Transplantacije rožnice obavljaju se iz nekoliko razloga:
-
Za rekonstrukciju rožnice (npr. zamjena perforirane rožnice)
-
Za olakšavanje dugotrajne boli (npr. jaki osjećaj stranog tijela zbog rekurentnih puknuća bula u buloznoj keratopatiji)
-
Za liječenje poremećaja koji ne reagiraju na provedeno liječenje (npr teški, nekontrolirani gljivični ulkus rožnice)
-
Za poboljšanje optičke kvalitete rožnice i na taj način poboljšanje vida (primjerice, zamjena rožnice zbog ožiljka nakon ulkusa rožnice, zbog edema što se događa u Fuchs distrofije ili nakon operacije katarakte, neprozirna rožnica zbog depozita abnormalnog proteina u stromi kao što se događa u nasljednoj stromalnoj distrofiji rožnice, ili ako rožnica ima nepravilan astigmatizam što se događa kod keratokonusa)
Indikacije:
Najčešće indikacije su sljedeće:
-
Bulozna keratopatija (pseudofakna ili afakna, Fuchs-ova endotelna distrofija)
-
Keratokonus
-
Ponovna transplantacija
-
Keratitis ili postkeratitis (uzrokovan virusnom, bakterijske, gljivične ili Acanthamoeba infekcije ili perforacije)
-
Stromalne distrofije rožnice
Postupak:
Ispitivanje tkivne podudarnosti se ne izvodi rutinski. Kadaverično tkivo se ne smije upotrijebiti niti u kojem slučaju ako se sumnja na zaraznu bolest.
Presađivanje rožnice se može izvesti u općoj ili u lokalnoj anesteziji u kombinaciji s IV sedacijom.
Tijekom nekoliko tjedana iza operacije primjenjuju se lokalno antibiotici, a tijekom nekoliko mjeseci kortikosteroidi. Za zaštitu oka od nehotične ozljede nakon presađivanja, bolesnici nose štitnike, naočale ili sunčane naočale.
Ako transplantacija uključuje punu debljinu rožnice (kao u penetrantnoj keratoplastici ili PKP),puno dostignuće vidnog potencijala može potrajati i do 18 mj zbog promjena refrakcije tijekom cijeljenja rane i nakon uklanjanja šava. Samo transplantacija endotela rožnice se radi kod bolesti gdje je stroma rožnice prozirna, ima glatku površini s regularnom zakrivljenosti, a samo endotel rožnice ne funkcionira dobro (npr Fuchs distrofija, bulozna keratopatija nakon operacije katarakte). Presađivanja endotela rožnice (npr [DSEK]) ili najnoviju tehniku, (DMEK), je puno zahtjevnije i može biti indicirani laserski tretman prije operacije ili dodatni ambulantni zahvat za postizanje potpune funkcije transplantata. Puno dostignuće vidnog potencijal obično traje od 3-6 mjeseci.
Komplikacije:
Komplikacije uključuju sljedeće:
-
Odbacivanje transplantata
-
Infekcija (intraokularna i rožnična)
-
Curenje rane
-
Glaukom
-
Propadanje transplantata
-
Visoka refraktivna greška (pogotovo astigmatizam, kratkovidnost, ili oboje)
-
Povratak bolesti (kod herpes simpleksa ili nasljedne stromalne distrofije rožnice)
Postotak odbacivanja transplantata je obično < 10% (primjerice,kod bolesnika s početkom buloznom keratopatijom), ali može biti i do 68% kod visoko rizičnih bolesnika (npr. oni s kemijskim ozljedama). Postotci odbacivanja su niži kod DSEK nego kod penetrantne keratoplastike, a čak i niži kod DMEK , od 1 do 3%. Simptomi reakcije odbacivanja transplantata uključuju slabljenje vida, osjetljivosti na svijetlo, bol i crvenilo oka. Odbacivanje transplantata se liječi lokalnom primjenom kortikosteroida (npr. 1%–tnog prednizolona svakog sata), ponekad uz dodatne periokularne injekcije (npr. triamcinolon acetonida u dozi od 40 mg). Ako je odbacivanje presatka jako ili je njegova funkcija granična, primjenjuju se i kortikosteroidi na usta (npr. prednizon u dozi od 1 mg/kg jednom/dan) te ponekad IV (npr. metilprednizolon u dozi od 3 do 5 mg/kg jednom). Tipično dolazi do prestanka odbacivanja uz potpuni povratak funkcije presatka. Ukoliko je reakcija odbacivanja neobično jaka ili dugotrajna, ili nakon višestrukih odbacivanja presatka, presađivanje može biti neuspješno. Ponovno presađivanje je moguće, no dugoročna prognoza je lošija nego što je bila za prvotni presadak. Keratoproteza (umjetna rožnica) može se postaviti nakon višekratnog neuspješnog presađivanja rožnice. .
Prognoza
Šanse za dugoročnu uspješnu transplantaciju
-
>90% kod keratokonusa, traumatskih ožiljaka rožnice, rane bulozne keratopatije ili nasljednih stromalnih distrofija rožnice;
-
80 do 90% kod uznapredovale bulozne keratopatije ili inaktivnog virusnog keratitisa
-
50% kod aktivne infekcije rožnice
-
0 do 50% kod kemijskog oštećenja ili oštećenja zračenjem
Korištenje tvrde kontaktne leće rožnice može rezultirati ranijim i boljim vidom za mnoge pacijente koji su imali penetrantnu keratoplastiku. Maksimalno poboljšanje vida obično nastupa nakon 6 mjeseci nakon DSEK-a i 2 mjeseca kod DMEK-a. 20/20 vid je češći kod DMEK-a nego kod DSEK-a. Općenito visoka uspješnost presađivanja rožnice se može pripisati mnogim čimbenicima, uključujući avaskularnost rožnice i činjenicu da prednja očna sobica ima venoznu, ali ne i limfnu drenažu. Ova stanja pogoduju visokoj toleranciji (imunološkoj toleranciji koja nastaje uslijed neprekidne izloženosti niskim dozama antigena) i procesu zvanom imunološkom devijacijom prednje očne sobice, kod kojeg postoji aktivna supresija intraokularnih limfocita i odgođene preosjetljivosti na presađene intraokularne antigene. Drugi važni čimbenik učinkovitosti je (lokalno i sistemski primijenjenih) kortikosteroida kojima se liječi odbacivanje presatka.
Presađivanje matičnih stanica ruba rožnice
Presađivanjem matičnih stanica ruba (limbusa) rožnice kirurški se nadomještaju oštećene matične stanice na limbusu (mjesto gdje se spajaju spojnica i rožnica) Matične stanice domaćina normalno žive na ovom području. Transplantacija se obavlja kada su matične stanice domaćina teško oštećene te ne postoji mogućnost za njihov oporavak od bolesti ili ozljede.
Stanja poput teških kemijskih opeklina, Stevens-Johnson sindroma i težih oštećenja nastalih zbog prekomjernog nošenja kontaktnih leća mogu uzrokovati epitelna oštećenja rožnice koja ne zacjeljuju. Oštećenja nastaju uslijed nemogućnosti matičnih stanica rožnice da stvore dovoljnu količinu epitelnih stanica koje bi epitelizirale rožnicu. Neliječena, trajna i nezacjeljujuća oštećenja epitela rožnice su podložna infekciji, koja može dovesti do ožiljkavanja i perforacije,ili oboje. Pod ovim okolnostima, transplantacija rožnice, koja zamjenjuje samo središnji rožnicu, a ne limbus, je nedovoljna. Matične stanice su potrebne za proizvodnju novih površinskih epitelnih stanica koje će ponovno naseliti na rožnicu,vraćajući regenerativnu sposobnosti površine oka.
Matične stanice limbusa rožnice se mogu presaditi iz zdravog oka bolesnika ili s oka kadaveričnog davaoca. Bolesnikove oštećene epitelne matične stanice se odstranjuju djelomičnom disekcijom limbusa (odnosno, čitave debljine epitala i površne strome limbusa). Tkivo limbusa davaoca, koje se priprema sličnom disekcijom se ušiva u pripremljeno ležište. Sistemska imunosupresivna terapija je potrebna nakon kadaverične limbalne transplantacije.
Ključne točke
-
Indikacije za transplantaciju rožnice su mnogostruke i uključuju liječenje bulozne keratopatije, keratokonusa, keratitisa, kemijskih opeklina rožnice i distrofije stromalne rožnice.
-
Ovisno o indikaciji, presađuju se cijela debljina rožnice, samo endotel rožnice ili matične stanice rožnice.
-
Usklađivanje tkiva se obično ne radi; njega nakon transplantacije uključuje lokalno antibiotike i kortikosteroide i zaštitu očiju (npr. štitove -školjka).
-
Descemet membranska endotelna keratoplastika (DMEK) ima najniži postotak odbacivanja i najviši postotak postizanja vidne oštrine 20/20, ali može potrajati 2 mjeseca do maksimalno poboljšanje vidne oštrine.