PTCA i postavljanje stenta unutar 90 minuta od početka boli optimalno su liječenje transmuralnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta (STEMI). Elektivna PCI može biti prikladna za bolesnike nakon infarkta miokarda koji imaju rekurentnu ili induciranu anginu prije otpusta iz bolnice te za bolesnike koji imaju anginu i ostaju simptomatski unatoč liječenju.
Perkutana koronarna intervencija
Koronarni angiogram koji prikazuje stent, bijelu mrežicu, u koronarnoj arteriji.
GJLP/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) također se koristi u liječenju periferne arterijske bolesti.
Postupak
PTCA se izvodi perkutanom punkcijom femoralne, radijalne ili brahijalne arterije. Radijalni pristup tehnički je zahtjevniji od femoralnog pristupa, ali može smanjiti nelagodu bolesnika, skratiti boravak u bolnici i smanjiti učestalost nekih komplikacija, primjerice krvarenja i nastanka pseudoaneurizme.
Vodeći kateter umeće se u veliku perifernu arteriju i uvodi do odgovarajućeg koronarnog ušća. Kateter s balonom, navođen fluoroskopski ili intravaskularnom ultrasonografijom, uvodi se do mjesta stenoze te se napuhuje kako bi se razbio aterosklerotski plak i proširila arterija. Nakon postupka ponavlja se angiografija radi dokumentiranja promjena. Postupak se, ako je potrebno, obično ponavlja u više žila.
Stentovi
Stentovi za koronarne arterije rastezljivi su cilindri od žičane mreže koji pomažu održati stenotična područja otvorenima. Stentovi su korisni kod:
-
kratkih lezija u velikim koronarnim arterijama koje prethodno nisu liječene PTCA-om
-
fokalnih lezija u venskim premosnicama
-
iznenadne okluzije žile tijekom PTCA-e
Stent za angioplastiku
Stentovi se sada učestalo koriste kod akutnog infarkta miokarda, bolesti debla lijeve koronarne arterije i ostijalnih lezija, kod kroničnih totalnih okluzija te kod bifurkacijskih lezija.
Vrste stentova
Metalni stentovi (BMS) izrađeni su od slitine nikla i titana. Stentovi obloženi lijekom (DES) sadržavaju lijekove, 1. generacija: sirolimus, paklitaksel; 2. generacija: everolimus, zotarolimus, kojima je obložen metal, čime se sprječava neointimalna proliferacija i smanjuje rizik od restenoze. Radioaktivni stentovi ili intrakoronarno zračenje radioaktivnim peletama, odnosno brahiterapija, prije stentiranja nisu se pokazali učinkovitima u ograničavanju restenoze. Biorazgradivi stentovi trenutačno su u kliničkim ispitivanjima.
Antikoagulantna i antitrombocitna terapija
Tijekom i nakon angioplastike provode se različiti režimi antikoagulacije s ciljem smanjenja incidencije tromboze na mjestu balonske dilatacije. Tienopiridini, primjerice klopidogrel i prasugrel, ticagrelor i inhibitori glikoproteina IIb/IIIa, primjerice abciksimab, eptifibatid i tirofiban, standard su skrbi za bolesnike s infarktom miokarda bez elevacije ST segmenta. Tienopiridini, često u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom (ASK), nastavljaju se najmanje 9 do 12 mjeseci nakon PCI-ja kako bi se smanjio rizik od tromboze u stentu dok ne dođe do endotelizacije stenta. Blokatori kalcijevih kanala i nitrati također mogu smanjiti rizik od koronarnog spazma.
Kontraindikacije
Relativne kontraindikacije za PCI su:
-
koagulopatija
-
bolest jedne žile koja osigurava perfuziju cijelog miokarda
-
kritična stenoza debla lijeve koronarne arterije bez kolateralne opskrbe iz nativne žile ili prethodne premosnice na lijevoj prednjoj silaznoj arteriji
-
difuzna bolest koronarnih arterija bez fokalne stenoze
-
hiperkoagulabilna stanja
-
nedostupnost kardiokirurške potpore
-
stenoza < 50%
-
totalna okluzija koronarne arterije
Iako se nedostatak kardiokirurške potpore ponekad smatra apsolutnom kontraindikacijom za PCI, kada je potrebna hitna revaskularizacija, primjerice kod STEMI-ja, iskusni operateri u odobrenim kateterizacijskim laboratorijima trebaju nastaviti s PCI-jem čak i kada kardiokirurg nije dostupan.
Iako se kardiokirurška revaskularizacija preferira kod bolesti debla lijeve koronarne arterije bez kolateralne opskrbe, PCI se u odabranih bolesnika sve češće koristi i u tim situacijama.
Komplikacije
Glavne komplikacije balonske angioplastike i postavljanja stenta su:
Od svih angiografskih postupaka, PCI ima najveći rizik razvoja kontrastne nefropatije zbog veće potrošnje kontrasta i duljine postupka; taj se rizik može smanjiti odgovarajućom preproceduralnom hidracijom i primjenom neionskih kontrastnih sredstava, acetilcisteina ili hemofiltracije u bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem.
U usporedbi s dijagnostičkom koronarografijom, intervencija s dilatacijom ili implantacijom stenta povezana je s većom smrtnošću te s rizikom razvoja infarkta miokarda i moždanog udara.
Smrtnost nakon PCI-ja povezana je sa stanjem samog bolesnika i tehničkim aspektima postupka. Bodovni sustavi koji procjenjuju periproceduralnu smrtnost mogu pomoći pri odluci o daljnjem liječenju, odnosno PCI-ju ili farmakoterapiji.
Predviđanje smrtnosti
Tromboza
Tromboza stenta uzrokuje potpunu okluziju i obično nastupa:
-
rano, tijekom zahvata ili neposredno nakon njega
-
subakutno, unutar 30 dana
-
kasno, > 30 dana
Tromboza stenta može biti posljedica neadekvatne ekspanzije ili postavljanja stenta tijekom postupka, prekida dvojne antitrombocitne terapije, primjerice zbog nepridržavanja liječenja ili operacije, ili oboje. Rijetko, stent može dovesti do razbijanja intrakoronarnog tromba, što može uzrokovati distalnu embolizaciju i akutni infarkt miokarda. Primjena zaštitnih sredstava, primjerice privremenog prekida protoka krvi u arteriji balonom uz naknadnu aspiraciju embolusa te postavljanja filtra distalno od mjesta intervencije, može poboljšati ishod kod PCI-ja na graftu velike safenske vene, ali nije česta praksa.
Kod balonske angioplastike rizik akutne tromboze iznosi oko 5 do 10%.
Uporaba stentova gotovo je eliminirala potrebu za hitnom kardiokirurškom revaskularizacijom nakon PCI-ja; stopa akutne i subakutne tromboze je < 1%. Međutim, uporaba stenta koji izlučuje lijek (DES) povećava rizik od kasne tromboze stenta, oko 0,6% godišnje do 3 godine.
Restenoza
Restenoza obično nastaje zbog taloženja kolagena nekoliko tjedana nakon zahvata ili kasnije; može izazvati djelomičnu ili, rjeđe, potpunu okluziju žile.
Kod balonske angioplastike rizik razvoja subakutne restenoze iznosi oko 5%, a ukupna stopa restenoze oko 30 do 45%.
Uz korištenje stenta, stopa subakutne restenoze je < 1%. Uz metalne stentove rizik od kasne restenoze iznosi 20 do 30%. Primjena stentova obloženih lijekom smanjuje rizik od kasne restenoze na oko 5 do 10%.
Disekcija arterije
Disekcija arterije obično se otkrije odmah, kao zaostajanje kontrasta unutar koronarne arterije. Implantacijom novog stenta najčešće se pokrije disecirani segment, što dovodi do otvaranja žile.