In patients with diabetes mellitus (DM), years of poorly controlled hyperglycemia lead to multiple, primarily vascular, complications that affect small vessels (microvascular), large vessels (macrovascular), or both.
Mehanizmi kojima vaskularna bolest razvija uključuju
-
Glikozilacija serumskih proteina i tkiva sa stvaranjem glikozilacije konačnih produkata
-
superoksid proizvodnja
-
Aktivacija protein kinaza C, signalna molekula koja povećava propusnost krvnih žila i uzrokuje disfunkciju endotela
-
Ubrzani heksaminski biosintetski i poliola putevi vode do nakupljanja sorbitola u tkivima
-
Hipertenzija i dislipidemije koji obično prate dijabetes melitus
-
arterijski microthromboses
-
Proinflammatory and prothrombotic effects of hyperglycemia and hyperinsulinemia that impair vascular autoregulation
Imunološki ot-kloni predstavljaju drugu veliku komplika-ciju koja je posljedica izravnih učinaka hiperglikemije na staničnu imunost.
Microvascular disease underlies 3 common and devastating manifestations of diabetes mellitus:
Patolo-gija malih žilica osim toga bitno otežava zarastanje kože, tako da se i sitne ozljede mogu prometnuti u duboke ulkuse koji se lako inficiraju. Dobra kontrola glikemije može spriječiti niz ovih komplikacija, ali ne može izliječiti već postojeće.
makrovaskularne bolesti uključuje ateroskleroza velikih krvnih žila, koji mogu dovesti do
Immune dysfunction is another major complication and develops from the direct effects of hyperglycemia on cellular immunity. Bolesnici sa šećernom bolešću su posebno osjetljivi na bakterijske i gljivične infekcije.
Dijabetična retinopatija:
Diabetic retinopathy is the most common cause of adult blindness in the US. Karakterizira ih prvi mrežnice kapilarne microaneurysms (pozadina retinopatije), a kasnije neovaskularizacije (proliferativna retinopatija) i makularne edem. Nema ranih simptoma, ali s vremenom se javlja zamućenje vida, ablacija staklovi-ne ili mrežnice te djelomični ili potpuni gu-bitak vida, ali je stopa napredovanja nep-redvidljiva.
Pregled i dijagnoza su po mrežnice pregleda, što bi trebalo biti učinjeno redovito (najčešće godišnje) u oba tipa 1 i tipa 2 dijabetesa. Striktna kontrola glikemije, rano otkrivanje i svrsishodno liječenje su presudni u prevenciji gubitka vida. Tretman za sve pacijente uključuje intenzivne glikemije i kontrolu krvnog tlaka. Napredniji retinopatija može zahtijevati panretinal laserska fotokoagulacija ili rjeđe vitrektomija. Vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF) su obećavajući novi lijekovi za makularnog edema i kao pomoćna terapija za proliferativna retinopatija.
Dijabetična nefropatija:
Diabetic nephropathy is a leading cause of chronic kidney disease in the US. Karakterizirana je zadeb-ljanjem bazalne membrane glomerula, ek-spanzijom mezangija i sklerozom glome-rula. Ove promjene dovode do glomerul-ske hipertenzije i progresivnog pada glomerulske filtracije. Systemic hypertension may accelerate progression. The disease is usually asymptomatic until nephrotic syndrome or renal failure develops.
Otkriva se određivanjem albuminurije. Nakon što je dijabetes dijagnosticiran (i nakon toga svake godine), mokraćnog razina albumina treba pratiti kako bi nefropatija može biti otkriven rano. Ako je nalaz test trake negativan na proteinuriju, treba odrediti omjer albumina i kreatinina u prigodnom uzorku mokraće ili albuminu-riju u 24 h urinu. Omjer >30 mg/g ili izlu-čivanje albumina od 30–300 mg/24 h uka-zuje na mikroalbuminuriju i govori za ranu dijabetičnu nefropatiju. Albumina u urinu > 300 mg / dan se smatra ozbiljno povećana albuminurija (ranije zvan makroalbuminuriju) ili proteinuriju, a označava više naprednih dijabetičke nefropatije. Tipično urinske dipstik pozitivan samo ako je lučenje proteina prelazi 300 do 500 mg / dan.
Liječenje se sasto-ji iz striktne kontrole glikemije i arterij-skog tlaka. Pri prvim znacima mikroalbu-minurije ili još ranije treba propisati jedan ACE inhibitor ili blokator angiotenzinskih receptora radi suzbijanja hipertenzije jer ovi lijekovi snižavaju intraglomerulski tlak i tako djeluju nefroprotektivno. Ovi lijekovi nisu prikazani da bude koristan za primarne prevencije (tj kod pacijenata koji nemaju albuminuriju).
Dijabetična neuropatija:
Dijabetična neu-ropatija je posljedica ishemije živaca zbog mikrožilnih promjena, izravnih učinaka hiperglikemije na neurone i otklona sta-ničnog metabolizma koji remete funkciju živaca. Postoji više vrsta, uključujući i
simetrična polineuropatija je najčešći i utječe na distalni noge i ruke (distribucija čarapa-rukavice); to manifestira kao parestezije, distezijom ili bezbolno gubitak osjećaja na dodir, vibracije, propriocepcije, odnosno temperature. Na nogama do-lazi do zamagljene percepcije ozljeda zbog neprikladne obuće i pretjeranog op-terećenja, što pogoduje ulceracijama, in-fekcijama, prijelomima, subluksacijama i razaranju normalne strukture stopala (Charcotovi zglobovi). Neuropatiju tan-kih niti obilježavaju bolovi, trnci i gubi-tak osjeta temperature uz očuvan osjet vibracije i položaja. Takvi su bolesnici uz čestu autonomnu neuropatiju skloni ulce-racijama stopala i neuropatskim promje-nama zglobova. Neuropatiju pretežno de-belih niti karakterizira mišićna slabost, gubitak osjeta vibracije i položaja te gaše-nje dubokih tetivnih refleksa. Česta je at-rofija mišića stopala i pijetlov hod (klje-nut peroneusa).
Autonomic neuropathy can cause orthostatic hypotension, exercise intolerance, resting tachycardia, dysphagia, nausea and vomiting (due to gastroparesis), constipation and diarrhea (including dumping syndrome), fecal incontinence, urinary retention and incontinence, erectile dysfunction and retrograde ejaculation, and decreased vaginal lubrication.
Radiculopathies most often affect the proximal L2 through L4 nerve roots, causing pain, weakness, and atrophy of the lower extremities (diabetic amyotrophy), or the proximal T4 through T12 nerve roots, causing abdominal pain (thoracic polyradiculopathy).
kranijalnih neuropatije uzrokovati diplopija, ptoza, i anizokorija kad utječu na 3. kranijalni živac ili motorna palsies kad utječu na 4. ili 6. kranijalni živac.
Mononeuropathies cause finger weakness and numbness (median nerve) or foot drop (peroneal nerve). Dijabetičari su skloni i kompresijskim neuropatijama, poput sindroma karpalnog tunela. Mononeuropatije se znadu javiti isto-dobno na nekoliko mjesta (mononeuritis multiplex). Svi imaju tendenciju da utječu na starije bolesnike uglavnom i obično jenjava spontano tijekom mjeseca; Međutim, poremećaji kompresije živca ne.
Dijagnoza simetrično polineuropatije je za otkrivanje senzornih deficita i smanjenih gležnja refleksa. Loss of ability to detect the light touch of a nylon monofilament identifies patients at highest risk of foot ulceration (see figure Diabetic foot screening). Alternativno, 128 Hz tuning vilica može se koristiti za procjenu vibracija smisla na količinu od prve pete.
Elektromiografija i nerve conduction studije mogu biti potrebna za sve oblike neuropatije, a ponekad se koriste za isključili drugi uzroci neuropatske simptome, kao što dijabetesa radikulopatije i sindrom karpalnog tunela.
Upravljanje neuropatije uključuje višedimenzionalni pristup, uključujući kontrolu glikemije, redovito njegu stopala i upravljanje boli. Striktna kontrola glikemije može smanjiti neuropatiju. U simptomatsko liječenje ide lokalna prim-jena kapsaicinske kreme, davanje tricik-ličkih antidepresiva (npr. imipramin), se-lektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI, npr. duloksetin), anti-konvulziva (npr. gabapetin, karbamaze-pin) i meksiletina. Bolesnici s gubitkom osjeta trebaju svakodnevno pregledavati svoja stopala kako bi otkrili manje ozlje-de i spriječili napredovanje prema ulce-racijama i teškim infekcijama.
Pregled dijabetičnog stopala.
|
Na svakom se stopalu nitastim esteziometrom dodiruju specifične točke uz povećanje pritis-ka dok se nit uređaja ne svine. Tako se postiže jednak i reproducibilan podražaj lakog dodi-ra, kojim se prate promjene senzibiliteta u vremenu. Ispituju se oba stopala, a bilježi se nazočnost (+) ili izočnost (–) osjeta.
|
Makrožilne promjene:
Ateroskleroza ve-likih žila posljedica je hiperinzulinemije, hiperglikemije i displipidemije koje su tipične za DM. manifestacije
Dijagnoza je napravio povijesti i fizički pregled; Uloga screening testovi, kao što je koronarna kalcij rezultat, razvija. Liječenje je strogu kontrolu rizičnih faktora ateroskleroze, uključujući normalizacije glukoze u plazmi, lipida i krvnog tlaka, u kombinaciji s prestanak pušenja a dnevni unos od Aspirin i ACE inhibitora. Multifaktorijalna pristup koji uključuje upravljanje kontrole glikemije, hipertenzije i dislipidemije može biti učinkovit u smanjivanju brzine od kardiovaskularnih događaja. Za raz-liku od mikrožilne patologije, intenzivna kontrola glikemije tu nije učinkovita mjera prevencije.
života Kardiomiopatija Citomegalovirusna infekcija koja počinje prije 1. mj.
Diabetic cardiomyopathy is thought to result from many factors, including epicardial atherosclerosis, hypertension and left ventricular hypertrophy, microvascular disease, endothelial and autonomic dysfunction, obesity, and metabolic disturbances. Do zatajenja srca dolazi zbog slabljenja sistoličke i dijastoličke funkci-je lijeve klijetke.
Infekcija:
Dijabetičari su skloni bakterij-skim i gljivičnim infekcijama zbog nepo-voljnog učinka hiperglikemije na funkcije granulocita i T limfocita. Najčešće su mu-kokutane infekcije gljivicama (npr. oralna ili vaginalna kandidijaza) i bakterijske in-fekcije stopala (uključujući osteomijelitis), koje se tipično pogoršavaju pri insuficijen-ciji krvotoka i dijabetičnoj neuropatiji do-njih udova. Hiperglikemija je dobro uspostavljena faktor rizika za infekcije kirurških stranica.
Bolest bezalkoholnih masne jetre (alkoholne masne jetre)
Bolest bezalkoholne masne jetre (NAFLD) sve je češća i predstavlja važan komorbiditet dijabetesa tipa 2. Neke studije pokazuju da više od polovice populacije dijabetesa tipa 2 ima NAFLD. Također se može vidjeti kod ljudi s metabolični sindrom, gojaznost, i dislipidemija, u nedostatku šećerne bolesti. NAFLD zahtijeva podatke o steatozi jetre slikom ili histologijom i nedostatkom drugih uzroka nakupljanja masnoće (kao što je konzumacija alkohola ili lijekovi koji uzrokuju nakupljanje masnoće). NAFLD uključuje bezalkoholnu masnu jetru (NAFL) i nealkoholni steatohepatitis (NASH). NAFL se događa kada postoji ≥ 5% jetrene steatoze, ali bez dokaza o hepatocelularnoj ozljedi. Nasuprot tome, NASH zahtijeva i hepatsku steatozu (≥ 5%) i upala s ozljedom hepatocita. Fibroza se također može vidjeti u NASH-u i može dovesti do ciroze. Patogeneza NAFLD nije dobro shvaćena, ali je jasno povezana s inzulinskom rezistencijom koja dovodi do nakupljanja triglicerida u jetri. Temelj terapije su sistemski kortikostroidi. U bolesnika s dokazanim NASH-om pioglitazon također može biti koristan.
Druge komplikacije:
Česte su promjene na razini stopala (kožne promjene, ulceraci-je, infekcije, gangrene), a pripisuju se ošte-ćenjima žila, neuropatiji i relativnoj imuno-supresiji.
Patients with diabetes mellitus have an increased risk of developing some rheumatologic diseases, including muscle infarction, carpal tunnel syndrome, Dupuytren contracture, adhesive capsulitis, and sclerodactyly. They may also develop ophthalmologic disease unrelated to diabetic retinopathy (eg, cataracts, glaucoma, corneal abrasions, optic neuropathy); hepatobiliary diseases (eg, nonalcoholic fatty liver disease, cirrhosis, gallstones); and dermatologic disease (eg, tinea infections, lower-extremity ulcers, diabetic dermopathy, necrobiosis lipoidica diabeticorum, diabetic systemic sclerosis, vitiligo, granuloma annulare, acanthosis nigricans [a sign of insulin resistance]). Veća je i inci-dencija depresije i demencije.
Komplikacije šećerne bolesti