Srčani poremećaji odgovorni su za oko 10% smrti majki u trudnoći. Budući da se u SAD–u incidencija reumatske bolesti srca značajno smanjila, većina srčanih poteškoća u trudnoći nastaje uslijed prirođenih srčanih grešaka. Međutim, u jugoistočnoj Aziji, Africi, Indiji, na Bliskom istoku i dijelovima Australije i Novog Zelanda, reumatska bolest srca još je uvijek česta.
Unatoč velikim poboljšanjima u preživljenju i kvaliteti života bolesnika s teškim prirođenim srčanim greškama i sa drugim srčanim bolestima, trudnoća se i dalje ne preporučuje ženama s određenim poremećajima visokog rizika, kao što su (1):
Literatura
-
1. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM): ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart JEur Heart J 32 (24):3147–3197, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218
Patofiziologija
srčanih bolesti u trudnoći
Trudnoća predstavlja napor za kardiovaskularni sustav, često pogoršavajući poznate srčane bolesti ili razotkrivajući prikrivene srčane poremećaje.
U napore spada i sniženje Hb i povećanje volumena krvi, udarnog volumena i konačno, frekvencije rada srca. Udarni volumen se povećava za 30 do 50%. Ove promjene postaju najizraženije između 28. i 34. tjedna gestacije.
Tijekom porođaja udarni volumen povećava se za oko 20% sa svakim trudom, ostali napori obuhvaćaju napor prilikom 2. porodnog doba i povećano vraćanje venske krvi u srce iz maternice koja se kontrahira. Stresori za kardiovaskularni sustav vraćaju se na razinu od prije trudnoće nekoliko tjedana nakon poroda.
Simptomi i znakovi
srčanih bolesti u trudnoći
Nalazi slični zatajenju srca (npr. blaga dispneja, sistolički šumovi, proširenje jugularne vene, tahikardija, zastojni edemi, blaga kardiomegalija na rendgenskoj slici prsišta) obično se javljaju tijekom trudnoće. Međutim, oni mogu nastati zbog srčanog poremećaja ili zbog same trudnoće. Za srčane su poremećaje specifičniji dijastolički ili presistolički šumovi.
Zatajenje srca može izazvati prijevremeni porod ili aritmije. Opasnost od smrti majke ili fetusa povezana je s funkcionalnom podjelom prema NYHA koja se zasniva na količini i intenzitetu tjelesne aktivnosti koja izaziva simptome zatajenja srca.
Rizik se povećava ako se simptomi
Dijagnoza
srčanih bolesti u trudnoći
Dijagnoza se obično postavlja na osnovi kliničkog nalaza i ehokardiografije.
Budući da genetika može doprinijeti riziku od srčanih bolesti, ženama s kongenitalnom bolesti srca treba ponuditi genetsko savjetovanje i fetalnu ehokardiografiju.
Liječenje
srčanih bolesti u trudnoći
Izbjegavanje varfarina, ACE inhibitora, antagonista aldosteronskih receptora, tiazidnih diuretika i određenih antiaritmika (npr. amiodarona)
Za NYHA III ili IV ograničenje aktivnosti i eventualno mirovanje nakon 20. tjedna
Većina ostalih uobičajenih lijekova za zatajenje srca i aritmije
Potrebni su česti prenatalni pregledi, mnogo mirovanja, izbjegavanje pretjeranog debljanja i napora te liječenje anemije. Na porodu bi trebao biti prisutan anesteziolog koji dobro poznaje srčane poremećaje u trudnoći i koji je idealno upoznat sa slučajem prije poroda. Tijekom poroda, bol i anksioznost liječe se agresivno liječe kako bi se umanjila tahikardija. Žene se neposredno nakon poroda pažljivo nadziru te ih nekoliko tjedana nakon poroda nadgleda kardiolog.
Prije začeća u žena sa zatajenjem srca razine NYHA III ili IV, bolest treba optimalno liječiti lijekovima te, ako je to indicirano (npr. kod bolesti srčanih zalistaka), i kirurškim zahvatom. Ženama sa zatajenjem srca razine III ili IV ili s drugim teškim srčanim bolestima (navedenim gore) može se zbog vlastite sigurnosti savjetovati rani prekid trudnoće.
Nekim ženama sa srčanom bolesti i lošom funkcijom srca može biti potreban digoksin per os u dozi od 0,25 mg 1× na dan uz mirovanje u krevetu, počevši od 20. tjedna. Kardioglikozidi (npr. digoksin, digitoksin) prolaze kroz posteljicu, ali su novorođenčad (i djeca) relativno otporna na njihovu toksičnost. ACE inhibitori i ARB-ovi kontraindicirani su jer mogu uzrokovati oštećenje fetalnih bubrega. Antagoniste aldosterona (spironolakton, eplerenon) treba izbjegavati jer mogu izazvati feminizaciju muškog fetusa. Ostali oblici liječenja zatajenja srca (npr. diuretici, nitrati, inotropne tvari) mogu se nastaviti primjenjivati tijekom trudnoće, ovisno o izraženosti bolesti i opasnosti za fetus, koju procjenjuju kardiolog i perinatolog.
Aritmije
Fibrilacija atrija može pratiti kardiomiopatiju ili bolesti zalistaka. Kontrola ritma obično je slična kao i izvan trudnoće. Koriste se beta blokatori, blokatori kalcijskih kanala ili digoksin (vidi Lijekovi za liječenje aritmija). Određene antiaritmike (npr. amiodaron) treba izbjegavati. U bolesnica s novonastalom fibrilacijom atrija ili hemodinamskom nestabilnošću, za uspostavljanje sinus ritma može se primijeniti kardioverzija.
Zbog toga što relativna hiperkoagulabilnost tijekom trudnoće povećava mogućnost stvaranja atrijskih tromba (a time i sistemske ili plućne embolije) mogu biti potrebni antikoagulansi. Koriste se heparini niske molekularne mase. Premda ni standardni heparin niti heparini niske molekularne mase ne prolaze kroz posteljicu, opasnost od trombocitopenije manja je uz heparine niske molekularne mase. Warfarin prolazi posteljicu i može uzrokovati malformacije fetusa (vidi tablicu Neki lijekovi sa štetnim učincima u trudnoći), pogotovo u prvom trimestru. Međutim, rizik je ovisan o dozi, a incidencija je vrlo niska ako je doza ≤ 5 mg dnevno. Primjena varfarina tijekom posljednjeg mjeseca trudnoće također nosi rizike. Brzo poništavanje antikoagulantnih učinaka varfarina može biti teško, a može biti potrebno zbog fetalnog/novorođenačkog intrakranijalnog krvarenja uslijed porođajne ozljede ili krvarenja majke (npr. zbog traume ili hitnog poroda carskim rezom).
Postupak kod akutne supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije isti je kao kod bolesnica koje nisu trudne.
Profilaksa endokarditisa:
U trudnica sa strukturnim poremećajem srca indikacije i primjena profilakse endokarditisa za neopstetrička zbivanja jednaki su kao kod bolesnica koje nisu trudne. Smjernice Američkog društva za srce ne preporučuju profilaksu endokarditisa za vaginalni porođaj i porođaj carskim rezom jer je stopa bakterijemije niska. Međutim, u bolesnica s najvećim rizikom (npr. kod onih s protetskim srčanim materijalima, povijesti endokarditisa, nekorigiranom prirođenom cijanotičnom srčanom greškom ili transplantacijom srca s valvulopatijom), profilaksa se često preporučuje kada prsnu plodovi ovoji, iako ne postoje dokazi koji bi potvrdili dobrobit.
Ako pacijentice sa strukturnim poremećajem srca imaju korioamnionitis ili neku drugu infekciju (npr.pijelonefritis) prilikom odabira antibiotika mora se pokriti spektar patogena koji mogu izazvati endokarditis.
Ključne točke
Trudnoća se ne preporučuje ženama s određenim srčanim poremećajima visokog rizika kao što su: plućna hipertenzija, Eisenmengerov sindrom, koarktacija aorte koja nije korigirana je udružena s aneurizmom, Marfanov sindrom s promjerom korijena aorte > 4,5 cm, teška simptomatska stenoza aorte, jedna klijetka s oštećenjem sistoličke funkcije, prethodna peripartalna kardiomiopatija, NYHA III ili IV stupanj zatajenja srca.
Liječenje zatajenja srca i aritmija tijekom trudnoće isto je kao i izvan trudnoće, ali treba izbjegavati određene lijekove (npr. varfarin, ACE inhibitore, antagoniste aldosteronskih receptora, tiazidne diuretike, neke antiaritmike npr. amiodaron).
Niskomolekularni heparin se primjenjuje u većine trudnica sa atrijskom fibrilacijom
Indikacije za profilaksu endokarditisa u trudnoći sa strukturnom bolesti srca su iste kao i za druge pacijente.
Stenoza i insuficijencija srčanih zalistaka
Stenoza i regurgitacija (insuficijencija) u trudnoći najčešće pogađa mitralne i aortalne zalistke. Mitralna stenoza je najčešći poremećaj zalistaka tijekom trudnoće.
Trudnoća pojačava šumove mitralne stenoze i aortne stenoze, ali stišava šumove mitralne i aortne regurgitacije. U trudnoći se blaga mitralna ili aortalna insuficijencija dobro podnosi, a stenoza se podnosi teže i stvara sklonost komplikacijama sa strane majke i fetusa. Osobito je opasna mitralna stenoza jer tahikardija, povećani volumen krvi i povećani udarni volumen srca u trudnoći djeluju na ovu promjenu tako da se povećava tlak u kapilarama pluća, dovodeći do plućnog edema. Također je česta fibrilacija atrija.
Liječenje
Za mitralnu stenozu prevencija tahikardije, liječenje plućnog edema i atrijske fibrilacije, ponekad valvulotomija
Za stenozu aorte, kirurške korekcije prije trudnoće, ako je moguće
U idealnom slučaju, valvularni poremećaji se dijagnosticiraju i liječe prije začeća. Kirurška korekcija često se preporučuje za teške poremećaje. U određenim situacijama potrebna je antibiotska profilaksa (za profilaksu endokarditisa).
Mitralna stenoza
Tijekom trudnoće bolesnice se treba pažljivo nadzirati jer se mitralna stenoza može naglo pogoršati. Ako je potrebno, valvotomija je relativno bezopasan zahvat u trudnoći, međutim operacije na otvorenom srcu povećavaju rizike za fetus. Tahikardija se treba prevenirati kako bi dijastolički protok kroz suženu mitralnu valvulu mogao biti maksimalan.
Ako dođe do plućnog edema, mogu se koristiti diuretici Henleove petlje.
U slučaju fibrilacije atrija potrebna je antikoagulantna terapija i kontrola srčane frekvencije. Kontrola frekvencije obično je slična kao i izvan trudnoće i uključuje beta blokatore, blokatore kalcijskih kanala ili digoksin (vidi Lijekovi za aritmije).
Tijekom poroda, prednost se daje regionalnoj anesteziji (npr. epiduralnoj).
Aortalna stenoza
Aortna stenoza bi trebala biti korigirana prije trudnoće ako je moguće zbog toga što kirurški zahvat tijekom trudnoće nosi više rizika, a valvulopastika kateterom je obično slabo uspješna.
Tijekom poroda, prednost se daje lokalnoj, ili ako je nužno, općoj anesteziji. Provodna anestezija smanjuje tlak punjenja (pred–opterećenje), što već može biti smanjeno uslijed stenoze aorte pa je treba izbjegavati.
Tijekom 2. porođajnog doba se ne savjetuje tiskanje jer može iznenada smanjiti tlakove punjenja i smanjiti udarni volumen srca te se prednost se može dati operativnom dovršenju poroda, ukoliko je to moguće. Ako postoji opstetrička indikacija izvodi se carski rez.
Ostale srčane bolesti u trudnoći
Prolaps mitralne valvule
Prolaps mitralne valvule češće se javlja kod mlađih žena i ima nasljednu komponentu. Prolaps mitralnog zaliska je obično izdvojena abnormalnost koja nema kliničke implikacije, ali može uzrokovati određeni stupanj mitralne regurgitacije. Rijetko se prolaps mitralne valvule javlja s Marfanovim sindromom ili atrijskim septalnim defektom.
Žene s prolapsom mitralnog zaliska obično dobro podnose trudnoću. Relativno povećanje klijetke tijekom normalne trudnoće smanjuje disproporciju između nesrazmjerno velikog mitralnog ušća i klijetke.
β–blokatori su indicirani kod opetovanih aritmija. Rijetko se razvijaju trombi i sistemski embolusi (zbog atrijske fibrilacije) koji zahtijevaju primjenu antikoagulansa.
Prirođene bolesti srca
U većine asimptomatskih bolesnica, rizik tijekom trudnoće nije povećan. Ipak pacijentice s Eisenmengerovim sindromom (sada rijetko), primarnom plućnom hipertenzijom ili pak izoliranom pulmonarnom stenozom češće imaju, iz nepoznatog razloga, povišen rizik od nagle smrti tijekom poroda, babinja ili nakon pobačaja > 20 tjedana trudnoće. Zbog toga ih se savjetuje da izbjegavaju trudnoću Ako zatrudne, trebalo bi ih pažljivo nadzirati putem katetera u plućnoj arteriji i uvedenim arterijskim putem tijekom poroda.
U bolesnica s intrakardijalnim shuntovima, cilj je spriječiti desno–lijevi shunt održavanjem perifernog vaskularnog otpora i umanjivanjem otpora u plućnoj cirkulaciji.
Bolesnice s Marfanovim sindromom su u povećanoj opasnosti od disekcije aorte i rupture aneurizme aorte tijekom trudnoće. Savjetuje se mirovanje u krevetu, beta blokatori, izbjegavanje Valsalvinog manevra i mjerenje promjera aorte pomoću ehokardiografije.
Peripartalna kardiomiopatija:
Zatajenje srca bez drugog identificiranog uzroka (kao npr. infarkta miokarda ili valvularnog poremećaja) može se pojaviti između zadnjeg mjeseca trudnoće do 6 mjeseci nakon porođaja kod pacientica bez prethodno poznate srčane bolesti. (1). Faktori rizika uključuju
Multiparitet
Starost ≥ 30
Višeplodnu trudnoću
Preeklampsiju
Petogodišnja smrtnosti iznosi 50%. U sljedećim trudnoćama postoji vjerojatnost ponavljanja, osobito u bolesnica s ostatnim poremećajem rada srca, stoga se buduće trudnoće ne preporučuju.
Liječenje je jednako kao kod zatajenja srca. ACE inhibitori i aldosteron su relativno kontraindicirani, ali se mogu koristiti kada je očekivana korist jasno veća od potencijalne opasnosti.
Literatura
1. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: A position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart FailEur J Heart Fail 12 (8):767–778, 2010. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120