Kolera

Autori: Larry M. Bush, MD
Maria T. Perez, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Ivana Valenčak - Ignjatić, dr. med.

Kolera je akutna infekcija tankog crijeva, a uzročnik je gram-negativna bakterija Vibrio cholerae, koji izlučuje toksin izazivajući obilni vodenasti proljev koji dovodi do dehidracije, oligurije i cirkulatornog kolapsa. Infekcija se u pravilu širi preko zagađene vode ili morskih plodova. Dijagnoza se postavlja na osnovi kulture ili serologije. Liječi se odlučnom rehidracijom i nadomještanjem elektrolita uz doksiciklin.

Uzročnik, V.cholerae, serogrupe 01 i 0139, je kratki, zakrivljeni, pokretni aerobni gram-negativni bacil koji proizvodi enterotoksin, protein koji inducira hipersekreciju izotonične elektrolitske otopine kroz sluznicu tankog crijeva. Ovi organizmi ne prodiru kroz crijevnu sluznicu; stoga u stolici nema leukocita, ili ih je malo.

Oba, El Tor i klasični biotip V. cholerae 01 mogu uzrokovati tešku bolest. Međutim, blaga ili asimptomatska infekcija je češća uz trenutno dominantan El Tor biotip i uz ne-01, ne-0139 serogrupe V. cholerae.

Kolera se širi ingestijom vode, morskih plodova i druge hrane zagađene fecesom osoba koje imaju asimptomatsku ili simptomatsku infekciju. Visok rizik od infekcije imaju svi kontakti u zajedničkom kućanstvu s oboljelim, vjerojatno zbog zajedničkog izvora kontaminirane hrane i vode. Prijenos s čovjeka na čovjeka se rijetko javlja zbog vrlo visokog inokuluma organizma potrebnog za prijenos infekcije.

Kolera je endemska u dijelovima Azije, Bliskog istoka, Afrike, južne i središnje Amerike i Golfskog zaljeva u SAD–u. U 2010. godini izbila je epidemija na Haitiju, a kasnije se proširila na Dominikansku Republiku i Kubu. Unos bolesti u Europu, Japan i Australiju uzrokuje lokalne epidemije.

U endemskim područjima do epidemija obično dolazi tijekom toplih mjeseci. Incidencija je najveća u djece. U novozahvaćenim područjima do epidemija može doći u bilo koje doba godine, a osobe svih dobnih skupina su jednako podložne.

Nekolerski vibrioni uzrokuju blaži oblik gastroenteritisa.

Podložnost infekciji je različita, a veća je u osoba s krvnom grupom O. Budući da je vibrio osjetljiv na želučanu kiselinu, predisponirajući čimbenici su hipoklorhidrija i aklorhidrija.

Osobe koje žive u endemskim područjima postupno razviju prirodnu imunost.

Simptomi i znakovi

Inkubacija traje od 1 do 3 dana. Kolera se može prezentirati subklinički, blagim, nekompliciranim epizodama proljeva ili može biti fulminantna, potencijalno smrtonosna bolest.

Nagli, bezbolni, vodenasti proljevi i povraćanje su obično početni simptomi. Izražena mučnina obično je odsutna. Izlučivanje stolice u odrasle osobe može premašiti 1 L/h, ali je obično puno manje. Stolica se često sastoji od bijele tekućeg bez fekalnog materijala (stolica nalik na rižinu vodu).

Teški gubitak vode i elektrolita dovodi do razvoja izrazite žeđi, oligurije, mišićnih grčeva, slabosti, oslabljenog turgora s upalim očima i naboranom kožom prstiju. Razvija se hipovolemija, hemokoncentracija, oligurija i anurija kao i teška metabolička acidoza s gubitkom kalija (ali normalnom koncentracijom natrija u serumu). Ako se ne liječi, može doći do cirkulatornog kolapsa s cijanozom i soporom. Dugotrajna hipovolemija može uzrokovati nekrozu bubrežnih tubula.

Većina pacijenata prestaju biti kliconoše V. cholerae u roku od 2 tjedna nakon prestanka proljeva; kroničnih nosioci unutar žučnih puteva su rijetki.

Dijagnoza

  • Stolica kulture i serotipizacija

Dijagnoza kolere potvrđuje se koprokulturom (preporučuje se korištenje selektivnog medija) koju slijedi serotipizacija. Testovi za V. cholerae dostupni su u referentnim laboratorijima; PCR testiranje je također opcija. Brzi test na koleru pomoću trakice dostupan je za uporabu u područjima s ograničenim pristupom laboratorijskim testovima.

Kolera se mora razlučiti od klinički sličnih bolesti uzrokovanih sojevima Escherichia coli koji stvaraju enterotoksin, te ponekad, Salmonellom i Shigellom.

Potrebno je praćenje vrijednosti elektrolita, ureje i kreatinina u serumu.

Liječenje

Nadomjestak tekućine

Nadomještanje izgubljene tekućine je esencijalno. Blagi slučajevi mogu se liječiti uobičajenim pripravcima za peroralnu rehidraciju. Brza korekcija teške hipovolemije je od životnog značaja. Važno je spriječiti razvoj ili korigirati nastalu metaboličku acidozu i hipokalemiju. Kod hipovolemičnih i jako dehidriranih bolesnika treba provesti iv nadoknadu izotoničnim tekućinama. Potrebna je i velikodušna peroralna nadoknada vode.

Kako bi se ispravio gubitak kalija, IV otopini se može dodati KCl 10–15 mEq/L ili se 1 ml/kg 100 g/l otopine KHCO3 može dati PO četiri puta dnevno. Nadoknada kalija je osobito važna u djece, koja loše podnose hipokalijemiju.

Kad se intravaskularni volumen tekućine nadoknadi (faza rehidracije), količina tekućine za nadoknadu daljnjih gubitaka treba biti jednaka izmjerenom volumenu stolice (faza održavanja). Dostatnost hidracije se potvrđuje čestim kliničkim provjerama (mjerenjem frekvencije i jačine pulsa, turgora kože i diureze). Plazma, plazma ekspanderi i vazopresori se ne smiju primjenjivati kao zamjena za vodu i elektrolite.

Peroralna primjena otopine glukoze i elektrolita je učinkovita pri zamjeni tekućine izgubljene stolicom, a može se koristiti nakon početne IV rehidracije, a u područjima epidemija gdje je opskrba tekućinama za parenteralnu primjenu ograničena može biti i jedini način rehidracije. Bolesnici s blagom ili umjerenom dehidracijom koji su u stanju piti, mogu biti rehidrirani isključivo otopinom za peroralnu primjenu (~75 ml/kg kroz 4 h). Oni s teškom dehidracijom imaju veće potrebe pa može biti potrebna nazogastrična sonda.

Oralna rehidracijska otopina (ORS) koju preporučuje SZO sadrži 13,5 g glukoze, 2,6 g natrijevog klorida, 2,9 g trinatrij citrat dihidrata (ili 2,5 g kalij bikarbonata) te 1,5 g kalij klorida po litri pitke vode. Ova otopina se najbolje priprema pomoću lako dostupnih, unaprijed priređenih, zatvorenih paketa glukoze i soli; jedan paket pomiješa se s 1 L čiste vode. Korištenje gotovih pripravaka ORS smanjuje mogućnost pogreške kod pripremanja otopine od strane neobučenih pojedinaca. Ako ORS paketi nisu dostupni, razumna zamjena može se pripremiti miješanjem pola male žlice soli i 6 malih žlica šećera u 1 L čiste vode. Primjena ORS može se nastaviti prema potrebi nakon rehidracije u količini koja je približno jednaka kontinuiranom gubitku tekućine stolicom i povraćanjem.

Kruta se hrana smije uzimati tek nakon što povraćanje prestane, a apetit se vrati.

Antibiotici

Rano liječenje učinkovitim peroralnim antibioticima iskorjenjuje vibrije, smanjujući volumen stolice za 50% i zaustavlja proljev za 48 h. Izbor antibiotika se treba zasnivati na osjetljivosti V. cholerae u pojedinoj zajednici.

Učinkoviti lijekovi za osjetljive sojeve su:

  • Doksiciklin: Za odrasle, jedna doza od 300 mg po ili 100 mg dva puta dnevno 1. dan, a potom 100 mg jednom dnevno 2. i 3. dan; ili jedna doza azitromicina 1 g po (preporučena za trudnice) ili 20 mg/kg za djecu

  • Furazolidon (nije dostupan u SAD-u): Za odrasle, 100 mg po 4 puta dnevno tijekom 72 h; za djecu, 1,5 mg/kg puta dnevno tijekom 72 h

  • TMP/SMX: Za odrasle, jedna tableta dvostruke jakosti dva puta dnevno; za djecu, 5 mg/kg (TMP komponente) dva puta dnevno tijekom 72 sata

  • Ciprofloksacin: Za odrasle, jedna doza od 1 g po ili 500 mg po jednom dnevno tijekom 3 dana

Prevencija

Za nadzor nad kolerom, ljudski se izmet mora odlagati na odgovarajući način, a izvori vode pročistiti. U endemskim područjima, vodu za piće je potrebno prokuhati ili klorirati, a povrće i ribu temeljito termički obraditi.

Dostupno je nekoliko oralnih cjepiva protiv kolere.

Živo atenuirano monovalentno oralno cjepivo s jednom dozom Vaxchora® (liofilizirani V. cholerae CVD 103-HgR) dostupno je u SAD-u za odrasle ≤ 64 godine koji putuju u područja u kojima ima kolere. Štiti od bolesti uzrokovane V. cholerae 01. Učinkovitost Vaxchora® nakon 3 do 6 mjeseci nije poznata.

Dva mrtva cjelostanična cjepiva trenutno su na raspolaganju za primjenu u djece i odraslih u svijetu, ali ne u SAD-u:

  • Dukoral®: Ovo monovalentno cjepivo sadrži samo V. cholera 01 i El Tor bakterije uz malu količinu netoksične b podjedinice kolera toksina; mora se primijeniti s velikom količinom pufera (puferski paket se otopi u 5 oz hladne vode) za vrijeme primjene cjepiva.

  • Shanchol®: Ovo novije dvovalentno cjepivo sadrži 01 i 0139 sojeve V. cholera i nema dodatne komponente te je time uklonjena potreba za prekomjernom ingestijom tekućine u vrijeme cijepljenja.

Oba cjepiva daju 60 do 85% zaštite u trajanju do 5 god. Oba zahtijevaju 2 doze, a booster doze se preporučuju nakon 2 godine za osobe koje su i dalje pod rizikom za razvoj kolere.

Cjepiva koja se injiciraju pružaju slabiju zaštitu za kraće vremensko razdoblje s više štetnih učinaka i ne preporučuju se kada je oralno cjepivo je dostupno.

Antibiotska profilaksa za kućne kontakte s bolesnikom s kolerom nije preporučena zbog nedostatka podataka o učinkovitosti.

Ključne točke
Politika privatnosti