Kawasakijeva bolest je vaskulitis, koji ponekad zahvaća koronarne arterije, a pogađa dojenčad i djecu u dobi između 1 i 8 godina. Očituje se dugotrajnom vrućicom, egzantemom, konjunktivitisom, upalom sluznica i limfadenopatijom. Može doći do razvoja aneurizme koronarnih arterija, koje mogu puknuti i izazvati infarkt miokarda. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija. Nakon što se bolest dijagnosticira, potrebno je učiniti ehokardiografiju. Liječi se acetilsalicilnom kiselinom (ASK) i intravenskom primjenom imunoglobulina (IVIG). Ako dođe do nastanka tromboze koronarnih žila, ponekad je indicirana fibrinoliza ili perkutani zahvat.
Kawasakijeva bolest (KB) je vaskulitis srednje velikih arterija, najznačajnije su koronarne arterije, koje su zahvaćene u oko 20% neliječenih bolesnika. Rane manifestacije su akutni miokarditis sa zatajenjem srca, aritmije, endokarditis i perikarditis. Posljedično mogu nastati aneurizme koronarnih arterija. Velikim aneurizmama koronarnih arterija (unutarnji promjer >8 mm na ehokardiogramu), iako rijetko, prijeti opasnost od tamponade srca, tromboze ili infarkta. Kawasakijeva bolest je vodeći uzrok stečene bolesti srca u djece. Ekstravaskularna tkiva također mogu biti zahvaćena, uključujući gornji dišni sustav, gušterača, bilijarni sustav, bubrezi i limfni čvorovi.
Etiologija
Etiologija Kawasakijeve bolesti
Etiologija Kawasakijeve bolesti je nepoznata. Epidemiologija i klinička slika ukazuju na infekciju ili neprimjereni imunološki odgovor na infekciju u djece s genetskom sklonošću. Postoji mogućnost da se radi i o autoimunoj bolesti. Najveća incidencija bolesti zabilježena je u djece japanskog podrijetla, no KB se pojavljuje diljem svijeta. U SAD–u se godišnje bilježi oko 3000 do 5000 slučajeva. Omjer muških i ženskih bolesnika iznosi oko 1,5:1. Osamdeset posto bolesnika ima <5 godina (s najvećom zastupljenošću onih od 18 do 24 mjeseca). Slučajevi u adolescenata, odraslih i dojenčadi <4 mjeseca su rijetki.
Slučajevi se pojavljuju tijekom cijele godine, no najčešće tijekom proljeća ili zime. U nekim su zajednicama zabilježene pojave više slučajeva istovremeno, bez jasnog dokaza o širenju bolesti s čovjeka na čovjeka. Oko 2% bolesnika ima recidive, uglavnom nakon nekoliko mjeseci ili godina. Nema poznatog načina prevencije.
Simptomi
Simptomi Kawasakijeve Bolesti
Bolest napreduje kroz stadije, započinje vrućicom koja traje barem 5 dana, obično remitirajućom >39°C, povezanom s razdražljivošću, ponekad letargijom ili intermitentnim grčevima u trbuhu. Nakon jednog do dva dana od početka vrućice, pojavljuje se obostrano crvenilo konjunktiva bez eksudacije.
Unutar 5 dana pojavljuje se polimorfni, eritematozni, makularni osip, ponajprije na trupu, često najizraženiji u perinealnom području. Osip može nalikovati na urtikariju, ospice, multiformni eritem ili šarlah. Ždrijelo je crveno, usne su suhe, ispucale, a jezik crven nalik jagodi.
Kawasakijeva Bolest (Egzantem)
Na slici se vidi polimorfni, eritematozni, makularni osip preko donjeg dijela trupa s naglaskom na perinealnu regiju.
© Springer Science+Business Media
Karakterističan crveni jezik "nalik na jagodu"
Jezik je eritematozan s naglašenim papilama "naliku na jagodu".
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tijekom prvog tjedna može se pojaviti bljedilo proksimalnog dijela noktiju na rukama i nogama (parcijalna leukonihija). Od 3. do 5. dana bolesti često se javlja eritem ili ljubičasto crvena boja dlanova i tabana, uz različito izražen edem. Iako edem može biti blag, često je napet, čvrst i nije tjestastog izgleda. Deskvamacija dlanova, tabana, perinealno i oko noktiju počinje oko 10. dana bolesti. Ponekad se cijeli površinski sloj kože oguli, ostavljajući normalnu mladu kožu ispod.
Tijekom cijelog tijeka bolesti u oko 50% bolesnika postoji bolna nesupurativna limfadenoptija vrata (≥1 čvor promjera ≥1,5 cm). Bolest može trajati od 2 do 12 tjedana ili dulje. Mogu se javiti nepotpuno razvijeni ili atipični oblici Kawasakijeve bolesti, osobito u mlađe djece, kod koje postoji veća opasnost od razvoja bolesti koronarnih arterija. Ovi se klinički simpomi javljaju u oko 90% bolesnika.
Drugi, manje specifični klinički simptomi ukazuju na zahvaćenost više sustava. U oko 1/3 bolesnika javlja se artritis ili artralgije (uglavnom zahvaćajući velike zglobove). Druge kliničke manifestacije su uretritis, aseptični meningitis, hepatitis, upala uha, povraćanje, proljev, hidrops žučnog mjehura, simptomi zahvaćenosti gornjeg dišnog sustava i prednji uveitis.
Kawasakijev Bolest
Rane manifestacije Kawasakijeve bolesti uključuju polimorfni, eritematozni, makularni osip koji se pojavljuje na trupu i perinealnoj regiji s eritemom, edemom i deskvamacijom vidljivim na perifernim ekstremitetima (u sredini) i akutni miokarditis koji uzrokuje upalu i zadebljanje srčanog mišića (desno). Aneurizma koronarne arterije može se razviti u subakutnoj fazi Kawasakijeve bolesti (lijevo).
Kardiovaskularni simptomi obično započinju u subakutnom razdoblju, oko 1 do 4 tjedna nakon početka, u vrijeme kada se osip, vrućica i drugi rani klinički simptomi počinju povlačiti.
Dijagnoza
Dijagnoza Kawasakijeve bolesti
Klinički kriterij
Serijski EKG i ehokardiografija
Dijagnostička obrada u svrhu isključivanja drugih poremećaja: KKS, SE, CRP, antinuklearna antitijela (ANA), reumatoidni faktor (RF), albumin, jetreni enzimi, obrisak ždrijela, hemokultura, urin, rentgenska snimka srca i pluća
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija (vidi tablicu). Slične simptome mogu izazvati šarlah, stafilokokni eksfolijativni sindrom, ospice, reakcije na lijekove i juvenilni idiopatski artritis. Rjeđe ga oponašaju leptospiroza i pjegava groznica Stjenjaka.
Dijagnostički kriteriji za Kawasakijevu bolestDijagnoza se postavlja ako vrućica traje ≥ 5 dana i zabilježena su barem 4 od sljedećih 5 kriterija |
1. Obostrani neeksudativni konjunktivitis |
2. Promjene na usnama, jeziku ili oralnoj sluznici (crvenilo, suhoća, pukotine, jezik crven nalik na jagodu) |
3. Promjene na perifernim ekstremitetima (edem, eritem, deskvamacija) |
4. Polimorfni egzantem na trupu |
5. Cervikalna limfadenopatija (najmanje 1 čvor ≥ 1,5 cm u promjeru) |
Kod neke febrilne djeca, koja imaju manje od 4 dijagnostička kriterija, ipak se razviju vaskulitične komplikacije, uključujući aneurizme koronarnih arterija. Za takvu se djecu smatra da imaju atipičnu (ili nepotpunu) Kawasakijevu bolest. Na atipičnu Kawasakijevu bolest potrebno je posumnjati i ako je dijete imalo ≥ 5 dana vrućicu > 39 ° C uz ≥ 2 kriterija.
Antinuklearna antitijela (ANA) iz krviBrzina sedimentacije eritrocita (SE):
Laboratorijskim pretragama se ne postavlja dijagnoza, ali se koriste da se isključe druge bolesti. Općenito se radi kompletna krvna slika, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor (RF), brzina sedimentacije eritrocita (SE), bris ždrijela i hemokultura. U akutnom razdoblju prisutna je leukocitoza, često uz porast nezrelih stanica. Ostali hematološki nalazi uključuju blagu normocitnu anemiju,u 2. ili 3. tjednu bolesti trombocitozu ≥ 450,000/mcL [≥ 450,000 × 109/L]), povišenu SE ili C-reaktivni protein. Kod Kawasakijeve bolesti nalaz ANA, RF i mikrobiološke pretrage su negativne. Druge promjene, ovisno o tome koji je sustav zahvaćen, uključuju sterilnu piuriju, proteinuriju, povišene jetrene enzime, hipoalbuminemiju i pleocitozu u likvoru.
Važan je konzilijrani pregled i savjetovanje s pedijatrijskim kardiologom. U vrijeme postavljanja dijagnoze potrebno je napraviti EKG i ehokardiografiju. Budući da se poremećaji srca mogu razviti kasnije, kontrola kardiologa (EKG i UZV srca) ponavlja se nakon 2 do 3 tjedna, 6 do 8 tjedana, te 6 do 12 tjedana nakon početka bolesti. EKG može pokazati aritmije, smanjenu voltažu ili hipertrofiju lijevog ventrikula. Ehokardiografijom se mogu otkriti aneurizme koronarnih arterija, insuficijencija zalistaka, perikarditis ili miokarditis. Koronarografija može biti korisna u bolesnika s aneurizmama i patološkim rezultatima ergometrije.
Prognoza
Prognoza Kawasakijeve bolesti
Bez liječenja smrtni ishod iznosi do 1%, obično unutar 6 tjedana od početka boleti. Uz odgovarajuću terapiju, smrtnost u SAD-u je 0,17%. Dugo trajanje vrućice povećava opasnost od razvoja srčane bolesti. Smrtni ishod najčešće je rezultat srčanih komplikacija, može biti nagli i nepredvidiv, > 50% smrtnih ishoda javlja se u roku od 1 mjesec, 75% u roku od 2 mjeseca i 95% u roku od 6 mjeseci od početka bolesti, ali može se javiti i 10 godina kasnije. Učinkovito liječenje smanjuje akutne simptome te, što je važnije, incidenciju aneurizmi koronarnih arterija s 20% na <5%.
Ako nema bolesti koronarnih arterija, prognoza za potpuni oporavak je odlična. Oko 2/3 koronarnih aneurizmi povlači se kroz 1 godinu. Nije poznato ako zaostaje stenoza arterije. Vjerojatnost povlačenja velikih aneurizmi manja je, te ih je potrebno intenzivno pratiti i liječiti.
Liječenje
Liječenje Kawasakijeve bolesti
Liječenje treba voditi ili se konzultirati s iskusnim pedijatrijskim kardiologom, specijalistom za dječje zarazne bolesti ili pedijatrijskim reumatologom. Budući da djeca s atipičnom Kawasakijevom bolešću imaju visok rizik od nastanka aneurizmi koronarnih arterija, ne treba odgađati započinjanje terapije. Liječenje treba započeti što je prije moguće, unutar prvih 10 dana bolesti, i to kombinacijom visoke doze imunoglobulina intravenski (IVIG) (pojedinačna doza od 2 g/kg primjenjuje se tijekom 10 do 12 h) i visokim dozama acetilsalicilne kiseline od 20 do 25 mg/kg 4 puta dnevno. Doza acetilsalicilne kiseline smanjuje se na 3 do 5 mg/kg jednom dnevno, nakon što je dijete afebrilno 4 do 5 dana. Neki kliničari nastavljaju liječenje visokim dozama acetilsalicilne kiseline do 14. dana bolesti. Tijekom akutne Kawasakijeve bolesti metabolizam acetilsalicilne kiseline je nepravilan, što dijelom objašnjava potrebe za visokim dozama. Neki nadziru razine acetilsalicilne kiseline u serumu tijekom primjene visokih doza, osobito ako se terapija provodi 14 dana, i/ili je dijete i dalje febrilno, unatoč terapije IVIG-om.
Kod većine bolesnika dolazi do brzog odgovora tijekom prva 24 h liječenja. Mali broj bolesnika i dalje ima vrućicu tijekom nekoliko dana po davanju IVIG-a te im je potrebno ponoviti. Druga mogućnost, koja može voditi do nešto sporijeg povlačenja simptoma, ali može biti korisna kod srčanog zatajenja i netoleriranja volumnog opterećenja infuzijom IVIG-a u dozi od 2 g/kg je primjena IVIG-a u dozi od 400 mg/kg jednom dnevno tijekom 4 dana (ponovno u kombinaciji s visokim dozama acetilsalicilne kiseline). Učinkovitost liječenja kombinacijom IVIG-a i acetilsalicilne kiseline, kad se započne više od 10 dana nakon početka bolesti, nije poznata, no ipak je treba provesti.
Nakon što se stanje djeteta poboljša i stabilno je 4 do 5 dana, acetilsalicilna kiselina se daje u dozi od 3 do 5 mg/kg/dan još najmanje 8 tjedana, sve dok se ne ponovi pregled srca (EKG i ehokardiografija). Ako nema aneurizmi koronarnih arterija ni znakova upale (potvrđene normalizacijom SE i trombocita), acetilsalicilna kiselina se ukida. Zbog antitrombotičkog učinka u djece sa zahvaćenim koronarnim arterijama primjena acetilsalicilne kiseline nastavlja se dalje. Djeci s velikim aneurizmama koronarnih arterija ponekad je potrebno dodatno liječenje antikoagulansima (npr. varfarin, antitrombotici).
Djeca koja primaju IVIG mogu imati manju reaktivnost na živa atenuirana virusna cjepiva. Stoga cijepljenje protiv morbila–parotitisa–rubeole (MOPARU) treba odgoditi 11 mjeseci nakon primanja IVIG-a, a protiv varičele više od 11 mjeseci. Ako je opasnost od izlaganja ospicama velika, cijepljenje treba obaviti, no docjepljivanje (ili serološko ispitivanje) treba obaviti nakon 11 mjeseci.
Mali rizik od Reyevog sindroma postoji u djece koja su bila na terapiji acetilsalicilnom kiselinom tijekom epidemije gripe ili vodenih kozica. Stoga je godišnje cijepljenje protiv gripe posebno važno za djecu (≥ 6 mjeseci starosti) koja su na dugoročnoj terapiji acetilsalicilnom kiselinom. Roditelje čija djeca primaju acetilsalicilnu kiselinu treba savjetovati da se odmah jave liječniku ako je dijete izloženo gripi ili vodenim kozicama ili ako dobije simptome tih bolesti. Tada treba razmisliti o privremenom ukidanju acetilsalicilne kiseline (djeci s dokazanim aneurizmama kao zamjena daje se dipiridamol).
Ključne točke
Kawasakijeva bolest je sistemski vaskulitis nepoznate etiologije, koji se javlja u dječjoj dobi.
Najozbiljnije komplikacije su kardiovaskularne, akutni miokarditis sa zatajenjem srca, aritmije i aneurizme koronarnih arterija.
Djeca imaju vrućicu, osip (koji se kasnije ljušti), upalu ždrijela, konjunktivitis i limfadenopatiju. Mogu se javiti i atipični slučajevi s manje klasičnim simptomima.
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija. Djeci koja zadovoljavaju kriterije za dijagnozu Kawasakijeve bolesti treba učini EKG i UZV srca i konzultirati iskusne stručnjake (infektologa, reumatologa, kardiologa)
Rana upotreba visokih doza acetilsalicilne kiseline i IVIG-a ublažava simptome i pomaže u sprečavanju srčanih komplikacija.