralne, radijalne ili brahijalne arterije. Radijalni pristup je tehnički zahtjevniji u odnosu na fermoralni pristup, ali može smanjiti nelagodu bolesnika, skratiti vrijeme boravka u bolnici i smanjiti učestalost nekih komplikacija (npr krvarenje, stvaranje pseudoaneurizme).
Vodeći kateter se umeće u veliku perifernu arteriju i uvodi do odgovarajućeg koronarnog ušća. Kateter s balonom navođen fluoroskopski ili intravaskularnom ultrasonografijom se uvede do mjesta stenoze te napuše da razbije aterosklerotski plak i proširi arteriju. Angiografija se ponovi nakon postupka da se dokumentiraju promjene. Postupak se obično, ukoliko je potrebno, ponavlja u više žila.
Stentovi
Stentovi su korisni kod
-
Kratkih lezija u velikim koronarnim arterijama koje nisu prethodno tretirane s PTCA
-
Fokalne lezije u venskim premosnicama
-
Kod iznenadne okluzije žile tokom PTCA
Stentovi se sada učestalo koriste kod akutnog infarkta miokarda, bolesti debla lijeve koronarne arterije te ostijalnih lezija, kod kroničnih totalnih okluzija te kod bifurkacijskih lezija.
Vrste stentova
Metalni (BMS) stentovi izrađeni su od nikal-titan legure. Stentovi obloženi lijekom (DES), sadrže lijek (1 generacija: sirolimus, paklitaxel; 2 generacija: everolimus, zotralimus) kojim je obložen metal, čime se sprečava neointimalna proliferacija te reducira rizik restenoze. Radioaktivni stentovi ili intrakoronarna zračenja sa radioaktivnim peletama (brahiterapija) prije stentirana se nisu pokazale učinkovitima u ograničavanju restenoze. Biorazgradivi stentovi su trenutno u kliničkim ispitivanjima.
Antikoagulantna i predlažeća terapiju
Tijekom i nakon angioplastike provode se različiti režimi antikoagulacije a cilj je smanjiti incidenciju tromboze na mjestu balonske dilatacije. Tienopiridini (klopidogrel, prasugrel, ticagrelor) i inhibitori glikoproteina IIb/IIIa (abciximab, eptifibatid, tirofiban) su standard skrbi za pacijente s ne ST elevacijskih infarktom miokarda. Tienopiridini (često u kombinaciji s aspirinom) se nastavljaju najmanje 9 do 12 mjeseci nakon PCI kako bi se smanjio rizik od in-stent tromboze dok ne dođe do endotelizacije stenta. Blokatori Ca–kanala i nitrati mogu također smanjiti rizik od koronarnog spazma.
Kontraindikacije
relativne kontraindikacije za PCI su
-
Odsustvo kardijalne kirurgije
-
Kritična stenoza debla lijeva koronarne arterije bez kolateralne opsrkrbe od nativne žile ili prethodnne premosnice na lijevoj prednjoj silaznoj arteriji
-
Koagulopatija
-
Hiperkoagulabilna stanja
-
Difuzna bolest koronarnih arterija bez fokalne stenoze
-
Bolest jedne žile koja pruža perfuziju za sav miokard.
-
Totalna okluzija koronarne arterije
-
Stenoza < 50%
Iako se nedostatak kardijalnog kirurga ponekad smatra apsolutno kontraindikacija za PCI, kod potrebe za hitnom revaskularizacijom (STEMI), iskusni operateri u odobrenim kateterizacijskim laboratorijima trebaju nastaviti s PCI čak i kod odsustva kardiijalnog kirurga.
Iako se kardiokirurška revaskularcija preferira kod bolesti debla lijeve koronarne arterije bez kolateralne opskrbe, PCI se sve češće koristi u ovim siutacijama kod odabranih bolesnika.
Komplikacije:
Glavne komplikacije balonske angioplastike te postavljanja stenta su
Od svih angiografskih postupaka, PCI ima najveći rizik razvoja kontrastne nefropatije (zbog povećane potrošnje kontrasta te duljine procedure); ovaj rizik se može smanjiti adekvatnom preproceduralnom hidracijom i primjenom neionskih kontrastnih sredstava, acetilcisteinom ili hemofiltracijom kod bolesnika sa kroničnim bubrežnim zatajivanjem.
U usporedbi sa dijagnostičkom koronarografijom intervencija sa dilatacijom ili implantacijom stenta je povezana uz veći mortalitet uz rizik razvoja infarkta miokarda i moždanog udara.
Smrtnost nakon PCI je vezana uz samog bolesnika te tehničke aspekte procedure. Bodovni sustavi koji evaluiraju periproceduralni mortalitet mogu pomoći kod odluke od daljnjem liječenju (PCI ili farmakoterapija).
Tromboza
Stent tromboza uzrokuje kompletnu okluziju te obično nastupa:
Stent tromboza može nastati zbog neadekvatne ekspanzije ili postavljanja stenta u vrijeme postupka, prekid dvojne antitrombocitne terapijom (npr, zbog neadherencije, operacije), ili oboje. Rijetko, stent može dovesti do razbijanja intrakoronarnog tromba, što dovesti do distalne embolizacije i uzrokovati akutni infarkt miokarda. Primjena zastištinih sredstva (npr privremeni prekid protok krvi u arteriju pomoću balona, a zatim aspiracija embolusa, te uvođenje filtera distalno od mjesta intervencije) može poboljšati ishod kod PCI na graft v. safene, ali nije česta praksa.
Kod balonske angioplastike, rizik akutne tromboze je oko 5 do 10%.
Upotreba stentova je gotovo eliminirala potrebu hitne kardiokirurške revaskularizacije nakon PCI; stopa akutne i subakutne tromboze je < 1%. Međutim, upotreba stenta koji izlučuje lijek (DES) povećao se rizik razvoja kasne stent tromboze, oko 0,6% / god do 3 god.
Restenoza
Restenoza obično nastaje zbog taloženja kolagena nekoliko tjedana nakon zahvata ili kasnije; može izazvati djelomičnu ili, rjeđe, kompletnu okluziju žile.
Kod balonske angioplastike, rizik razvoja subakutne restenoze je oko 5%, a ukupna stopa restenoza je oko 30 do 45%.
Uz korištenje stenta, stopa subakutne restenoze je < 1%. Uz metalne stentove, rizik od kasne restenoze je 20 do 30%. Primjena stenta obloženih lijekom smanjuje rizik kasne restenoze do oko 5 do 10%.
Disekcija arterije
Disekcija arterije se obično otkrije odmah kao zaostajanje kontrasta unutar koronarne arterije. Implantacijom novog stenta se najčešće pokrije disecirani segment što dovodi do otvaranja žile.