Akutni pankreatitis je akutna upala gušterače (i, ponekad, okolnih tkiva). Glavni uzroci su žučni kamenci i konzumacija alkohola. Težina akutnog pankreatitisa klasificira se kao blaga, umjerena ili teška, a temelji se na prisutnosti lokalnih komplikacija i prolazog ili trajnog zatajenja organa. Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici, vrijednostima amilaza i lipaza u serumu i slikovnim metodama. Liječenje je potporno uz intravensku nadoknadu tekućine, analgetike i nutritivne potpore. Iako je ukupna smrtnost od akutnog pankreatitisa niska, morbiditet i mortalitet su značajne u teškim slučajevima.

(Vidi također Pregled pankreatitisa.)

Akutni pankreatitis je česta bolest i veliki javno zdravstveni problem.

Etiologija

Etiologija akutnog pankreatitisa

Najčešći uzroci su žučni kamenci te konzumacija alkohola u ≥80% slučajeva akutnog pankreatitisa. Drugi uzroci prikazani su u tablici (vidi (vidi tablicu)).

Žučni kamenci

Žučni kamenci najčešći su uzrok akutnog pankreatitisa. Točan mehanizam nije poznat, ali može se objasniti povećanim tlakom u pankreatičnom vodu zbog opstrukcije ampule kamencem ili edemom uzrokovanog prolaskom kamenca. Povišenje intraduktalnog tlaka rezultira aberantnom aktivacijom probavnih enzima u acinusnim stanicama. Toksični učinci žučnih kiselina na acinusne stanice također može biti potencijali mehanizam nastanka upale. Bilijarni pankreatitis rijedak je u trudnoći, a javlja se najčešće u trećem trimestru.

Alkohol

Alkohol je drugi najčešći uzrok akutnog pankreatitisa. Rizik od razvoja pankreatitisa povećava se s povećanjem doza alkohola (≥ 4 do 7 pića/dan u muškaraca i ≥ 3 pića/dan u žena); nekoć se smatralo da se rizik povećava proporcionalno trajanju konzumacije alkohola, ali napadi akutnog pankreatitisa mogu se pojaviti kod osjetljivih pacijenata nakon kratkih razdoblja visokog unosa alkohola. Low or moderate levels of alcohol consumption are associated with progression from acute to chronic pancreatitis. Manje od 10% bolesnika koji konzumiraju alkohol razviju akutni pankreatitis, sugerirajući kako su potrebni dodatni okidači ili kofaktori u nastanku pankreatitisa.

Acinusne stanice gušterače metaboliziraju alkohol u toksične metabolite oksidativnim i neoksidativnim putevima, a izložeost toksičnim metabolitima predisponira autodigestivnoj ozljedi te nekrozi, upali i staničnoj smrti. Ti učinci uključuju povećan sadržaj enzima, destabilizacija lizosomalni zimogena zrnca, povišene vrijednosti kalcija i aktivacije stelatnih stanica gušterače. Druga teorija predlaže da alkohol povećava sklonost formiranju proteinskih formacija unutar vodova gušterače, mijenjajući razinu litogenih proteina i povećanje viskoznosti sekreta, što uzrokuje opstrukciju, a posljedično i acinarnu atrofiju.

Drugi uzroci

Utvrđene su brojne genetske mutacije koje predisponiraju nastanku upale gušterače. Jedna predstavlja autosomno dominantnu mutaciju gena za tripsinogen koja u 80% nositelja ovog poremećaja uzrokuje upalu gušterače. Druge mutacije pokazuju manju penetraciju te se rijetko klinički manifestiraju, a mogu se otkriti genetskim testiranjem. Gen koji uzrokuje cističnu fibrozu povećava rizik od rekurentnog akutnog pankreatitisa, kao i razvoj kroničnog pankreatitisa.

Akutni pankreatitis je najčešća komplikacija koja se razvija nakon endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije (ERCP); učestalost je 5 do 10%.

Patogeneza

Patogeneza akutnog pankreatitisa

Bez obzira na etiologiju, početni korak u patogenezi akutnog pankreatitisa je intraacinusna aktivacija enzima gušterače (uključujući tripsin, fosfolipaze A2, i elastaza), što dovodi do autodigestije same žlijezde. Enzimi oštećuju tkivo te aktiviraju komplement i upalnu kaskadu uz stvaranje citokina, što uzrokuje upalu i edem. Ovaj proces uzrokuje nekrozu u nekoliko slučajeva. Akutni pankreatitis povećava rizik od infekcije zbog kompromitiranja crijevne barijere, što dovodi do bakterijske translokacije iz crijeva u cirkulaciju.

Aktivirani enzimi i citokini koji ulaze u peritonealnu šupljinu uzrokuju kemijsku ozljedu i pomak tekućine u treći prostor. Citokini i enzimi koji ulaze u krvotok mogu uzrokovati sistemski upalni odgovor, što može rezultirati sindromom akutnog respiratornog distresa i akutne ozljede bubrega. Sistemske manifestacije su posljedica povećane permeabilnosti kapilara i smanjenog tonusa krvnih žila. Smatra se da fosfolipaza A2 oštećuje alveolarne membrane u plućima.

Klasifikacija

Klasifikacija akutnog pankreatitisa

Revidirana Atlantska klasifikacija iz 2012. (1) kategorizira akutni pankreatitis prema vrsti i težini.

Vrste pankreatitisa

Vrste akutnog pankreatitisa:

• Intersticijski pankreatitis

• Nekrotizirajući pankreatitis

Intersticijski pankreatitis definiran je uvećanom gušteračom na slikovnim metodama. Može se vidjeti peripankreatična tekućina i znak je upale. Većina pacijenata razvije ovu vrstu pankreatitisa. Većina slučajeva su samolimitirajući.

Nekrotizirajući pankreatitis definiran je prisutnošću nekroze gušterače i/ili peripankreasa. Najbolje se vidi na slikovnim metodama s kontrastom. Nekrotizirajući pankreatitis javlja se u oko 5 do 10% bolesnika s akutnim pankreatitisom i povezan je s produljenim i težim tijekom bolesti.

Težina akutnog pankreatitisa

Akutni pankreatitis klasificira se kao

• Blagi

• Umjereno teški

• Teški

Kod blagog upala je lokalizirana na gušteraču. Tada bolesnici ne razviju sistemske ni lokalne komplikacije. Smrtnost je rijetka.

U umjereno teškom akutnom pankreatitiu, bolesnici imaju lokalne ili sustavne komplikacije, ali nemaju zatajenje organa ili samo prolazno zatajenje organa (povlači se unutar 48 sati).

u teškom oblique akutnog pankreatitisa, postoji perzistentno zatajenje jednog ili više organa. Većina bolesnika ima jednu ili više lokalnih komplikacija. Smrtnost je> 30%.

Literatura

• 1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779

Komplikacije:

Komplikacije akutnog pankreatitisa

komplikacije akutnog pankreatitisa mogu se podijeliti u (1)

• Lokalne: peripankreatične tekuće kolekcije, tromboza lijenalne vene,pseudoaneurizme, opstrukcije želuca i dvanaesnika

• Sustavne: šok, zatajivanje organa

Pankreatične i peripankreatične kolekcije pankreasne tekućine bogate enzimima mogu se pojaviti u ranoj fazi bolesti. Kolekcije sadrže samo tekućinu ili tekućinu i nekrotični materijal. Većina tih kolekcija se spontano resorbira, ali ako se ne povuku nakon otprilike 4 tjedna, razvijaju fibroznu kapsulu koja se može vidjeti na slikovnim metodama. Takve inkapsulirane nakupine nazivaju se pseudociste gušterače ili "walled-off" nekroze; pseudocista sadrži samo tekućinu, a nekroza sa stijenkom sadrži i tekućinu i gušći nekrotični materijal. Jedna trećina pseudocisti se spontano resorbira. U oko trećine bolesnika dolazi do infekcije nekroze bakterijama iz crijeva te ima visoku stopu smrtnosti.

Sustavne komplikacije uključuju akutno zatajenje jednog ili više organa (npr. kardiovaskularno i/ili respiratorno zatajenje, akutna ozljeda bubrega) i šok. Rizik je povećan u bolesnika s pratećim komorbiditetima i/ili sindromom trajnog sistemskog upalnog odgovora (SIRS).

SIRS je definiran s dva ili više od navedenih:

• Temperatura > 38,3°C ili <36,0°C

• Otkucaji srca > 90/minuti

• respiratorna frekvencija >30/min

• Broj leukocita > 12 000/mcL (12 × 10⁹/L), < 4000/mcL (4 × 10⁹/L)

Zatajenje organa definira se pomoću modificiranog Marshallovog sustava bodovanja (vidi tablicu Modificirani Marshall rezultat zatajenja organa; 1), koji se temelji na laboratorijskim pokazateljima i pokazateljima vitalnih znakova respiratornog, bubrežnog i kardiovaskularnog oštećenja.

Smrtnost u ranoj fazi (unutar jednog tjedna) najčešće je posljedica multiorgnskog zatajenja, dok je u kasnoj fazi najčešće posljedica kombinacije multiorganskog zatajenja, inficirane nekroze ili komplikacija kirurških ili endoskopskih zahvata.

Literatura

• 1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al: Classification of acute pancreatitis 2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62:102–111, 2013. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi akutnog pankreatitisa

Akutna upala se manifestira postojanim, upornim bolovima u predjelu gornjeg dijela trbuha koji su jačeg intenziteta pa često zahtijevaju veće doze parenteralnih opioida. Bolovi se šire u leđa u otprilike 50% bolesnika. Bol se obično razvija naglo u slučaju bilijarnog pankreatitisa; u pankreatitisa alkoholne etiologije bol se razvija tijekom nekoliko dana. Bolovi obično traju nekoliko dana. Bol malo popušta pri uspravljanju ili saginjanju prema naprijed, a pojačava se pri kašlju, značajnijim pokretima i dubokom disanju. Mučnina i povraćanje česti su simptomi.

Opće stanje bolesnika ukazuje na ozbiljnu akutnu bolest. Frekvencija pulsa se obično kreće od 100 do 140 otkucaja u minuti. Disanje je plitko i ubrzano. Krvni tlak prolazno može biti povišen ili snižen, uz značajnu posturalnu hipotenziju. Tjelesna temperatura početno može biti normalna ili čak ispod granice normale uz porast od 37,7 do 38,3° C unutar nekoliko sati. Svijest može biti poremećena do sopora. Žutilo bjeloočnica je povremeno prisutno zbog opstrukcije žučovoda kamencem ili zbog upale i edema glave gušterače. Pluća imaju ograničenu ekspanziju uz atelektaze.

Bolesnici mogu imati ileus koji se prezentira tihom peristaltikom i distenzijom abdomena. Trbuh postaje jako bolno osjetljiv na palpaciju, uglavnom u predjelu gornjeg abdomena. Rijetko dolazi do nadražaja peritoneuma, što dovodi do poput daske tvrdog trbuha. Disrupcija pankreatičnog voda može uzrokovati ascites (pankreatični ascites). The Grey Turnerov znak (ekhimoze u području bokova) i Cullenov znak (ekhimoze umbilikalne regije) ukazuju na ekstravazaciju hemoragičnog eksudata, javljaju se u <1% slučajeva, a znače lošu prognozu.

Na infekciju gušterače ili okolnih tekućih nakupina treba posumnjati u bolesnika lošeg općeg stanja s vrućicom i leukocitozom ili pak u slučaju kliničkog pogoršanja nakon inicijalnog perioda stabilizacije. Bolesnici s teškim pankreatitisom manifestiraju se organskim zatajenjem (kardiovaskularnim, bubrežnim i respiratornim).

Dijagnoza

Neki uzroci akutne upale gušterače

• Serumski markeri (amilaza, lipaza)

• Slikovne metode

Na upalu gušterače treba posumnjati uvijek kad se bolesnik tuži na bolove u trbuhu, poglavito u osoba koje konzumiraju alkohol ili imaju dokazanu kolelitijazu.

Dijagnoza akutnog pankreatitisa utvrđuje se ukoliko je prisutno minimalno dva od slijedećih kriterija:

• Tipična bol u trbuhu

• Serumske vrijednosti amilaze i / ili lipaze minimalno trostruki porast iznad gornje granice

• Karakteristične promjene verificirane slikovnim metodama

Diferencijalna dijagnoza uključuje

• Perforirani ulkus želuca ili duodenuma

• Tromboza mezenterijalne arterije

• Strangulacija crijeva

• Aneurizma aorte

• Žučne kolike

• Apendicitis

• Divertikulitis

• infarkt miokarda

• Hematom trbušnih mišića ili slezene

Širok spektar nalaza se uobičajeno čini u inicijalnoj evaluaciji, kako bi se isključili ostali uzroci bolova u trbuhu, a također i u evaluaciji metaboličkih komplikacija akutnog pankreatitisa. Obrada uključuje laboratorijske nalaze i slikovne metode.

Laboratorijske pretrage

Koncentracije serumske lipaze i amilaze povećavaju se prvog dana akutne upale, a normaliziraju se unutar tri do sedam dana. Lipaza je specifičnija za akutnu upalu gušterače, ali aktivnosti oba enzima mogu biti povećane kod bubrežnog zatajivanja i različitih akutnih zbivanja u trbuhu (npr. perforacija vrijeda, tromboza mezenterične arterije, opstrukcija crijeva). Drugi uzroci povećanja aktivnosti serumskih amilaza su bolesti žlijezda slinovnica, makroamilazemija te tumori koji luče amilaze. Frakcioniranjem ukupnih serumskih amilaza na pankreatični tip (p–tip) i salivarni–tip (s– tip) izoamilaza, povećava se značaj određivanja serumskih amilaza. U slučaju ranijeg oštećenja žljezdanog tkiva gušterače, koncentracije amilaze i lipaze mogu ostati unutar referentnih vrijednosti. Normalni raspon razina amilaze i lipaze može se razlikovati ovisno o korištenom testu. Serumi bolesnika s hipertrigliceridemijom mogu sadržavati cirkulirajući inhibitor te se moraju razrijediti prije utvrđivanja povišenih vrijednosti serumske amilaze.

Serumska vrijednost amilaze može biti kronično povišena u makroamilazemiji, kada je amilaza vezana za serumski imunoglobulin i formira kompleks koji se sporo filtrira bubrezima. Određivanje omjera klirensa amilaze u odnosu na klirens kreatinina nije dovoljno osjetljiva niti specifična pretraga za dijagnosticiranje akutne upale gušterače. Općenito služi za utvrđivanje makroamilazemije bez upale gušterače.

Test trakica za određivanje tripsinogena–2 u urinu ima osjetljivost i specifičnost >90% za akutni pankreatitis.

Frakcijsko izlučivanje amilaze (omjer klirensa amilaze i kreatinina)

Porast broja leukocita od 12 000- 20 000 (12 to 20 × 10⁹/L). Gubitak tekućine u treći prostor povećava hematokrit od 50 do 55%, što upućuje na teško upalno zbivanje. Perzistentna povišena vrijednost ureje unatoč nadoknadi tekućine indikator je lošije prognoze. Može doći do hiperglikemije i hipokalcemije. Bolesnici mogu imati povišene jetrene enzime, uključujući bilirubin, zbog koledokolitijaze ili kompresije žučovoda edemom gušterače. Bolesnici u šoku mogu imati izraženu metaboličku acidozu i druge poremećaje elektrolita. U bolesnika s hipokalcemijom potrebno je isključiti hipomagnezijemiju.

Slikovne metode

CT s IV kontrastom slikovna je studija izbora za postavljanje dijagnoze akutnog pankreatitisa i procjenu lokalnih komplikacija. CT (uz intravenski kontrast) treba obaviti ranije jedino kada je dijagnoza akutnog pankreatitisa nesigurna, ili kako bi se isključili ostali uzroci bolova u trbuhu. Ukoliko je dijagnoza akutnog pankreatitisa utvrđena, CT abdomena se koristi u dijagnostici komplikacija koje uključuju nekrozu, tekuće kolekcije ili pseudociste. Nekrotizirano tkivo gušterače, se ne vizualizira nakon primjene IV kontrasta. Općenito, MRI je bolji od CT-a za otkrivanje koledokolitijaze i nekroze gušterače i trebao bi se raditi u bolesnika u kojih su drugi testovi za koledokolitijazu bili neodređeni i u bolesnika za koje se smatra da će trebati postupak drenaže gušterače.

Akutne nekrotične kolekcije

Ovaj CT prikazuje veliku akutnu nekrotičnu kolekciju< 4 tjedna od početka simptoma.

Image courtesy of Sonam Rosberger, MD.

Ultrazvuk abdomena potreban nam je u dijagnozi kolelitijaze i u postavljanju sumnje na koledokolitijazu. Edem gušterače moguće je ultrazvučno verificirati, no prisutni meteorizam ometa adekvatnu vizualizaciju gušterače.

ukoliko je učinjena, nativna snimka abdomena može ukazivati na kalcifikate pankretičnog voda, kalcificirane žučne kamence, lokalizirani ileus. Međutim, vrijednost rutinskog RTG-a abdomena je kontroverzna.

RTG grudnih organa trebalo bi učiniti te se može verificirati atelektaze ili pleuralni izljevi (najčešće lijevostrani ili bilateralni), koji su znakovi teškog oblika bolesti

Uloga endoskopskog ultrazvuka limitirana je u akutnom pankreatitisu. Endoskopski ultrazvuk ima veću osjetljivost od magnetske rezonancije (MRCP) u otkrivanju koledokolitijaze, ali MRCP ima prednost zbog neinvazivnosti. MRCP se radi ako su testovi jetrene funkcije, osobito izravni bilirubin i alanin aminotransferaza (ALT), povišeni u odnosu na početnu vrijednost, a ultrazvuk abdomena ne isključuje žučne kamence u zajedničkom žučnom vodu kao etiologiju akutnog pankreatitisa.

Endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju (ERCP) potrebno je učiniti u slučaju akutnog pankreatitisa s koledokolitijazom.

Prognoza

Prognoza

Težinu akutnog pankreatitisa određuje prisutnost zatajenja organa, lokalne i sistemske komplikacije, ili njihova kombinacija. U procjeni rizika pomažu nam razni bodovni sustavi u identifikaciji potencijalno ugroženijih bolesnika, kako bi im se omogućila najbolja skrb.

For initial risk assessment, patient-related risk factors that predict a severe course include the following:

• Životna dob ≥ 60 godina

• Komorbiditeti

• Pretilost s indeksom tjelesne mase> 30

• Dugoročna pretjerana konzumacija alkohola

• Prisutnost SIRS-a

• Laboratorijski biljezi hipovolemije (npr. povišena ureja, povišen hematokrit)

• Prisutnost pleuralnog izljeva i / ili infiltrata na rentgenskoj snimci grudnih organa.

• Promijenjeno stanje svijesti

Sustav bodovanja težine bolesti zahtjeva višestruka mjerenja i može dovesti do kašnjena u potrebnom liječenju. Neke od pretraga moguće je učiniti kod prijema, dok ostale nisu pouzdane do 48 čak i 72 sata nakon početka simptoma.

• Ransonovi kriteriji: Ovaj sustav bodovanja je kompliciran i tpotrebno je 48 sati od početka bolesti kako bi ga izračunali, ali ima dobru negativnu prediktivnu vrijednost.

• APACHE II score: je kompleksan, ali ima dobru negativnu prediktivnu vrijednost.

• SIRS: Ovaj sustav je jeftin, lako dostupan, a može se primijeniti uz bolesnikov krevet.

• BISAP bodovni sustav: ovaj bodovni sustav je jednostavan i moguće ga je odrediti tijekom prvih 24 sata.

• Bezopasni bodovni sustav za akutni pankreatitis: ovaj jednostavni bodovni sustav može se izračunati unutar 30 minuta od prijema.

• Balthazar score (CT procjena): Ovaj rezultat temelji se na stupnju nekroze, upala, i prisutnosti tekućih kolekcija na CT-u.

BISAP bodovni sustav: ovaj bodovni sustav je jednostavan i moguće ga je odrediti tijekom prvih 24 sata.

Dugoročni rizici nakon akutnog pankreatitisa uključuje rizike rekurentnih epizoda i razvoj kroničnog pankreatitisa. Čimbenici rizika uključuju težinu i opsežnost nekroze gušterače u prvoj epizodi akutnog pankreatitisa, kao i etiologiju. Dugoročno, alkohol i pušenje povećavaju rizik od razvoja kroničnog pankreatitisa.

Liječenje

Liječenje akutnog pankreatitisa

• Suportivne mjere

• U teškog akutnog pankreatitisa s komplikacijama antibiotska terapija i terapijske intervencije prema potrebi

Liječenje akutnog pankreatitisa je uglavnom potporno. Bolesnici koji razviju komplikacije mogu zahtijevati određeni dodatni tretman. (See also the 2013 American College of Gastroenterology's guidelines for the management of acute pancreatitis.)

Osnova liječenja akutnog pankreatitisa uključuje:

• Rana nadoknada tekućine

• Analgetska terapija

• Nutritivna potpora

Prema smjernicama American College of Gastroenterology (ACG) iz 2013. godine preporučena je rana agresivna nadoknada izotoničnim kristaloidnim otopinama, u volumenu od 250 do 500 ml / h, koju treba osigurati svim pacijentima tijekom prvih 12 do 24 sata, osim u slučaju kardiovaskularnih, bubrežnih ili drugih komorbiditeta, kada je nužan dodatan oprez. Adekvatna nadoknada može se procijeniti smanjenjem hematokrita i vrijednosti ureje u prvih 24 sata, pogotovo ukoliko su početne vrijednosti bile povišene. Ostali parametri uključuju poboljšanje vitalnih parametara i održavanje adekvatne diureze. ACG smjernice također preporučuju procjenu adekvatne nadoknade tekućine redovito ponavljati u prvih 6 sati po prijemu te u slijedećih 24 do 48 sati. Bolesnicima je potrebno redovito monitoriranje oksigenacije putem pulsne oksimetrije te, ukoliko je potrebno, davanje kisika, uz praćenje unos tekućine i diurezu.

Adekvatna analgezija uključuje parenteralno davanje opioidnih lijekova, kao što su fentanil i morfij u adekvatnim dozama. Budući da morfij teoretski može povećati tlak u Oddijevom sfinkteru, hidromorfon se obično preferira u odnosu na morfij. Antiemetici se koriste u slučaju pojave mučnine i povraćanja.

Preporuča se rana enteralna prehrana jer je povezana sa smanjenim morbiditetom u usporedbi s odgođenom ili nikakvom prehranom. Bolesnici s blagim pankreatitisom mogu započeti s oralnom prehranom s niskim udjelom vlakana, niskim udjelom masti čim prije. Ako se oralna prehrana ne može započeti rano u tijeku bolesti, preferira se enteralna prehrana nad potpunom parenteralnom prehranom jer je parenteralna prehrana povezana s povećanim rizikom od infektivnih komplikacija i zatajenja organa.

Teški akutni pankreatitis i komplikacije

Liječenje teškog akutnog pankreatitisa i komplikacija uključuje:

• jedinica intenzivnog liječenja

• Prednost daje enteralnoj prehrani u odnosu na parenteralnu

• Antibiotike u slučaju ekstrapankreatičnih infekcija i inficirane nekroze

• Nekrektomiju (uklanjanje nekrotičnog tkiva) u slučaju inficirane nekroze

• ERCP zbog akutnog pankreatitisa i istovremenog akutnog kolangitisa

• Drenaža pseudocista

Liječenje bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom i komplikacijama treba individualizirati uz multidisciplinarni pristup koji uključuje endoskopičara, interventnog radiologa i kirurga. Bolesnike s teškim akutnim pankreatitisom treba pažljivo monitorirati u prvih 24 do 48 sati na Odjelu intenzivne njege. Bolesnike kod kojih dolazi do pogoršanja kliničkog stanja i razvijenih lokalnih komplikacija trebalo bi premjestiti u referentne centre.

Bolesnici s teškim akutnim pankreatitisom mogu zahtjevati umjetnu nutritivnu potporu, iako još uvijek nije jasno definirano vrijeme kada bi s navedenom trebalo započeti. ACG smjernice iz 2013. daju prednost enteralnoj nad parenteralnom prehranom, koju preporučuju samo u slučajevima kad enteralni put hranjenja nije moguće uspostaviti, kod intolerancije enteralne prehrane ili nedovoljnog kalorijskog unosa. Enteralni put hranjenja se preferira zbog

• Održavanja crijevne mukozne barijere

• Spriječavanja atrofije crijeva koje se događa u slučajevima prolongirane crijevne neaktivnosti (i omogućuje translokaciju bakterija u pankreatičnu nekrozu)

• Smanjuje rizik od infekcije centralnog venskog katetera

• Jeftiniji je

Postavljnje nazojejunalne sonde iza Treitzovog ligamenta spriječava stimulaciju gastrične faze procesa probave, a postavljanje zahtjeva endoskopski i radiološki nadzor. Ukoliko nije moguže postaviti nazojejunalnu sondu, potrebno je postavljanje nazogastrične sonde te započeti hranjenje. U oba slučaja bolesnika je potrebno staviti u uspravni položaj kako bi se smanjio rizik od aspiracije. Prema ACG smjernicama nazojejunalni i nazogastrični put hranjenja usporedivi su prema efikasnosti i sigurnosti.

According to the 2013 ACG guidelines and the 2018 American Gastroenterological Association guideline on initial management of acute pancreatitis, prophylactic antibiotics are not recommended in patients with acute pancreatitis, regardless of the type or disease severity. Međutim, antibiotike treba uvesti ukoliko dođe do ekstrapankreatičnih infekcija (npr. kolangitis, upala pluća, sepsa, infekcije mokraćnog sustava) ili inficirane nekroze gušterače.

Na infekciju (gušterače ili ekstrapankreasne infekcije) treba posumnjati u bolesnika koji imaju znakove pogoršanja (npr, groznica, povišene vrijednosti leukocita) ili čije se stanje ne poboljšava nakon 7 do 10 dana hospitalizacije. U većini slučajeva inficirana nekroza gušterače uzrokovana je pojedinačnim vrstama bakterija iz crijeva. Najčešće su to gram-negativne bakterije; gram-pozitivne bakterije i gljivice su rijetki uzročnici. U bolesnika s inficiranom nekrozom, preporučuju se antibiotici koji mogu prodrijeti u nekrozu gušterače, kao što su karbapenemi, fluorokinoloni i metronidazol.

U slučaju potrebe nekrektomije (uklanjanje zaraženog tkiva), daje se prednst minimalno invazivnom pristupu nad otvorenom kirurškom zahvatu. ACG guidelinesuidelines preporučuju da bi se drenažu nekroze (radiološkim, ndoskopskim ili kirurškim pristupom) trebalo odgoditi za minimalno 4 tjedna u stabilnih bolesnika, kako bi se stvorila kapsulaoko iste.

U više od 80% bolesnika s bilijarnim pankreatitisom dolazi do spontanog prolaska kamenca i ne zahtijevaju ERCP. Bolesnici s akutnim pankreatitisom i istodobnim akutnim kolangitisom zahtijevaju rani ERCP. U bolesnika s blagim bilijarnim pankreatitisom koji se spontano poboljšava, trebalo bi učiniti kolecistektomiju kako bi se spriječili ponovni napadaji.

Pseudociste koje su inflamirane, ukoliko krvare ili se brzo povećavaju, zahtijevaju drenažu. Hoće li biti indicirana perkutana, kirurška ili endoskopska drenaža ovisi o lokalizaciji pseudociste i mogućnostima pojedinih ustanova.

Ključne poruke

• Postoje mnogi uzroci akutnog pankreatitisa, ali najčešći su žučni kamenci i kronična, pretjerana konzumacija alkohola.

• U slučajevima blagog oblika pankreatitisa, upala je ograničena na gušteraču, no u težim slučajevima može se razviti SIRS uz organsko zatajenje.

• Nakon postavljanja dijagnoze akutnog pankreatitisa koriste se klinički kriteriji i bodovni sustavi za procjenu težine pankreatitisa i rizika zbog daljnjih postupaka, adekvatne terapije te potrebe za pojačanim nadzorom u težim slučajevima.

• Liječenje uključuje intravensku nadoknadu tekućine, analgetsku terapiju i nutritivnu potporu.

• Komplikacije, uključujući pseudociste i inficiranu nekrozu gušterače, potrebno je identificirati i tretirati na odgovarajući način (primjerice, drenaža pseudocista, nekrektomija).

Više informacija

Mogu biti korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• American College of Gastroenterology: Guidelines for the management of acute pancreatitis (2013)

• American Gastroenterological Association: Guidelines on the initial management of acute pancreatitis (2018)