Limfna filarijoza je infekcija bilo kojom od 3 vrste Filarioidea. Akutni simptomi su vrućica, limfadenitis, limfangitis, funikulitis i epididimitis. Kronični simptomi su apscesi, hiperkeratoza, poliartritis, hidrokele, limfedem i elefantijaza. Drugi način manifestacije infekcije je tropska plućna eozinofilija s bronhospazmom, vrućicom i plućnim infiltratima. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem mikrofilarija u krvi, ultrazvučnim nalazom odraslih parazita ili serologijom. Liječi se sa dietilkarbamazinom; bakterijski celulitis koji komplicira infekciju liječi se antibioticima.
(Vidi također Pristup Parazitskim Infekcijama i Pregled Filarijalnih Nematodnih Infekcija.)
Bancroftova filarijoza je raširena u tropskim i suptropskim područjima Afrike, Azije, Pacifika i obje Amerike, uključujući i Haiti. Brugiova filarijoza je endemska u južnoj i jugoistočnoj Aziji.
Masovni programi liječenja su smanjili učestalost u mnogim područjima. Trenutno se procjenjuje kako je zaraženo 120 milijuna ljudi.
Limfna filarijoza je uzrokovana s Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, ili B. timori. Prenosi se komarcima. Zarazne ličinke iz komarca migriraju u limfne žile, gdje se za 6 do 12 mj. razvijaju u nitaste odrasle parazite. Ženke su duge od 80 do 100 mm; mužjaci su dugi oko 40 mm. Odrasle gravidne ženke stvaraju mikrofilarije koje kruže krvlju.
Simptomi i Znakovi
Infekcija često dovodi do mikrofilarijemije bez očitih kliničkih manifestacija. Simptomi i znakovi su uzrokovani prvenstveno odraslim crvima. Nakon odlaska iz endemskog područja mikrofilarijemija postupno nestaje.
Međutim, akutna upalna filarijoza se sastoji od često recidivirajućih napada vrućice i upale limfnih čvorova s limfangitisom koji traju 4 do 7 dana (što se naziva akutnim adenolimfangitisom (ADL)) ili akutnog epididimitisa i upale spermatičkog kanala. Lokalizirano zahvaćanje ekstremiteta može dovesti do apscesa koji se prazni prema van, ostavljajući ožiljak. ADL je često povezan sa sekundarnim bakterijskim infekcijama. Napadi ADL–a obično prethode nastupu kronične bolesti za ≥2 desetljeća. Akutna je filarijoza teža u prethodno neizloženih useljenika u endemska područja nego u stanovnika tih područja.
Kronična filarijoza se razvija podmuklo nakon mnogo godina. U većine bolesnika dolazi do asimptomatskog proširenja limfnih žila, no kronični upalni odgovori na odrasle parazite i sekundarne bakterijske infekcije mogu dovesti do kroničnog limfedema zahvaćenog dijela tijela ili do skrotalnih hidrokela. Povećana lokalna osjetljivost na bakterijske i gljivične infekcije doprinosi razvoju limfedema. Kronični tjestasti limfedem donjeg ekstremiteta može napredovati do elefantijaze. W. bancrofti može uzrokovati hidrokelu i skrotalnu elefantijazu. Drugi oblici kronične filarijaze su posljedica pucanja limfnih žila ili aberantnog odvoda limfe, te posljedične hilurije i hilokela.
Ekstralimfatični znakovi su mikrohematurija i proteinurija te blagi poliartritis, za koje se smatra da nastaju uslijed odlaganja imunih kompleksa.
Tropska plućna eozinofilija (TPE) je rijedak oblik koji se očituje bronhospazmom, prolaznim plućnim infiltratima, subfebrilitetom i značajnom eozinofilijom. Najvjerojatnije nastaje uslijed reakcije preosjetljivosti na mikrofilarije. Kronična TPE može dovesti do plućne fibroze.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja nalazom mikrofilarija u krvi. Pretraga filtriranih ili centrifugiranih koncentrata krvi je osjetljivija od debelih krvnih razmaza. Uzorci krvi se moraju uzeti prvi vršnim mikrofilaremijama - noću u većini endemskim područjima, no tijekom dana u brojnim otocima Pacifika. Vijabilni odrasli crvi mogu se ultrazvukom vizualizirati u proširenim limfnim prostorima; njihovo kretanje se naziva filarijalni ples.
Na raspolaganju nam je nekoliko tipova testova.
-
Detekcija antigena: brzi imunokromatografski test na antigene W. bancrofti
-
Molekularna dijagnostika: testovi lančane reakcije polimeraze za W. bancrofti i B. malayi
-
Detekcija antitijela: Alternativno, enzimski imunoesejski testovi na antifilarijalne IgG1 i IgG4
Bolesnici s aktivnom filarijalnom infekcijom obično imaju povišene razine antifilarijalnih IgG4 u krvi. Međutim, postoji znatna antigena križna reaktivnost između filarija i drugih helminta i pozitivan serološki test ne pravi razliku između prošle i trenutne infekcije.
Liječenje
Dietilkarbamazin (DEC) ubija mikrofilarije i određen broj odraslih parazita. U SAD-u, DEC je dostupan samo u CDC-u i zo nakon laboratorijske potvrde filarijaza.
Liječenje akutne limfne filarijaze
Tradicionalno se koristi DEC 2 mg/kg PO 3x/dan tijekom 12 dana; alternativa je 6 mg/kg PO jednom. Općenito, čini se da je 1-dnevni režim jednako učinkovit kao 12-dnevni režim.
Nuspojave DEC-a su obično ograničene i ovise o broju mikrofilarija u krvi. Najčešće su vrtoglavica, mučnina, groznica, glavobolja, bol u mišićima i zglobovima, za koje se pretpostavlja da su povezani s oslobađanjem filarijalnih antigena.
Prije tretmana s DEC-om, bolesnika treba procijeniti za koinfekciju s Loa loa (loaoza) i Onchocerca volvulus (onhocerkoza), jer DEC može izazvati ozbiljne reakcije u bolesnika s tim infekcijama. Jedna doza albendazola 400 mg PO plus ivermektin (200 mcg / kg PO) u područjima gdje je onhocerkoza koendemska ili DEC (6 mg / kg) u područjima bez onhocerkoze i loaoze ubrzano smanjuje razinu mikrofilarijemije, međutim ivermektin ne ubijaju odrasle crvi.
Brojne kombinacije lijekova i režimi liječenja koriste se pri programima masovnog liječenja.
Također, doksiciklin se može davati dugoročno (npr, 2x100 mg PO tijekom 4-8 tj.). Doksiciklin ubija bakteriju Wolbachia, endosimbiont unutar filarija, što je dovodi do smrti odraslih filarijalnih parazita. Može se davati s DEC-om ili se koristi samostalno.
Akutni napadi ADL–a se obično povlače sami od sebe, premda su potrebni antibiotici za kontrolu sekundarne bakterijske infekcije.
Liječenje kroničnog limfedema
Kod kroničnog limfedema je potrebna pažljiva njega kože, uključujući i sistemsku primjenu antibiotika za liječenje sekundarnih bakterijskih infekcija, čime se može usporiti ili spriječiti napredovanje do elefantijaze.
Ostaje dvojbeno da li liječenje DEC–om sprječava ili ublažava kronični limfedem.
Konzervativne mjere poput omatanja zahvaćenog ekstremiteta elastičnim zavojem smanjuju naticanje.
U ekstremnim slučajevima elefantijaze određenu dugoročnu korist pruža kirurška dekompresija pomoću nodalno–venskih šantova. Opsežne hidrokele se također mogu liječiti kirurški.
Liječenje tropske plućne eozinofilije
TPE se liječi s DEC-om (2 mg/kg 3×/dan, 12 do 21 dan), no u do 25% slučajeva može doći do recidiva, što zahtijeva ponovno liječenje.
Prevencija
Izbjegavanje ugriza komaraca u endemskim područjima je najbolja zaštita (npr korištenje dietiltoluamida [DEET] na koži, permetrinom impregnirana odjeća i mreže na krevetima).
Kemoprofilaksa pomoću DEC–a ili kombinacije antifilarijskih lijekova (ivermektin/albendazol ili ivermektin/DEC) može potisnuti mikrofilarijemiju i time smanjiti prijenos parazita komarcima u endemičnim zajednicama. U nekim endemskim područjima DEC je korišten čak i kao dodatak kuhinjskoj soli.
Ključne Točke
-
Limfna filarijaza se prenosi preko komaraca; infektivne ličinke migriraju u limfno tkivo, gdje se razvijaju u odrasle crve.
-
Odrasli crvi mogu uzrokovati upalu unutar limfnog tkiva koja rezultira akutnim adenolimfangitisom ili epididimitisom ili kroničnom limfnom opstrukcijom, koja u nekih bolesnika dovodi do elefantijaze ili hidrokele.
-
Dijagnoza se postavlja na temelju mikroskopske detekcije mikrofilarija u filtriranim ili centrifugiranim koncentratima krvi koja je vađena u doba dana vršne mikrofilaremije (ovisno o vrsti).
-
Testovi za detekciju antigena, protutijela, i parazitske DNK su alternative za postavljanje dijagnoze.
-
Liječiti s dietilkarbamazinom nakon provjere koinfekcije s Loa loa i Onchocerca volvulus.