Unatoč velikim poboljšanjima u preživljenju i kvaliteti života bolesnika s teškim prirođenim srčanim greškama i sa drugim srčanim bolestima, trudnoća se i dalje ne preporučuje ženama s određenim poremećajima visokog rizika, kao što su (1):

• Plućna hipertenzija (sistolički tlak u plućnoj arteriji> 25 mm Hg) uzrokovana bilo kojim stanjem, uključujući Eisenmenger-ov sindrom

• Koarktacija aorte, ako nije korigirana ili ako je prati aneurizma

• Marfanov sindrom sa promjerom korijena aorte > 4,5 cm

• Teška simptomatska aortalna stenoza ili teška mitralna stenoza

• Bikuspidna aortni zalistak s uzlaznim promjerom aorte> 50 mm

• Jedna klijetka i oslabljena sistolička funkciju (bez obzira da li učinjena operacija po Fontanu)

• Kardiomiopatija s ejekcijskom frakcijom <30% ili zatajenjem srca New York Heart Association (NYHA) III ili IV stupnja ( vidi: New York Heart Association (NYHA) stupnjevanje zatajivanja srca)

Nalazi slični zatajenju srca (npr. blaga dispneja, sistolički šumovi, proširenje jugularne vene, tahikardija, zastojni edemi, blaga kardiomegalija na rendgenskoj slici prsišta) se obično javljaju tijekom trudnoće. Međutim, oni mogu nastati zbog srčanog poremećaja ili zbog same trudnoće. Za srčane su poremećaje specifičniji dijastolički ili presistolički šumovi.

Zatajenje srca može izazvati prijevremeni porod ili aritmije. Opasnost od smrti majke ili fetusa povezana je s funkcionalnom podjelom prema New York Heart Association, a koja se zasniva na “količini“ (jačini) tjelesne aktivnosti koja izaziva simptome zatajenja srca.

Rizik se povećava ako su simptomi

• Pojavljuju tijekom blagog napora (klasa III)

• Pojavljuju tijekom minimalnog ili bez napora (klasa IV)

• Izbjegavanje varfarina, ACE inhibitora, antagonista aldosterona, tiazidni diureticika, i određenih antiaritmika (npr amiodaron)

• Za NYHA III ili IV, ograničavanje aktivnosti i eventualno mirovanje nakon 20 tjedna

• Većina ostalih uobičajenih lijekova za zatajenje srca i aritmije

Potrebni su česti prenatalni pregledi, obilje odmora, izbjegavanje pretjeranog debljanja i napora te liječenje anemije. Porodu bi trebao biti nazočan anesteziolog koji dobro poznaje srčane poremećaje kojeg bi trebalo konzultirati i prije porođaja. Tijekom poroda, bol i strah se agresivno liječe kako bi se umanjila tahikardija. Žene se neposredno nakon poroda pažljivo nadziru te ih nekoliko tjedana nakon poroda nadgleda kardiolog.

Prije začeća u žena sa zatajenjem srca razreda III ili IV, bolest bi se trebala optimalno liječiti lijekovima te, ako je to indicirano (npr. kod bolesti srčanih zalistaka), i kirurškim zahvatom. Ženama u III. i IV. razredu zatajenja srca ili drugim teškim poremećajima se može savjetovati da pribjegnu ranom terapijskom pobačaju.

Onima koje spadaju u razred III zatajenja srca može biti potreban digoksin PO u dozi od 0,25 mg 1×/ dan uz mirovanje u krevetu, počevši od 20. tjedna. Kardioglikozidi (npr. digoksin, digitoksin) prolaze kroz posteljicu, ali su novorođenčad (i djeca) relativno otporna na njihovu toksičnost. ACE inhibitori i ARB su kontraindicirani jer mogu uzrokovati oštećenje fetalnih bubrega. Antagonisti aldosterona (spironolakton, eplerenon) treba izbjegavati jer mogu izazvati feminizacije muškog fetusa. Ostali oblici liječenja zatajenja srca (npr. diuretici, nitrati, inotropne tvari) mogu se nastaviti primjenjivati tijekom trudnoće, ovisno o izraženosti bolesti i opasnosti za fetus, koju procjenjuju kardiolog i perinatolog.

Fibrilacija atrija može pratiti kardiomiopatiju ili bolesti zalistaka. Učestalost (broj) kontrola je obično slična onoj kod žena koje nisu u drugom stanju, uz primjenu β–blokatora, blokatora Ca kanala ili digoksina ( vidi: Antiaritmici). Određene se antiaritmike (npr. amiodaron) treba izbjegavati. U bolesnica s novonastalom fibrilacijom atrija ili hemodinamskom nestabilnošću, za uspostavljanje sinus ritma se može primijeniti kardiokonverzija.

Zbog toga što relativna hiperkoagulabilnost tijekom trudnoće povećava mogućnost stvaranja atrijskih tromba (a time i sistemske ili plućne embolije) mogu biti potrebni antikoagulansi. Koriste se heparini niske molekularne težine. Premda ni standardni heparin niti heparini niske molekularne težine ne prolaze kroz posteljicu, opasnost od trombocitopenije je manja uz heparine niske molekularne težine. Varfarin prolazi kroz posteljicu i može uzrokovati fetalne abnormalnosti ( vidi: Lijekovi s neželjenim učincima u trudnoći), osobito tijekom 1. tromjesečja. Međutim, rizik je ovisan o dozi, a incidencija je vrlo niska, ako je doza ≤ 5 mg dnevno. Primjena varfarina tijekom posljednjeg mjeseca trudnoće također nosi sa sobom opasnosti. Brzo poništavanje antikoagulantnih učinaka varfarina može biti teško a može biti potrebno zbog fetalnog/novorođenačkog intrakranijalnog krvarenja uslijed porođajne ozljede ili krvarenja majke (npr. zbog ozljede ili hitnog poroda carskim rezom).

Postupak kod akutne supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije je jednak kao kod bolesnica koje nisu u drugom stanju.

U trudnica s strukturnim poremećajem srca, indikacije i primjena profilakse endokarditisa uz neporodnička zbivanja su jednaki kao kod bolesnica koje nisu u drugom stanju. Smjernice American Heart Association ne preporučuju profilaksu endokarditisa za vaginalni i carskim porođaj jer je stopa bakterijemije niska. Međutim, u bolesnika s najvećim rizikom (npr, kod onih s protetskim srčanim materijalima, povijesti endokarditisa, nekorigirana prirođena cijanotična srčana greška ili transplantaciju srca s valvulopatijom), profilaksa se često preporučuje kao i kod prsnuća plodovih ovoja iako ne postoje dokazi koji bi potvrdili dobrobit.

Ako pacijenti sa strukturnim poremećajem srca imaju korioamnionitis ili neku drugu infekciju (npr pijelonefritis) prilikom odabira antibiotika mora se pokriti spektar patogena koji mogu izazvati endokarditis.

• Trudnoća se ne preporučuje ženama s određenim srčanim poremećajima visokog rizika (npr plućne hipertenzije, Eisenmenger sindrom, koarktacije aorte koja nije korigirana ili u pratnji aneurizme, Marfanov sindrom s promjerom korijena aorte > 4,5 cm, teška simptomatska stenoza aorte, jedna klijetka s oštećenjem sistoličke funkcije, prethodna peripartalna kardiomiopatija, NYHA klasa III ili IV zatajenje srca).

• Liječenje zatajenja srca i aritmija tijekom trudnoće kao i za pacijente koji nisu trudni, osim izbjegavanja određenih lijekova (npr varfarin, ACE inhibitori, antagonisti aldosterona, tiazidni diuretici, antiaritmici npr. amiodaron).

• Niskomolekularni heparin se primjenjuje u većine trudnica sa atrijskom fibrilacijom

• Indikacije za profilaksu endokarditisa u trudnoći sa strukturnom bolesti srca su iste kao i za druge pacijente.

Stenoza i regurgitacija (insuficijencija) u trudnoći najčešće pogađa mitralne i aortalne zalistke. Mitralna stenoza je najčešći poremećaj zalistaka tijekom trudnoće.

Trudnoća pojačava šumove kod mitralne i aortalne stenoze ali ublažava one kod mitralne i aortalne insuficijencije. U trudnoći se blaga mitralna ili aortalna insuficijencija dobro podnosi; stenoza se podnosi teže i stvara sklonost komplikacijama sa strane majke i fetusa. Osobito je opasna mitralna stenoza; tahikardija, povećani volumen krvi i povećani udarni volumen srca u trudnoći djeluju na ovu promjenu tako da se povećava tlak u kapilarama pluća, dovodeći do plućnog edema. Također je česta fibrilacija atrija.

U idealnom slučaju, valvularni poremećaji se dijagnosticiraju i liječi prije začeća; kirurška korekcija često se preporučuje za teške poremećaje. U određenim situacijama potrebna je antibiotska profilaksa (za profilaksu endokarditisa)

Aortna stenoza bi trebala biti korigirana prije trudnoće ako je moguće zbog toga što kirurški zahvat tijekom trudnoće nosi više rizika a valvulopastika kateterom je obično slabo uspješna.

Tijekom poroda, prednost se daje lokalnoj, ili ako je nužno, općoj anesteziji. Provodna anestezija smanjuje tlak punjenja (pred–opterećenje), što već može biti smanjeno uslijed stenoze aorte pa je treba izbjegavati.

Tijekom 2. porodnog doba se ne savjetuje tiskanje, koje može iznenada smanjiti tlakove punjenja i smanjiti udarni volumen srca; prednost se može dati operativnom dovršenju poroda, ukoliko je to moguće. Ako postoji opstetrička indikacija izvodi se carski rez.

U većine asimptomatskih bolesnica, opasnost tijekom trudnoće nije povećana. Međutim, bolesnice s Eisenmengerovim sindromom (koji je u današnje vrijeme rijedak), primarnom plućnom hipertenzijom ili, možda, izoliranom stenozom plućne arterije, sklonije su, iz nepoznatih razloga iznenadnoj smrti tijekom poroda, u neposrednom poslijeporođajnom razdoblju (6 tj. nakon poroda) ili nakon pobačaja s >20 tj. gestacije.

Stoga se njima ne savjetuje ostanak u drugom stanju. Ako zatrudne, trebalo bi ih pažljivo nadzirati putem katetera u plućnoj arteriji i uvedenim arterijskim žilnim pristupom tijekom poroda.

U bolesnica s intrakardijalnim shuntovima, cilj je spriječiti desno–lijevi shunt održavanjem perifernog vaskularnog otpora i umanjivanjem otpora u plućnim žilama.

Bolesnice s Marfanovim sindromom su u povećanoj opasnosti od disekcije i rupture aorte tijekom trudnoće. Potrebno je mirovanje u krevetu, beta blokatori izbjegavanje Valsalvinih hvatova i mjerenje promjera aorte pomoću ehokardiografije.

Liječenje je jednako kao kod zatajenja srca. ACE inhibitori i aldosteron su relativno kontraindicirani, ali se mogu koristiti kada je očekivana korist jasno veća od potencijalne opasnosti.