Smanjenje volumena izvanstanične tekućine nastaje kao posljedica smanjenja ukupnog sadržaja natrija u tijelu. Uzroci su povraćanje, znojenje, proljev, opekline, uporaba diuretika i zatajenje bubrega. Klinički se manifestira oslabljenim turgorom kože, suhoćom sluznica, tahikardijom i ortostatskom hipotenzijom. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječi se nadoknadom natrija i vode.
(Vidi Ravnoteža vode i natrija i Pregled poremećaja volumena tekućina.)
S obzirom na to da voda prolazi kroz staničnu membranu pasivnom osmozom, gubitak glavnog izvanstaničnog kationa (natrija) neminovno dovodi do gubitka vode iz izvanstaničnog odjeljka. Na ovaj način gubitak natrija uvijek uzrokuje gubitak vode. Međutim, ovisno o nizu čimbenika, razine natrija u plazmi mogu biti visoke, niske ili normalne (bez obzira na smanjenje ukupnog sadržaja natrija u tijelu). Volumen izvanstanične tekućine povezan je s efektivnim cirkulirajućim volumenom. Smanjenje izvanstaničnog volumena (hipovolemija) često uzrokuje smanjenje efektivnog cirkulirajućeg volumena, što pak uzrokuje smanjenu perfuziju organa i dovodi do kliničkih posljedica. Najčešći uzroci smanjenja izvanstaničnog volumena navedeni su u tablicu.
Najčešći uzroci smanjenja izvanstaničnog volumena
|
Vrsta
|
Primjeri
|
|
Izvanbubrežni
|
|
Krvarenje
|
GI krvarenje
Trauma
|
|
Dijaliza
|
Hemodijaliza
Peritonealna dijaliza
|
|
Gastrointestinalni
|
Proljev
Gubici nazogastričnom sondom
Povraćanje
|
|
Koža
|
Opekline
Pretjerano znojenje
Ljuštenje kože
|
|
Gubici u treće prostore
|
Lumen crijeva
Intraperitonealni prostor
Retroperitonealni prostor
|
|
Bubrezi, nadbubrežne žlijezde i hipofiza
|
|
Akutno zatajenje bubrega
|
Diuretska faza oporavka
|
|
Bolesti nadbubrežne žlijezde
|
Adrenalna insuficijencija (koja uzrokuje nedostatak kortikosteroida), uključujući Addisonovu bolest
Hipoaldosteronizam
|
|
Genetski poremećaji koji uzrokuju gubitke natrija i kalija bubrezima
|
Bartterov sindrom
Gitelmanov sindrom
|
|
Poremećaji hipotalamusa ili hipofize koji uzrokuju manjak vazopresina (ADH)
|
Centralni dijabetes insipidus (npr. zbog traume, tumora, infekcije)
|
|
Osmotska diureza
|
Šećerna bolest sa znatnom glikozurijom
|
|
Diuretici
|
Diuretici Henleove petlje
Tiazidski diuretici
|
|
Nefropatije s gubitkom soli
|
Intersticijski nefritis
Medularna cistična bolest
Multipli mijelom (povremeno)
Pijelonefritis (povremeno)
|
Simptomi i znakovi
Kad gubitak iznosi <5% izvanstaničnog volumena (blaga deplecija volumena), jedini klinički znak može biti oslabljen turgor kože (najbolje se procjenjuje u području gornjeg dijela trupa). Turgor kože može biti oslabljen u starijih bolesnika bez obzira na volumni status. Bolesnici obično navode žeđ. Suhoća sluznica ne korelira dobro s deplecijom volumena, osobito u starijih osoba ili pri disanju na usta. Često dolazi do oligurije.
Kad je izvanstanični volumen smanjen za 5 do 10% (umjerena deplecija volumena) često, iako ne uvijek, dolazi do ortostatske tahikardije i/ili hipotenzije. Ortostatske promjene se također mogu javiti u bolesnika bez deplecije volumena, napose kod bolesnika koji su tijekom duljeg perioda bili nepokretni. Može doći do daljnjeg slabljenja turgora kože.
Ako dođe do gubitka većeg od 10% izvanstaničnog volumena (teška deplecija volumena), mogu se javiti znaci šoka (npr. tahipneja, tahikardija, hipotenzija, poremećaj svijesti, usporeno kapilarno punjenje).
Postavljanje dijagnoze
-
Klinički simptomi i znakovi
-
Povremeno mjerenjem serumskih elektrolita, ureje i kreatinina
-
Rijetko mjerenjem osmolalnosti plazme i analizom urina
Sumnja na depleciju volumena se postavlja kod bolesnika pod povećanim rizikom, najčešće kod bolesnika s anamnezom nedovoljnog unosa tekućine (tipično u komatoznih ili dezorijentiranih bolesnika), povećanih gubitaka tekućine, uporabe diuretika te poremećaja funkcije bubrega i nadbubrežnih žlijezda.
Dijagnoza se najčešće postavlja klinički. Ako je poznata točna masa pacijenta neposredno prije i nakon gubitka tekućine, njihova razlika odgovara procjeni gubitka volumena tekućine kao što je slučaj, na primjer, u korištenju razlike tjelesne mase prije i poslije treninga za praćenje dehidracije kod sportaša.
Kad je uzrok očit i lako se može korigirati (npr. akutni gastroenteritis u inače zdravih bolesnika) laboratorijska obrada nije potrebna, a ako jest mjere se serumski elektroliti, ureja i kreatinin. Pri sumnji na klinički značajan poremećaj elektrolita koji nije evidentan iz nalaza testova seruma i kod bolesnika sa srčanom ili bubrežnom bolešću mjere se osmolalnost plazme i mokraće te natrij i kreatinin u mokraći. Kad je prisutna metabolička alkaloza mjere se i kloridi u urinu.
Centralni venski tlak i plućni kapilarni tlak sniženi su posljedično depleciji izvanstaničnog volumena, no ta su mjerenja rijetko potrebna. Mjerenja koja zahtijevaju invazivne postupke povremeno su nužna kod bolesnika kod kojih bi i replecija manjih volumena mogla biti štetna, kao što je slučaj u uznapredovalom srčanom zatajenju ili terminalnoj fazi kronične bolesti bubrega.
Navedena načela korisna su prilikom tumačenja vrijednosti elektrolita u urinu i osmolalnosti urina:
-
Tijekom deplecije volumena zdravi bubrezi pojačano reapsorbiraju natrij. Stoga koncentracija natrija u urinu obično iznosi <15 mmol/L; frakcijska ekskrecija natrija (koncentracija natrija u urinu/natrij u serumu podijeljeno s koncentracijom kreatinina u urinu/kreatinin u serumu) obično iznosi <1%. Osmolalnost urina često je >450 mOsm/kg.
-
Kad je metabolička alkaloza udružena s deplecijom volumena koncentracija natrija u urinu može biti visoka jer se izlučuju velike količine bikarbonata urinom, uz neizbježno izlučivanje natrija radi održavanja električne neutralnosti. U tom slučaju, koncentracija klorida u urinu <10 mmol/L pouzdaniji je pokazatelj deplecije volumena.
-
Varljivo visoka koncentracija natrija u mokraći (obično >20 mmol/L) ili niska osmolalnost urina mogu nastati zbog gubitka natrija bubrezima uslijed bubrežne bolesti, djelovanja diuretika ili adrenalne insuficijencije.
Deplecija izvanstaničnog volumena povećava koncentraciju ureje i kreatinina u plazmi pa omjer ureja/kreatinin često iznosi >20 (navedena vrijednost odnosi se na konvencionalne mjerne jedinice izražene u mg/dL - op. prev.). Obično poraste i vrijednost hematokrita koju je teško interpretirati ako nije poznata bazalna vrijednost.
Liječenje
Suzbija se uzrok gubitka tekućine uz davanje otopina radi nadoknade postojećeg manjka, tekućih gubitaka te zadovoljenja dnevnih potreba.
Blagi do umjereni gubici tekućine mogu se nadomještati povećanjem peroralnog unosa natrija i vode, ako su bolesnici pri svijesti i ne povraćaju. Načini peroralne nadoknade kod djece su navedeni drugdje. Hranjenje putem sonde je razumna alternativa ako je peroralni unos ograničen ili nije siguran iz bilo kojeg razloga.
Kod izrazitih gubitaka ili kada je peroralna rehidracija nepraktična intravenski se daje 0,9% otopina natrijevog klorida ili puferirana otopina (npr. Ringerov laktat). Obje su dobro podnošljive i sigurne, ali Ringerov laktat i druge puferirane otopine imaju niže koncentracije klorida i rjeđe izazivaju hiperkloremičnu metaboličku acidozu. Noviji dokazi upućuju na to da se korištenje Ringerovog laktata preferira u odnosu na fiziološku otopinu iako ta dilema nije definitivno razriješena. Budući da se obje otopine ravnomjerno raspodjeljuju u izvanstanični prostor, potrebno je dati količinu koja je tri do četiri puta veća od manjka intravaskularnog volumena. Najčešći infuzijski režimi navedeni su drugdje.