Sistemski eritematozni lupus je kronična, multisistemska, upalna bolest autoimune etiologije, koja se pretežno javlja u mladih žena. Uobičajene manifestacije obuhvaćaju artralgije i artritis, Raynaudov fenomen, leptirasti i druge osipe, pleuritis ili perikarditis, zahvaćenost bubrega ili centralnog živčanog sustava i hematološke citopenije. Dijagnoza se temelji na kliničkim i serološkim kriterijima. U liječenu težih aktivnih oblika bolesti koriste se kortikosteroidi i imunosupresivi.
U 70–90% svih slučajeva radi se o ženama (uglavnom generativne dobi). Sistemski eritematozni lupus je češći među crncima i Azijatima u odnosu na bijelce. Može se javiti u bilo kojoj dobi, uključujući novorođenčad. U nekim se zemljama prevalencija SLE približava onoj kod reumatoidnog artritisa. Čini se da nastanak SLE potiču neki za sada nepoznati okolišni okidači koji uzrokuju autoimune reakcije u genetski predisponiranih ljudi. Neki lijekovi (npr. hidralazin, prokainamid, izonijazid, inhibitori TNF) izazivaju reverzibilni sindrom sličan lupusu.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi SLE
Klinička slika je vrlo varijabilna. SLE može početi naglo s vrućicom ili se razvija mjesecima pa i godinama s epizodama artralgija i malaksalosti. Inicijalno se mogu javiti vaskularne glavobolje, epilepsija ili psihoze. Može biti zahvaćen bilo koji organski sustav te se mogu javljati periodična pogoršanja.
Zglobne manifestacije
Zglobni simptomi, od intermitentnih artralgija do akutnog poliartritisa, javljaju se u oko 90% pacijenata i mogu godinama prethoditi drugim promjenama. Većina poliartritisa u lupusu je nedestruktivna i nedeformirajuća. Međutim, kod dugotrajne bolesti mogu se razviti deformacije bez erozija kostiju (npr. ulnarne devijacije metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova ili deformacije u obliku labuđeg vrata bez erozija kosti ili hrskavice (Jaccoudov artritis)). Kao i u mnogim drugim kroničnim bolestima, povećana je prevalencija fibromialgije, što može uzrokovati dijagnostičku konfuziju u bolesnika s periartikularnom i generaliziranom boli i umorom.
Kožne i sluzničke manifestacije ( link )
Diskoidni lupus (prsti)
Ova slika prikazuje diskoidne lezije s hipopigmentiranim središnjim područjima i ljuskavim područjima s okolnim eritemom.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Kožne promjene uključuju malarni leptirasti eritem (u razini ili iznad razine kože) koji uglavnom ne zahvaća nazolabijalne brazde. Odsustvo papula i pustula pomaže razlikovati SLE od rozaceje. Različite eritematozne, tvrde, makulopapulozne eflorescencije se mogu javiti drugdje, uključujući izložene površine lica i vrata, gornjeg dijela prsiju i laktova. Stvaranje bula i ulceracija je rijetko, ali su česti rekurentni ulkusi sluznica (posebno središnjih dijelova tvrdog nepca, blizu spoja s mekim nepcem, bukalne sluznice, gingive i prednjeg dijela nosnog septuma-ponekad zvano mukoznim lupusom); promjene ponekad oponašaju toksičnu epidermalnu nekrolizu.
U aktivnim fazama SLE često se razvija generalizirana ili fokalna alopecija. Panikulitis može uzrokovati potkožne nodularne lezije (ponekad se naziva lupus panikulitis ili profundus). Vaskulitične lezije kože obuhvaćaju pjegasti eritem na dlanovima i prstima, periungualni eritem, infarkte korijena nokta, urtikariju i palpabilnu purpuru. Petehije se mogu javiti uslijed trombocitopenije. Kod nekih pacijenata javlja se fotosenzitivnost.
Lupus eritematodes tumidus karakteriziraju ružičasti do ljubičasti urtikarijski plakovi i /ili noduli koji ne ožiljkavaju, na područjima izloženim sunčevoj svjetlosti.
Sistemski eritematozni lupus (malarni osip)
Ovaj uzdignuti, eritemtozni, akutni malarni osip se javlja na nepokrivenim područjima tijela (fotosenzitivna distribucija). Ovaj leptirasti uzorak zahvaća korijen nosa, malarna područja, i suncu dostupne područja iznad obrva. Važno, nazolabijalno područje je pošteđeno.
© Springer Science+Business Media
Chilblain (ozeblina) lupus karakteriziraju bolni, svijetlo crveni do crvenkasto-plavi čvorovi na nožnim prstima, prstima šaka, nosu ili ušima koji se javljaju po hladnom vremenu. Some patients with SLE have features of lichen planus.
Raynaudov sindrom zbog vazospazma prstiju šaka i stopala uzrokuje karakteristično bljedilo i cijanozu.
Kardiopulmonalne manifestacije
Kardiopulmonalni simptomi često obuhvaćaju recidivirajući pleuritis, s izljevom ili bez njega. Pneumonitis je rijedak, iako su manja oštećenja plućne funkcije česta. Povremeno se javlja difuzno alveolarno krvarenje. Prognoza je loša. Ostale komplikacije su plućna embolija, plućna hipertenzija i sindrom skvrčavanja pluća. Od srčanih je komplikacija najčešći perikarditis, te miokarditis. Teške, ali rijetke komplikacije uključuju vaskulitis koronarnih žila, zahvaćanje srčanih valvula i Libman–Sacksov endokarditis. Ubrzana ateroskleroza je sve važniji uzrok morbiditeta i mortaliteta. U novorođenčadi čije majke imaju protutijela na Ro (SSA) ili na La (SSB) se može javiti urođeni srčani blok.
Limfoidna tkiva
Generalizirana adenopatija je uobičajena, naročito kod djece, mladih odraslih osoba, i crnaca; međutim, medijastinalna adenopatija nije česta. Splenomegalija se nalazi u 10% bolesnika.
Neurološke manifestacije
Neurološki simptomi mogu biti posljedica zahvaćanja bilo kojeg dijela središnjeg ili perifernog živčanog sustava ili meninga. Blaga kognitivna oštećenja su česta. Javljaju se i glavobolje, promjene ličnosti, ishemijski moždani udari, subarahnoidna krvarenja, konvulzije, psihoze, aseptički meningitis, periferne i kranijalne neuropatije, transverzalni mijelitis, koreoatetoza i cerebelarne disfunkcije.
Bubrežne manifestacije
Bubrežne se lezije javljaju u svako doba, i mogu biti jedine manifestacije SLE. Mogu biti benigne i asimptomatske ili progresivne i fatalne. Bubrežne lezije mogu varirati u težini, od lokalnog, uglavnom benignog, glomerulitisa, do difuznog, potencijalno fatalnog, membranoproliferative glomerulonephritis. Česte manifestacije su proteinurija (najčešće), abnormalni sediment urina s eritrocitnim cilindrima i leukocitima, te hipertenzija i edemi. Rani lupusni glomerulonefritis može biti pogrešno dijagnosticiran kao asimptomatska infekcija mokraćnog sustava.
Opstetričke manifestacije
Opstetričke manifestacije obuhvaćaju rane i kasne pobačaje. U bolesnica s antifosfolipidnim protutijelima, rizik od recidivirajućih spontanih pobačaja se povećava. Trudnoća može biti uspješna ( vidi: Sistemski lupus eritematodes u trudnoći.), osobito nakon 6-12 mjeseci remisije, ali pogoršanja su uobičajena tijekom trudnoće i postpartalno. Trudnoću treba planirati u vrijeme kada je bolest u remisiji. Tijekom trudnoće, bolesnica treba biti pozorno praćena (prati se bilo koje pogoršanje ili trombotička komplikacija) od strane multidisciplinarnog tima koji uključuje opstetričara specijaliziranog za visokorizične trudnoće. Žene koje imaju anti-SSA protutijela trebaju tjedno učiniti fetalni ultrazvuk između 18. i 26. tjedna trudnoće radi otkrivanja kongenitalnog srčanog bloka.
Hematološke manifestacije
Hematološke manifestacije uključuju anemiju (autoimuna hemolitička), leukopeniju (obično limfopenija, uz <1,5L×109/L) i trombocitopeniju (ponekad životno ugrožavajuća autoimuna trombocitopenija). Recidivirajuće arterijske i venske tromboze, trombocitopenija i visoka vjerojatnost opstetričkih komplikacija javljaju se u bolesnica s antifosfolipidnim protutijelima. Čini se da su upravo tromboze odgovorne za mnoge komplikacije SLE, uključujući opstetričke. Može se javiti i sindrom aktivacije makrofaga.
Gastrointestinalne manifestacije
Gastrointestinalne manifestacije posljedica su crijevnog vaskulitisa i oslabljenog motiliteta crijeva. Osim toga, i pankreatitis može biti posljedica SLE. Klinički se nalaze abdominalni bolovi u sklopu serozitisa, mučnina, povraćanje, a ponekad i znaci perforacije crijeva ili pseudoopstrukcije. SLE rijetko uzrokuje parenhimsku bolest jetre.
Dijagnoza
Dijagnoza SLE
Klinički kriteriji
Citopenije
Autoprotutijela
Na SLE treba posumnjati u svih pacijenata s navedenim simptomima, osobito ako su to mlađe žene. Međutim, u ranoj fazi SLE zna imitirati mnoge druge bolesti (bolesti vezivnog tkiva i druge), uključujući reumatoidni artritis ukoliko prevladavaju zglobne promjene. Miješana bolest vezivnog tkiva može oponašati SLE, ali može uključivati manifestacije sistemske skleroze, reumatoidnog poliartritisa i polimiozitisa. Infekcije (npr. bakterijski endokarditis, histoplazmoza) mogu oponašati SLE i mogu se razviti kao rezultat liječenja imunosupresivima. Poremećaji kao što su sarkoidoza i paraneoplastični sindromi također mogu oponašati SLE.
Laboratorijskim se pretragama SLE razlikuje od drugih bolesti vezivnog tkiva. Rutinsko ispitivanje treba uključiti sljedeće:
Antinuklearna protutijela (ANA) i protutijela na dvostruko uvijenu (ds) DNA (anti-dsDNA)
Kompletna krvna slika (KKS)
Analiza urina
Biokemija uključujući bubrežne i jetrene enzime
U kliničkoj praksi, neki se kliničari oslanjaju na kriterije klasifikacije za SLE koje je razvila Europska liga protiv reumatizma/Američki koledž za reumatologiju (EULAR/ACR; vidi tablicu). EULAR/ACR kriteriji za klasifikaciju sistemskog eritematoznog lupusa). Pacijenti su podobni za ove kriterije samo ako imaju pozitivnu ANA ≥ 1:80. Kriteriji klasifikacije EULAR/ACR za 2019. uključuju kliničke i imunološke domene, a svakom kriteriju dodijeljena je težina od 2 do 10. Ako je bolesnikov rezultat 10 ili više, a ispunjen je barem jedan klinički kriterij, bolest se klasificira kao SLE.
Testiranje na ANA (antinuklearna protutijela)
EULAR/ACR kriteriji za klasifikaciju sistemskog eritematoznog lupusaPodručje primjene | Težina [c] |
|---|
[a] Pacijenti su podobni za ove kriterije samo ako imaju pozitivnu ANA ≥ 1:80. |
Kriteriji ne moraju biti prisutni istovremeno. Treba koristiti samo najvišu ponderiranu ocjenu kriterija unutar jedne domene. SLE mora biti najvjerojatnije objašnjenje za svaki kriterij. |
[c] Svakom kriteriju dodijeljena je težina od 2 do 10. Ako je bolesnikov rezultat 10 ili više, a ispunjen je barem jedan klinički kriterij, bolest se klasificira kao SLE. |
[d] Dokaz autoimune hemolize (kao što je prisutnost retikulocitoze, nizak haptoglobin, povišen neizravni bilirubin, povišena laktat dehidrogenaza) i pozitivan direktni antiglobulinski (direktni Coombsov) test. |
[e] Ovaj se kriterij može primijetiti tijekom fizičkog pregleda ili pregleda fotografije. |
[f] Zahvaćenost zglobova definira se ili kao sinovitis koji zahvaća ≥ 2 zgloba karakteriziran oticanjem ili izljevom ili osjetljivost u ≥ 2 zgloba i najmanje 30 minuta jutarnje ukočenosti. |
ANA = antinuklearna antitijela; anti-dsDNA = anti–dvolančana (ds) DNA; EULAR/ACR = Europska liga protiv reumatizma/American College of Rheumatology; SLE = sistemski eritematozni lupus. |
Adapted from Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol 71(9):1400–1412, 2019. doi: 10.1002/art.40930. |
Klinički kriteriji |
|---|
Constitutional: | |
Hematologic: | |
Neuropsychiatric: | |
Mucocutaneous: | |
Serosal: | |
Musculoskeletal: | |
Renal: Proteinurija > 0,5 g / 24h Renalna biopsija lupus nefritis klase II ili V Biopsija bubrega lupusni nefritis klase III ili IV biopsije bubrega
| |
Imunološki kriteriji |
|---|
Antiphospholipid antibodies: | |
Complement proteins: NIzak C3 ili nizak C4 Nizak C3 i nizak C4
| |
Protutijela specifična za SLE: | |
Fluorescentna ANA
Fluorescentni test na ANA je najbolji probir na SLE jer je pozitivan (obično u visokom titru: > 1:80) u > 98% oboljelih od SLE. Međutim, pozitivni ANA testovi također se mogu pojaviti kod reumatoidnog artritsa, drugih bolesti vezivnog tkiva, autoimune bolesti štitnjače, karcinoma, pa čak i u općoj populaciji. Stopa lažno-pozitivnih rezultata varira od oko 3% za titar ANA 1:320, do oko 30% za titar 1:40 među zdravom kontrolom. Lijekovi kao što su hidralazin, prokainamid i inhibitori TNF-alfa mogu uzrokovati pozitivnu ANA kao i sindrom nalik lupusu; ANA vremenom postaje negativna po ukidanju lijeka. Pozitivna ANA treba potaknuti na specifično testiranje kao što su anti-dsDNA protutijela; visoki titar anti-dsDNA je vrlo specifičan za SLE, ali se javlja u manje od 70% bolesnika.
Druga ANA i anticitoplazmatska protutijela
ANA test je vrlo osjetljiv, ali nije specifičan za SLE; dakle, dokaz o drugim autoprotutijelima je potreban za postavljanje dijagnoze. Oni uključuju Ro (SSA), La (SSB), Smith (SM), ribonukleoprotein (RNP) i dsDNA. Ro je uglavnom citoplazmatski; anti–Ro protutijela se ponekad nađu u ANA-negativnih pacijenta koji se prezentiraju s kroničnim kožnim lupusom. Anti–Ro je uzročno protutijelo u novorođenačkom lupusu i urođenom srčanom bloku. Anti–Sm protutijela su visoko specifična za SLE, ali nisu osjetljiva, kao i protutijela na dvostruko zavijenu DNA. Anti-RNP se javljaju u bolesnika sa SLE, miješanom bolesti vezivnog tkiva, a povremeno i drugim sistemskim autoimunim poremećajima i sistemskom sklerozom.
Ostali krvni testovi
Leukopenija (uglavnom limfopenija) je česta. Hemolitička anemija se može javiti. Trombocitopeniju u sklopu SLE može biti teško ili nemoguće razlikovati od idiopatske trombocitopenične purpure, osim ako pacijenti imaju druga obilježja SLE i/ili specifična protutijela za SLE (anti ds-DNA ili anti-Sm). Lažno pozitivni serološki testovi za sifilis javljaju se u 5 do 10% bolesnika. Ti rezultati mogu biti povezani s lupus antikoagulansom i produženim parcijalnim tromboplastinskim vremenom (PTV). Abnormalni nalazi u jednom ili više ovih testova sugeriraju prisustvo antifosfolipidnih protutijela (npr. antikardiolipinska), koje onda treba izravno odrediti pomoću ELISA. Antifosfolipidna protutijela su povezana s arterijskom i venskom trombozom, trombocitopenijom te tijekom trudnoće i spontanim abortusima i kasnom fetalnom smrti, a moguća su i u asimptomatičnih pacijenata.
Komplement
Ostalim se pretragama procjenjuje težina bolesti i određuje terapija. Razine serumskog komplementa (C3, C4) često su niske kod aktivne bolesti i obično su najniže u bolesnika s aktivnim nefritisom. SEdimentacija eritrocita je ubrzana tijekom aktivne bolesti. C-reaktivni protein nije nužno povišen.
Bubrežna bolest
Probir na zahvaćenost bubrega počinje analizom urina. Eritrocitni i leukocitni cilindri ukazuju na aktivni nefritis. Analizu mokraće treba učiniti u redovnim intervalima ( npr. svakih tri do šest mjeseci), čak i kod pacijenata u očitoj remisiji obzirom da je bubrežna bolest uglavnom asimptomatska. Biopsija bubrega indicirana je u bolesnika čije je izlučivanje proteina više od 500 mg / dan i koji imaju hematuriju (glomerularna) ili eritrocitne cilindre, što se može procijeniti pomoću omjera proteina i kreatinina u urinu ili izmjeriti u 24-satnom urinu. Biopsija bubrega je korisna u procjeni statusa bubrežne bolesti (tj. aktivne upale u odnosu na postupalne ožiljke) i određivanju terapije. Kod kronične bubrežne insuficijencije većina je glomerula sklerotična te agresivna imunosupresivna terapija nije učinkovita.
Prognoza
Prognoza za SLE
Tijek je uglavnom kroničan s relapsima, i nepredvidiv. Remisije mogu trajati godinama. Ako se inicijalna akutna faza, bila ona i vrlo teška (npr. s cerebralnom trombozom ili žestokim nefritisom), dovede pod kontrolu, dugotrajna je prognoza uglavnom dobra. U većini razvijenih zemalja 10– godišnje preživljenje danas iznosi >95%. Poboljšanje prognoze posljedica je kako ranijeg otkrivanja, tako i djelotvornije terapije. Komplikacije uključuju infekcije zbog imunosupresije ili osteoporozu zbog dugotrajne uporabe kortikosteroida. Povećan rizik od bolesti koronarnih arterija može pridonijeti preranoj smrti.
Liječenje
Liječenje SLE
Hidroksiklorokin (antimalarik) za sve bolesnike sa SLE
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) uz antimalarike za blagu bolest
Kortikosteroidi, imunosupresivi, i antimalarici za teški oblik bolesti
Kako bi se terapijski pristup pojednostavio, SLE se dijeli na blagi (npr. vrućica, artritis, pleuritis, perikarditis, osip) ili teški oblik (npr. hemolitička anemija, teška trombocitopenična purpura, masivno zahvaćanje pleure ili perikarda, difuzna alveolarna hemoragija ili pneumonitis, nefritis, akutni vaskulitis ekstremiteta ili gastrointestinalnog trakta, floridno oštećenje srednjeg živčanog sustava).
Antimalarik hidroksiklorokin indiciran je za sve bolesnike sa SLE, bez obzira na ozbiljnost bolesti, jer smanjuje učestalost egzacerbacija i smanjuje smrtnost (1); međutim, hidroksiklorokin se ne koristi u bolesnika s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze jer može uzrokovati hemolizu.
(Vidi također recommendations for the management of SLE iz Europske lige protiv reumatizma [EULAR].)
Blaga bolest
Za artralgije su obično dovoljni NSAR. Međutim, ne preporučuje se kronična primjena NSAID-a zbog gastrointestinalnih štetnih učinaka (npr. peptički ulkus) i moguće toksičnosti za bubrege (npr. intersticijski nefritis, papilarna nekroza).
Antimalarici, poput hidroksiklorokina, korisni su za zglobove i kožne manifestacije. Hidroksiklorokin smanjuje učestalost egzacerbacija i smanjuje smrtnost. Oralna doza je 5 mg/kg tjelesne težine jednom dnevno. Inicijalni oftalmološki pregled treba učiniti prije početka terapije kako bi se isključila makulopatija obzirom da kronična primjena hidroksiklorokina povećava rizik od toksične makulopatije. Oftalmološki pregled treba provoditi jednom godišnje nakon što se lijek koristi 5 godina radi procjene toksičnih učinaka na mrežnici. Alternativno dolaze u obzir klorokin oralno, 250 mg 1xdnevno ili kvinakrin oralno 50–100 mg 1xdnevno. (See also recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.) Hidroksiklorokin rijetko može uzrokovati toksične učinke na skeletnom i srčanom mišičju.
Teški oblik bolesti:
Liječenje uključuje indukcijsku terapiju za kontrolu akutnih teških manifestacija, te potom terapiju održavanja. Kortikosteroidi su lijekovi prve linije. Kombinacija kortikosteroida (obično metilprednizolona 1 g IV svaki dan tijekom 3 dana) i drugih imunosupresiva obično se koristi u aktivnoj teškoj bolesti (tj. lupus nefritis s oštećenom funkcijom bubrega ili zahvaćenošću CNS-a).
Lupus nephritis je komplikacija za koju postoji najjači dokaz učinkovitosti terapije. Metilprednizolon u dozi od 1 g u polaganoj intravenskoj infuziji (1h) kroz tri uzastopna dana često je početno liječenje. Prednizon se obično daje peroralno u dozama od 40–60 mg jednom dnevno, ali doziranje se prilagođava prema kliničkoj slici. Ciklofosfamid (vidjeti tablicu IV Ciklofosfamidni protokoli za sistemski eritematozni lupus) ili mikofenolat mofetil (3 g/dan oralno u 2 doze) također se koristi za indukcijsku terapiju zajedno s kortikosteroidima.
Ne preporučuje se korištenje ciklofosfamida dulje od 6 mjeseci zbog potencijalne toksičnosti, uključujući povećan rizik od raka. Nakon što se postigne kontrola bolesti, bolesnici prelaze ili na mikofenolat mofetil (1 do 1,5 g oralno 2 puta na dan) ili na azatioprin (1 do 3 mg/kg oralno jednom na dan) za održavanje. Žene u reproduktivnoj dobi za koje se razmatra primjena ciklofosfamida treba obavijestiti o riziku od toksičnosti gonada i ponuditi im konzultacije o plodnosti za vađenje jajne stanice kada je to moguće.
IV ciklofosfamid za sistemski eritematozni lupusKomplikacije bolesti | Protokol |
|---|
[a] Ciklofosfamid se daje s kortikosteroidom (npr. metilprednizolon 1 g IV svaki dan tijekom 3 dana nakon čega slijedi prednizon 40 do 60 mg oralno dnevno) i mesnom. Mesna se daje u dozi jednakoj ciklofosfamidu. Mesna veže akrolein, koji je metabolit ciklofosfamida koji iritira mjehur. [b] Vidi također Classification of Lupus Nephritis. [c] Euro-Lupus protokol [d] Ciklofosfamid se ne smije koristiti nakon tog razdoblja. NIH protokol* BSA = površina tijela. Adapted from Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736–745, 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089. |
Lupusni nefritis | Indukcijska terapija za lupusni nefritis: 500 mg u tjednima 0, 2, 4, 6, 8 i 10[c] |
Po organ ili po život opasna bolest | 0,75 do 1 g/m22 BSA/mjesec za 6 mjeseci[d,e] |
U lupusu središnjeg živčanog sustava, uključujući transverzni mijelitis, preporuke za liječenje temelje se na anegdotalnim dokazima, a opcije uključujuIV ciklofosfamid ili rituksimab (npr. 1g 1. i 15. dan, svakih 6 mjeseci).
Terapija prve linije za trombocitopeniju i hemolitičku anemiju uključuje umjerene ili visoke doze kortikosteroida (obično prednizon, 1 mg/kg oralno jednom dnevno, maksimalno 80 mg dnevno) zajedno s imunosupresivima (azatioprin ili mikofenolat mofetil). Intravenski imunoglobulini 400 mg/kg dnevno tijekom 5 uzastopnih dana, ili 1g/kg dnevno kroz 2 dana, mogu biti korisni, osobito ako su visoke doze kortikosteroida kontraindicirane (npr. u bolesnika s aktivnom infekcijom). Rituksimab je alternativna opcija za refraktorne slučajeve. (Vidi također recommendations for the management of SLE iz Europske lige protiv reumatizma [EULAR].)
Pacijenti sa završnim stadijem bubrežne bolesti mogu biti podvrgnuti transplantaciji bubrega, kao alternativa za dijalizu, s uspješnim ishodom, osobito ako je bolest u remisiji.
Za poboljšanje teškog SLE često je potrebno 4-12 tjedana. Tromboze ili embolije moždanih, plućnih i posteljičnih žila liječe se kratkotrajno heparinom i dugotrajnim davanjem varfarina. Ako se potvrdi dijagnoza antifosfolipidnog sindroma, obično je indicirana doživotna terapija (obično varfarinom). Ciljani međunarodni normalizirani omjer (INR): je uglavnom između 2 i 3.
Terapija održavanja:
Rizik recidiva se u većine bolesnika može sniziti bez dugotrajnog davanja visokih doza kortikosteroida. Kronična bolest se treba liječiti s najnižom učinkovitom dozom kortikosteroida (npr. prednizon oralno<7,5 mg dnevno ili ekvivalent) i drugih lijekova koji kontroliraju upalu (npr. antimalarici, imunosupresivi mikofenolat mofetil ili azatioprin) kako bi se održavala remisija. (Vidi također recommendations for the management of SLE iz Europske lige protiv reumatizma [EULAR].) Liječenje ovisi o kliničkoj slici, a mogu se pratiti titrovi protutijela na dvostruko zavijenu DNA i razine serumskog komplementa pogotovo ako su i ranije korelirali s aktivnosti bolesti. Titar anti-dsDNA protutijela ili razina serumskog komplementa ne moraju pratiti pogoršanja bolesti koja ne zahvaćaju bubrege. Ostali relevantni testovi krvi i urina mogu se koristiti za procjenu zahvaćenosti organa.
Ako su bolesniku neophodne dugoročne, visoke doze kortikosteroida, treba razmišljati o alternativnoj primjeni peroralnih imunosupresiva, npr. azatioprin, metotreksat (u odsutnosti ozbiljnije bubrežne bolesti) ili mikofenolat mofetil. U bolesnika na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima dolazi u obzir i davanje kalcija, vitamina D i bisfosfonata (vidi prevenciju osteoporoze).
Komorbiditeti i trudnoća
Sve bolesnike treba pozorno pratiti po pitanju ubrzanog razvoja ateroskleroze te je snižavanje kardiovaskularnog rizika jedna od ključnih stavki terapije (vidi liječenje ateroskleroze). Dugotrajna antikoagulantna terapija je presudna za osobe s antifosfolipidnim protutijelima i trombozama.( vidi: Antikoagulansi).
Trudnice trebaju nastaviti terapiju hidroksiklorokinom tijekom trudnoće, a preporučuje se i niska doza aspirina. Kada je prisutan klinički antifosfolipidni sindrom, što se očituje u prethodnim trombotskim događajima, preporučuje se puna antikoagulacijska terapija s niskomolekularnim ili nefrakcioniranim heparinom. Ako trudnica ima pozitivna antifosfolipidna protutijela i od ranije slučaj kasne smrti fetusa ili ponavljajuće pobačaje u 1. tromjesečju, može se razmotriti profilaktički dati niskomolekularni ili nefrakcionirani heparin tijekom trudnoće i 6 tjedana po porodu. Kada pacijentica ima pozitivne serološke nalaze, ali bez prethodnih opstetričkih i trombotičkih komplikacija, preporuke su manje jasne. Suradnja hematologa, opstetričara i reumatologa je ključna u liječenju tih pacijentica.
Mikofenolat mofetil i drugi lijekovi su teratogeni. Zbog te teratogenosti i poznatih loših ishoda povezanih s aktivnim SLE-om tijekom trudnoće, idealno bi bilo da žene zatrudne nakon što je njihova bolest u remisiji 6 mjeseci ili dulje. Ako pacijent mora ostati na imunosupresiji (npr. kontinuirana terapija održavanja za lupus nefritis), mikofenolat mofetil se obično mijenja na azatioprin najmanje 6 mjeseci prije začeća.
Literatura
1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168-1172, 2017. doi: 10.1136/ard.2006.068676.
Ključne poruke
Zglobne i kožne manifestacije su tipične u SLE, međutim oštećenja mogu zahvatiti različite organske sustave, kao što su koža, srce i pluća, limfno tkivo, bubrezi, probavni, hematološki, reproduktivni, i živčani sustav.
Kriteriji Europske lige protiv reumatizma/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) mogu se koristiti za potvrdu dijagnoze SLE.
Koristiti vrlo osjetljive testove na ANA za probir, ali i više specifičnih autoprotutijela (npr. anti-dsDNA, anti-Sm) za potvrdu dijagnoze.
U svih pacijenata procijeniti zahvaćenost bubrega.
Liječite sve bolesnike s hidroksiklorokinom ili drugim antimalaricima, a za blagu bolest NSAID-e prema potrebi.
Koristite kortikosteroide za umjerenu ili tešku SLE i imunosupresiv za aktivni lupusni nefritis, lupus CNS-a, kožne manifestacije koje ne reagiraju na hidroksiklorokin, difuzno alveolarno krvarenje, vaskulitis, rekurentni serozitis ili srčane manifestacije.
Koristite kortikosteroide u najmanjoj mogućoj dozi te druge lijekove za kontrolu upale i održavanje remisije.
Više informacija
Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision)
Recommendations for the management of SLE from the European League Against Rheumatism (EULAR)
2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus
Drugi oblici lupusa
Diskoidni lupus eritematodes (DLE)
DLE, također ponekad zvan kronični kutani lupus eritematodes, je skup promjena na koži koje se mogu pojaviti kao dio lupusa, s ili bez sistemske bolesti. Kožne lezije počinju kao eritematozni plakovi i prelaze u atrofične ožiljke. Konfluiraju na dijelovima kože izloženima suncu, kao što su lice, tjeme i uške. Ako se ne liječe, lezije se šire uz razvoj centralne atrofije i ožiljkavanje. Javlja se i proširena, ožiljkasta alopecija. Promjene na sluznicama mogu biti izražene, osobito u ustima. Ponekad su lezije hipertrofične i mogu oponašati lichen planus (hipertrofični ili verukozni lupus).
Manifestacije diskoidnog lupusa eritematozusaDiskoidni lupus eritematozus (DLE)
Ova slika prikazuje diskoidne eritematozne plakove koji uzrokuju atrofične ožiljke i posljedičnu alopeciju na vlasištu.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Diskoidni lupus eritematozus (Vlasište)
Ova slika prikazuje diskoidne eritematozne plakove koji uzrokuju atrofične ožiljke i posljedičnu alopeciju na vlasištu.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Kronični diskoidni lupus eritematozus
Ova fotografija pokazuje kronični diskoidni lupus eritematozus s karakterističnim hiperkeratotičnim i eritematoznim plakovima.
© Springer Science+Business Media
Diskoidni lupus eritematozus lica (1)
Ova slika prikazuje eritematozne plakove i atrofične ožiljke na licu koji su rezultat diskoidnog lupusa eritematozusa.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Diskoidni lupus eritematozus lica (2)
Ova slika prikazuje eritematozne plakove na licu koji su posljedica diskoidnog lupusa eritematozusa.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Bolesnici koji se prezentiraju tipičnim diskoidnim lezijama trebaju biti obrađeni za sistemski eritematozni lupus (SLE). Protutijela na dvostruko uvijenu DNA su gotovo uvijek odsutna u DLE. Biopsija kožnih promjena ne može razlikovati DLE od SLE, ali isključuje slična stanja, npr. limfom ili sarkoidozu. Biopsiju treba učiniti na mjestu aktivnog ruba kožne promjene.
Ranim se liječenjem DLE sprječava permanentna atrofija. Treba izbjegavati izlaganje sunčevoj i ultravioletnoj svjetlosti uz primjenu snažnih zaštitnih krema na otvorenom. Lokalni pripravci kortikosteroida, u obliku masti za suhu, a kreme (manje masne od masti) 3–4×dnevno (npr. triamcinolon acetonid 0,1–0,5%, fluokinolon 0,025 ili 0,2%, flurandrenolid 0,05%, betametazon valerat 0,1% te osobito betametazon dipropionat 0,05%) obično postižu povlačenje manjih lezija, ali ih se ne smije rabiti ni previše niti prečesto, posebno ne na licu (mogu uzrokovati atrofiju kože). Rezistentne se promjene mogu prekriti naljepkom s flurandrenolidom. Uspješne su i intradermalne injekcije 0,1%–tne suspenzije triamcinolon acetonida (<0,1 ml po leziji), ali ih nerijetko slijedi sekundarna atrofija. Antimalarici (npr. hidroksiklorokin oralno 5 mg/kg jednom dnevno ili 2,5 mg/kg dva puta dnevno) se također smatraju terapijom prve linije, uključujući i lezije na licu. U slučaju neučinkovitosti terapije prve linije, koristi se kombinacija hidroksiklorokina 200 mg dnevno i kvinakrina 50 do 100 mg dnevno, ili hidroksiklorokin uz metotreksat, mikofenolat mofetil, ili azatioprin.
Subakutni kutani lupus eritematozus (SCLE):
Takvi bolesnici imaju opsežne recidivirajuće kožne osipe. Po licu, rukama i trupu javljaju se anularne ili papuloskvamozne promjene (psorijaziformne lezije). Lezije su obično fotosenzitivne, sklone hipopigmentaciji, ali rijetko ožiljkavaju. SCLE može biti induciran lijekovima, na primjer, potaknut antihipertenzivima (npr. diureticima, blokatorima kalcijevih kanala, beta blokatorima), inhibitorima protonske pumpe (npr. omeprazol, pantoprazol), biološkim lijekovima protiv faktora nekroze tumora (TNF) (npr. adalimumab ) i antifungalne lijekove (npr. terbinafin).
Otprilike 30 do 62% pacijenata sa SCLE-om ispunjava kriterije klasifikacije za SLE Američkog koledža reumatologije. Često se javljaju artritis i umor, za razliku od neuroloških ili bubrežnih promjena. Pacijenti mogu biti ANA-pozitivni ili ANA-negativni. Većina bolesnika ima anti-Ro protutijela (SSA). Djeca majki s anti-Ro protutijelima mogu imati kongenitalni SCLE ili urođeni srčani blok. Liječenje SCLE je slično onome za SLE.