O nenapredovanju na tjelesnoj masi govorimo ako je tjelesna masa stalno ispod 3. do 5. percentile za dob i spol, ako se tjelesna masa progresivno smanjuje ispod 3. do 5. percentile ili ako je u kratkom vremenskom razdoblju prisutan brzi pad percentilne krivulje rasta za 2 standardne devijacije. Uzrok može biti poznata zdravstvena tegoba ili nenapredovanje može biti uzrokovano čimbenicima okoliša. U oba se slučaja radi o neodgovarajućoj prehrani. Liječenje je usmjereno na uspostavljanje odgovarajuće prehrane.
Etiologija
Fiziološka osnova nenapredovanja (engl. failure to thrive, FTT) bilo koje etiologije je neodgovarajuća prehrana i dijeli se na
-
Organsko nenapredovanje na tjelesnoj masi
-
Neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi
-
Mješovito nenapredovanje na tjelesnoj masi
Većina slučajeva nenapredovanja na tjelesnoj masi je multifaktorijalna.
Organsko nenapredovanje na tjelesnoj masi
Zaostajanje u rastu uzrokovano je akutnim ili kroničnim poremećajem koji ometa unos hranjivih tvari, apsorpciju, metabolizam, izlučivanje ili povećana potrebu za energijom (vidi tablicu). Uzrok može biti bolest bilo kojeg organskog sustava.
Neki uzroci organskog nenapredovanja na tjelesnoj masi
Neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi
Do 80% djece sa zastojem rasta nema jasnu bolest (organsku) koja usporava rast. Nenapredovanje je rezultat okolišnih čimbenika (npr. nedostatak hrane), nedovoljne ustrajnosti pri hranjenu ili oboje.
Nedostatak hrane može biti posljedica
-
Osiromašenja
-
Nedovoljnog poznavanja tehnika hranjenja
-
Neispravnog pripremanja mijeka za dojenčad (npr. prerazrijeđeno mlijeko za dojenčad, kako bi što duže potrajalo zbog financijskih poteškoća)
-
Nedovoljnog stvaranja majčinog mlijeka (npr. zbog majčinog stresa, iscrpljenosti ili slabe uhranjenosti)
Neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi često je skup poremećenih djelovanja između djeteta i skrbnika. U nekim slučajevima psihološka osnova neorganskog nenapredovanja čini se sličnom “hospitalizmu”, sindromu koji je opažen u dojenčadi s depresijom uslijed uskraćivanja pažnje. Nepoticano dijete postaje deprimirano, apatično i, u konačnici, anoreksično. Neadekvatno pružanje pažnje djetetu može se javiti jer je skrbnik
-
depresivan ili apatičan
-
ima slabo razvijene roditeljske vještine
-
zabrinut ili ga uloga skrbnika ne ispunjava
-
ima neprijateljske osjećaje prema djetetu
-
Reagira na stvarne ili percipirane vanjske stresove (npr. zahtjevi druge djece u velikim ili kaotičnim obiteljima, problemi u bračnim odnosima, značajan gubitak, financijske poteškoće)
Loše pružanje njege nije u potpunosti odgovorno za sve slučajeve neorganskog nenapredovanja. Temperament djeteta, njegove mogućnosti i odgovori pomažu u oblikovanju ponašanja skrbnika. Česti scenariji uključuju neusklađenost roditelja i djeteta, kad roditelji ne mogu ispuniti zahtjeve djeteta, iako oni nisu patološki. Ti su roditelji inače uspješni u udovoljavanju potreba djeteta s drugačijim potrebama ili čak istog djeteta u drugačijim okolnostima.
Mješovito nenapredovanje na tjelesnoj masi
U miješanim oblicima organski i neorganski uzroci nenapredovanja na tjelesnoj masi mogu se preklapati. Djeca s organskim poremećajima također imaju negativne okolišne čimbenike ili disfunkcionalne odnose s roditeljima. Djeca s teškom pothranjenošću uslijed neorganskog nenapredovanja na tjelesnoj masi mogu razviti i organske zdravstvene tegobe.
Dijagnoza
Djeca s organskim nenapredovanjem mogu se prezentirati u bilo kojoj životnoj dobi, ovisno o osnovnoj bolesti. Većina djece s neorganskim nenapredovanjem pokazuje zastoj u rastu prije 1. godine života, a mnogi u dobi do 6 mjeseci. Tjelesnu masu, visinu i opseg glave treba nanositi u krivulje rasta u ovisnosti o dobi, poput onih koje preporučuju Svjetska zdravstvena organizacija i Centar za kontrolu bolesti. (Za djecu od 0 do 2 god vidi WHO Growth Charts WHO Krivulje rasta, za djecu od 2 godine i stariju vidi CDC Krivulje rasta CDC Growth Charts.) Prematurusima dob treba korigirati prema gestacijskoj dobi, sve dok ne napune 2 godine.
Tjelesna masa je najosjetljiviji pokazatelj uhranjenosti. Kad je nenapredovanje posljedica neadekvatnog unosa kalorija, percentilne krivulje tjelesne mase padaju puno brže od onih tjelesne dužine. Smanjen linearni rast obično ukazuje na težu, dugotrajniju pothranjenost. Usporedan pad krivulja i tjelesne mase i tjelesne dužine ukazuje na primarni poremećaj rasta ili produljeno upalno stanje. Budući da je u bjelančevinsko–energetskoj pothranjenosti mozak najviše pošteđen, usporedno smanjenje opsega glave zbiva se kasnije i ukazuje na vrlo tešku ili dugotrajnu pothranjenost. Djeca koja su pothranjena mogu biti manja i kraća od svojih vršnjaka. Mogu također biti probirljiva, plačljiva, usporena ili pospana te konstipirana. Nenapredovanje na tjelesnoj masi povezano je s kašnjenjem u neurološkom razvoju (npr. sjedenjem, hodanjem), socijalnom razvoju (npr. socijalnim kontaktima, učenjem), te, ako se javlja u starije djece, zakašnjelim pubertetom.
Kad se uoči zastoj u rastu, uzima se detaljna anamneza (uključujući prehrambenu anamnezu - vidi tablicu), pruža savjet o prehrani te redovito nadzire djetetova tjelesna masa. Dijete koje ne napreduje na tjelesnoj masi na zadovoljavajući način, usprkos ambulantnoj dijagnostičkoj obradi i poduzetim mjerama, obično se prima u bolnicu, kako bi se moglo promatrati i brže obaviti dijagnostičke pretrage.
Bez anamnestičkih ili tjelesnih dokaza o specifičnoj etiologiji zastoja u rastu, nema kliničke osobine niti dijagnostičke pretrage kojom bi se pouzdano moglo razlikovati organsko od neorganskog nenapredovanja. Budući da djeca mogu istovremeno imati i organsko i neorgansko nenapredovanje, liječnik treba istodobno tražiti osnovnu bolest te obiteljska obilježja i obilježja odnosa dijete - obitelj, koja podržavaju psihosocijalnu etiologiju. Optimalno obrada je multidisciplinarna, a uključuje liječnika, medicinsku sestru, socijalnog radnika, nutricionista, neurorazvojnog stručnjaka te često psihijatra ili psihologa. Treba promatrati djetetove prehrambene navike uz zdravstvene radnike i roditelje, bez obzira na to je li dijete u ambulanti ili u bolnici.
Od osnovne je važnosti uključiti i roditelje u promatranje. To pomaže pri izgradnji njihovog samopouzdanja i smanjivanju krivnje zbog osjećaja nesposobnosti da njeguju vlastito dijete. Obitelj bi trebalo ohrabrivati da dolazi na kontrole što je češće i dulje moguće. Zaposlenici bi im trebali pružiti dobrodošlicu, podupirati njihove pokušaje hranjenja djeteta i osigurati igračke i zamisli koje potiču interakcije između roditelja i djeteta.
Međutim, treba procijeniti i sposobnost i osjećaj odgovornosti roditelja. Sumnja na zanemarivanje ili zlostavljanje djeteta mora se prijaviti socijalnoj službi, iako je u mnogim slučajevima bolje upućivanje preventivnim službama usmjerenim na zadovoljavanje svakodnevnih potreba obitelji (npr. dodatni kuponi za hranu, dostupnija skrb za dijete, podučavanje roditelja).
Tijekom hospitalizacije pažljivo se promatra interakcija djeteta s osobama koje ga okružuju te se bilježe znakovi aktivnosti kojima se dijete samo stimulira (npr. ljuljanje, udaranje glavom). Neka djeca s neorganskim nenapredovanjem opisuju se kao hiperaktivna i oprezna u bliskom dodiru s osobama, a sklonija su kontaktu s neživim stvarima, ako uopće ostvaruju ikakve kontakte. Premda neorgansko nenapredovanje više ukazuje na zanemarivanje nego na zlostavljanje, dijete treba pažljivo pregledati na znakove zlostavljanja. Treba procijeniti trenutni stupanj razvoja, nakon čega slijedi detaljnija obrada. Hospitalizirana djeca koja počinju dobivati na tjelesnoj masi pravilnim tehnikama hranjenja mlijekom za dojenčad, s odgovarajućim kalorijskim sastavom, najvjerojatnije imaju neorgansko nenapredovanje na tjelesnoj masi.
Osnovni anamnestički podaci kod nenapredovanja na tjelesnoj masi
|
Stavka
|
Komentari
|
|
Krivulja rasta
|
Trebalo bi utvrditi porođajne vrijednosti tjelesne mase, duljine i opsega glave, kako bi se utvrdila brzina rasta. Zbog širokog normalnog raspona, dijagnoza nenapredovanja ne bi se smjela postaviti na temelju jednog mjerenja, osim kad je pothranjenost očita.
|
|
Anamneza o prehrani (3 dana)
|
Anamneza o prehrani trebala bi biti podrobna, uključujući raspored obroka i načine pripreme mliječnog pripravka ili odgovarajuće količine mlijeka pri dojenju. Roditelje bi trebalo promatrati dok hrane dojenče što je prije moguće, kako bi se procijenio njihov način hranjenja i snaga sisanja djeteta. Dojenče koje se brzo umara tijekom hranjenja može imati srčane ili plućne bolesti. Jako podrigivanje ili brzo ljuljanje tijekom hranjenja može dovesti do obilne regurgitacije i povraćanja. Nezainteresiran roditelj može biti depresivan ili apatičan, što ukazuje na psihosocijalno okruženje u kojemu nedostaje poticaja i međudjelovanja s dojenčetom.
|
|
Procjena djetetove mokraće i stolice
|
Treba istražiti abnormalnosti mokraće, stolice ili učestalo povraćanje, kako bi se otkrila osnovna bubrežna bolest, sindrom malapsorpcije, stenoza pilorusa ili gastroezofagealni refluks.
|
|
Anamneza, porođajna anamneza
|
Od iznimne su važnosti podaci o: intrauterinom zastoju rasta ili preuranjenom porođaju sa zakašnjenjem rasta koji nije nadoknađen, razvojnom zaostajanju, neobičnoj, produljenoj ili kroničnoj infekciji (npr. tuberkuloza, infestacije parazitima, HIV), neurološkoj, srčanoj, plućnoj ili bubrežnoj bolesti, bolesti koja je zahtijevala hospitalizaciju te mogućoj netoleranciji na hranu.
|
|
Obiteljska anamneza
|
Potrebno je utvrditi podatke o obiteljskim obrascima rasta, posebno u roditelja i braće i sestara, prisutnosti bolesti za koje se zna da utječu na rast (npr. cistična fibroza) i nedavnoj fizičkoj ili psihijatrijskoj bolesti roditelja, koja rezultira nemogućnošću da se osigura odgovarajuća skrb i hranjenje djeteta.
|
|
Socijalna anamneza
|
Treba obratiti pažnju na članove obitelji, socijalno-ekonomsko stanje, želju za trudnoćom i prihvaćenost djeteta te stresove (npr. promjenu radnog mjesta, selidbu obitelji, odvajanje, razvod, smrt ili druge gubitke).
|
Dijagnostička obrada
Široka dijagnostička obrada obično ne daje rezultata. Ako iscrpna anamneza ili fizikalni pregled ne ukazuju na određeni uzrok, većina stručnjaka preporučuje ograničavanje testova probira na
-
KKS i DKS
-
SE
-
urea, kreatinin i elektroliti
-
Analiza mokraće (uključujući sposobnost koncentriranja i zakiseljavanja) i urinokultura
-
Stolica na pH, reducirajuće tvari, miris, boja, konzistencija i sadržaj masti
Ovisno o prevalenciji specifičnih bolesti u populaciji, može biti potrebno naparviti pretrage na olovo u krvi, HIV ili TBC.
Drugi testovi koje je ponekad potrebno napraviti uključuju tiroksin (T4), ako je jače izraženo zaostajanje u rastu u visinu od rasta tjelesne mase ili kad se javljaju istovremeno (u tom slučaju treba posumnjati i na nedostatak hormona rasta), i znojni test na cističnu fibrozu, ako dijete ima ponavljajuće infekcije gornjeg ili donjeg dišnog sustava, slani okus kad ga se poljubi, proždrljiv apetit, smrdljive obilne stolice, hepatomegaliju ili pozitivnu obiteljsku anamnezu na cističnu fibrozu. Trebalo bi pregledati testove novorođenačkog probira na genetske bolesti.
Testiranja na infektivne bolesti trebalo bi raditi djeci s kliničkim znakovima infekcije (npr. vrućica, povraćanje, kašalj, proljev). Međutim, može biti korisno napraviti urinokulturu, jer neka djeca s nenapredovanjem na tjelesnoj masi uzrokovanim infekcijom mokraćnog sustava nemaju druge simptome ni znakove.
Radiološke pretrage treba raditi samo djeci sa znakovima anatomskih ili funkcionalnih poremećaja (npr. stenozom pilorusa, gastroezofagealnim refluksom). Međutim, ako se sumnja na endokrini uzrok, potrebno je odrediti koštanu dob.
Prognoza
Prognoza organskog nenapredovanja ovisi o uzroku.
Kod neorganskog nenapredovanja većina djece u dobi >1 godine doseže ustaljenu tjelesnu masu iznad 3. percentile. Djeca kod koje se nenapredovanje na tjelesnoj masi javi prije dobi od 1 godine imaju visoki rizik za usporen razvoj kognitivnih sposobnosti, posebice verbalnih i matematičkih vještina. U najvećem su riziku djeca kojoj je dijagnoza postavljena u dobi < 6 mjeseci, kad je najveća postnatalna brzina rasta mozga. U oko 50% djece učitelji ili stručnjaci za mentalno zdravlje uočavaju probleme ponašanja. Poteškoće koje su specifično povezane s hranjenjem (npr. izbirljivost, sporost) ili izlučivanjem mokraće i stolice zbivaju se u sličnom postotku djece, obično one s poremećajima ponašanja ili osobnosti.
Liječenje
Cilj liječenja nenapredovanja na tjelesnoj masi usmjeren je na omogućavanje odgovarajućih zdravstvenih i okolišnih čimbenika, koji će potaknuti zadovoljavajući rast. Obično je potrebna hranjiva prehrana koja sadrži odgovarajući broj kalorija za ostvarivanje nadoknadnog rasta (oko 150% normalne potrebe za kalorijama) i individualizirana zdravstvena i socijalna potpora. Sposobnost dobivanja na tjelesnoj masi u bolnici ne pomaže uvijek u razlikovanju djece s neorganskim i organskim nenapredovanjem, jer sva djeca rastu kad im se omogući odgovarajuća prehrana. Međutim, neka djeca s neorganskim nenapredovanjem u bolnici gube na tjelesnoj masi, što naglašava složenost ovog stanja.
U djece s organskim ili miješanim nenapredovanjem brzo treba liječiti osnovnu bolest. U djece s očitim neorganskim ili miješanim nenapredovanjem postupak uključuje pružanje poduke i emocionalne potpore u ispravljanju teškoća u međuodnosu roditelja i djeteta. Budući da je često potrebna dugotrajna socijalna potpora ili psihijatrijsko liječenje, zdravstveni tim koji vrši procjenu može ponekad biti u stanju samo procijeniti potrebe obitelji, pružiti poduku o hranjenju te uputiti na odgovarajuće društvene ustanove. Roditelji bi trebali shvatiti svrhu upućivanja te, ako takva mogućnost postoji, sudjelovati u donošenju odluka o tome koje će to ustanove biti. Ako je dijete hospitalizirano u tercijarnoj zdravstvenoj ustanovi, treba se savjetovati s odgovornim liječnikom o lokalnim ustanovama i razini stručnosti koja je u zajednici dostupna.
Najbolje bi bilo prije otpusta održati sastanak na kojem će biti prisutno osoblje bolnice, predstavnici društvenih ustanova koje će kasnije biti uključene u praćenje te liječnik primarne zdravstvene zaštite. Moraju se točno definirati područja odgovornosti i pouzdanosti, po mogućnosti pismenim putem, te se podijeliti svim uključenim stranama. Roditelje treba pozvati da nakon sastanka čuju zaključke, upoznaju društvene radnike, pitaju što ih zanima i dogovore kontrolne preglede.
U nekim slučajevima dijete mora biti smješteno kod udomitelja. Ako se očekuje djetetov konačni povratak biološkim roditeljima, mora im se omogućiti uvježbavanje roditeljskih umijeća i psihološko savjetovanje. Napredovanje njihovog djeteta mora se strogo nadzirati. Povratak biološkim roditeljima trebao bi biti zasnovan na pokazanoj sposobnosti roditelja da se na odgovarajući način brinu za dijete, a ne samo na proteklom vremenskom razdoblju.
Ključne točke
-
Na nenapredovanje na tjelesnoj masi treba posumnjati kod djece sa značajnim padom percentilne krivulje ili stalno niskim vrijednostima (npr. ispod 3. do 5. percentile).
-
Organsko nenapredovanje rezultat je medicinskog poremećaja (npr. malapsorpcija, prirođene bolesti metabolizma).
-
Neorgansko nenapredovanje rezultat je psihosocijalnih problema (npr. zanemarivanje, siromaštvo).
-
Kao dodatak temeljitoj medicinskoj, socijalnoj i prehrambenoj anamnezi, zdravstveni djelatnici trebaju promatrati roditelje/skrbnike tijekom hranjenja djeteta.
-
Hospitalizacija može biti potrebna da bi se moglo procijeniti dijete, promatrati njegovu reakciju na odgovarajuću prehranu te po potrebi uključiti tim za hranjenje.
Više informacija