Osteonekroza je žarišna ishemija kosti koja može biti idiopatska ili uzrokovana specifičnim etiološkim čimbenicima. Klinički se manifestira pojavom bolnosti uz redukciju opsega pokreta, kolapsom zgloba i sekundarnim osteoartritisom. Dijagnoza se postavlja radiološki; pomoću rendgenskih snimki i magnetske rezonancije (MRI). U ranim fazama kirurški zahvati mogu usporiti ili spriječiti napredovanje. U kasnijim fazama može biti potrebna kirurška ugradnja endoproteze zgloba radi redukcije bolnosti i održanja funkcije.

U SAD-u osteonekroza (ON) zahvaća otprilike 20000 novih pacijenata godišnje. Najčešće zahvaćen zglob je kuk (glava bedrene kosti), a potom koljeno i rame (glava nadlaktične kosti). Ručni zglob i gležanj su rjeđe zahvaćeni. Rijetko je da osteonekroza zahvati rame ili druga manje uobičajena mjesta, a da istovremeno nije zahvaćen i kuk. Osteonekroza čeljusti rijetko je povezana s antiresorptivnom terapijom osteoporoze, a ima osobine koje se razlikuju od osteonekroze na drugim lokacijama.

Etiologija

Etiologija osteonekroze

Najčešći uzrok osteonekroze je trauma. Netraumatska osteonekroza češće pogađa muškarce nego žene, obostrana je u > 60% slučajeva i primarno se pojavljuje kod osoba između 30 i 50 godina.

Traumatska osteonekroza

Najčešći uzrok traumatske osteonekroze je dislocirani subkapitalni prijelom proksimalnog dijela bedrene kosti; neuobičajen je nastanak osteonekroze nakon intertrohanternog prijeloma. Incidencija osteonekroze nakon iščašenja kuka ovisi prvenstveno o težini inicijalne ozljede, ali može biti povećana ako se iščašenje pravovremeno ne reponira. Prijelom ili dislokacija kuka može uzrokovati osteonekrozu narušavanjem ili kompresijom okolnih krvnih žila.

Netraumatska osteonekroza

Čimbenici koji uzrokuju ili pridonose netraumatskoj osteonekrozi su navedeni u tablici. Najčešći čimbenici su:

• Kronična upotreba glukokortikoida

• Pretjerana konzumacija alkohola

Rizik razvoja osteonekroze se povećava kada je doza prednizona ili drugog ekvivalentnog glukokortikoida > 20 mg dnevno kroz nekoliko tjedana ili mjeseci, s kumulativnom dozom > 2000 mg. Zabilježeni su i slučajevi kod znatno manjih doza. Glukokortikoidima izazvana osteonekroza često je multifokalna i može zahvatiti zglobove koji nose težinu, kao i zglobove koji ne nose težinu, poput ramena. Rizik od osteonekroze također raste kod konzumacije > 3 alkoholna pića dnevno (> 500 ml etanola tjedno) kroz nekoliko godina. Neki genetski faktori povećavaju predispoziciju za razvoj osteonekroze. Suptilni poremećaji zgrušavanja krvi, poput manjka proteina C, proteina S ili antitrombina III, ili prisutnosti antikardiolipinskih antitijela (vidi Pregled trombotičnih poremećaja) mogu se otkriti kod velikog postotka pacijenata s osteonekrozom.

Bolesti koje se liječe glukokortikoidima povezane su s razvojem osteonekroze (npr. sistemski eritemski lupus). Dokazi upućuju da je rizik za nastajanje osteonekroze u većini tih bolesti prvenstveno povezan s primjenom glukokortikoida, a ne uslijed same bolesti. Oko 20% slučajeva osteonekroze je idiopatsko. Osteonekroza čeljusti zabilježena je kod nekoliko pacijenata koji su primali visoke doze parenteralne terapije bisfosfonatima. Netraumatska osteonekroza kuka je bilateralna kod otprilike 60% pacijenata.

Spontana osteonekroza koljena (SONK) je proces lokaliziran na kondilima bedrene kosti ili platou goljenične kosti kod starijih žena (rjeđe kod muškaraca). Smatra se da je uzrokovan osteoporotičkim prijelomom bez izravne traumatske ozljede. Međutim, osteonekroza koljena također može biti posljedica traume ili bilo kojeg netraumatskog rizičnog čimbenika za osteonekrozu.

Patofiziologija

Patofiziologija osteonekroze

Osteonekroza uključuje odumiranje osteocita i koštane srži. Mehanizmi nastanka netraumatske osteonekroze mogu biti embolizacija krvnim ugrušcima ili lipidima, intravaskularna tromboza i kompresija okolnih krvnih žila.

Nakon vaskularnog oštećenja, reparacija se odvija uklanjanjem nekrotične kosti i srži te zamjenom vitalnim tkivom. Na primjer, ako je infarkt kuka malen i nije podložan velikom opterećenju, ti procesi mogu biti uspješni i glava bedrene kosti ostaje okrugla. Međutim, kod otprilike 80% pacijenata, osobito ako je infarkt velik i nalazi se u području koje nosi težinu, dolazi do urušavanja infarktnog područja jer procesi popravka ne mogu pratiti brzinu oštećenja te infarktno područje kolabira. Glava bedrene kosti tada više nije okrugla.

Obzirom da osteonekroza najčešće zahvaća distalne dijelove dugih kostiju, površina zglobne hrskavice iznad zahvaćenog područja postaje spljoštena i nepravilna, s područjima kolapsa koja mogu u konačnici dovesti do razvoja osteoartritisa i povećanja bolne komponente.

Za više informacija o patofiziologiji osteonekroze, vidi Osteonecrosis: Overview of New Paradigms in the Etiology and Treatment.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi osteonekroze

Opći simptomi

Zahvaćena područja mogu ostati asimptomatska tjednima ili čak mjesecima nakon vaskularnog incidenta. Bol se razvija postupno kako napreduje oštećenje zgloba te dolazi do smanjenja opsega pokreta. Bol se obično smanjuje ili povlači u mirovanju.

Budući da mnogi čimbenici rizika za razvoj osteonekroze djeluju sustavno (npr. kronična uporaba kortikosteroida, prekomjerna konzumacija alkohola, bolest srpastih stanica), osteonekroza može biti multifokalna. Kod bolesti srpastih stanica, osteonekroza se može pojaviti u različitim dugim kostima te izazvati iznenadne i jake bolne krize.

Specifični simptomi po zglobovima

Osneonekroza kuka uzrokuje bol u području prepone koja se može širiti prema glutealnoj regiji i duž natkoljenice. Također dolazi do smanjenog opsega pokreta u kuku.

Netraumatska osteonekroza koljena obično uzrokuje akutnu bol koljena bez prethodne traume. Nagli nastup i specifična lokalizacija boli razlikuju je od klasične osteonekroze. Bol se javlja u medijalnom dijelu femoralnog kondila ili tibijalnog platoa, uz osjetljivost na palpaciju, oteklinu i bolnu redukciju opsega pokreta.

Osteonekroza glave nadlaktične kosti najčešće uzrokuje manju bol i blaži funkcionalni deficit u usporedbi s osteonekrozom kuka ili koljena.

U uznapredovalim stadijima osteonekroze prisutna je stalna bol uz izraženije ograničenje aktivnog opsega pokreta od pasivnog. Kod osteonekroze koljena može se razviti i aseptični sinovijalni izljev.

Dijagnoza

Traumatska osteonekroza

• Rendgenska snimka

• Magnetska rezonanca

Na osteonekrozu treba posumnjati u sljedećim slučajevima:

• U bolesnika s prethodnim prijelomima (npr. subkapitalni prijelom glave bedrene kosti s pomakom), dislokacijama zglobova (npr. iščašenje kuka) ili drugim čimbenicima rizika (npr. dugotrajna primjena kortikosteroida, hemoglobinopatije), osobito ako bol ne prestaje ili se pogoršava.

• Kod perzistentne, spontane bolnosti kuka, koljena ili ramena u bolesnika s prisutnim čimbenicima rizika za osteonekrozu.

U početku je potrebno učiniti RTG snimke, iako one mjesecima mogu biti bez patoloških promjena. Najraniji radiološki nalaz su lokalizirana područja skleroze i prosvjetljenja unutar kosti. U kasnijim fazama može se uočiti subhondralni znak polumjeseca, kao i deformacije zglobne površine koje prate razvoj osteodegenerativnih promjena.

Ukoliko postoji klinička sumnja, a RTG nalaz je uredan, potrebno je čim prije učiniti magnetsku rezonanciju (MR) jer je značajno osjetljivija i specifičnija.To je važno kako bi se spriječilo daljnje oštećenje zglobova, što bi moglo umanjiti uspješnost zahvata kojima se nastoji očuvati zglob. Preporučuje se snimanje oba kuka, čak i ako su simptomi prisutni samo na jednoj strani. Scintigrafija kostiju je manje osjetljiva i specifična od MR-a i danas se rijetko koristi. Kompjutorizirana tomografija (CT) se također rijetko primjenjuje, ali ponekad može biti korisna za detekciju kolapsa zgloba, koji se ne mora vidjeti na običnom RTG-u, a ponekad ni na MR-u.

Laboratorijske pretrage su obično uredne i imaju malu dijagnostičku vrijednost, ali mogu biti korisne u slučajevima kada se sumnja na sistemsku bolest kao uzrok (npr. poremećaji koagulacije, hemoglobinopatije, dislipidemija).

Literatura

• 1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

Liječenje

Traumatska osteonekroza

• Simptomatsko liječenje (npr. odmor, fizikalna terapija, nesteroidni protuupalni lijekovi)

• Kirurško liječenje

• Ugradnja zglobne endoproteze

Konzervativno liječenje

Male, asimptomatske lezije koje se dijagnosticiraju rano, osobito one koje se ne nalaze u područjima koja podnose opterećenje, mogu se spontano izliječiti. Ipak, osteonekroza se često liječi (npr. jednostavnim zahvatom poput dekompresije jezgre) kako bi se povećala vjerojatnost da lezije zacijele bez kolapsa zgloba. Bez obzira na to provodi li se dodatno liječenje ili ne, potrebno je ukloniti ili ublažiti čimbenike koji doprinose razvoju bolesti (npr. prestanak uporabe kortikosteroida) kako bi se potaknulo cijeljenje.

Veće lezije, bilo simptomatske ili asimptomatske, imaju lošu prognozu ako se ne liječe, osobito kada zahvaćaju glavu bedrene kosti. Stoga je poželjno rano započeti liječenje kako bi se usporila ili spriječila progresija bolesti i očuvao zglob. Trenutno ne postoji potpuno učinkovita terapija. Konzervativne metode liječenja uključuju lijekove (npr. bisfosfonate) i fizikalnu terapiju (npr. elektromagnetska polja i akustične valove). Lijekovi i fizikalna terapija pokazali su obećavajuće rezultate u ograničenim studijama, ali još uvijek nisu u širokoj kliničkoj upotrebi. Ograničavanje opterećenja ili potpuno rasterećenje zgloba nije se pokazalo učinkovitim u poboljšanju dugoročnog ishoda.

Netraumatska osteonekroza koljena najčešće ne zahtijeva aktivno liječenje.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje predstavlja najučinkovitiju opciju kod uznapredovalih osteodegenerativnih promjena, osobito u području kuka, gdje je prognoza bez intervencije izrazito loša.

Dekompresija koštane srži je najčešći kirurški zahvat koji se primjenjuje u liječenju osteonekroze. Ovim zahvatom uklanjaju se nekrotični dijelovi kosti i stvaraju se male trakaste perforacije koje potiču reparaciju kosti povećavanjem protoka krvi u zahvaćeno područje. Kirurški zahvat je relativno jednostavan i rijetko je popraćen s komplikacijama, osobito ako je pravilno izveden. Nakon zahvata preporučuje se rasterećenje ekstremiteta, odnosno hod uz pomoć štaka ili hodalice, u trajanju od oko šest tjedana. Većina istraživanja pokazuje zadovoljavajuće ili dobre kliničke rezultate kod otprilike 65% bolesnika, dok je uspješnost još veća – i do 80% – kod onih s malim i rano prepoznatim lezijama kuka. Unatoč tome, oko 20 do 35% bolesnika na kraju ipak zahtijeva operativnu ugradnju totalne endoproteze kuka.

Nedavna istraživanja su pokazala ohrabrujuće rezultate kada se dekompresiji doda i instilacija koncentriranih autolognih matičnih stanica iz ilijačnog grebena, koje se ubrizgavaju u područje dekompresije (1). Ova kombinacija dodatno potiče regeneraciju kosti i mogla bi u budućnosti predstavljati važan dodatak standardnom liječenju.

Ostale metode liječenja uključuju osteotomiju proksimalnog dijela bedrene kosti i presađivanje kosti. Riječ je o tehnički zahtjevnijim postupcima koji se rjeđe izvode u Sjedinjenim Američkim Državama, a nakon njih je potrebno dugotrajno rasterećenje, u trajanju od oko šest mjeseci. Izvješća se razlikuju ovisno o uzrocima i učinkovitosti. Preporučuje se njihovo izvođenje u specijaliziranim kirurškim centrima s visokim stupnjem stručnosti, kako bi se povećala šansa za optimalan ishod.

Ukoliko su prisutne uznapredovale degenerativne promjene zgloba kuka, osobito u području acetabuluma, koje uzrokuju jaku bol i funkcionalno ograničenje, artroplastika je često jedina terapijska opcija koja učinkovito smanjuje bol i povećava opseg pokreta. Konvencionalani pristup je operativna ugradnja totalne endoproteze kuka. Ovaj zahvat ima vrlo dobre rezultate; u čak 95% slučajeva omogućuje bolesnicima povratak većini svakodnevnih aktivnosti unutar tri mjeseca nakon operacije. Vijek ugrađenih endoproteza procjenjuje se na > 15 do 20 godina.

Dvije alternative totalnoj zamjeni kuka su površinska zamjena zgloba (surface replacement arthroplasty – SRA) i polupovršinska zamjena zgloba (hemi-SRA). Kod SRA postupka ugrađuju se dvije metalne kape – jedna u acetabulum, a druga na glavu bedrene kosti – čime se stvara zglobna površina s kontaktom metal o metal. Kod hemi-SRA, metalna kapa postavlja se samo na glavu bedrene kosti. Ovi zahvati se danas rijetko indiciraju zbog sve češćih lokalnih komplikacija, neuspjeha proteze, kao i zabrinutosti zbog mogućih dugoročnih sustavnih učinaka metalnih iona koji se mogu oslobađati iz implantata.

Osteonekroza koljena i ramena češće se liječi konzervativno u usporedbi s osteonekrozom kuka. Ograničena iskustva s dekompresijom koštane srži i presađivanjem kosti pokazala su obećavajuće rezultate. Kod uznapredovalih promjena zglobova indicirana je ugradnja parcijalna ili totalne endoproteze. Ipak, spontana osteonekroza koljena se obično povlači bez potrebe za kirurškim liječenjem.

Literatura

• 1. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073 

• 2. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8 Epub 2018 May 9.

• 3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816 Epub 2020 February 28.

• 4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271

Prevencija

Prevencija osteonekroze

Rizik od osteonekroze uzrokovane primjenom glukokortikoida može se svesti na najmanju moguću mjeru korištenjem tih lijekova isključivo kada je nužno, u najnižoj učinkovitoj dozi i najkraćem mogućem trajanju.

Kako bi se spriječila osteonekroza uzrokovana dekompresijskom bolešću, preporučuje se pridržavanje prihvaćenih pravila dekompresije prilikom ronjenja ili rada u okruženjima pod povišenim tlakom.

Potrebna je prevencija pretjerane konzumacije alkohola i pušenja. Razni lijekovi (npr. antikoagulansi, vazodilatatori, hipolipemici) se trenutačno procjenjuju kao potencijalna sredstva za prevenciju osteonekroze u osoba s visokim rizikom. Međutim, trenutni dokazi o njihovoj učinkovitosti su ograničeni i nedovoljno uvjerljivi.

Ključne poruke

• Osteonekroza je najčešće komplikacija dislociranog subkapitalnog prijeloma vrata bedrene kosti, ali čimbenici koji kompromitiraju krvnu opskrbu kosti (npr. bolest srpastih stanica) povećavaju rizik od netraumatske osteonekroze.

• Na osteonekrozu treba posumnjati u osoba s neobjašnjivom netraumatskom boli u kuku, koljenu ili ramenu (ponekad i u zapešću ili gležnju) te nakon određenih prijeloma ako se bol zadržava ili pogoršava.

• Iako RTG snimke mogu biti dijagnostički važne, pregled magnetskom rezonancom je osjetljiviji i specifičniji.

• Manje lezije mogu spontano zacijeliti, ali većina većih lezija, osobito u području kuka, se mora aktivno liječiti.

• Konzervativne metode liječenja nisu u širokoj primjeni jer njihova učinkovitost nije jasno dokazana.

• Kirurško liječenje je indicirano zbog ograničenja napredovanja bolesti i/ili radi ublažavanja simptoma, osobito kod osteonekroze kuka.