Kawasakijeva bolest je vaskulitis, koji ponekad zahvaća koronarne arterije, a pogađa dojenčad i djecu u dobi između 1 i 8 godina. Očituje se dugotrajnom vrućicom, egzantemom, konjunktivitisom, upalom sluznica i limfadenopatijom. Može doći do razvoja aneurizme koronarnih arterija, koje mogu puknuti i izazvati infarkt miokarda. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija. Nakon što se bolest dijagnosticira, treba napraviti ehokardiografiju. Liječi se acetilsalicilnom kiselinom (ASK) i intravenskom primjenom imunoglobulina. Ako dođe do nastanka tromboze koronarnih žila, može biti potrebna fibrinoliza ili perkutani zahvat.
Kawasakijeva bolest (KB) je vaskulitis srednje velikih arterija. Najznačajnije je zahvaćanje koronarnih arterija, koje su za zahvaćene u oko 20% neliječenih bolesnika. Rane manifestacije su akutni miokarditis sa zatajenjem srca, aritmije, endokarditis i perikarditis. Posljedično mogu nastati aneurizme koronarnih arterija. Iako su rijetke, velikim aneurizmama koronarnih arterija (unutarnji promjer >8 mm na ehokardiogramu), prijeti najveća opasnost od tamponade srca, tromboze ili infarkta. KB je vodeći uzrok stečene bolesti srca u djece. Ekstravaskularna tkiva također mogu biti zahvaćena bolešću, uključujući tu i gornji dišni sustav, gušteraču, bilijarni sustav, bubrege i limfne čvorove.
Etiologija
Etiologija Kawasakijeve bolesti je nepoznata, no epidemiologija i klinička slika ukazuju na infekciju ili abnormalni imunološki odgovor na infekciju u djece s genetskom sklonošću. Postoji mogućnost da se radi i o autoimunoj bolesti. Najveća incidencija bolesti zabilježena je u djece japanskog podrijetla, no KB se pojavljuje diljem svijeta. U SAD–u se godišnje zabilježi 3000 do 5000 slučajeva. Omjer muških i ženskih bolesnika iznosi oko 1,5:1. Osamdeset posto bolesnika ima <5 godina (s najvećom zastupljenošću onih od 18 do 24 mjeseca). Slučajevi u adolescenata, odraslih i dojenčadi <4 mjeseca su rijetki.
Slučajevi se pojavljuju tijekom cijele godine, no najčešće tijekom proljeća ili zime. U nekim su zajednicama zabilježene pojave više slučajeva istovremeno, bez jasnog dokaza o širenju bolesti s čovjeka na čovjeka. Oko 2% bolesnika ima recidive, uglavnom nakon nekoliko mjeseci ili godina. Nema poznatog načina prevencije.
Simptomi i znakovi
Bolest napreduje kroz stadije, započinjući vrućicom koja traje barem 5 dana, obično remitirajućom (iako se bez antipiretika tjelesna temperatura ne spuštana nomalne vrijednosti), s vrijednošću >39°C, povezanom s razdražljivošću, ponekad letargijom ili isprekidanim grčevitim bolovima u trbuhu. Nakon jednog do dva dana od početka vrućice pojavljuje se obostrano crvenilo konjunktiva, bez eksudacije.
Unutar 5 dana pojavljuje se polimorfni, eritematozni, makularni osip, ponajprije na trupu, često najizraženiji u perinealnom području. Osip može nalikovati na urtikariju, ospice, multiformni eritem ili šarlah. Ždrijelo može biti crveno, usne pocrvenjele, suhe, ispucale, a jezik crven poput jagode.
Tijekom prvog tjedna može se pojaviti bljedilo proksimalnog dijela noktiju na rukama i nogama (parcijalna leukonihija). U razdoblju od 3. do 5. dana obično se javlja eritem ili ljubičasto–crveno obojenje dlanova i stopala, uz različito izraženi edem. Iako edem može biti slabo izražen, često je napet, čvrst i nije tjestastog izgleda. Deskvamacija oko noktiju, na dlanovima i perinealno započinje oko 10. dana. Ponekad se površni sloj kože oguli, ostavljajući normalnu mladu kožu ispod.
Za vrijeme cijelog tijeka bolesti u oko 50% bolesnika postoji bolna nesupurativna limfadenoptija na vratu (≥1 čvor promjera ≥1,5 cm). Bolest može trajati od 2 do 12 tjedana ili dulje. Mogu se javiti nepotpuno razvijeni ili atipični oblici Kawasakijeve bolesti, osobito u mlađe djece, u koje je veća opasnost od razvoja bolesti koronarnih arterija. Ovi se klinički znakovi očituju u oko 90% bolesnika.
Drugi, manje specifični klinički znakovi, ukazuju na zahvaćanje mnogih sustava. U oko 1/3 bolesnika pojavljuje se artritis ili artralgije (uglavnom zahvaćajući velike zglobove). Druge kliničke manifestacije su uretritis, aseptični meningitis, hepatitis, upala uha, povraćanje, proljev, hidrops žučnog mjehura, simptomi zahvaćenosti gornjeg dišnog sustava i prednji uveitis.
Srčani znakovi obično započinju u subakutnom razdoblju sindroma, oko 1 do 4 tjedna nakon početka, u vrijeme kad se osip, vrućica i drugi rani klinički simptomi počinju povlačiti.
Dijagnoza
-
Klinički kriterij
-
EKG i ehokardiografija
-
dijagnostička obrada u svrhu isključivanja drugih poremećaja: KKS, SE, CRP, antinuklearna antitijela (ANA), reumatoidni faktor (RF), albumin, jetreni enzimi, obrisak ždrijela, hemokultura, urin, rentgenska snimka srca i pluća
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija (vidi tablicu). Slične simptome mogu izazvati šarlah, stafilokokni eksfolijativni sindrom, ospice, reakcije na lijekove i juvenilni idiopatski artritis. Rjeđe ga oponašaju leptospiroza i pjegava groznica Stjenjaka.
Dijagnostički kriteriji za Kawasakijevu bolest
|
Dijagnoza se postavlja ako vrućica traje ≥5 dana, uz prisutna 4 od sljedećih 5 kriterija:
|
|
1. Obostrani neoksudativni konjunktivitis
|
|
2. Promjene na usnicama, jeziku ili sluznici usne šupljine (crvenilo, suhoća, ispucalost, jezik crven poput jagode)
|
|
3. Promjene na periferiji udova (edem, eritem, ljuštenje kože)
|
|
4. Polimorfni egzantem na trupu
|
|
5. Limfadenopatija na vratu (barem jedan čvor promjera ≥1,5 cm)
|
Kod neke se febrilne djeca, koja imaju manje od 4 od 5 dijagnostičkih kriterija, ipak razviju vaskulitične komplikacije, uključujući i aneurizme koronarnih arterija. Za takvu se djecu smatra da imaju atipičnu (ili nepotpunu) Kawasakijevu bolest. Na atipičnu KB treba posumnjati i ako je dijete imalo ≥ 5 dana vrućicu > 39 ° C (oko 102 ° F) uz ≥ 2 od 5 kriterija za KB.
Laboratorijske pretrage nisu dijagnostičke, ali se mogu učiniti kako bi se isključile druge bolesti. Obično se naprave KKS, antinuklearna protutijela (ANA), reumatoidni faktor (RF), SE te obrisak ždrijela i hemokultura. U akutnom je razdoblju obično prisutna leukocitoza, često uz izraziti porast broja nezrelih stanica. Drugi hematološki nalazi su blaga normocitna anemija, trombocitoza (≥450.000/μl) u 2. ili 3. tjednu bolesti te ubrzana SE i povišen CRP. Nalaz ANA, RF i mikrobiološke pretrage su negativni. Druge promjene, ovisno o tome koji je sustav zahvaćen, uključuju sterilnu piuriju, povišenje jetrenih enzima, proteinuriju, hipoalbuminemiju i pleocitozu u likvoru.
Važno je savjetovanje s pedijatrijskim kardiologom. U vrijeme postavljanja dijagnoze potrebno je napraviti EKG i ehokardiografiju. Budući da se poremećaji mogu razviti tek kasnije, ove se pretrage ponavljaju nakon 2 do 3 tjedna, 6 do 8 tjedana te možda 6 do 12 tjedana nakon početka bolesti. EKG može pokazati aritmije, smanjenu voltažu ili hipertrofiju lijevog ventrikula. Ehokardiografija bi trebala otkriti aneurizme koronarnih arterija, insuficijenciju zalistaka, perikarditis ili miokarditis. Koronarografija je ponekad korisna u bolesnika s aneurizmama i patološkim rezultatima ergometrije.
Prognoza
Bez liječenja smrtni ishodi javljaju se kod blizu 1% slučajeva, obično unutar 6 tjedana od početka. Uz odgovarajuću terapiju, smrtnost u SAD-u je 0,17%. Dugo trajanje vrućice povećava opasnost od razvoja srčane bolesti. Smrt je najčešće rezultat srčanih komplikacija, a može biti nagla i nepredvidljiva, a > 50% smrtnih ishoda javlja se u roku od 1 mjesec, 75% u roku od 2 mjeseca i 95% u roku od 6 mjeseci od početka bolesti, ali se može javiti i 10 godina kasnije. Učinkovito liječenje smanjuje akutne simptome te, što je važnije, incidenciju aneurizmi koronarnih arterija s 20% na <5%.
Ako nema bolesti koronarnih arterija, prognoza za potpuni oporavak je izvrsna. Oko 2/3 koronarnih aneurizmi povlači se za 1 godinu, iako nije poznato zaostaje li koronarna stenoza. Vjerojatnost povlačenja velikih aneurizmi je manja te ih je potrebno pažljivije pratiti i liječiti.
Liječenje
Djecu bi trebao liječiti iskusni pedijatrijski kardiolog, specijalist za dječje zarazne bolesti ili pedijatrijski reumatolog. Budući da su djeca s atipičnom Kawasakijevom bolešću u visokom riziku od nastanka aneurizme koronarnih arterija, ne bi trebalo odgađati započinjanje terapije. Liječenje treba započeti što je prije moguće, najbolje unutar prvih 10 dana bolesti, i to kombinacijom visoke doze imunoglobulina intravenski (pojedinačna doza od 2 g/kg primjenjuje se tijekom 10 do 12 h) i visokim dozama acetilsalicilne kiseline od 20 do 25 mg/kg 4 puta dnevno. Doza aspirina smanjuje se na 3 do 5 mg/kg jednom dnevno, nakon što je dijete bilo afebrilno 4 do 5 dana. Neki stručnjaci radije nastavljaju liječenje visokim dozama aspirina do 14. dana bolesti. Tijekom akutne KB metabolizam acetilsalicilne kiseline je nepravilan, što dijelom objašnjava potrebe za visokim dozama. Neki stručnjaci nadziru razine acetilsalicilne kiseline u serumu tijekom primjene visokih doza, osobito ako se terapija provodi 14 dana, i/ili je dijete i dalje febrilno, unatoč terapije IVIG-om.
Kod većine bolesnika dolazi do brzog odgovora tijekom prva 24 h liječenja. Mali broj bolesnika ima i sljedećih nekoliko dana vrućicu te im je potrebna ponovna primjena IVIG-a. Druga mogućnost, koja može voditi do nešto sporijeg povlačenja simptoma, ali koja može koristiti onima sa srčanom disfunkcijom, koji ne mogu podnijeti volumno opterećenje infuzijom IVIG-a u dozi od 2 g/k,g je primjena IVIG-a u dozi od 400 mg/kg jednom dnevno tijekom 4 dana (ponovno u kombinaciji s visokim dozama acetilsalicilne kiseline). Učinkovitost liječenja kombinacijom IVIG-a i acetilsalicilne kiseline, kad se započne više od 10 dana nakon nastupa bolesti, nije poznata, no ipak ju treba uzeti u obzir.
Nakon što se stanje djeteta poboljšalo i stabilno je 4 do 5 dana, ASK daje se u dozi od 3 do 5 mg/kg/dan još najmanje 8 tjedana, sve dok se ne ponove ehokardiografske pretrage. Ako nema aneurizmi koronarnih arterija ni znakova upale (potvrđene normalizacijom SE i trombocita), ASK se može ukinuti. Zbog antitrombotičnog učinka u djece s abnormalnostima koronarnih arterija primjena ASK–a nastavlja se i dalje. Djeci s velikim aneurizmama koronarnih arterija može biti potrebno dodatno liječenje antikoagulansima (npr. varfarin, antitrombotici).
Djeca koja primaju IVIG mogu pokazivati manju reaktivnost na živa virusna cjepiva. Stoga cijepljenje protiv morbila–parotitisa–rubeole treba odgoditi 11 mjeseci nakon primanja IVIG-a,a protiv varičele više od 11 mjeseci. Ako je opasnost od izlaganja ospicama velika, cijepljenje treba obaviti, no docjepljivanje (ili serološku pretragu) treba obaviti nakon 11 mjeseci.
Mali rizik od Reyevog sindroma postoji u djece koja su bila na terapiji acetilsalicilnom kiselinom tijekom epidemije gripe ili vodenih kozica. Stoga je godišnje cijepljenje protiv gripe posebno važno za djecu (≥ 6 mjeseci starosti) koja su na dugoročnoj terapiji acetilsalicilnom kiselinom. Nadalje, roditelje čija djeca primaju ASK treba savjetovati da se odmah jave djetetovom liječniku ako je dijete izloženo gripi ili vodenim kozicama ili ako dobije simptome tih bolesti. Tada treba razmisliti o privremenom ukidanju ASK–a (djeci s dokazanim aneurizmama kao zamjena daje se dipiridamol).
Ključne točke
-
Kawasakijeva bolest je sistemski vaskulitis nepoznate etiologije, koji se javlja u dječjoj dobi.
-
Najozbiljnije komplikacije uključuju srce i uključuju akutnu miokarditis sa zatajenjem srca, aritmije i aneurizme koronarnih arterija.
-
Djeca imaju groznicu, kožni osip (koji se kasnije ljušti), upalu ždrijela, konjunktivitis i limfadenopatiju. Mogu se javiti i atipični slučajevi s manje klasičnih kriterija.
-
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih kriterija. Djeci koja udovoljavaju kriterijima treba imati uraditi EKG i ehokardiografiju i posavjetovati se s stručnjakom.
-
Rana upotreba visokih doza acetilsalicilne kiseline i IVIG-a ublažava simptome i pomaže u sprečavanju srčanih komplikacija.