Nekoliko skupina lijekova je učinkovito za početno i nastavno liječenje hipertenzije. Za izbor lijeka i primjenu u liječenju stabilne hipertenzije, vidi: Lijekovi:. Za liječenje lijekovima kod hitnih slučaja u hipertenziji, vidi: Parenteralni lijekovi za hipertenzivnu krizu.
(Vidi također Pregled za hipertenziju.)
Diuretici
Glavne klase diuretika koji se koriste za hipertenziju (vidi tablicu) su
-
Diuretici tiazidskog tipa
-
Diuretici Henleove petlje
-
Diuretici koji štede kalij
Diuretici umjereno smanjuju volumen plazme te smanjuju krvožilni otpor, vjerojatno prebacujući natrij iz intracelularnog u ekstracelularni prostor.
Diuretici tiazidskog tipa se najčešće koriste. Oni, uz druge antihipertenzivne učinke, uzrokuju vazodilataciju dokle god je intravaskularni volumen normalan. Svi tiazidi su jednako učinkoviti u ekvivalentnim dozama, međutim, diuretici tiazidskog tipa imaju duže poluživote i relativno su učinkovitiji u istim dozama. Diuretici tiazidskog tipa mogu blago povisiti serumski kolesterol (uglavnom LDL) i trigliceride, premda taj učinak ne može trajati > 1 godine. Nadalje, čini se da do povećanja dolazi rijetko. Porast je vidljiv unutar 4 tjedna liječenja i može se ublažiti dijetom. Mogućnost da blago podignu lipide u krvi nije kontraindikacija za primjenu diuretika u bolesnika s dislipidemijom.
Diuretici Henleove petlje propisuju se samo hipertoničarima koji su izgubili > 50% bubrežne funkcije, te se u tim slučajevima daju 2×/ dan.
Iako diuretici koji štede kalij ne uzrokuju hipokalemiju, hiperuricemiju niti hiperglikemiju, oni nisu toliko učinkoviti kao tiazidski diuretici u snižavanju tlaka te se zato ne koriste u prvoj liniji liječenja. Ako u terapiji dajemo ACE inhibitor ili blokator receptora angiotenzina II, ne trebamo dodavati K ili diuretike koji štede K jer ti diuretici dižu serumski K.
Svi diuretici, osim onih koji štede kalij, uzrokuju značajan gubitak kalija pa se zato serumski K mora određivati barem jednom mjesečno sve dok mu se vrijednosti ne stabiliziraju. Ako se razina kalija u serumu ne normalizira, dolazi do vazokonstrikcije koja čini postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka teškim. Bolesnicima s K < 3 ,5 mmol/L treba davati kalij. Pripravke kalija možemo dugoročno davati u niskim dozama, ili možemo dodati diuretik koji štedi kalij (npr. svakodnevno spironolakton 25–100 mg, triamteren 50–150 mg ili amilorid 5–10 mg). Nadoknada K ili diuretici koji štede K također se preporučuju onim bolesnicima koji uz diuretik uzimaju i digitalis, kao i onima koji imaju srčane poremećaje, abnormalan EKG, ektopična izbijanja ili aritmije, te onima koji na terapiji diureticima razviju ektopična izbijanja i aritmije.
U većine dijabetičara tiazidi ne utječu na kontrolu dijabetesa. Rijetko, diuretici ubrzavaju i pogoršavaju dijabetes tip II u osoba s metaboličkim sindromom.
Rijetki slučajevi gihta, nastali zbog hiperuricemije inducirane diureticima, mogu se vjerojatno objasniti nasljednom sklonošću. Ako nema gihta, hiperuricemija inducirana diureticima ne zahtijeva liječenje, niti prestanak liječenja diuretikom.
Diuretici mogu neznatno povećati smrtnost u bolesnika s anamnezom zatajenja srca koji nemaju plućnu kongestiju, osobito u onih koji također uzimaju ACE inhibitor ili blokatora angiotenzin II receptora i koji ne piju najmanje 1400 mL (48 oz) tekućine dnevno. Povećana smrtnost je vjerojatno povezana s diuretikom induciranom hiponatrijemijom i hiportenzijom.
Oralni diuretici za hipertenziju
|
Lijek
|
Uobičajena doza *
|
Odabrane nuspojave
|
|
*Bolesnicima s renalnom insuficijencijom mogle bi trebati veće doze.
|
|
†Blokatori aldosteronskih receptora.
|
|
Tiazidi i diuretici tiazidskog tipa (klortalidon i indapamid)
|
|
Bendroflumetiazid
|
2.5-5 mg jednom / dan (do najviše 20 mg)
|
Hipokalijemija (koja pojačava toksičnost digitalisa), hiperuricemija, intolerancija glukoze, hiperkolesterolemija, hipertrigliceridemija, hiperkalcijemija, impotencija i smetnje libida u muškaraca, slabost, osip; vjerojatno povećana razina litija u krvi
|
|
Klorotiazid
|
62.5-500 mg bid (maksimalno: 1000 mg)
|
|
Klortalidon
|
12.5-50 mg jednom / dan
|
|
Hidroklorotiazid
|
12.5-50 mg jednom / dan
|
|
Hidroflumetiazid
|
12.5-50 mg jednom / dan
|
|
Indapamid
|
1.25-5 mg jednom / dan
|
|
Metiklotiazid
|
2.5-5 mg jednom / dan
|
|
Diuretici koji štede kalij
|
|
Amilorid
|
5–20 mg jednom dnevno
|
Hiperkalijemija (posebno u bolesnika s bubrežnim zatajivanjem te bolesnika liječenih ACE inhibitorima, blokatorima receptora angiotenzina II ili NSAR), mučnina i povraćanje, GI tegobe, ginekomastija, poremećaji menstruacije (spironolakton); vjerojatno povećana razina litija u krvi
|
|
Eplerenon†
|
25-100 mg jednom / dan
|
|
Spironolakton†
|
25-100 mg jednom / dan
|
|
Triamteren
|
25-100 mg jednom / dan
|
|
Diuretici Henleove petlje
|
|
Bumetanid
|
0.5-2 mg dva puta dnevno
|
HIPERKALIJEMIJA, hiponatremija, hipomagnezemija, dehidracija, posturalna hipotenzija, tinitus, gubitak sluha
|
|
Etakrinska kiselina
|
25-100 mg jednom / dan
|
|
Furosemid
|
20–320 mg dva puta dnevno
|
|
Torsemid
|
5-100 mg jednom / dan
|
Beta-blokatori
Beta-blokatori (vidi tablicu) usporavaju frekvenciju srca i smanjuju kontraktilnost miokarda te na taj način smanjuju tlak. Svi su slični po antihipertenzivnom učinku. U bolesnika s dijabetesom, bolestima perifernih arterija ili KOPB–om treba preferirati kardioselektivne β–blokatore (acebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol), premda je kardioselektivnost samo relativna te se smanjuje s povećanjem doze lijeka. Iz tog razloga su čak i kardioselektivni beta–blokatori kontraindicirani u astmatičara ili u oboljelih od KOPB–a s izrazitim bronhospazmom.
Oralni beta-blokatori za hipertenziju
|
Lijek
|
Uobičajena doza
|
Odabrane nuspojave
|
Komentari
|
|
* Kardioselektivnim.
|
|
†S intrinzičnim simpatomimetičkim djelovanjem.
|
|
‡Alfa-beta-blokatori. Labetalol se može dati IV u hipertenzivnim krizama. Kod IV primjene treba početi sa 20 mg pa sve do maksimalnih 300 mg.
|
|
§Također se može dati za hipertenzivne krize; za IV davanje, početi sa 20 mg do maksimalno 300 mg.
|
|
Acebutolol *,†
|
200-800 mg jednom / dan
|
Bronhospazam, umor, nesanica, seksualna disfunkcija, pogoršanje srčane dekompenzacije, prikrivanje simptoma hipoglikemije, trigliceridemija, povećanje ukupnog kolesterola te snižavanje HDL–a (osim pindolola, acebutolola, penbutolola, karteolola i labetalola)
|
Kontraindicirani su u astmi, AV bloku stupnja višeg od I stupnja ili sindromu bolesnog sinusnog čvora
Trebaju se oprezno primjenjivati kod bolesnika sa popuštanjem srca ili šećerne bolesti liječenje inzulinom
Kod koronarne bolesti terapija se ne smije naglo prekinuti;
Karvedilol dokazano pomaže u liječenju srčane dekompenzacije
|
|
Atenolol*
|
25-100 mg jednom / dan
|
|
Betaksolol*
|
5–20 mg 1×/ dan
|
|
Bisoprolol *
|
2.5-20 mg jednom / dan
|
|
Karvedilol‡
|
6.25-25 mg bid
|
|
Karvedilol (s kontroliranim oslobađanjem)‡
|
20-80 mg jednom / dan
|
|
Labetalol‡,§
|
100-900 mg bid
|
|
Metoprolol*
|
25-150 mg bid
|
|
Metoprolol (s produljenim oslobađanjem)
|
50- 400 mg jednom / dan
|
|
Nadolol
|
40-320 mg jednom / dan
|
|
Nebivolol
|
5-40 mg jednom / dan
|
|
Penbutolol†
|
10-20 mg jednom / dan
|
|
Pindolol†
|
5–30 mg dva puta/dan
|
|
Propranolol
|
20-160 mg bid
|
|
Propranolol, dugotrajno djelovanje
|
60-320 mg jednom / dan
|
|
Timolol
|
10-30 mg dva puta na dan
|
Beta-blokatori su posebno korisni u bolesnika koji imaju anginu, koji su imali infarkt miokarda, ili koji imaju zatajenje srca (ZS), iako atenolol može pogoršati prognozu u bolesnika s koronarnom bolesti srca (KBS). Ovi lijekovi se više ne smatraju problematičnim za starije osobe.
Beta-blokatori s intrinzičkom simpatomimetičkom aktivnosti (npr acebutolol, karteolol, penbutolol, pindolol) ne utječu negativno na serumske lipide; oni će manje vjerojatno izazvati ozbiljne bradikardije.
Beta-blokatori imaju neurološke nuspojave (poremećaji spavanja, umor, letargija) i pogoršanje depresije. U tim slučajevima najbolji bi mogao biti nadolol koji najslabije djeluje na CNS. β–Blokatori su kontraindicirani u bolesnika s AV blokom II ili III stupnja, astmom te sindromom bolesnog sinusnog čvora.
Blokatori kalcijevih kanala
Dihidropiridini (vidi tablicu) su potentni periferni vazodilatatori i smanjuju krvni tlak smanjujući ukupni periferni vaskularni otpor (TPR); ponekad uzrokuju refleksnih tahikardiju.
Ne-dihidropiridini verapamil i diltiazem usporavaju srčanu frekvenciju, smanjuju atrioventrikulsku kondukciju i kontraktilitet miokarda. Stoga se te lijekove ne bi smjelo prepisati bolesnicima s AV blokom II i III stupnja, kao ni onima sa zatajivanjem lijeve klijetke.
Oralni blokatori kalcijskih kanala za hipertenziju
|
Lijek
|
Uobičajena doza
|
Odabrane nuspojave
|
Komentari
|
|
Derivati benzotiazepina
|
|
Diltiazem, sporo oslobađajući
|
60-180 mg bid
|
Glavobolja, vrtoglavica, astenija, navala crvenila, edemi, negativno inotropni učinak; moguća disfunkcija jetre
|
Kontraindiciran za srčanu dekompenzaciju zbog sistoličke disfunkcije, sindrom bolesnog sinusnog čvora, AV blok > I stupnja
|
|
Diltiazem, s produljenim oslobađanjem
|
120-360 mg jednom / dan
|
|
Derivati difenilalkilamina
|
|
Verapamil
|
40-120 mg tri puta dnevno
|
Kao za benzotiazepinske derivate plus opstipacija
|
Kao za benzotiazepinske derivate
|
|
Verapamil, sporo oslobađanje
|
120-480 mg jednom / dan
|
|
Dihidropiridini
|
|
Amlodipin
|
2.5-10 mg jednom / dan
|
Vrtoglavica, navala crvenila, glavobolja, slabost, mučnina, žgaravica, edemi nogu, tahikardija
|
Kontraindicirani kod srčanog popuštanja, s mogućim izuzetkom amlodipina;
Moguća je povezanost upotrebe brzodjelujućeg nifedipina i povećanja stope infarkta miokarda
|
|
Felodipin
|
2.5-20 mg jednom / dan
|
|
Isradipin
|
2.5-10 mg bid
|
|
Nikardipin
|
20-40 mg tri puta dnevno
|
|
Nikardipin, sporo oslobađanje
|
30–60 mg dva put dnevno
|
|
Nifedipin, s produljenim oslobađanjem
|
30-90 mg jednom / dan
|
|
Nisoldipin
|
10-60 mg jednom / dan
|
Dugodjelujući nifedipin, verapamil ili diltiazem koriste se u liječenju hipertenzije, no kratkodjelujući nifedipin i diltiazem povezuju se sa višim rizikom za nastanak infarkta miokarda te se stoga ne preporučuje njihova uporaba.
U bolesnika s anginom pektoris i koronarnim spazmom, Raynaudovom bolesti te bronhospastičnim poremećajima, bolje je koristiti blokator kalcijevih kanala nego β–blokator.
ACE inhibitori
ACE inhibitori (vidi tablicu) smanjuju tlak onemogućujući konverziju angiotenzina I u angiotenzin II i blokirajući razgradnju bradikinina. Na taj način smanjuju periferni vaskularni otpor ne uzrokujući refleksnu tahikardiju. Ti lijekovi smanjuju krvni tlak u mnogih hipertoničara, bez obzira na aktivnost renina u plazmi. Budući da su ti lijekovi renoprotektivni, oni su lijekovi izbora za pacijente s dijabetesom. Oni se ne preporučuju za početno liječenje u crnaca, kod kojih mogu povećati rizik od moždanog udara kada se koriste za početno liječenje.
Najčešća nuspojava je suh nadražujući kašalj, dok je angioedem najopasniji jer, ako zahvati orofarinks, može biti fatalan. Angioedem je najčešći u crnaca i pušača. ACE inhibitori mogu povisiti serumski kalij i kreatinin, pogotovo u bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajivanjem te u onih koji uzimaju diuretike koji štede K, pripravke kalija ili NSAR. ACE inhibitori će najrjeđe od svih antihipertenziva uzrokovati poremećaje erekcije. Kontraindicirani su u trudnoći. U bubrežnih bolesnika treba kontrolirati serumski kreatinin i K barem svaka tri mjeseca. Bolesnici s renalnom insuficijencijom (serumski kreatinin ≥125 μmol/L) kojima dajemo ACE inhibitore obično mogu tolerirati 30–35%–tni porast serumskog kreatinina iznad početne razine. ACE inhibitori mogu uzrokovati akutno renalno zatajivanje u hipovolemičnih bolesnika, kao i u onih s teškim srčanim zatajivanjem, jakom bilateralnom stenozom renalnih arterija ili teškom stenozom arterije koja vodi u jedini bubreg.
Tiazidni diuretici pospješuju antihipertenzivni učinak ACE inhibitora više od drugih skupina antihipertenziva. Čini se da i spironolakton i eplerenon također poboljšavaju učinak ACE inhibitora.
Oralni ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora za hipertenziju
|
Lijek
|
Uobičajena doza
|
Odabrane nuspojave
|
|
*Svi ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II su kontraindicirani u trudnoći (kategorija C u 1. tromjesečju, a kategorija D u 2. i 3. tromjesečju).
|
|
ACE inhibitori*
|
|
Benazepril
|
5-40 mg jednom / dan
|
Osip, kašalj, angioedem, hiperkalijemija (posebno u bolesnika s renalnom insuficijencijom i onih koji uzimaju NSAR, diuretike koji štede K+, ili nadomjeske K+), disgeuzija, reverzibilna akutna renalna insuficijencija u bolesnika sa stenozom renalne arterije jednog ili oba bubrega, proteinurija, (rijetko kod preporučenih doza), neutropenija (rijetko), hipotenzija prije početka primjene (naročito u bolesnika s visokim reninom uz diuretike ili druge uzroke hipotenzije)
|
|
Kaptopril
|
12.5-150 mg bid
|
|
Enalapril
|
2.5-40 mg jednom / dan
|
|
Fosinopril
|
10-80 mg jednom / dan
|
|
Lizinopril
|
5-40 mg jednom / dan
|
|
Perindopril
|
4-8 mg jednom / dan
|
|
Kinapril
|
5-80 mg jednom / dan
|
|
Ramipril
|
1.25-20 mg jednom / dan
|
|
Trandolapril
|
1-4 mg jednom / dan
|
|
Blokatori receptora angiotenzina II
|
|
Azilsartan
|
80 mg jednom / dan
U bolesnika sarijih od 65 godina, početna doza je 40 mg jednom / dan
|
Vrtoglavica, angioedem (vrlo rijetko); teoretski iste nuspojave kao od ACE inhibitora na renalnu funkciju (osim proteinurije i neutropenije), serumski kalij i krvni tlak
|
|
Kandesartan
|
8-32 mg jednom / dan
|
|
Eprosartan
|
400-1200 mg jednom / dan
|
|
Irbesartan
|
75-300 mg jednom / dan
|
|
Losartan
|
25-100 mg jednom / dan
|
|
Olmesartan
|
20–40 mg jednom / dan
|
|
Telmisartan
|
20-80 mg jednom / dan
|
|
Valsartan
|
80-320 mg jednom / dan
|
Blokatori receptora angiotenzina II
Blokatori receptora angiotenzina II(vidi tablicu) blokiraju receptore angiotenzina II i tako djeluju na renin-angiotenzinski sustav. Blokatori receptora angiotenzina II i ACE inhibitori su jednako djelotvorni kao antihipertenzivi; Blokatori receptora za angiotenzin II imaju dodatni učinak preko tkivnog ACE sustava. Ove dvije skupine lijekova imaju povoljan efekt kod bolesnika sa ljevostranim zatajivanjem srca ili s nefropatijom uzrokovanom dijabetesom tipa II. Blokatori receptora za angiotenzin II ne smiju se kombinirati s ACE inhibitorima, ali primijenjeni s β–blokatorom smanjuju broj hospitalizacija bolesnika sa srčanim zatajivanjem. Kod bolesnika <60 god. i početnom vrijednosti kreatinina ≤265 μmol/L može se sa sigurnošću uvesti terapija blokatorom receptora za angiotenzin II.
Angioedem se javlja puno rjeđe nego uz ACE inhibitore. Mjere opreza za uporabu blokatora receptora angiotenzina II u bolesnika s renovaskularnom hipertenzijom, hipovolemijom i teškim popouštanjem srca iste su kao kod ACE inhibitora (vidi tablicu). Blokatori receptora za angiotenzin II su kontraindicirani tijekom trudnoće.
Izravni inhibitori renina
Aliskiren, izravni inhibitor renina, se koristi u liječenju hipertenzije. Doza je 150 do 300 mg p.o. jednom / dan, počevši s dozom od 150 mg.
Kao i kod ACE inhibitora i blokatora angiotenzin II receptora, aliskiren uzrokuje povišenje serumskog kalija i kreatinina. Aliskiren ne bi trebao biti u kombinaciji s ACE inhibitorima ili angiotenzina II blokatora receptora u bolesnika s dijabetesom ili bolesti bubrega (eGFR < 60 mL / min).
Anti-adrenergici
Anti-adrenergici uključuju centralne alfa-2-agoniste, postsinaptičke alfa-1-blokatore i periferne neselektivne adrenergičke blokatore (vidi tablicu).
Anti-adrenergici za hipertenziju
|
Lijek*
|
Uobičajena doza
|
Odabrane nuspojave
|
Komentari
|
|
* adrenergički blokatori s perifernim djelovanjem (npr guanadrel, gvanetidin, rezerpin) više nisu dostupni.
|
|
TTS = Transdermalni terapijski sustav.
|
|
Alfa-2-agonisti (centralnog djelovanja)
|
|
Klonidin
|
0,05 do 0,3 mg bid
|
Pospanost, sedacija, suhoća usta, umor, seksualne disfunkcije, rebound hipertenzija s naglim prekida (osobito ako su doze visoke ili popratne beta-blokatori su nastavak), lokaliziran kožne reakcije na klonidin krpa; eventualno oštećenje jetre, Coombs-pozitivna hemolitička anemija s metildopa
|
Treba koristiti oprezno u starijih bolesnika zbog ortostatske hipotenzije
Ometa mjerenje razine kateholamina u mokraći fluorometrijskim metodama
|
|
Klonidin TTS (flaster)
|
0.1-0.3 mg jednom / tjedan
|
|
Guanabenz
|
2–16 mg dva puta / dan
|
|
Guanfacine
|
0.5-3 mg jednom / dan
|
|
Metildopa
|
250–1000 mg dva puta /dan
|
|
Alfa-1-blokatore
|
|
Doksazosin
|
1-16 mg jednom / dan
|
Sinkopa iza prve doze, ortostatska hipotenzija, slabost, palpitacije, glavobolja
|
Treba koristiti oprezno u starijih bolesnika zbog ortostatske hipotenzije
Olakšava simptome izazvane benignom hipertrofijom prostate
|
|
Prazosin
|
1–10 mg dva puta / dan
|
|
Terazosin
|
1-20 mg jednom / dan
|
α2–agonisti (npr. metildopa, klonidin, guanabenz i guanfacin) stimuliraju α2–adrenergičke receptore u moždanom deblu i tako smanjuju simpatičku aktivnost, smanjujući krvni tlak. Zbog njihove centralne aktivnosti, češće nego drugi antihipertenzivi, izazivaju pospanost, letargiju i depresiju; Klonidin se može primijeniti kroz kožu jednom tjedno kao flaster. Zbog toga može biti koristan kod nesuradljivih pacijenta (npr, onih s demencijom).
Postsinaptički alfa-1-blokatori (npr. prazosin, terazosin, doksazosin) nisu više u upotrebi kao antihipertenzivi prve linije zato što nisu pokazali smanjenje mortaliteta. Također, doksazosin sama ili u kombinaciji s antihipertenzivima koji nisu diuretici povećava rizik kardijalne dekompenzacije. Međutim, oni se mogu koristiti u pacijenata koji imaju hipertrofiju prostate i treba im 4. antihipertenziv ili u osoba s visokim tonusom simpatikusa (tj, sa visokom frekvencijom srca i krvnim tlakom) koji su već na maksimalnoj dozi beta-blokatora.
Izravni vazodilatatori:
Izravni vazodilatatori, uključujući minoksidil i hidralazin (vidi tablicu), djeluju izravno na krvne žile, neovisno o autonomnom živčanom sustavu. Minoksidil je djelotvorniji od hidralazina, ali ima više nuspojava, uključujući retenciju Na i vode te hirzutizam, što loše podnose žene; Minoksidil treba rezervirati samo za tešku refraktornu hipertenziju.
Hidralazin se koristi u trudnoći (za preeklampsiju) i kao dodatni antihipertenziv. Dugotrajna primjena velikih doza (>300 mg/dan) hidralazina je vezana za sindrom medikamentnog lupusa koji se povlači kad se lijek ukine.
Izravni vazodilatatori za hipertenziju
|
Lijek
|
Uobičajena doza
|
Odabrane nuspojave *
|
Komentari
|
|
*Oba lijeka mogu izazvati glavobolju, tahikardiju i retenciju vode te mogu precipitirati anginu u pacijenata s koronarnom bolešću.
|
|
Hidralazin
|
10-50 mg četiri puta dnevno
|
Pozitivan test na antinuklearna antitijela, medikamentno uzrokovan lupus (vrlo rijetko u preporučenim dozama)
|
Pojačava vazodilatacijske učinke drugih vazodilatatora
|
|
Minoksidil
|
1.25-40 mg bid
|
Zadržavanje vode i natrija, hipertrieoza; pojava novih ili pogoršanje postojećih pleuralnih i perikardijalnih izljeva
|
Rezerviran za tešku i refraktornu hipertenziju
|