Rikecijske bolesti (rikecioze) i srodne bolesti (anaplazmoza, erlihioza, Q groznica, šikarski tifus) uzrokuje skupina gram– negativnih, obvezatno intracelularnih kokobacila. Svi, osim Coxiella burnetii, imaju člankonošca kao vektora. Simptomi su općenito iznenadna vrućica s jakom glavoboljom, malaksalost, prostriranost i, u većini slučajeva, karakterističan osip. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje se imunofluorescencijskim testiranjem ili PCR–om. Lijek izbora su tetraciklini.

Za Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, i Coxiella spp su nekoć mislili da pripadaju istoj obitelji, ali sada, na temelju genetičke analize, smatraju se različitim entitetima. Premda je ovoj skupini mikroorganizama za rast potrebna živa stanica, one su ipak prave bakterije jer imaju metaboličke enzime i staničnu stijenku, koriste O2 te su osjetljive na antibiotike.

Ti organizmi obično imaju životinjski rezervoar i člankonošca kao vektora; iznimka je R. prowazekii,za koju su ljudi primarni rezervoar, te C. burnetii, koja ne zahtjeva člankonošce kao vektor. Za neke organizme (npr. R. rickettsii i druge pjegave rikecije, i R. akari, R. felis, i Orientia), vektor je također rezervoar, a geografska distribucija ovih rikecija određena je distribucijom zaraženog člankonošca. Specifični vektori, rezervoari i endemske regije uvelike se razlikuju (vidi tablicu Bolesti uzrokovane vrstama Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma i Coxiella).

Postoji mnogo rikecijskih vrsta, ali 3 uzrokuje većinu rikecijskih infekcija kod ljudi:

• R. rickettsii

• R. prowazekii

• R. typhi

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi nutritivnog deficita

Rikecije se umnažaju na mjestu gdje se člankonožac prihvati i obično stvaraju lokalnu leziju (eshar). Penetriraju kožu ili sluznicu; neke (R. rickettsii) se razmnožavaju u endotelu malih krvnih žila, uzrokujući vaskulitis, dok se druge repliciraju u leukocitima (Ehrlichia sp u monocitima, Anaplasma sp u granulocitima).

Regionalna limfadenopatija je česta kod infekcije sa Orientia sp ili kod infekcije uzrokovane članovima porodice pjegave groznice (osim R. rickettsii).

Kod endovaskulitisa uzrokovanog sa R. rickettsii razvijaju se petehijalni osip (zbog folaknih područja hemoragije), znakovi encefalitisa te gangrena kože i tkiva.

Teško bolesne osobe s rikeciozom iz tifusne ili skupine pjegavih groznica mogu imati nekrozu kože s ekhimozama, edeme (zbog povećane vaskularne permeabilnosti), gangrenu prstiju, kolaps cirkulacije, šok, oliguriju, anuriju, azotemiju, anemiju, hiponatrijemiju, hipokloremiju, delirij i komu.

Dijagnoza

Pregled rikecijskih i srodnih infekcija

• Klinička slika

• Biopsija osipa te bojanje bioptata sa fluorescentnim antitijelima u svrhu otkrivanja organizama

• Serologija u akutnoj i rekonvalescentnoj fazi bolesti (samo u akutnoj infekciji serologija je neinformativna)

• Lančana reakcija polimerazom (PCR)

Razlikovanje rikecioza od ostalih infekcija

Rikecioze i srodne bolesti moraju se razlučiti od drugih akutnih infekcija, prvenstveno meningokokcemije, ospica (morbila) i rubeole. Pozitivna anamneza na doticaj s ušima ili buhama, ujed krpelja ili boravak u poznatom endemskom području je od pomoći, ali obično anamneza nije takva. Kliničari bi trebali specifično pitati za putovanja u endemska područja u vremenu inkubacije bolesti.

Klinički pokazatelji mogu pomoći u razlučivanju ovih bolesti:

• Meningokokcemija: Osip može biti ružičast, makulozni, makulopapulozni ili petehijalan u subakutnom obliku i konfluirajući petehijalan ili ekhimotičan u fulminantnoj formi. Razvija se brzo kod akutne meningokokne bolesti i, kada je ekhimotičan, obično je mekan na palpaciju.

• Ospice: Osip počinje na licu, širi se na trup i ruke i ubrzo zatim konfluira.

• Rubeola: Osip obično ostane diskretan. Uvećani retroaurikularni limfni čvorovi i izostanak toksičnosti idu u prilog rubeole.

Meningokokcemija, ospice (engl. rubeola ili measles), crljenica ili rubeola (engl. rubella)Meningokokcemija

Fulminantna meningokokcemija inicijalno uzrokuje petehije, koje konfluiraju i brzo progrediraju do ekhimoza.

Slika ustupljena ljubaznošću gosp. Gusta, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Ospice (makulozni osip)

Ospice (engl. rubeola ili measles) se manifestiraju difuznim makuloznim osipom koji konfluira.

Image courtesy of Dr. Heinz F. Eichenwald, New York Hospital and Cornell Medical Center, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Crljenica, rubeola (engl. rubella)

Rubeola se manifestira difuznim osipom kojeg čine diskretne, sitne točkaste makule koje se ne spajaju.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Razlike između rikecioza

Rikecioze i srodne bolesti moraju se također razlučiti i međusobno. Klinička slika donekle omogućava diferencijaciju rikecioza, ali preklapanja su znatna.

• Pjegasta groznica Stijenjaka (PGS): Osip obično počne 4. dana bolesti kao bljedunjave makule na udovima i postepeno postane petehijalan šireći se na trup, dlanove i tabane tokom nekoliko dana. Pjegasta groznica Stijenjaka (PGS): Osip obično počne 4. dana bolesti kao bljedunjave makule na udovima i postepeno postane petehijalan šireći se na trup, dlanove i tabane tokom nekoliko dana. U nekih se bolesnika s PGS nikada ne razvije osip. Često se razvije vaskulitis; može se razviti u koži, potkožnom tkivu, SŽS-u, plućima, srcu, bubrezima, jetri i slezeni.

• Epidemijski tifus: Osip se obično inicijalno razvije u aksilama i na trupu. Kasnije se širi periferno, rijetko zahvaćajući dlanove, tabane i lice. Javljaju se teške fiziološke i patološke abnormalnosti slične onima kod PGS.

• Murinski tifus: Osip ne svrbi, ne konfluira i nije opsežan, a bubrežne i vaskularne komplikacije se rijetke.

• Šikarski tifus: Manifestacije su slične onima od PGS-a i endemičnog tifusa. Međutim, javlja se u različitim geografskim područjima, a često se razvije eshar sa generalizranom adenopatijom.

• Rickettsialpox: Bolest blažeg kliničkog tijeka; oskudan osip u obliku vezikula okruženih eritemom podsjeća na varičele.

• Afrička krpeljna groznica (uzrokovana saR. africae): Simptomi su slični ostalim rikeciozama. Osip je karakteriziran brojnim crnim esharima na distalnim dijelovima ekstremiteta uz regionalnu limfadenopatiju.

Pjegava groznica StIjenjaka (PGS)

Pjegava groznica Stijenjaka isprva se manifestira kao makulozni blijedeći osip na dlanovima, zapešćima, tabanima i gležnjevima, koji potom progredira prema vratu, licu, stražnjici i trupu. Lezije postupno tamne i pretvaraju se u makulopapulozni, a potom petehijalni osip.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Šikarski tifus (engl. scrub typhus)

Šikarski tifus (tsutsugamushi bolest) manifestira se pojavom eschara (gore) na mjestu ugriza grinje (engl. chigger). Difuzni makulozni osip slijedi nakon pojave eschara (dolje).

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Yoshiki Taniguchi. Od Taniguchi, Y: Eschar, vrućica i osip u 43-godišnjeg bolesnika Dermatology Online Journal 3(2), 1997.

Obrada

Epidemiološka anamneza o mjestu stanovanja te recentnim mjestima putovanja često pomažu u dijagnozi jer mnoge rikecije su lokalizirane u određenim geografskim područjima. Ipak, obično je potrebno izvršiti pretrage.

Najkorisniji testovi za R. rickettsii su indirektni test imunofluorecencije (IFA) i PCR bioptata kože na mjestu osipa. Kultivacija teško uspijeva i nije od kliničke koristi. Za Ehrlichiae, PCR krvi je najbolja pretraga. Serološki testovi nisu korisni za akutnu dijagnostiku jer obično postaju pozitivni samo u stadiju rekonvalescencije.

Liječenje

Pregled rikecijskih i srodnih infekcija

• Tetraciklini

Budući da dijagnostički testovi zahtijevaju vrijeme i mogu biti neosjetljivi, antibiotici se redovito daju na osnovi pretpostavke kako bi se spriječilo znatnije oštećenje, smrt i dugotrajan oporavak.

Tetraciklini su prva linija liječenja: doksiciklin 200 mg PO jednom, a potom 2x100 mg do poboljšanja stanja pacijenta, odnosno dok nije afebrilan 24-48 sati i dok primjena terapije ne traje barem 7 dana. Intravenski pripravci se daju bolesnicima koji nisu u stanju lijekove uzimati lijek na usta. Premda kod djece tetraciklini mogu uzrokovati diskoloraciju zubiju, stručnjaci smatraju da je terapija u ovom slučaju opravdana. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) otkrio je da kratki tečajevi doksiciklin (5 do 10 dana, kao što se koristi za rikecioznu bolest) može se koristiti u djece bez izazivanja bojenja zuba ili slabljenja zubne cakline (1).

Kloramfenikol 4x500 mg PO ili IV tijekom 7 dana je druga linija liječenja. Oralno kloramfenikol nije dostupan u SAD-u, a IM administracija nije učinkovita. kloramfenikol može uzrokovati štetne hematološke učinke, koji zahtijevaju praćenje krvnih indeksa.

Oba dva lijeka su rikeciostatici, nisu rikeciocidni.

Ciprofloksacin i ostali fluorokinoloni su učinkoviti protiv određenih rikecija no ne postoji dovoljno kliničkog iskustva.

Budući da u teško oboljelih osoba od PGS ili epidemičnog tifusa može doći do značajnog povećanja propusnosti kapilara u kasnijim stadijima, treba biti oprezan s davanjem IV tekućina radi očuvanja krvnog tlaka izbjegavajući pogoršanje edema pluća i mozga.

Literatura

• 1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.

Ključne točke

• Rijkecije i rikecijama srodne bolesti (anaplazmoza, erlihioza, Q groznica, šikarski tifus) su uzrookovane sa skupinom gram negativnih, obvezatno unutarstaničnih kokobacila; svi osim Coxiella burnetii, imaju vektorskog člankonošca.

• Rikecioze uzrokuju vrućicu, i ovisno o bolesti, ponekad i lokalnu leziju na koži (eshar), petehijalni osip, regionalnu limfadenopatiju, znakove encefalitisa, vaskulitis, gangrenu kože i mekih tkiva, disfunkciju organa i vaskularni kolaps.

• Potrebno je razlikovati rikecije i njima srodne bolesti međusobno kao i od ostalih akutnih infekcija na temelju anamneze, kliničkih karakteristika bolesti i rezultata testova (npr. biopsija s indirektnim imunofluorescencijskim testom, serologija, PCR).

• Liječenje antibioticima je preemtivno, stoga nije potrebno čekati rezultate dijagnostičkih testova jer time preveniramo značajno pogoršanje, smrt i produljen oporavak.

• Lijek izbora su tetraciklini.