O nenapredovanju na tjelesnoj masi govorimo ako je tjelesna masa stalno ispod 3. do 5. percentile za dob i spol, ako se tjelesna masa progresivno smanjuje ispod 3. do 5. percentile ili ako je u kratkom razdoblju prisutan brzi pad percentilne krivulje rasta za 2 standardne devijacije. Uzrok može biti poznata zdravstvena tegoba ili može biti uzrokovano čimbenicima okoliša. U oba se slučaja radi o neodgovarajućoj prehrani. Liječenje je usmjereno na uspostavljanje odgovarajuće prehrane.
Etiologija
Etiologija nenapredovanja na tjelesnoj masi
Fiziološka osnova nenapredovanja (engl. failure to thrive, FTT) bilo koje etiologije je neodgovarajuća prehrana i dijeli se na
Organsko nenapredovanje na tjelesnoj masi
Neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi
Mješovito nenapredovanje na tjelesnoj masi
Većina slučajeva nenapredovanja na tjelesnoj masi je multifaktorijalna.
Organsko nenapredovanje na tjelesnoj masi
Zaostajanje u rastu uzrokovano je akutnim ili kroničnim poremećajem koji ometa unos hranjivih tvari, apsorpciju, metabolizam, izlučivanje ili povećava potrebu za energijom (vidi tablicu). Uzrok može biti bolest bilo kojeg organskog sustava.
Neki uzroci organskog nenapredovanja na tjelesnoj masi Neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi
Neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi nastaje zbog nedovoljnog unosa kalorija. Očituje se nedobivanjem na tjelesnoj težini. Rast u dužinu i opseg glave ostaju normalni neko vrijeme dok i na njih ne utječe nizak unos kalorija. To je najčešći obrazac neorganskog uzroka nenapredovanja na tjelesnoj masi.
Psihosocijalni oblik nenapredovanja na tjelesnoj masi je fenomen u kojem zastoj u rastu prati ili prethodi slabom dobivanju kilograma. Smatra se da psihički stres može povećati razinu kontraregulacijskih hormona (npr. kortikosteroida, kateholamina), koji se suprotstavljaju učincima hormona rasta.
Do 80% djece sa zastojem rasta nema jasnu organsku bolest koja usporava rast. Nenapredovanje je rezultat okolišnih čimbenika (npr. nedostatak hrane), nedovoljne ustrajnosti pri hranjenu ili oboje.
Nedostatak hrane može biti posljedica
Siromaštva
Nedovoljnog poznavanja tehnika hranjenja
Neispravnog pripremanja mliječne formule za dojenčad (npr. prerazrijeđeno mlijeko za dojenčad kako bi što duže potrajalo zbog financijskih poteškoća)
Nedovoljnog stvaranja majčinog mlijeka (npr. zbog majčinog stresa, iscrpljenosti ili slabe uhranjenosti)
Neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi često je uzrok poremećena interakcija djeteta i roditelja. U nekim slučajevima psihološka osnova neorganskog nenapredovanja čini se sličnom “hospitalizmu,” odnosno sindromu depresije u dojenčadi uslijed uskraćivanja pažnje. Dojenče koje nije stimulirano postaje deprimirano, apatično i, u konačnici, anoreksično. Neadekvatno pružanje pažnje djetetu može se javiti jer je skrbnik
Depresivan ili apatičan
Ima slabo razvijene roditeljske vještine
Anksiozan zbog uloge roditelja ili ga uloga ne ispunjava
Ima neprijateljske osjećaje prema djetetu
Reagira na stvarne ili percipirane vanjske stresove (npr. zahtjevi druge djece u velikim ili kaotičnim obiteljima, problemi u bračnim odnosima, značajan gubitak, financijske poteškoće)
Loše skrbnišvo nije u potpunosti odgovorno za sve slučajeve neorganskog nenapredovanja. Temperament djeteta, njegove mogućnosti i odgovori pomažu u oblikovanju ponašanja skrbnika. Česti scenarij uključuje neusklađenost roditelja i djeteta, kada roditelj nemože ispuniti zahtjeve djeteta iako oni nisu patološki, kao naprimjer kada dijete ne želi jesti. Ti su roditelji uspješni u udovoljavanju drugih potreba djetetu ili istom djeteu ali u drugim okolnostima. Dijete koje ne želi jesti može otkriti problem u interakciji roditelja i djeteta koje bi inače ostalo skriveno da se dijete lako hranilo.
Mješovito nenapredovanje na tjelesnoj masi
U mješanim oblicima nenapredovanja na tjelesnoj masi, organski i neorganski uzroci mogu se preklapati. Naprimjer djeca s organskim poremećajima također imaju negativne okolišne čimbenike ili disfunkcionalne odnose s roditeljima. Djeca s teškom pothranjenošću uslijed neorganskog nenapredovanja mogu razviti i organske zdravstvene tegobe.
Dijagnoza
Dijagnoza nenapredovanja na tjelesnoj masi
Djeca s organskim nenapredovanjem mogu se prezentirati u bilo kojoj životnoj dobi, ovisno o osnovnoj bolesti. Većina djece s neorganskim nenapredovanjem pokazuje zastoj u rastu prije 1. godine života, obično u dobi do 6 mjeseci. Tjelesnu masu, dužinu i opseg glave treba upisivati u krivulje rasta ovisno o dobi, poput onih koje preporučuju Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i Centar za kontrolu bolesti (CDC). (Za djecu od 0 do 2 god vidi WHO Growth Charts WHO Krivulje rasta, za djecu od 2 godine i stariju vidi CDC Krivulje rasta CDC Growth Charts.) Prijevremeno rođenoj djeci potrebno je korigirati dob za gestaciju do 2. godine života.
Tjelesna masa najosjetljiviji je pokazatelj uhranjenosti. Kada je nenapredovanje posljedica neadekvatnog unosa kalorija, percentilne krivulje tjelesne mase padaju brže od dužine. Smanjen linearni rast obično ukazuje na težu, dugotrajniju pothranjenost. Usporedan pad mase i dužine na krivuljama ukazuje na primarni poremećaj rasta ili produljeno upalno stanje. Budući da je u bjelančevinsko-energetskoj pothranjenosti mozak najviše pošteđen, smanjen rast opsega glave zbiva se kasno i ukazuje na vrlo tešku ili dugotrajnu pothranjenost. Djeca koja su pothranjena mogu biti niža od vršnjaka. Mogu također biti nervozna, plačljiva, usporena, pospana i konstipirana. Nenapredovanje na tjelesnoj masi povezano je s neurorazvojnim kašnjenjem (npr. sjedenjem, hodanjem), socijalnim poteškoćama (npr. socijalnim kontaktima, učenjem), te, ako se javlja u starije djece zakašnjelim pubertetom.
Kad se uoči zastoj rasta, potrebno je uzeti detaljnu anamneza (uključujući prehrambenu anamnezu - vidi tablicu), dati prehrambene savjete i redovito nadzirat djetetovu tjelesnu masu. Dijete koje ne napreduje na težini, usprkos dijagnostičkoj obradi i poduzetim mjerama, hospitalizira se radi promatranja i dodatne dijagnostičke obrade. Uvid u krivulje rasta može pomoći kod dijagnoze. Ako dijete ne napreduje na težini i dužini, vjerojatna se radi o organskoj bolesti.
Bez dokaza specifične etiologije u anamnezi ili fizičkom pregledu, nema kliničke ni dijagnostičke pretrage kojom bi se pouzdano moglo razlikovati organsko od neorganskog nenapredovanja. Budući da djeca mogu istovremeno imati i organsko i neorgansko nenapredovanje, liječnik istodobno traži osnovnu bolest te obiteljska obilježja i obilježja odnosa dijete - obitelj, koja podržavaju psihosocijalnu etiologiju. Optimalno, obrada je multidisciplinarna, uključuje nadležnog liječnika, medicinsku sestru, socijalnog radnika, nutricionista, neuropedijatra te često psihijatra ili psihologa. Potrebno je pratiti djetetove prehrambene navike od strane zdravstvenih radnika i skrbnika, bez obzira liječi li se dijete ambulantno ili je hospitalizirano.
Važno je uključiti roditelje kod praćenja djetetovih navika i prehrane što pomaže u samopouzdanju i smanjenju krivnje. Obitelj se potiče na ambulantne kontrole što je češće i dulje moguće. Zdravstveni radnici trebaju obitelji pružati ugodnu atmosferu, podupirati pokušaje hranjenja, osigurati igračke i ideje koje potiču interakciju između roditelja i djeteta.
Međutim, potrebno je procijeniti sposobnost i osjećaj odgovornosti roditelja. Sumnju na zanemarivanje ili zlostavljanje djeteta potrebno je prijaviti socijalnoj službi. U mnogim slučajevima bolje je uputiti službama usmjerenim na preventivne mjere u smislu zadovoljavanja obiteljskih potreba (npr. dodatni kuponi za hranu, dostupnija skrb za dijete, podučavanje roditelja).
Tijekom hospitalizacije pažljivo se promatra interakcija djeteta s osobama koje ga okružuju i bilježe aktivnosti kojima se dijete samostalno stimulira (npr. ljuljanje, udaranje glavom). Neka djeca s neorganskim nenapredovanjem opisuju se kao hiperaktivna i oprezna u bliskom kontaktu s drugim osobama, a sklonija su kontaktu s neživim stvarima, ako uopće ostvaruju ikakve kontakte. Premda neorgansko nenapredovanje više ukazuje na zanemarivanje nego na zlostavljanje, dijete je potrebno pažljivo pregledati radi znakova zlostavljanja. Procijenjuje se stupanj neurorazvoja, nakon čega po potrebi slijedi detaljnija obrada. Hospitalizirana djeca koja počinju dobivati na tjelesnoj masi pravilnim tehnikama hranjenja i adekvatnom prehranom, najvjerojatnije imaju neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi.
Osnovni anamnestički podaci kod nenapredovanja na tjelesnoj masiAlati | Komentari |
|---|
Krivulje rasta | Mjerenjima, uključujući mjere pri rođenju, potrebno je utvrditi trend rasta. Zbog širokog raspona normale, dijagnoza nenapredovanja ne postavlja se na temelju jednog mjerenja, osim kad je pothranjenost očita. |
Anamneza prehrane (3 dana) | Anamneza prehrane treba biti detaljna, uključujući raspored hranjenja, način pripreme i hranjenja formulom ili procjena količine majčinog mlijeka. Promatra se tehnika hranjenja roditelja i snaga sisanja djeteta. Dojenče koje se brzo umara tijekom hranjenja može imati srčane ili plućne bolesti. Grubo poticanje na podrigivanje ili brzo ljuljanje tijekom hranjenja može dovesti do regurgitacije i povraćanja. Nezainteresiran roditelj može biti depresivan ili apatičan, što ukazuje na psihosocijalno okruženje u kojemu nedostaje poticaja i međudjelovanja s dojenčetom. |
Procjena obrazca probave i mokrenja kod djeteta | Abnormalnosti urina ili stolice i učestalo povraćanje upućuje na potrebu dijagnostike u smislu bubrežne bolesti, sindroma malapsorpcije, stenoze pilorusa ili gastroezofagealnog refluksa. |
Anamneza, uključujući perinatalnu anamnezu | Važni su podaci o: intrauterinom zastoju rasta, prijevremenom porodu bez nadoknađenog rasta, neurorazvojnom zaostajanju, neobičnoj, produljenoj ili kroničnoj infekciji (npr. tuberkuloza, infestacije parazitima, HIV), neurološkoj, srčanoj, plućnoj ili bubrežnoj bolesti, bolesti koja je zahtijevala hospitalizaciju te o mogućoj netoleranciji na hranu. |
Obiteljska anamneza | Potrebno je utvrditi podatke o obiteljskim obrascima rasta, posebno roditelja i braće, prisutnosti bolesti za koje se zna da utječu na rast (npr. cistična fibroza), fizičkoj ili psihijatrijskoj bolesti roditelja koja može rezultirati nemogućnošću da se osigura odgovarajuća skrb i hranjenje djeteta. |
Socijalna anamneza | Pozornost je usmjerena na sastav obitelji, socioekonomski status, želju za trudnoćom i prihvaćanje djeteta te stresove (npr. promjene posla, selidbe obitelji, razdvajanje, razvod, smrti, drugi gubici). |
Dijagnostička obrada
Široka dijagnostička obrada obično ne daje rezultate. Ako iscrpna anamneza i klinički pregled ne ukazuju na određeni uzrok, preporučuje se ograničiti dijagnostiku na
kompletnu krvna slika s diferencijalnom krvnom slikom
Sedimentaciju eritrocita (SE)
ureju, kreatinin i elektrolite
Analizu mokraće (uključujući sposobnost koncentriranja i zakiseljavanja) i urinokulturu
Stolicu na pH, reducirajuće tvari, miris, boja, konzistencija i sadržaj masti
Ovisno o prevalenciji specifičnih bolesti u populaciji, potrebno je napraviti pretrage na olovo u krvi, HIV ili TBC.
Ostali testovi koji su povremeno prikladni uključuju određivanje hormona štitnjače. Kada je dužina više pogođena nego težina ili kada postoji nenapredovanje visina/duljina i težine istovremeno procjena hormona rasta (određena mjerenjem razine inzulinu sličnog faktora rasta 1 [IGF-1] i IGF vezujućeg proteina tipa 3 [IGFBP-3]) u krvi natašte je prikladno. Potrebno je učiniti test znojenja na cističnu fibrozu ako dijete ima ponavljajuće infekcije gornjeg ili donjeg dišnog sustava, slani okus kad ga se poljubi, proždrljiv apetit, smrdljive obilne stolice, hepatomegaliju ili pozitivnu obiteljsku anamnezu na cističnu fibrozu. Potrebno je pregledati novorođenački probir.
Obrada infektivnih bolesti radi se kod djece s kliničkim znakovima infekcije (npr. vrućica, povraćanje, kašalj, proljev). Međutim, uvijek je potrebno učiniti urinokulturu jer nenapredovanja na težini može biti jedini simptom uroinfekcije.
Radiološke pretrage se rade kod djece sa simptomima anatomskih ili funkcionalnih poremećaja (npr. stenozom pilorusa, gastroezofagealnim refluksom). Ako se sumnja na endokrini uzrok, potrebno je odrediti koštanu dob.
Prognoza
Prognoza nenapredovanja na tjelesnoj masi
Prognoza organskog nenapredovanja ovisi o uzroku.
Kod neorganskog nenapredovanja većina djece u dobi >1 godine doseže ustaljenu tjelesnu masu iznad 3. percentile. Djeca kod koje se nenapredovanje na tjelesnoj masi javi prije 1 godine imaju visoki rizik za usporen razvoj kognitivnih sposobnosti, posebice verbalnih i matematičkih vještina. U najvećem riziku su djeca kojoj je dijagnoza postavljena u dobi < 6 mjeseci kada je najveća postnatalna brzina rasta mozga. U oko 50% djece uočavaju se problemi ponašanja. Poteškoće koje su specifično vezane uz hranjenje (npr. izbirljivost, sporost) ili izlučivanjem mokraće i stolice zbivaju se u sličnom postotku djece, obično onih s poremećajima ponašanja ili osobnosti.
Liječenje
Liječenje nenapredovanja na tjelesnoj masi
Cilj liječenja nenapredovanja na tjelesnoj masi usmjeren je na omogućavanje zdravstvenih i okolišnih čimbenika koji će potaknuti zadovoljavajući rast. Potrebna je prehrana koja sadrži odgovarajući broj kalorija za ostvarenje nadoknade rasta (oko 150% normalne potrebe za kalorijama) i individualizirana zdravstvena i socijalna potpora. Prirast na tjelesnoj masi kod hospitalizirane djece ne pomaže uvijek u razlikovanju neorganskog od organskog nenapredovanja, sva djeca rastu kad im se omogući odgovarajuća prehrana. Ipak, neka djeca s neorganskim nenapredovanjem nakon hospitalizacije gube na tjelesnoj masi, što naglašava složenost ovog stanja.
U djece s organskim ili miješanim nenapredovanjem potrebno je liječiti osnovnu bolest. Kod očitog neorganskog ili miješanog nenapredovanja postupak uključuje edukaciju i emocionalnu potporu u međuodnosu roditelja i djeteta. Budući da je često potrebna dugotrajna socijalna potpora ili psihijatrijsko liječenje, zdravstveni tim koji vrši procjenu ponekad može biti u stanju samo procijeniti potrebe obitelji, pružiti poduku o hranjenju te uputiti na odgovarajuće društvene ustanove. Roditelji bi trebali shvatiti svrhu upućivanja te, ako takva mogućnost postoji, sudjelovati u donošenju odluka o tome koje će to ustanove biti. Ako je dijete hospitalizirano u tercijarnoj zdravstvenoj ustanovi, potrebno se savjetovati s odgovornim liječnikom o lokalnim ustanovama i razini stručnosti koja je u zajednici dostupna.
Poželjno je napraviti plan o daljnjim postupcima s djetetom prije otpusta iz bolnice u kojemu sudjeluje osoblje bolnice, predstavnici društvenih ustanova koje će kasnije biti uključeni u praćenje te nadležni pedijatar primarne zdravstvene zaštite. Potrebno je definirati područja odgovornosti i pouzdanosti, po mogućnosti pismenim putem. Roditelje je potrebno pozvati nakon sastanka da čuju zaključke, upoznaju socijalne radnike, pitaju što ih zanima i dogovore kontrolne preglede.
U nekim slučajevima dijete mora biti smješteno kod udomitelja. Ako se očekuje djetetov konačni povratak biološkim roditeljima, mora im se omogućiti vježbavanje roditeljskih vještina i psihološko savjetovanje. Napredovanje djeteta potrebno je strogo nadzirati. Povratak biološkim roditeljima trebao bi biti zasnovan na procjeni sposobnosti roditelja da se na odgovarajući način brinu za dijete.
Ključne točke
Sumnja nenapredovanja na tjelesnoj masi se postavlja kod djece sa značajnim padom percentilne krivulje ili stalno niskim vrijednostima (npr. ispod 3. do 5. centile).
Kod organskog nenapredovanja radi se o medicinskom uzroku (npr. malapsorpciji, prirođenoj bolesti metabolizma).
Neorgansko nenapredovanje rezultat je psihosocijalnih faktora (npr. zanemarivanje, siromaštvo).
Uz temeljitu medicinsku, socijalnu i prehrambenu anamnezu, potrebno je promatrati roditelje/skrbnike tijekom hranjenja djeteta.
Hospitalizacija je ponekad potrebna da se procijeni dijete i način hranjenja te po potrebi uključi tim za hranjenje.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati na Engleskom jeziku: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora