Najčešći poremećaj unutarzglobnog područja je prednji pomak zglobnog diska ispred glave kondila. Simptomi su bol i pucketanje prilikom pomaka čeljusti. Dijagnoza počiva na anamnezi i fizikalnom pregledu. LIječi se analgeticima, odmaranjem čeljusti i mišića, fizikalnom terapijom i okluzijskom udlagom. Kada ove metode ne dovode do poboljšanja može se liječiti kirurški. Rano liječenje značajno povećava uspješnost terapije.
(Vidi također Pregled temporomandibularnih poremećaja.)
Gornja glava lateralnog pterigoidnog mišića može povlačiti zglobni disk iz njegovog normalnog položaja kad poremećeni mehanički odnosi unutar čeljusti dovode do prevelikog opterećenja zgloba. Poremećeni mehanički odnosi mogu biti uzrokovani prirođenim ili stečenim asimetrijama ili mogu biti posljedica traume ili artritisa. Ako disk ostane u položaju prema naprijed, kaže se da je pomak bez redukcije. Dolazi do ograničenja mogućnosti otvaranja usta (zaključana čeljust) i boli u uhu i oko TMZ. Ako se u određenom trenutku pomaka zgloba disk vrati na glavu kondila, kaže se da je to pomak s redukcijom. Pomak s redukcijom javlja se kod trećine populacije u nekoj fazi života.
Svi oblici poremećaja mogu uzrokovati kapsulitis (ili sinovitis), a to je upala tkiva koja okružuju zglob (npr. tetive, ligamenti, vezivno tkivo, sinovija). Kapsulitis se također može razviti i spontano ili uslijed artritisa, traume ili infekcije.
Simptomi i znakovi
Pomak diska s redukcijom često uzrokuje škljocanje ili pucketanje prilikom otvaranja usta. Može biti prisutna bol, naročito prilikom žvakanja tvrde hrane. Pacijentima je neugodno jer misle da i drugi čuju zvukove prilikom žvakanja. Ponekad zvukovi mogu biti toliko glasni da ih čuju i drugi.
Pomak bez redukcije obično ne proizvodi nikakav zvuk, ali je normalno otvaranje usta između vršaka gornjih i donjih sjekutića s normalnih 40–45 mm svedeno na ≤ 30 mm. Javlja se bol i percepcija poremećenog zagriza. Manifestira se akutno kod pacijenata sa kroničnim iskakanjem zgloba; u 8-9 % slučajeva pacijent se budi sa nemogućnošću otvaranja usta.
Kapsulitis se očituje lokaliziranom boli u zglobu, osjetljivosti i limitiranim otvaranjem usta.
Dijagnoza
Za postavljanje dijagnoze pomaka s redukcijom potrebno je promatrati čeljust dok se usta otvaraju. Kad se usta otvore> 10 mm čuje se škljocanje ili pucketanje ili se osjeti preskakanje pri prelasku diska natrag preko glave kondila. Kondil ostaje na disku prilikom daljnjeg otvaranja usta. Obično se kod zatvaranja usta čuje drugo pucketanje, kada kondil klizne preko stražnjeg ruba diska, a on klizne prema naprijed (recipročno škljocanje).
Za postavljanje dijagnoze pomaka bez redukcije potrebno je da pacijent otvori usta što je više moguće. Mjeri se koliko pacijent može otvoriti usta i zatim se blagim pritiskom usta otvore još malo jače. Normalno se usta otvaraju za 45–50 mm; no ako postoji poremećaj, otvorit će se ≤ 30 mm. Zatvaranje ili izbacivanje čeljusti prema naprijed pojačava bol.
Magnetska rezonanca se učini kako bi se potvrdila prisutnost pomaka diska odnosno kao bi se odgonetnulo zašto pacijent ne reagira na terapiju.
Kapsulitis se često dijagnosticira na osnovi anamneze koja sadrži ozljedu ili infekciju, uz prisutnost jake boli u području zgloba, te isključivanjem u slučaju kada bol traje i nakon liječenja sindroma miofascijalne boli, pomaka diska, artritisa i strukturnih poremećaja. Međutim, kapsulitis se može javiti uz bilo koji od navedenih poremećaja.
Liječenje
-
Analgetici po potrebi
-
Nekirurško liječenje obuhvaća vježbe (pasivne naprave za otvaranje ) ili relaksacijske udlage.
-
Kirurškom liječenju se pristupa kada konzervativna terapija ne uspije.
-
Injekcije kortikosteroida za liječenje kapsulitisa.
Pomak diska sa redukcijom ne zahtijeva liječenje ukoliko pacijent može dovoljno otvoriti usta (otprilike 40 mm; širina kažiprsta, srednjeg prsta i prstenjaka ) bez osjećaja neugode. Ukoliko je prisutna bol mogu se ordinirati blagi analgetici: NSAID (ibuprofen 400 mg svakih 6 sati). Kod nekih pacijenata pomaže pasivno izvođenje vježbi otvaranja usta.
Ukoliko se se problemi javljaju svakih < 6 mjeseci, potrebno je izraditi udlagu za prednje reponiranje kako bi se mandibula pozicionirala na odgovarajuće mjesto. Udlaga je potkovasta naprava, napravljena od tvrde plastike koja tijesno naliježe uz zube. Grizna površina je dizajnirana tako da drži mandibulu u anteriornom položaju kada pacijent zagrize. U ovom položaju, disk je uvijek na glavi kondila. Udlaga se postepeno ubrušava kako bi se mandibula polako pomicala prema nazad. Smatra se da je disk na svom mjestu kada ostaje na kondilu u trenutku kad se gornja glava vanjskog pterigoidnog mišića rasteže Što je dulje disk u nepravilnom položaju, to se više deformira pa je mogućnost uspjeha njegove repozicije manja. Kirurška intervencija u području diska pokazuje varijabilne rezultate.
Pomak diska bez redukcije ne zahtijeva liječenje, osim analgetika. Udlage mogu pomoći ukoliko disk nije značajno deformiran, no dugotrajno korištenje može dovesti do ireverzibilnih promjena stomatognatog sustava. U nekim slučajevima se bolesnik poduči da polako istegne disk iz njegovog položaja, čime se usta mogu normalno otvoriti. Kada konzervativno liječenje ne uspije, postoje različite metode artroskopije i otvorenih kirurških zahvata.
Kapsulitis se inicijalno liječi NSAID, odmaranjem čeljusti i opuštanjem mišića. Noćne udlage se mogu nositi kratkotrajno do smirivanja simptoma. Ukoliko ništa od ovog ne pomaže, preporučuje se injekcije kortikosteroida u zglob, atrroskopija zgloba i lavaža, te debridment.
Ključne poruke
-
Zglobni disk je izvučen prema naprijed zbog parafunkcijskih kretnji i gubitka fiziološkog zagriza; može ostati u neadekvatnom položaju (bez redukcije) ili se vratiti na svoje mjesto (sa redukcijom).
-
Pomak diska sa redukcijom uzrokuje škljocanje i bol tijekom žvakanja.
-
Pomak diska bez redukcije ne uzrokuje škljocanje ali smanjuje mogućnost otvaranja usta na ≤ 30 mm.
-
Okolna tkiva mogu postati bolna i upaljena (kapsulitis).
-
Potrebno je ordinirati analgetike, napraviti relaksacijsku udlagu i izvoditi pasivne vježbe otvaranja usta. Kirurgija je ponekad neizbježna.