Saturacija Kisikom

Autor: Cherisse Berry, MD
Urednica sekcije: prof. dr. sc. Vesna Degoricija, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Ines Potočnjak, dr. med.

Bolesnici bez respiratornih poremećaja koji su u jedinici intenzivnog liječenje (JIL) - i drugi pacijenti - mogu razviti hipoksiju (saturacija kisikom < 90%) tijekom boravka u bolnici. Hipoksiju u bolesnika s poznatim plućnim bolestima će se razmatrati u sklopu tih poremećaja.

Etiologija

Etiologija pada saturacije
kisikom

Brojni poremećaji uzrokuju hipoksiju (npr. dispneja, zatajenje disanja-vidi tablicu Neki Uzroci Pada Saturacije Kisika); međutim, akutna hipoksija koja se razvija u bolesnika hospitaliziranog zbog nerespiratorne bolesti uobičajeno ima ograničen niz uzroka. Ovi uzroci se mogu podijeliti u

  • Poremećaji ventilacije

  • Poremećaji oksigenacije

Neki Uzroci Pada Saturacije Kisikom

Mehanizam

Primjeri

Poremećaji ventilacije

Smanjen podražaj na disanje

Sužen mentalni status (npr. zbog ozljede glave, prekomjerne sedacije, sepse, šoka ili moždanog udar)

Opstrukcija dišnih puteva

Bronhospazam

Nepravilan položaj endotrahealnog tubusa

Sluz koja začepljuje dišne puteve ili endotrahealni tubus

Jaka bol u prsima, trbuhu ili oboje

Prijelomi rebara

Operacija toraksa ili abdomena

Poremećaji oksigenacije

Plućni uzroci

Akutni respiratorni distres sindrom

Atelektaza, pneumonija, pneumotoraks, plućna embolija, kontuzija pluća, aspiracijski pneumonitis

Neplućni uzroci

Jatrogeno preopterećenje tekućinom

Zastoj srca (npr. zbog pogoršanja osnovne bolesti ili zbog akutnog infarkta miokarda)

RTG Endotrahealnog Tubusa

Strelica pokazuje vrh endotrahealnog tubusa u ispravnom položaju iznad karine

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RTG Pogrešno postavljenog Endotrahealnog Tubusa

Strelica pokazuje vrh endotrahealnog tubusa postavljenog netočno u desni glavni bronh.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Procjena

Procjena Pada Saturacije
Kisikom

Ukupni volumen tekućina dan tijekom hospitalizacije i posebice, tijekom prethodna 24 sata se treba utvrditi kako bi se identificiralo preopterećenje volumenom. U lijekovima treba prevjeriti davanje i doziranje sedativa. Pri značajnoj hipoksiji (saturacija O2 <85%) s liječenjem se započinje odmah, istodobno s evaluacijom.

Anamneza

Vrlo nagli nastuo dispneje i hipoksije upućuju na plućnu emboliju (PE) ili pneumotoraks (ponajprije u bolesnika koji dobivaju ventilaciju pozitivnim tlakom). Temperatura, zimica i produktivni kašalj (ili pojačana sekrecija) sugeriraju pneumoniju. Anamneza kardiopulmonalne bolesti (npr. astma, kronična opstruktivna bolest pluća, zatajivanje srca) mogu upućivati na egzacerbaciju bolesti. Simptomi i znakovi infarkta miokarda mogu upućivati na insuficijenciju zalistaka, plućni edem, ili kardiogeni šok. Jednostrana bol u ekstremitetu upućuje na duboku vensku trombozu (DVT) i stoga moguću PE. Prethodna velika trauma ili sepsa koja zahtjeva značajnu resusitaciju upućuje na akutni respiratorni distres sindrom. Prethodna trauma prsnog koša upućuje na kontuziju pluća.

Fizikalni pregled

Smjesta treba procijeniti prohodnost dišnih putova te snagu i adekvatnost disanja. Bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji važno je provjeriti prohodnost i položaj endotrahealnog tubusa. Nalazi upućuju kako slijedi:

Pretrage

Hipoksiju brzo otkriva pulsna oksimetrija. Pacijenti bi trebali imati sljedeće:

  • Rendgenogram prsnog koša (npr. kako bi se procijenila upale pluća, pleuralni izljev, pneumotoraks ili atelektaza)

  • EKG (procjena aritmije ili ishemije)

  • Plinovi arterijske krvi (ABS) kako bi se potvrdila hipoksija i procijenila adekvatnost ventilacije.

Ehokardiografija uz krevet bolesnika učinjena od strane intenzivista se može koristiti za procjenu hemodinamski značajnog perikardijalnog izljeva ili smanjene globalne funkcije lijeve klijetke ili desne klijetke dok se ne napravi formalna ehokardiografija. Povišene koncentracije B-tipa moždanog natriuretskog peptida (BNP) može pomoći u razlikovanju zatajivanja srca od hipoksije. Ako dijagnoza ostaje nejasna i nakon ovih testiranja, treba razmotriti i pretrage za PE. Bronhoskopija se može napraviti kako bi se isključila ili uklonila traheobronhalna opstrukcija.

Liječenje

Liječenje Pada Saturacije
Kisikom

Utvrđeni se uzroci liječe prema naputcima u drugim dijelovima ovog PRIRUČNIKA. Ako perzistira hipoventilacija, mehanička ventilacija pomoću neinvazivne ventilacije pozitivnim tlakom ili endotrahealne intubacije je potrebna. Perzistirajuća hipoksija zahtijeva suplementaciju kisikom.

Oksigenoterapija

Davanje kisik se podešava prema vrijednostima plinova arterijske krvi (ABS) ili pulsne oksimetrije kako bi se PaO2 održao između 60 i 80 mmHg (tj. 92-100% saturacija), a izbjegne toksičnost kisika. Ove koncentracije pružaju zadovoljavajuću opskrbu tkiva kisikom; budući da je krivulja disocijacije oksihemoglobina sigmoidna, povećanje PaO2 to > 80 mmHg neznatno povećava dostavu kisika pa nije ni potrebno. Treba osigurati najniži frakcijski udahnuti kisik (FiO2) koji omogućava prihvatljiv PaO2. Toksičnost kisika

  • Ovisno o koncentraciji

  • Ovisno o vremenu

Dugotrajnije povišenje FiO2> 60% rezultira upalnim promjenama, infiltracijom alveola i konačno plućnom fibrozom. Treba izbjegavati FiO2 > 60% osim ako je neophodno za preživljenje. FiO2 < 60% se dugoročno dobro podnosi.

FiO2 < 40% može se postići nosnom kanilom ili jednostavnom maskom. Nosna kanila omogućava protok O2 od 1-6 L/minuti. S obzirom na to da je 6 L/minuti dovoljno za ispunjavanje nazofarinksa, nema koristi od većih protoka. Ni maska niti nosna kanila ne mogu osigurati precizan FiO2 zbog nepravilnog miješanja kisika sa sobnim zrakom zbog propuštanja naprava i disanja na usta. Međutim, Venturi maske mogu isporučiti vrlo pouzdane koncentracije kisika.

Pretvorbe Jedinica za Isporuku Kisika

Za FiO2 > 40% potrebna je maska za kisik s rezervoarom koji se puni iz spremnika kisika. Kod tipične jednosmjerne maske bolesnik inhalira 100% kisika iz spremnika, dok prilikom izdaha gumeni zalistak usmjerava izdahnute plinove u okoliš i sprečavajući miješanje ugljikova dioksida i vodene pare s udahnutim kisikom. Međutim, zbog nepotpunog prianjanja takve maske omogućavaju FiO2 od najviše 80-90%.

Refraktorna hipoksija može zahtijevati neuromuskularnu blokadu, manevre regrutiranja, prone ventilaciju ili ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO).

Ključne Poruke