Osteonekroza jest žarišna ishemija kosti koja može biti idiopatska ili uzrokovana određenim etiološkim čimbenicima. Klinički se manifestira pojavom bolnosti uz redukciju opsega pokreta, oštećenje i osteoartritis zgloba. Dijagnoza se postavlja radiološki (Rtg, MR). Kirurški zahvat u ranoj fazi može usporiti ili spriječiti napredovanje. U kasnijim fazama potrebna je kirurška ugradnja endoproteze zgloba radi redukcije bolnosti i održanja funkcije.
U SAD-u osteonekroza (ON) zahvaća 20000 novih pacijenata godišnje. Najčešće zahvaćeni zglobovi su kuk (glava bedrene kosti), koljeno i rame (glava nadlaktične kosti), nešto rijeđe ručni zglob i gležanj. Rijetko su zahvaćene ostale zglobne razine a da istovremeno nije zahvaćen i kuk. Osteonekroza čeljusti se razlikuje od osteonekroze na drugim lokacijama.
Etiologija
Najčešći uzrok je trauma. Netraumatska osteonekroza je češća kod muškaraca, u više od 60% slučajeva je bilateralna te se javlja u dobi od 30 do 50 godina.>
Traumatska osteonekroza
Najčešći uzrok traumatske osteonekroze je subkapitalni prijelom proksimalnog dijela bedrene kosti; neuobičajen je nastanak osteonekroze nakon intertrohanternog prijeloma. Incidencija osteonekroze glave bedrene kosti prije svega ovisi o težini inicijalne ozljede prilikom dislokacije te o adekvatnom incijalnom liječenju. Prijelom ili dislokacija kuka može uzrokovati osteonekrozu kompresijom okolnih krvnih žila.
Čimbenici rizika za nastanak netraumatske osteonekroze
Čimbenici rizika za nastanak netraumatske osteonekroze navedeni su u Tablica Čimbenici rizika za nastanak netraumatske osteonekroze. Najčešći čimbenici su:
Čimbenici rizika za nastanak netraumatske osteonekroze
Rizik razvoja osteonekroze se povećava kada je doza prednizona il drugog ekvivalentnog glukokortikosteroida > 20mg dnevno u periodu od nekoliko tjedana ili mjeseci, što rezultira u kumulativnoj dozi > 2000 mg. Rizik od razvoja osteonekroze povećava konzumacija > 3 pića dnevno, > 500 ml etanola tjedno kroz nekoliko godina. Neki genetski faktori povećavaju predispoziciju za ravoj osteonekroze. Poremećaji zgrušavanja zbog nedostataka proteina C, proteina S, ili antitrombina III ili zbog antikardiolipinskih protutijela ( vidi: Pregled trombotskih poremećaja) prisutni su u visokom postotku kod osoba sa osteonekorzom.
Bolesti koje se liječe glukokortikoidima povezane su za razvojem osteonekroze (npr. SLE). Rizik za nastajanje osteonekroze u većini tih bolesti je upravo radai upotrebe glukokortiloida a ne uslijed same bolesti. U 20% slučajeva je idiopatska Osteonekroza čeljusti primjećena je kod bolesnika koji su primali visoke doze parenteralnog liječenja bisfosfonatima. Netraumatska osteonekroza kuka je bilateralna u 60% bolesnika.
Spontana osteonekroza koljena je proces lokaliziran na kondilima bedrene kosti ili platou goljenične kosti kod starijih žena (rijeđe kod muškaraca). Često je uzrokovan osteoporotičkim prijelomom bez izravne traumatske ozljede.
Patofiziologija
Osteonekroza predstavlja odumiranje osteocita i koštane srži. Mehanizmi nastanka netraumatske osteonekroze mogu biti embolizacija krvnim ugrušcima ili lipidima, intravaskularna tromboza i kompresija okolnih krvnih žila.
Nakon vaskularnog incidenta, reparacija se odvija uklanjanjem nekrotične kosti i srž te zamijenom održivim tkivima. Ukoliko je vaskularni incident nižeg stupnja ovaj proces je moguć. Međutim u oko 80% bolesnika taj proces nije uspješan te dolazi do postupne degradacije kosti.
Obzirom da osteonekroza najčešće zahvaća distalne dijelove dugih kosti što dovodi do razvoja nepravilnosti zglobnih površina te može u konačnici razultirati razvojem osteoartritisa uz povećanje algične komponente.
Simptomi i znakovi
Opći simptomi
Zahvaćena područja mogu ostati asimtomatska tjednima i mjesecima nakon vaskularnog incidenta. Bolnost se razvija postupno usporedno sa progresijom oštećenja zglobova uz redukciju opsega pokreta, bolnost regredira prilikom mirovanja.
Joint-specifične simptome
Osneonekroza kuka uzrokuje bolnost u području prepone koja se može širiti u glutealnu regiju te duž natkoljenice Javlja se i redukcija opsega pokreta.
Netraumatska osteonekroza koljena obično uzrokuje akutnu bolnost koljena bez priležeće traume. Nagli nastup i laokacija boli diferenciraju je od klasične osteonekroze. Bol se javlja u medijalnom dijelu femoralnog kondila ili tibijalnog platoa uz palpabilnu osjetljivost, oteklinu i bolnu redukciju opsega pokreta.
Osteonekroza glave nadlaktične kosti obično je manje bolna uz manji funkcionalni deficita od osteonekroze kuka i koljena.
Kod uznapredovale osteonekroze prisutna je bolnost uz izraženije reduciran aktivni opseg pokreta od pasivnog. Kod osteonekroze koljena može se pojaviti aseptični sinovijalni izljev.
Dijagnoza
Na osteonekrozu treba posumnjati u bolesnika sa:
-
Prijelomima povezanim sa povećanom incidencijom osteonekroze, osobito ako bol ne prestaje ili se pojačava
-
Perzistentnom spontanom bolnosti kuka, koljena ili ramena uz prisutne čimbenike rizika za osteonekrozu
U početku treba učiniti Rtg snimke. iako mjesecima ne moraju prikazivati nikakav poremećaj. One mjesecima ne moraju prikazivati nikakav poremećaj. Najraniji radiološki nalaz jest lokalizirano područje skleroze i prosvjetljenja kosti. U kasnijem tijeku se može pojaviti subhondralni znak polumjeseca te poremećaji zglobne površine uz razvoj osteodegenerativnih promjena.
Ukoliko postoji klinička sumnja a Rtg nalaz je uredan potrebno je učiniti MR koji je zantano osjetljiviji i specifičniji. (potrebno učiniti snimku oba kuka). CT dijagnostiku najčešće nije potrebno izvoditi.
Laboratorijsku obradu također nije potrebno izvoditi, iako može biti od koristi ukoliko postoji sistmena bolest u osnovi (npr. poremećaj koagulacije i lipida, hemoglobinopatije).
Liječenje
-
Simptomatsko liječenje (npr. odmor, fizikalna terapija, NSAR)
-
Kirurško liječenje
-
Ugradnja zglobne endoproteze
Konzervativno liječenje
Male i asimptomatske lezije mogu se spontano izliječiti.
Veće simptomatske i asimptomatske lezije imaju lošiju prognozu ako se ne liječe, posebno kada je zahvaćena femoralna glava. Poželjno je što ranije krenuti sa liječenjem kako bi ishod bio što uspješniji. Za sada nema načina liječenja koji bi doveo do kompletog izliječenja. Konzervativno liječenje uključuje medikamentoznu terapiju (bisfosfonati) i metode fizikalne terapije. Lijekovi i fizikalna terapija su pokazali obečavajuće rezultate u nekim istraživanjima ali tnisu u svakodnevnoj upotrebi. Nije dokazano da gubitak tjelesne težine dovodi do poboljšanaja. Ukoliko se rano dijagnosticira manja osteonekrotična lezija zacijeljuje spontano u 80% slučajeva. Međutim često se liječi jednostavnim kirurškim metodama kako bi se spriječile veće deformacije zglobova.
Netraumatska osteonekroza koljena najčešće ne iziskuje aktivno liječenje.
Kirurško liječenje
Kirurško liječenje je najučinkovitije kod uznapredovalih osteodegenerativnih promjena, osobito na zglobu kuka. Upotrebljava se u liječenju osteonekroze kuka gdje je prognoza bez lliječenja loša.
Dekompresija koštane srži je najčešći kirurški zahvat kojim se uklanjaju nekrotični dijelovi i stvaraju male trakaste perforacije koje će stimulirati reparaciju kosti. Kirurški zahvat je relativno jednostavan i rijetko je popraćen komplikacijama ukoliko je ispravno izveden. Preporuča se rasteretni hod pomoću štaka ili hodalice u trajanju od 6 tjedana. Većina istraživanja ukazuju za zadovoljavajuće ili dobre rezultate u 65% bolesnika te u 80% bolesnika sa malim rano prepoznatim lezijama kukova. Općenito oko 20 do 35% bolesnika zahtjeva operativnu ugradnju totalne endoproteze kuka.
Nedavna istraživanja su pokazala dobre rezultate nakon instilacije koncentriranih autolognih stanica iz ilijačnog grebena u područje dekompresije(1).
Ostali postupci uključuju osteotomiju proksimalnog dijela bedrene kosti i presađivanje kosti. Ovi postupci su tehnički zahtjevniji i nisu često izvođeni u SAD-u te je potrebno rasterećenje kroz 6 mjeseci. Preporuča se izvođenje istih u kirurškim centrima izvrsnosti kako bi rezultat bio što optimalniji. Izvješća se razlikuju ovisno o uzrocima i učinkovitosti. Trebali bi se rdaiti u specijaliziranim centrima sa velikim iskustvom.
Ukoliko su prisutne uznapredovale osteodegenerativne promjene acetabuluma koje uzrokuju bol i invalidnost, atroplastika je obično jedina metoda koja utječe na bol i povećava opseg kretnji. Konvencionalani pristup je operativna ugradnja totalne endoproteze kuka. U 95% slučajeva postignuti su izvrsni rezultati nakon operativne ugradnje totalne ugradnje kuka i koljena te bolesnici nastavljaju sa većinom aktivnosti svakodnevnog života unutar 3 mjeseca. Vijek trajanja endoproteza > 15 do 20 godina.
Alternativa ugradnji totalne endoproteze zgloba jest ugradnja dviju metalnih kapa (u acetabulum i na glavu bedrene kosti) čineći artikulaciju metal o metal te mogućnost ugradnje samo jedne metalne kape na glavu bedrene kosti. To je učinjeno samo ako je bolest ograničena na glavu bedrene kosti i smatra se privremenim rješenjem. Ovi su postupci rjeđe indicirani zbog sve veće učestalosti lokalnih komplikacija, neuspješnosti ugradnje endoproteze te mogućim dugoročnim sistemskim učincima metalnih iona.
Osteonekroza koljena i ramena se češće liječi konzervativno, za razliku od osteonekroze kuka. Obećavajuća su dosadašnja istraživanja liječenjem presađivanjem koštne srži. Kod uznapredovalih promjena zglobova indicirana je ugradnja parcijalne ili totalne endoproteze. FSpontana osteonekroza koljena se obično povlači bez liječenja.
Literatura
-
1. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8. Epub 09.05.2018.
Prevencija
Opasnost od razvoja osteonekroze uzrokovane glukokortikosteroidima može svesti na minimum ako ih se koristi samo kod ispravne indikacije, u što nižoj dozi i u što kraćem periodu.
Kako bi se spriječio razvoj osteonekroze uzrokovane dekompresijskom bolesti, potrebno je slijediti algoritme dekompresije prilikom ronjenja i prilikom rada pod tlakom.
Potrebna je prevencija pretjerane konzumacije alkohola i pušenja. Različiti lijekovi (npr. antikoagulansi, vazodilatatori, hipolipemici) se procijenjuju kao moguća preventivna terapija kod rizičnih bolesnika.
Ključne poruke
-
Traumatska osteonekroza je najčešća komplikacija prijeloma kuka, a netraumatska nastaje najčešće zbog kronične primjene glukokortikoida ili prekomjerne konzumacije alkohola.
-
Na osteonekrozu treba posumnjati kod osoba s neobjašnjivom boli koja ne prestaje ili se povećava nakon prijeloma kuka, koljena ili ramena (ponekad i ručnoog zgloba ili gležnja).
-
Iako je Rtg snimke mogu biti dijagnostički važne, pregled magnetskom rezonancom je osjetljiviji i specifičniji.
-
Manje ozljede mogu se spontano izliječiti, dok se većina većih lezija, osobito kuka, mora aktivno liječiti.
-
Konzervativno liječenje nije u širokoj primjeni jer nije jasno dokazano djelovanje.
-
Kirurško liječenje je indicirano zbog ograničenja napredovanja bolesti i/ili radi ublažavanja simptoma, osobito kod osteonekroze kuka.