Komplikacije šećerne bolesti

Autor: Erika F. Brutsaert, MD
Urednik sekcije: doc. dr. sc. Dario Rahelić, dr. med.
Prijevod: Jelena Andrić, dr. med. , Morana Šangulin, dr. med. i Stjepan Šimić, dr. med.

U pacijenata s dijabetes melitusom (DM), godine loše kontorlirane hiperglikemije vode k multiplim, piamrno vaskularnim komplikacijama koje pogađaju male žile (mikrovaskularne), velike žile( makrovaskularne) ili oboje.

Mehanizmi kojima se vaskularna bolest razvija uključuju:

  • Glikozilacija serumskih proteina i tkivnih proteina sa stvaranjem glikiranih konačnih produkata

  • Proizvodnja superoksida

  • Aktivacija protein kinaze C, signalne molekule koja povećava propusnost krvnih žila i uzrokuje disfunkciju endotela

  • Ubrzani heksozaminski biosintetski i poliolni putevi koji vode do nakupljanja sorbitola u tkivima

  • Hipertenzija i dislipidemije koji obično prate dijabetes melitus

  • Arterijske miktrotromboze

  • Proupalni i protromocitni učinci hiperglikemije i hiperinzulinemije koji oštećuju vaskularnu autoregulaciju

Mikrovaskularna bolest je u podlozi 3 česte i devastirajuće manifestacije dijabetes melitusa:

Mikrovaskularna bolest može otežati zarastanje kože, tako da se i sitne ozljede mogu prometnuti u dublje ulkuse i lako se inficirati, osobito u donjim ekstremitetima. Dobra kontrola glikemija može prevenirati ili odgoditi mnoge od ovih komplikaicja, ali ih možda ne može preokrenuti jednom kada su nastupile.

Makrovaskularna bolest uključuje aterosklerozu velikih krvnih žila, koja može dovesti do

Disfunkcija imunološkog sustava je druga velika komplikacija i razvija se od direktnih učinaka hiperglikemije na staničnu imunost. Bolesnici sa šećernom bolešću su posebno osjetljivi na bakterijske i gljivične infekcije.

Kalkulatori za vođenje bolesnika s dijabetesomProcjena kardiovaskularnog rizika (10-godišnje, revidirane objedinjene kohortne jednadžbe 2018.)5-godišnji rizik od kardiovaskularnih bolesti kod dijabetesa tipa I

Dijabetična retinopatija:

Dijabetička retinopatija je česti uzrok sljepoće odraslih u US. Karakterizirana je u početku kapilarnim mikroaneurizmama retine (pozadinska retinopatija) i kansije neovaskularizacijom (proliferativna retinopatija) i makularnim edemom. Nema ranih simptoma ili znakova, ali s vremenom se javlja zamućenje vida, ablacija staklovine ili mrežnice te djelomični ili potpuni gubitak vida, stopa napredovanja je visoko varijabilna.

Oftalmolog radi screening i dijagnozu pregledom mrežnice, što bi se trebalo činiti redovito (obično jedanput godišnje) u tipu 1 i tipu 2 dijabetesa. Rana detekcija i terapija su kritični kako bi se prevenirao gubitak vida. Terapija za sve pacijente uključuje intenzivu kontrolu glikemije i krvnoga tlaka. Panretinalna laserska fotokoagulacija koristi se za proliferativnu dijabetičku retinopatiju i ponekad tešku neproliferativnu dijabetičku retinopatiju. Vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF) inhibitori kao što su aflibercept, bevacizumab i ranibizumab se koriste za makularni edem i također se mogu koristiti za proliferativnu retinopatiju, ali ova terapija zahtijeva učestale redovite kontrole.

Dijabetična nefropatija:

Dijabetička nefropatija je vodeći uzrok kronične bubrežne bolesti u US. Karakterizirana je zadeb-žljanjem bazalne membrane glomerula, ekspanzijom mezangija i sklerozom glomerula. Ove promjene dovode do glomerulske hipertenzije i progresivnog pada glomerulske filtracije. Sistemna hipertenzija može ubrzati napredovanje. Bolest je obično asimptomatska dok se nefrotski sindrom ili bubrežno zatajenje ne razviju.

Otkriva se određivanjem albuminurije. Nakon što je dijabetes dijagnosticiran (i nakon toga svake godine), albuminuriju treba pratiti kako bi se nefropatija mogla rano otkriti. Praćenje se može činiti mjerenjem albumin/kreatinin omjera u jednokratnom urinu ili ukupnog albumina u 24-h urinu. Omjer >30 mg/g (>3.4 mg/mmol) ili izlučivanje albumina od 30–300 mg/24 h ukazuje na umjerenu albuminuriju (ranije zvanu mikroalbuminurija) i ranu dijabetičku nefropatiju. Izlučivanje albumina> 300 mg / dan se smatra značajno povećanom albuminurijom (ranije zvanom makroalbuminurija) ili izraženom proteinurijom te označava više uznapredovalu dijabetičku nefropatiju. Tipično test traka urina je pozitivna samo ako izlučivanje proteina premašuje 300 do 500 mg/d nevno.

Liječenje se sastoji iz striktne kontrole glikemije i arterijskog tlaka. ACE inhibitor ili angiotenzin II receptor bolkator (ARB) treba koristiti pri najranijim znacima albuminurije (albumin/kreatinin omjer ≥30 mg/g) kako bi se prevenirala progresija bubrežne bolesti jer ovi lijekovi snižavaju intraglomerularni tlak i stoga imaju renoprotektivni učinak. Međutim, ovi lijekovi se nisu pokazali korisnima za primarnu preveniju (tj, u pacijenata koji nemaju albuminuriju). Inhibitori natrij-glukoznog kotransportera-2 (SGLT-2) također odgađaju progresiju bubrežne bolesti u odabranih bolesnika s dijabetičkom nefropatijom (procijenjena brzina glomerularne filtracije [eGRF] < 25 do 30 mL/minuta i omjer albumin/kreatinin u mokraći > 300 mg/g ). Za fineronon, nesteroidni antagonist mineralokortikoidnih receptora, pokazalo se da smanjuje rizik od progresije dijabetičke bolesti bubrega i kardiovaskularnih događaja.

Dijabetična neuropatija:

Dijabetična neuropatija je posljedica ishemije živaca zbog mikrožilnih promjena, izravnih učinaka hiperglikemije na neurone i otklona staničnog metabolizma koji remete funkciju živaca. Postoji više vrsta, uključujući i

simetrična polineuropatija je najčešća i utječe na distalne noge i ruke (distribucija čarapa-rukavice); manifestira se kao parestezije, distezijoe ili bezbolni gubitak osjećaja na dodir, vibracije, propriocepcije, odnosno temperature. Na nogama dolazi do oštećene percepcije ozljeda zbog neprikladne obuće i pretjeranog opterećenja, što pogoduje ulceracijama, infekcijama, prijelomima, subluksacijama i razaranju normalne strukture stopala (Charcotovi zglobovi). Neuropatiju tankih niti obilježavaju bolovi, trnci i gubitak osjeta temperature uz očuvan osjet vibracije i položaja. Takvi su bolesnici uz čestu autonomnu neuropatiju skloni ulceracijama stopala i neuropatskim promjenama zglobovate imaju visoku incidenciju autonomne neuropatije. Neuropatiju pretežno debelih niti karakterizira mišićna slabost, gubitak osjeta vibracije i položaja te gašenje dubokih tetivnih refleksa. Česta je atrofija mišića stopala i pijetlov hod (kljenut peroneusa).

Autonomna neuropatija može uzrokovagi ortostatsku hipotenziju, intoleranciju napora, tahikardiju mirovanja, disfagiju, mučninu i povraćanje(zbog gastropareze), konstipaciju i/ili proljev ( uključujući dumping sindrom), fekalnu inkontinenciju, urinarnu retenciju i/ili inkontinenciju, erektilnu disfunkciju i retrogradnu ejakulaciju i smanjenu vaginalnu lubrikaciju.

Radikulopatije najčešće pogađaju proksimalne lumbalne (L2 do L4) korijene živaca, uzrokujući bol, slabost i atrofiju donjih ekstremiteta (dijabetička amiotrofija) ili proksimalne torakalne (T4 do T12) korijene živaca uzrokujući bol u abdomenu. (torakalna poliradikulopatija).

Kranijalne neuropatije uzrokuju diplopiju, ptozu, i anizokoriju kad utječu na 3. kranijalni živac ili motornu paralizu kad utječu na 4. ili 6. kranijalni živac.

Mononeuropatije uzrokuju slabost u prstima i utrnutost (medijani živac) ili pad stopala (peronealni živac). Pacijenti s dijabetesom su također skloni bolestima kompresije živaca kao karpalni tunel sindrom. Mononeuropatije se znadu javiti istodobno na nekoliko mjesta (mononeuritis multiplex). Svi imaju tendenciju da utječu na starije bolesnike uglavnom i obično jenjava spontano tijekom mjeseca; Međutim, poremećaji kompresije živca ne.

Dijagnoza simetrične polineuropatije je putem otkrivanja senzornih deficita i smanjenih refleksa gležnja. Gubitak mogućnosti da se dertektira lagani dodir najlonskog monofilamenta identifiicra pacijente s najvećim rizikom za razvoj ulkusa stopala (vidi sliku Screening dijabetičkog stopala). Alternativno, 128 Hz tuning vilica može se koristiti za procjenu osjeta vibracije na dorzumu palca.

Elektromiografija i testovi provodljivosti živaca mogu biti potrebni za evaluaciju svih oblika neuropatije i ponekad se koriste kako bi se isključili drugi uzroci neuropatskih sindroma, kao radikulopatija koja nije uzrokovana dijabetesom i karpalnim tunelom.

Liječenje neuropatije uključuje višedimenzionalni pristup, uključujući kontrolu glikemije, redovitu njegu stopala i upravljanje boli. Striktna kontrola glikemije može smanjiti neuropatiju. Lijekovi za oslobađanje simptoma uključuju lokalnu kapsaicin kremu, tricikličke antidepresive (npr, amitriptiln), serotonin-norepinephrin inhibitori preuzimanja (npr, duloksetin),i antiepileptici (npr, pregabalin, gabapentin). Bolesnici s gubitkom osjeta trebaju svakodnevno pregledavati svoja stopala kako bi otkrili manje ozljede i spriječili napredovanje prema teškim infekcijama.

Pregled dijabetičnog stopala.

Na svakom se stopalu nitastim esteziometrom dodiruju specifične točke uz povećanje pritiska dok se nit uređaja ne svine. Tako se postiže jednak i reproducibilan podražaj lakog dodira (obično sila od 10 g) kojim se prate promjene senzibiliteta u vremenu. Ispituju se oba stopala, a bilježi se nazočnost (+) ili izočnost (–) osjeta.

Makrožilne promjene:

Velikožilna ateroskleroza je rezultat hiperinzulinemije, dislipidemija i hiperglikemije karakteristične za šećernu bolest. Manifestacije su

Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i fizikalnog pregleda. Liječenje je stroga kontrola rizičnih faktora ateroskleroze, uključujući normalizacije glukoze u plazmi, lipida i krvnog tlaka, u kombinaciji s prestankom pušenja dnevnim unosom aspirina (ako je potrebno) i statina. Multifaktorijalni pristup koji uključuje upravljanje glikemijom, hipertenzijom i dislipidemijom može biti učinkovito u smanjivanju brzine nastupa kardiovaskularnih događaja. Za razliku od mikrožilne patologije, sama intenzivna kontrola glikemije samnujue rizik u tipu 1 šećerne bolesti, ali ne u tipu 2. Određeni lijekovi za dijabetes smanjuju rizik od ozbiljnih štetnih kardiovaskularnih događaja, uključujući metformin i neke SGLT2-inhibitore i glukagonagoniste receptora poput peptida-1 (GLP-1).

Kardiomiopatija

Dijabetička kardiomiopatijarezultat je mnogo faktora uključujući epikardijalnu aterosklerozu hipertenziju i hipertrofiju lijevog ventrikla, mikrovaskularnu bolest, endotelnu i autonomnu disfunkciju, pretilost , i metaboličke poremećaje. Pacijenti razviju srčano pouštanje zbog poremećaja u sistoličkoj i dijastoličkoj disfunkciji lijevog ventrikla i pod većim su rizikom razviti srčano popuštanje nakon infarkta miokarda.

Infekcija:

Dijabetičari s lošijom kontrolom glikemije su skloni bakterijskim i gljivičnim infekcijama zbog nepovoljnog učinka hiperglikemije na funkcije granulocita i T limfocita. IUz sveukupno povećan rizik za infekcije, osobe s dijabetesom imaju povećanu osjetljivost za mukokutane gljivične infekcije (npr oralna i vaginalna kandidijaza) i bakterijske infekcije stopala (uključujući osteomijelitis), koji su tipično pogoršani vaskularnom insuficijencijom nogu i dijabetičkom neuropatjom. Hiperglikemija je dobro uspostavljen rizični faktor za inficiranje mjesta operacije. Osobe s dijabetesom imaju veći rizik da se teško razbole, hospitaliziraju ili umru od infekcije s SARS-CoV-2 virus.

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD)

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) je sve češća i predstavlja važan komorbiditet kod tipa 2 šećerne bolesti. Neke studije pokazuju da više od polovice populacije dijabetesa tipa 2 ima NAFLD. Također se može vidjeti kod ljudi s metaboličkim sindromom, gojaznošću, i dislipidemijom, u nedostatku šećerne bolesti. NAFLD zahtijeva podatke o steatozi jetre oslikavanjem ili histologijom i nedostatkom drugih uzroka nakupljanja masnoće (kao što je konzumacija alkohola ili lijekovi koji uzrokuju nakupljanje masnoće). NAFLD uključuje bezalkoholnu masnu jetru (NAFL) i nealkoholni steatohepatitis (NASH). NAFL se događa kada postoji ≥ 5% jetrene steatoze, ali bez dokaza o hepatocelularnoj ozljedi. Nasuprot tome, NASH zahtijeva i hepatsku steatozu (≥ 5%) i upalu s ozljedom hepatocita. Fibroza se može također javiti u NASH i može dovesti dociroze. PAtogeneza NAFLD nije dobro azumljena ali je jasno povezana sinzulinskom rezistencijom koja dovodi do nakupljanja triglicerida u jetri. Temelj terapije su dijeta, vježbanje i gubitak težine. U bolesnika s dijabetesom i dokazanim NASH-om, pioglitazon ili agonist GLP-1 receptora poput liraglutida ili semaglutida također mogu biti korisni.

Druge komplikacije:

Druge komplikacije šećerne bolesti

Komplikacije dijabetičkog stopala (promjene na koži, ulkusi, infekcije, gangrene) su česte i rezultat su vaskularne bolesti, neuropatije i relativne imnosupresije. Ove komplikacije mogu dovesti do amputacije donjih ekstremiteta.

Određene muskuloskeletne bolesti su češće u dijabetičara uključujući sindrom karpamog tunela ,infarkt mišića Dupuytrenova kontraktura, adhezivni kapsulitis, isklerodaktilija.

Pacijenata s dijabetesom mogu također razviti

Druge komplikacije šećerne bolestiCellulitis (Ulkus stopala)

Pacijent s dijabetesom često razvije mikrovaskularnu bolest, koja može otežati cijeljenje kože tako da čak i male ozljede u koži mogu progredirati u dublje ulkuse i lako se inficirati, posebno u nogama.

© Springer Science+Business Media

Necrobiosis Lipoidica

Necrobiosis lipoidica je karakteristična, ali nije dijagnostička za dijabetes. Lezije se najčešće javljaju nan nogama i krenu kao eritematozne papule koje se razviju u atrofične, voštane i žute ili smeđe lezije.

Image provided by Thomas Habif, MD.

Acanthosis Nigricans

Acanthosis nigricans je kožno zadebljanje i pigmentacija koje s enajčešće razvija u aksilama i stražnjem dijelu vrata (gore) ; u tamnoputih ljudi koža može imati pernati izgled (dolje)- NAjčešće je kožna manifestacija oštećene tolerancije glukoze ali može značavati karcinom unuatzrnjih organa, osobito ako je nastup brz i ako je prošireno. It is most often a skin manifestation of impaired glucose tolerance, but it may reflect internal cancer, especially if onset is rapid and distribution is widespread.

Images provided by Thomas Habif, MD.

Granuloma Annulare

Ova slika pokazuje eritematozne kvrge posložene u prsten ili krug na torzu pacijenta s dijabetesom.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

  • American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes: provides comprehensive guidelines for clinicians

  • Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. Konsenzusno izvješće Američke udruge za dijabetes (ADA) i Europske udruge za proučavanje dijabetesa (EASD). Diabetes Care 43(2):487–493, 2020. doi: 10.2337/dci19-0066

  • Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. Konsenzusno izvješće Američke udruge za dijabetes (ADA) i Europske udruge za proučavanje dijabetesa (EASD). Diabetes Care 41(12): 2669–2701, 2018.

  • Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: pruža smjernice o procjeni i liječenju bolesnika s dijabetesom kao i poveznice na druge informacije za kliničare

  • Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al: Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 38(7):1372–1382, 2015.

Politika privatnosti