Mučnina i povraćanje u dojenčadi i djece

Autor: Deborah M. Consolini, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.

Mučnina je osjećaj predstojećeg povraćanja i često je popraćena autonomnim promjenama, kao što je povećani broj otkucaja srca i slinjenje. Mučnina i povraćanje obično se javljaju u nizu; Međutim, mogu se pojaviti odvojeno (npr povraćanje može dogoditi bez prethodne mučninu zbog povećanog intrakranijalnog tlaka).

Povraćanje je neugodno i može izazvati dehidraciju, jer se tekućina gubi i zato što je sposobnost za rehidraciju ograničena.

Patofiziologija

Povraćanje je završni dio niza događaja koje koordinira centar za povraćanje koji se nalazi u meduli. Centar za povraćanje se može aktivirati aferentnim živčanim putevima iz probavnih (npr, ždrijelo, želudac, tanko crijevo) i neprobavnih (npr srce, testisi) organa, kemoreceptorne okidač zone u području aree postreme na dnu 4 ventrikula (koja sadrži dopaminske i serotoninske receptore) i drugih CNS centara (npr moždanog debla, vestibularnog sustava).

Etiologija

Uzroci povraćanja variraju s dobi te se kreću od relativno benignih do potencijalno opasnih za život (vidi tablicu). Povraćanje je zaštitni mehanizam koji osigurava izbacivanje potencijalnih toksina; međutim, može ukazati i na ozbiljnu bolest (npr, crijevna opstrukcija). Povraćanje žućnog sadržaja ukazuje na visoku crijevnu opstrukciju te, posebno u dojenčadi, zahtijeva trenutnu obradu.

Dojenčad

Dojenčad normalno bljucka male količine (obično < 5 do 10 ml) tijekom ili ubrzo nakon hranjenja, često tijekom podrigivanja. Brzo hranjenje, gutanje zraka i prejedanje mogu biti uzroci bljuckanja, iako se ono često puta događa i bez ovih čimbenika. Povremeno povraćanje također može biti normalno, ali je ponavljajuće povraćanje nenormalno.

Najčešći uzroci povraćanja u dojenčadi i novorođenčadi uključuju sljedeće:

Drugi važni uzroci u dojenčadi i novorođenčadi uključuju sljedeće:

Manje česti uzroci ponavljajućeg povraćanja uključuju sepsu i intoleranciju hrane. Metabolički poremećaji (npr. poremećaji ciklusa uree, organske acidemije) su rijetki, ali se mogu manifestirati povraćanjem.

Starija djeca

Najčešći uzrok je

Non-GI infekcije mogu uzrokovati nekoliko epizoda povraćanja. Ostali uzroci koje treba razmotriti uključuju ozbiljne infekcije (npr. meningitis, pijelonefritis), akutni abdomen (npr. upala slijepog crijeva), povećani intrakranijalni tlak zbog ekspanzivne lezije (npr. uzrokovano traumom ili tumor), i cikličko povraćanje.

U adolescenata, uzroci povraćanja također uključuju trudnoću, poremećaje prehrane, i toksičnu ingestiju (npr. acetaminofen, željezo, etanol).

Neki uzroci povraćanja u dojenčadi, djece i adolescenata

Uzrok*

Nalazi koji upućuju

Dijagnostički pristup

* Uzroci su navedeni prema učestalosti.

†Mnogi adolescenti neće priznati seksualnu aktivnost.

Povraćanje u dojenčadi

Virusni gastroenteritis

Obično s proljevom

Ponekad vrućica i / ili kontakt s osobom koja ima slične simptome

Klinička procjena

Ponekad brza imunološka ispitivanja za virusne antigene (npr. rotavirus, adenovirus)

Gastroezofagealna refluksna bolest

Ponavljanje nezadovoljstva tijekom ili nakon hranjenja

Moguće slabije napredovanje na težini, izvijanje leđa, ponavljajući respiratorni simptomi (npr. kašalj, stridor, sipnja)

Empirijski pokušaj liječenja suzbijanjem kiseline

Ponekad snimanje gornjeg GI trakta s kontrastom, skan mlijekom, praćenje pH jednjaka i / ili impedancije te endoskopija

Bakterijski enteritis ili kolitis

Obično s proljevom (često krvavim), vrućica, grčeviti bolovi u trbuhu, distenzija

Često kontakt s osobom koja ima slične simptome

Klinička procjena

Ponekad pretraga leukocita u stolici i koprokultura

Stenoza pilorusa

Ponavljajuće povraćanje u mlazu odmah nakon hranjenja u novorođenčadi dobi od 2-12 tjedana, stolice koje nisu česte

Može biti bezvoljan i dehidriran

Ponekad pipljiva "maslina" u desnom gornjem kvadrantu

Ultrazvuk pilorusa

Kontrastna pretraga gornjeg GI trakta ako ultrazvuk nije dostupan ili je nesigurnog nalaza

Kongenitalne atrezije ili stenoze

Distenzija abdomena

Povraćanje žućnog sadržaja u prvih 24-48 sati života (s manjim stupnjem stenoze, povraćanje može biti odgođeno)

Ponekad polihidramnion tijekom trudnoće, Downov sindrom, žutica

Rtg snimka trbuha

Više snimki gornjeg GI trakta ili klistir s kontrastom, ovisno o nalazima

Intususcepcija

Grčeviti bolovi u trbuhu, neutješan plač, letargija, povlačenje nogu prema prsima

Kasnije, krvava ("žele od ribizla") stolica

Tipično u dobi 3-36 mj, ali može biti i izvan tog raspona

Ultrazvuk trbuha

Ako je ultrazvuk pozitivan ili ne dovodi do dijagnoze, klizma zrakom ili kontrastom (osim ako pacijent ima znakove peritonitisa ili perforacije)

Hirschsprungova bolest

U novorođenčadi, odgođeno pražnjenje mekonija, distenzija trbuha, povraćanje žučnog sadržaja

Rtg trbuha

Klizma kontrastom

Biopsija rektuma

Malrotacija s volvulusom

U novorođenčadi, povraćanje žučnog sadržaja, distenzija trbuha i bol

Krvava stolica

Rtg trbuha

Klistir kontrastom ili više snimki gornjeg GI trakta

Sepsa

Vrućica, letargija, tahikardija, tahipneja

Veća razlika tlaka pulsa, hipotenzija

Broj stanica i kulture (krv, urin, CSF)

Ako postoje plućni simptomi treba učiniti Rtg snimku prsišta

Intolerancija hrane

Bol u trbuhu, proljev

Moguće ekcematozni osip ili urtikarija

Eliminacijska prehrana

Ponekad kožno testiranje i / ili radioalergosorbent testiranje (RAST)

Metabolički poremećaji

Loša prehrana, nenapredovanje na težini, letargija, hepatosplenomegalija, žutica

Ponekad neobičan miris, katarakta

Elektroliti, amonijak, testovi jetrene funkcije, urea, kreatinin, serumska glukoza, ukupni i direktni bilirubin, KKS, PT / PTT

Novorođenački metabolički probir

Daljnje specifične pretrage na temelju nalaza

Povraćanje u djece i adolescenata

Virusni gastroenteritis

Obično s proljevom

Ponekad vrućica ili kontakt s osobom koja ima slične simptome ili anamnestički podatak o putovanju

Klinička procjena

Ponekad brza imunološka ispitivanja za virusne antigene (npr. rotavirus, adenovirus)

Bakterijski enteritis ili kolitis

Obično s proljevom (često krvavim), vrućica, grčeviti bolovi u trbuhu, distenzija, hitan nagon za imati stolicu

Često kontakt s osobom koja ima slične simptome ili anamnestički podatak o putovanju

Klinička procjena

Ponekad leukociti u stolici, koprokultura

Non-GI infekcija

Vrućica

Često lokalizirani nalazi (npr. glavobolja, bol u uhu, bol u grlu, adenopatija na vratu, teškoće pri mokrenju, slabinska bol, sekrecija iz nosa), ovisno o uzroku

Klinička procjena

Obrada po potrebi ovisno o uzroku na koji se sumnja

Apendicitis

Početno opća slabost i periumbilikalna nelagoda, a nakon toga bol lokalizirana u donji desni kvadrant, povraćanje nakon bol, anoreksija, vrućica, osjetljivost na McBurneyovoj točci, oslabljena peristaltika

Ultrazvuk (prednost nad CT zbog ograničenja izlaganja zračenju)

Ozbiljna infekcija

Vrućica, toksični izgled, bol u leđima, teškoće pri mokrenju (pijelonefritis)

Kočenje šije, fotofobija (meningitis)

Nevoljkost, hipotenzija, tahikardija (sepsa)

Broj stanica i kulture (krv, urin, CSF) ovisno o nalazu

Ciklično povraćanje

≥ 3 epizode intenzivne akutne mučnine i stalnog povraćanja uz ponekad bol u trbuhu ili glavobolju koja traje nekoliko sati do dana

Razdoblja bez simptoma koja traju više tjedana do mjeseci

Isključenje metaboličkih, GI (npr. malrotacija) ili CNS (npr. tumor mozga) poremećaja

Intrakranijska hipertenzija (uzrokovana tumorom ili ozljedom)

Kronična, progresivna glavobolja; noćna buđenja; jutarnje povraćanje; glavobolja koja se pogoršava kašljanjem ili Valsalvinim manevrom; promjene vida

CT mozga (bez kontrasta)

Poremećaji hranjenja

Cikusi prejedanja i čišćenja, erozija zubne cakline, gubitak težine ili dobitak

Ponekad kožne lezije na ruci zbog izazivanja povraćanja (Russellov znak)

Klinička procjena

Trudnoća

Amenoreja, jutarnja mučnina, nadutost, osjetljivost dojki

Anamneza nezaštićene spolne aktivnosti†

Analiza urina za trudnoću

Toksična ingestija (npr, acetaminofen, željezo, etanol)

Često anamneza ingestije

Različiti nalazi ovisno o progutanoj tvari

Kvalitativne i ponekad kvantitativne razine lijeka u serumu (ovisno o tvari)

Nuspojava lijeka (npr. na kemoterapijske lijekove)

Izlaganje određenom lijeku

Klinička procjena

Procjena

Procjena uključuje procjenu težine (npr. prisutnost dehidracije, kirurški ili drugi životno ugrožavajući poremećaj) i dijagnozu uzroka.

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti treba odrediti kada su epizode povraćanja počele, učestalost i obilježja epizoda (osobito je li povraćanje u luku, s primjesama žuči ili je male količine i više poput bljuckanja). Svaki uzorak povraćanja (npr. nakon hranjenja, samo nakon određenih namirnica, uglavnom ujutro ili u ponavljajućim cikličkim epizodama) treba odrediti. Važni pridruženi simptomi uključuju proljev (s ili bez krvi), vrućicu, anoreksiju te bol u trbuhu, distenziju ili oboje. Treba zabilježiti učestalost i konzistencije stolice te količinu urina.

Pregled sustava treba tražiti simptome uzročnika bolesti, uključujući slabost, loše sisanje, nenapredovanje na težini (metaboličke bolesti); odgođeno pražnjenje mekonija, distenziju trbuha i letargiju (crijevna opstrukcija); glavobolja, kočenje šije, poremećaji vida (intrakranijalni poremećaji); prejedanje hranom ili znakove iskrivljene slike svoga tijela (poremećaji prehrane); izostale menstruacije ili oticanje dojki (trudnoća); osip (ekcem ili urtikarija u alergijama na hranu, petehije kod sepse ili meningitisa); bol u uhu ili grlu (žarišna non-GI infekcija); i vrućica s glavoboljom, bol u vratu ili leđima te bol u trbuhu (meningitis, pijelonefritis, ili apendicitis).

Anamneza prijašnjih bolesti treba zabilježiti podatak o putovanju (mogući zarazni gastroenteritis), nedavne ozljede i nezaštićeni seks (trudnoća).

Fizikalni pregled

Vitalni znakovi se evaluiraju za pokazatelje infekcije (npr. vrućica) i dehidracije (npr. tahikardija, hipotenzija).

Tijekom općeg pregleda, treba zabilježiti znakove distresa (npr. letargija, razdražljivost, neutješan plač) i znakove gubitka (kaheksije) ili dobitka težine.

Budući da pregled trbuha može uzrokovati nelagodu, fizikalni pregled treba početi od glave. Pregled glave i vrata se treba usredotočiti na znakove infekcije (npr. crveni ispupčeni bubnjić, ispupčena fontanela, eritematozne krajnike) i dehidracije (npr, suhe sluznice, nedostatak suza). Vrat treba pasivno flektirati da se osjeti otpor ili nelagoda, a što upućuje na meningealnu iritaciju.

Pregled srca treba uočiti tahikardiju (npr. dehidracija, vrućica, distres). Pregled trbuha treba uočiti distenziju; prisutnost i kvalitetu peristaltike (npr. ubrzana, normalna, nema je); osjetljivost i napetost (znakovi nadražaja peritoneuma) te prisutnost organomegalije ili palpabilnih masa.

Kožu i udove se pregledava za uočiti petehije i purpuru (teške infekcije) ili druge osipe (moguća virusna infekcija ili znakovi atopije), žuticu (mogući poremećaj metabolizma), te znakove dehidracije (npr. oslabljen turgor kože, produljeno kapilarno punjenje).

Treba zabilježiti i parametre rasta i razvoja.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Povraćanje žučnog sadržaja

  • Letargija ili bezvoljnost

  • Neutješan plač i napeta fontanela u dojenčadi

  • Kočenje šije, fotofobija i vrućica u starije djece

  • Peritonealni znakovi ili distenzija trbuha (kirurški abdomen)

  • Uporno povraćanje sa slabim rastom i razvojem

Interpretacija nalaza

Početni nalazi pomažu odrediti težinu dijagnoze i potrebu za hitnu intervenciju.

Ostale nalaze se može primarno tumačiti ovisno o dobi (vidi tablicu).

U dojenčadi, razdražljivost, gušenje i respiratorni znakovi (npr. stridor) mogu biti manifestacija gastroezofagealnog refluksa. Anamneza poremećaja razvoja ili neuroloških znakova ukazuje na poremećaj CNS-a ili metaboličku bolest. Odgođeno pražnjenje mekonija, kasniji početak povraćanja ili oboje može ukazati na Hirschsprungovu bolest ili crijevnu stenozu.

U djece i adolescenata, vrućica upućuje na infekciju; kombinacija povraćanja i proljeva upućuje na akutni gastroenteritis. Lezije na prstima i erozija zubne cakline ili adolescent koji se ne zabrinjava zbog mršavljenja ili ima iskrivljenu sliku svog tijela upućuju na poremećaj prehrane. Jutarnja mučnina i povraćanje, amenoreja te moguće debljanje upućuju na trudnoću. Povraćanje koja se dogodilo u prošlosti te je epizodno, kratkog vijeka i nema drugih popratnih simptoma upućuje na cikličko povraćanje.

Pretrage

Pretrage treba usmjeriti ovisno o poremećaju na kojeg se sumnja (vidi tablicu). Slikovne pretrage se obično rade u obradi abdominalne ili CNS patologije. Različite specifične krvne pretrage ili kulture se rade za dijagnosticiranje nasljednih metaboličkih bolesti ili ozbiljnih infekcija.

Ako se sumnja na dehidraciju, treba odrediti serumske elektrolite.

Liječenje

Liječenje mučnine i povraćanja je usmjereno na uzročni poremećaj. Rehidracija je važna.

Lijekovi koji se često koriste za smanjiti mučninu i povraćanje u odraslih se koriste rjeđe u djece jer korist od liječenja nije dokazana i zato što ti lijekovi imaju potencijalne nuspojave i mogu maskirati uzročno stanje. Međutim, ako su mučnina ili povraćanje teški ili ustrajni, antiemetički lijekovi se mogu oprezno koristiti u djece > 2 god. Korisni lijekovi uključuju

  • Prometazin: za djecu > 2 god 0,25 do 1 mg / kg (maksimalno 25 mg) po, IM, IV ili rektalno svakih 4-6 h

  • Proklorperazin: Za djecu > 2 god i mase 9 do 13 kg 2,5 mg po svakih 12 do 24 h; za one od 13 do 18 kg 2,5 mg po svakih 8 do 12 h; za one 18 do 39 kg 2,5 mg po svakih 8 h; za one > 39 kg 5 do 10 mg po svakih 6 do 8 h

  • Metoklopramid: 0,1 mg / kg PO ili IV svakih 6 h (maksimalno 10 mg / doza)

  • Ondansetron: 0,15 mg / kg (maksimalno 8 mg) IV svakih 8 h ili ako se koristi oralni oblik, za djecu od 2 do 4 god 2 mg svakih 8 sati; za djecu od 4 do 11 god 4 mg svakih 8 h; za djecu ≥ 12 god 8 mg svakih 8 sati

Prometazin je blokator H1 receptora (antihistamin) koji inhibira odgovor centra za povraćanje na periferne stimuluse. Najčešća nuspojava je respiratorna depresija i sedacija; lijek je kontraindiciran u djece < 2 god. Terapijske doze prometazina mogu uzrokovati ekstrapiramidne nuspojave, uključujući tortikolis.

Proklorperazin je slabi blokator dopaminskih receptora koji dovodi do depresije zone kemoreceptorskih okidača. Akatizija i distonija su najčešće nuspojave, javljaju se u do 44% pacijenata.

Metoklopramid je antagonist dopaminskih receptora koji djeluje i centralno i periferno povećanjem motiliteta želuca te smanjenjem aferentnih impulsa u zoni kemoreceptorskih okidača. Akatizija i distonija se javljaju u do 25% djece.

Ondansetron je selektivni blokator serotoninskih (5-HT3) receptora koji inhibira inicijaciju refleksa povraćanja na periferiji. Jedna doza ondansetrona je sigurna i učinkovita u djece koja imaju akutni gastroenteritis i ne odgovaraju na oralnu rehidracijsku terapiju (ORT). Olakšavajući ORT, ovaj lijek može spriječiti potrebu za IV tekućinom ili, u djece koja dobiju IV tekućinu, može spriječiti bolničko liječenje. Tipično, samo se jedna doza koristi jer ponovljene doze mogu izazvati perzistirajući proljev.

Ključne točke

  • Općenito, najčešći uzrok povraćanja je akutni virusni gastroenteritis.

  • Pridruženi proljev upućuje na infektivni GI uzrok.

  • Povraćanje žučnog sadržaja, krvave stolice, ili odsutna peristaltika upućuju na opstruktivni uzrok.

  • Stalno povraćanje (osobito u dojenčadi) zahtijeva hitnu evaluaciju.

Politika privatnosti