Bolesnici bez respiratornih poremećaja koji su u jedinici intenzivnog liječenje (JIL) - i drugi pacijenti - mogu razviti hipoksiju (saturacija kisikom < 90%) tijekom boravka u bolnici. Hipoksiju u bolesnika s poznatim plućnim bolestima će se razmatrati u sklopu tih poremećaja.
Etiologija
Etiologija pada saturacije
kisikomBrojni poremećaji uzrokuju hipoksiju (npr. dispneja, zatajenje disanja-vidi tablicu Neki Uzroci Pada Saturacije Kisika); međutim, akutna hipoksija koja se razvija u bolesnika hospitaliziranog zbog nerespiratorne bolesti uobičajeno ima ograničen niz uzroka. Ovi uzroci se mogu podijeliti u
Poremećaji ventilacije
Poremećaji oksigenacije
Neki Uzroci Pada Saturacije Kisikom RTG Endotrahealnog Tubusa
Strelica pokazuje vrh endotrahealnog tubusa u ispravnom položaju iznad karine
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
RTG Pogrešno postavljenog Endotrahealnog Tubusa
Strelica pokazuje vrh endotrahealnog tubusa postavljenog netočno u desni glavni bronh.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Procjena
Procjena Pada Saturacije
KisikomUkupni volumen tekućina dan tijekom hospitalizacije i posebice, tijekom prethodna 24 sata se treba utvrditi kako bi se identificiralo preopterećenje volumenom. U lijekovima treba prevjeriti davanje i doziranje sedativa. Pri značajnoj hipoksiji (saturacija O2 <85%) s liječenjem se započinje odmah, istodobno s evaluacijom.
Anamneza
Vrlo nagli nastuo dispneje i hipoksije upućuju na plućnu emboliju (PE) ili pneumotoraks (ponajprije u bolesnika koji dobivaju ventilaciju pozitivnim tlakom). Temperatura, zimica i produktivni kašalj (ili pojačana sekrecija) sugeriraju pneumoniju. Anamneza kardiopulmonalne bolesti (npr. astma, kronična opstruktivna bolest pluća, zatajivanje srca) mogu upućivati na egzacerbaciju bolesti. Simptomi i znakovi infarkta miokarda mogu upućivati na insuficijenciju zalistaka, plućni edem, ili kardiogeni šok. Jednostrana bol u ekstremitetu upućuje na duboku vensku trombozu (DVT) i stoga moguću PE. Prethodna velika trauma ili sepsa koja zahtjeva značajnu resusitaciju upućuje na akutni respiratorni distres sindrom. Prethodna trauma prsnog koša upućuje na kontuziju pluća.
Fizikalni pregled
Smjesta treba procijeniti prohodnost dišnih putova te snagu i adekvatnost disanja. Bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji važno je provjeriti prohodnost i položaj endotrahealnog tubusa. Nalazi upućuju kako slijedi:
Jednostrano oslabljeno disanje s čistim plućnim poljima pobuđuje sumnju na pneumotoraks ili na intubaciju desnog glavnog bronha; uz sitne hropce i vrućicu vjerojatnija je pneumonija.
Dilatirane vratne vene s obostranim hropcima upućuju na preopterećenje volumenom s plućnim edemom, kardiogeni šok, perikardijalnu tamponadu (često bez hropaca), ili akutnu insuficijenciju zalistaka.
Proširene vratne vene s normalnim šumom disanja ili jednostrano smanjenim šumom disanja i devijacija traheje upućuju na tenzijski pneumotoraks.
Obostrani edemi nogu ukazuju na zatajivanje srca, a jednostrani edem upućuje na duboku vensku trombozu i stoga moguću PE.
Zvižduci upućuju na bronhospazam (tipično za astmu ili alergijsku reakcije, no ponekad se javljaju rijetko i s PE ili zatajivanjem srca).
Suženje svijesti upućuje na hipoventilaciju.
Pretrage
Hipoksiju brzo otkriva pulsna oksimetrija. Pacijenti bi trebali imati sljedeće:
Rendgenogram prsnog koša (npr. kako bi se procijenila upale pluća, pleuralni izljev, pneumotoraks ili atelektaza)
EKG (procjena aritmije ili ishemije)
Plinovi arterijske krvi (ABS) kako bi se potvrdila hipoksija i procijenila adekvatnost ventilacije.
Ehokardiografija uz krevet bolesnika učinjena od strane intenzivista se može koristiti za procjenu hemodinamski značajnog perikardijalnog izljeva ili smanjene globalne funkcije lijeve klijetke ili desne klijetke dok se ne napravi formalna ehokardiografija. Povišene koncentracije B-tipa moždanog natriuretskog peptida (BNP) može pomoći u razlikovanju zatajivanja srca od hipoksije. Ako dijagnoza ostaje nejasna i nakon ovih testiranja, treba razmotriti i pretrage za PE. Bronhoskopija se može napraviti kako bi se isključila ili uklonila traheobronhalna opstrukcija.
Liječenje
Liječenje Pada Saturacije
KisikomUtvrđeni se uzroci liječe prema naputcima u drugim dijelovima ovog PRIRUČNIKA. Ako perzistira hipoventilacija, mehanička ventilacija pomoću neinvazivne ventilacije pozitivnim tlakom ili endotrahealne intubacije je potrebna. Perzistirajuća hipoksija zahtijeva suplementaciju kisikom.
Oksigenoterapija
Davanje kisik se podešava prema vrijednostima plinova arterijske krvi (ABS) ili pulsne oksimetrije kako bi se PaO2 održao između 60 i 80 mmHg (tj. 92-100% saturacija), a izbjegne toksičnost kisika. Ove koncentracije pružaju zadovoljavajuću opskrbu tkiva kisikom; budući da je krivulja disocijacije oksihemoglobina sigmoidna, povećanje PaO2 to > 80 mmHg neznatno povećava dostavu kisika pa nije ni potrebno. Treba osigurati najniži frakcijski udahnuti kisik (FiO2) koji omogućava prihvatljiv PaO2. Toksičnost kisika
Ovisno o koncentraciji
Ovisno o vremenu
Dugotrajnije povišenje FiO2> 60% rezultira upalnim promjenama, infiltracijom alveola i konačno plućnom fibrozom. Treba izbjegavati FiO2 > 60% osim ako je neophodno za preživljenje. FiO2 < 60% se dugoročno dobro podnosi.
FiO2 < 40% može se postići nosnom kanilom ili jednostavnom maskom. Nosna kanila omogućava protok O2 od 1-6 L/minuti. S obzirom na to da je 6 L/minuti dovoljno za ispunjavanje nazofarinksa, nema koristi od većih protoka. Ni maska niti nosna kanila ne mogu osigurati precizan FiO2 zbog nepravilnog miješanja kisika sa sobnim zrakom zbog propuštanja naprava i disanja na usta. Međutim, Venturi maske mogu isporučiti vrlo pouzdane koncentracije kisika.
Pretvorbe Jedinica za Isporuku
KisikaZa FiO2 > 40% potrebna je maska za kisik s rezervoarom koji se puni iz spremnika kisika. Kod tipične jednosmjerne maske bolesnik inhalira 100% kisika iz spremnika, dok prilikom izdaha gumeni zalistak usmjerava izdahnute plinove u okoliš i sprečavajući miješanje ugljikova dioksida i vodene pare s udahnutim kisikom. Međutim, zbog nepotpunog prianjanja takve maske omogućavaju FiO2 od najviše 80-90%.
Refraktorna hipoksija može zahtijevati neuromuskularnu blokadu, manevre regrutiranja, prone ventilaciju ili ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO).
Ključne Poruke
Hipoksija može biti uzrokovana poremećajima ventilacije i/ili oksigenacije, a obično se prvo prepoznaje pulsnom oksimetrijom.
Bolesnici bi trebali imati rendgen pluća, EKG i mjerenja plinova arterijske krvi (za potvrdu hipoksije i procjenu adekvatnosti ventilacije); ako dijagnoza ostaje nejasna, treba razmisliti o nalazima za plućnu emboliju.
Treba dati kisika koliko je potrebno za održavanje PaO2 između 60 i 80 mmHg (tj. 92-100% saturacije) i liječiti uzrok.