Prijeoperacijska procjena

Autor: Paul K. Mohabir, MD
Urednik poglavlja: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
Prijevod: Ana Gverić Grginić, dr. med.

Prijeoperacijska procjena i priprema bolesnika opisane u ovom poglavlju ne odnose se na Republiku Hrvatsku. U svibnju 2020. izašle su nacionalne smjernice za prijeanestezijsku procjenu i pripremu odraslog pacijenta za operacijski zahvat ili dijagnostičko/terapijski postupak.Prije elektivnog kirurškog zahvata može biti potrebna temeljita prijeoperacijska medicinska procjena ostalih specijalista (npr. internist, kardiolog, pulmolog) kako bi se procijenio kirurški rizik. Ti specijalisti mogu pomoći u liječenju postojećih bolesti(npr. dijabetes) i spriječiti, odnosno liječiti, prijeoperacijske i poslijeoperacijske komplikacije (npr. srčane, plućne i/ili infektivne). Za procjenu sposobnosti ili pomoć pri rješavanju osnovnih psihijatrijskih tegoba, koje mogu ometati oporavak, može biti potrebna pomoć psihijatra.

Starijim bolesnicima može koristiti uključivanje u interdisciplinarni gerijatrijski tim, u čijem radu može biti potrebna suradnja socijalnih radnika, terapeuta, stručnjaka za etička pitanja i drugih.

Ako je potrebanzahvat u hitnim slučajevima (npr. intraabdominalna krvarenja, perforacije crijeva, nekrotizirajući fasciitis), obično nema vremena za potpunu prijeoperacijsku procjenu. Međutim, treba pregledati povijest bolesti i ispitati anamnezu što je brže moguće, pogotovo na alergije, te pokušati identificirati ostale čimbenike koji povećavaju rizik u hitnim operacijama (npr. problemi s krvarenjem ili prijašnje reakcije na anestetike).

Prije elektivnog kirurškog zahvata, kirurški tim može se savjetovati s internistom kako bi se formalnom prijeoperacijskom procjenom smanjio rizik otkrivanjem poremećaja koje se mogu ispraviti i utvrđivanjem potrebe za dodatnim perioperacijskim praćenjem i liječenjem. Ako je moguće, elektivne zahvate treba odgoditi s ciljem optimalne kontrole predležećih bolesti (npr. hipertenzija, dijabetes, hematološki poremećaji).

Rutinska prijeoperacijska obrada se od bolesnika do bolesnika značajno razlikuje jer kirurški rizik ovisi o rizičnim čimbenicima samog pacijenta i rizičnim čimbenicima pojedinog kirurškog zahvata.

Anamneza:

Anamneza obavezno uključuje sljedeće podatke:

Ako postoji potreba uvođenja katetera, bolesnike treba pitati o prethodnoj retenciji mokraće ili operaciji prostate.

Fizikalni pregled:

Fizikalni pregled trebao bi, uz područja koja će biti podvrgnuta operacijskom zahvatu, obuhvatiti i kardiopulmonalni sustav i traženje znakova trenutne infekcije (npr. gornjeg dišnog sustava ili kože).

U slučaju izvođenja spinalne anestezije treba utvrditi postojanje skolioze i drugih anatomskih anomalija koje bi mogle komplicirati lumbalnu punkciju.

Svaki kognitivni poremećaj potrebno je zabilježiti, osobito u starijih bolesnika kod kojih će se primijeniti opća anestezija. Od prije postojeći poremećaj može nakon operacije postati izraženiji. Stoga, ako se ne otkrije prije zahvata, može se pogrešno protumačiti kao komplikacija operacije.

Laboratorijska obrada

Kod zdravih pacijenata koji će biti podvrgnuti operacijama s vrlo niskim rizikom od krvarenja ili drugih komplikacija, nije potrebna laboratorijska obrada; poremećeni rezultati su kod njih vjerojatnije lažno pozitivni nego u pacijenata sa simptomima ili čimbenicima rizika.

Kod simptomatskih pacijenata ili pacijenata koji će biti podvrgnuti operacijama s većim rizikom od obilnog krvarenja ili drugim komplikacijama, laboratorijska procjena može uključivati sljedeće testove:

  • Obično se učini kompletna krvna slika i analiza urina (glukoza, proteini i stanice).

  • Elektroliti, kreatinin i glukoza ne određuju se ako je pacijent zdrav, ako ima manje od 50 godina, ako se operacija smatra vrlo malo rizičnom te ako se ne očekuje upotreba nefrotoksičnih lijekova.

  • Jetreni enzimi se određuju ako se na temelju anamneze ili pregleda pacijenta očekuju patološki nalazi.

  • Testove koagulacije i vrijeme krvarenja je potrebno odrediti u slučaju ako u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi postoji sklonost krvarenjima i/ili poremećaj povezan s krvarenjem.

  • EKG je potrebno učiniti kod pacijenata s rizikom od koronarne bolesti (CAD), uključujući sve muškarce > 45 i žene > 50 godina.

  • Ako će se zahvat provoditi u općoj anesteziji, često se traži radiološka snimka pluća (ili se pregledava zadnja učinjena snimka). Međutim, korist joj je ograničena osobito kod mlađih pacijenata i kod pacijenata bez sumnje na srčane ili plućne bolesti.

  • Ispitivanje plućne funkcije se može učiniti ako pacijenti imaju poznati kronični plućni poremećaj ili simptome/znakove bolesti pluća.

Pacijentima sa simptomatskom koronarnom bolešću će prije operacije biti potrebne dodatne pretrage (npr. ergometrija, koronarografija).

Operacijski čimbenici rizika

Operacijski čimbenici rizika su najveći kod sljedećih zahvata:

  • Operacije srca i pluća

  • Resekcija jetre

  • Intraabdominalne operacije za koje se procjenjuje da će zahtijevati produženo vrijeme zahvata ili koje imaju rizik od obilnog krvarenja (npr. zahvat po Whipple-u, aortne operacije, retroperitonealne operacije)

  • Otvorena prostatektomija

  • Velike ortopedske operacije (npr. operacija kuka)

Kod pacijenata koji će biti podvrgnuti operaciji koja ima značajan rizik krvarenja treba uzeti u obzir pohranjivanje krvi ako će biti potrebna autologna transfuzija. Autologna transfuzija smanjuje rizik od infekcije i transfuzijske reakcije.

Hitna operacija ima veći rizik pobola i smrtnosti od istog zahvata obavljenog elektivno.

Čimbenici rizika povezani s pacijentom

Neki kliničari stratificiraju čimbenike rizika povezane s pacijentom koristeći kriterije objavljene u literaturi. Starija dob je povezana sa smanjenom fiziološkom rezervom i većom smrtnosti u slučaju komplikacija. Međutim, kronične bolesti su povezanije s većim poslijeoperacijskim pobolom i smrtnosti od dobi pacijenta. Starija životna dob ne predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za izvođenje operacije.

Srčani čimbenici rizika

Nekoliko srčanih čimbenika rizika značajno povećava kirurški rizik. Perioperacijski srčani rizik se obično procjenjuje korištenjem revidiranog srčanog indeksa American College of Cardiology/American Heart Association (vidi sliku). Navedeni indeks uzima u obzir sljedeće nezavisne prediktore srčanog rizika:

  • Anamneza koronarne bolesti

  • Anamneza zatajenja srca

  • Anamneza cerebrovaskularne bolesti

  • Dijabetes liječen inzulinom

  • Kreatinin u serumu (2,0 mg/dl)

Rizik od srčanih komplikacija povećava se povećanjem čimbenika rizika:

  • Nema čimbenika rizika: 0,4% (95% interval pouzdanosti od 0.1 do 0.8%)

  • Jedan čimbenik rizika: 1,0% (95% interval pouzdanosti 0,5-1,4%)

  • Dva čimbenika rizika: 2,4% (95% interval pouzdanosti 1,3-3,5%)

  • ≥ Tri čimbenika rizika: 5,4% (95% interval pouzdanosti 2,8-7,9%)

Kirurški zahvat visokog rizika (npr. vaskularna kirurgija, intratorakalni i intraperitonealni zahvat) neovisni je prediktor visokog srčanog perioperacijskog rizika.

Pacijenti s aktivnim simptomima srčane bolesti (npr. zatajenje srca ili nestabilna angina pectoris) imaju posebno visok perioperacijski rizik. Pacijenti s nestabilnom anginom pectoris imaju oko 28% rizika od razvoja perioperacijskog infarkta miokarda. Kod pacijenata sa stabilnom anginom pectoris rizik je proporcionalan njihovom stupnju tolerancije vježbanja. Stoga je kod pacijenata s akutnim simptomima srčane bolesti potrebna temeljita procjena. Primjerice, potrebno je utvrditi uzrok zatajenja srca s ciljem optimalnog operacijskog monitoriranja i liječenja. Ostale kardiološke pretrage, kao što su stres ehokardiografija ili angiografija, trebaju biti uzete u obzir ako je prilikom prijeoperacijske obrade dokazana reverzibilna srčana ishemija.

Prijeoperacijska skrb treba težiti kontroli i liječenju akutnih poremećaja (npr. zatajenja srca, dijabetesa). Isto tako, treba poduzeti mjere kako bi se smanjila tahikardija tijekom operacije, jer može pogoršati zatajenje srca i povećati rizik od infarkta miokarda; npr. optimalna kontrola boli i beta-blokatori pogotovo ako pacijenti već uzimaju beta-blokatore. Treba razmotriti koronarnu revaskularizaciju kod pacijenata s nestabilnom anginom pectoris. Kad se srčana bolest ne može ispraviti prije operacije može se učiniti intraoperacijski, a ponekad i prijeoperacijski, nadzor pomoću Swann–Ganzova katetera. Ponekad srčani rizik nadmašuje dobrobit operacije.

Algoritam određivanja rizika za ne-kardiokirurške operacije

* Aktivna klinička stanja uključuju nestabilni koronarni sindrom, dekompenzirano popuštanje srca, značajne aritmije i ozbiljne poremećaje zalistaka.

††Pogledajte smjernice ACC/AHA iz 2014. godine o perioperacijskoj kardiovaskularnoj procjeni i liječenju bolesnika koji se podvrgavaju ne-kardiokirurškoj operaciji.

‡Klinički čimbenici rizika uključuju bolest koronarnih arterija, zatajenje srca, cerebrovaskularnu bolest, šećernu bolest i prijeoperacijski kreatinin >2,0 mg/dl.

ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association; HR = broj otkucaja srca; MET = metabolički ekvivalent.

Prilagođeno iz Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, i sur. ACC/AHA 2014 smjernice za perioperacijsku kardiovaskularnu obradu i liječenje pacijenata koji se podvrgavaju ne-kardiokirurškim operacijama; izvješće American College of Cardiology/American Heart Association Task Force o smjernicama u praksi. Naklada 116: e418-E500, 2014.

Infekcije

Bakterijske infekcije dijagnosticirane prije operacije treba liječiti antibioticima. Međutim, infekcija ne bi trebala odgoditi operaciju osim ako se ne ugrađuje protetski materijal; u tom slučaju zahvat treba odgoditi sve dok se infekcija ne kontrolira ili izliječi.

Pacijente s respiratornim infekcijama treba liječiti, a prije inhalacijske anestezije imati dokaze da je infekcija izliječena.

U slučaju virusne infekcije s ili bez vrućice potrebno je prije elektivnih zahvata pričekati ozdravljenje, osobito ako će se primjenjivati opća anestezija.

Neravnoteža tekućine i elektrolita

Prije operacije potrebno je ispraviti neravnotežu tekućine i elektrolita. Prije opće anestezije moraju se ispraviti hipokalemija i hiperkalijemija zbog smanjenja rizika od potencijalno smrtonosnih aritmija. Prije opće anestezije potrebno je ispraviti dehidraciju i hipovolemiju kako bi se spriječila ozbiljna hipotenzija prilikom uvođenja u opću anesteziju zbog pada krvnog tlaka.

Poremećaji prehrane

Pothranjenosti povećava rizik od poslijeoperacijskih komplikacija u odraslih. Prije operacije se procjenjuje status uhranjenosti anamnezom, pregledom i laboratorijskim testovima. Pokazatelji pothranjenosti uključuju sljedeće:

  • Mršavljenje >10% tjelesne težine tijekom 6 mjeseci ili 5% tijekom 1 mjeseca

  • Tjelesni pregled treba usmjeriti na specifične znakove (propadanje mišića, znakove specifičnih prehrambenih nedostataka)

  • Niska razina albumina u serumu

Serumski albumin je jeftin, dostupan i pouzdan pokazatelj pothranjenosti; treba mjeriti prije operacije kod pacijenata koji mogu biti pothranjeni. Vrijednosti < 2,8 g/dl predviđaju povećani pobol i smrtnost. Budući da je poluvrijeme raspada serumskog albumina od 14 do 18 dana, razina ne mora odražavati akutno pothranjivanje. Ako se sumnja na akutno pothranjivanje, mogu se odrediti proteini s kraćim vremenom poluraspada; npr. transferin (7 dana) ili transtiretin (3 do 5 dana). Prijeoperacijska i perioperacijska prehrambena potpora će poboljšati ishode u pacijenata kod kojih mršavljenje i razina proteina ukazuju na ozbiljno pothranjivanje. U nekim slučajevima, zahvat se može odgoditi jer je pacijentima potrebna prehrambena potpora, ponekad i za nekoliko tjedana.

Značajna pretilost (BMI> 40 kg/m2) povećava rizik perioperacijske smrtnosti jer pacijenti imaju povećani rizik od srčane i plućne bolesti (npr. hipertenziju, plućnu hipertenziju, hipertrofiju lijevog ventrikula, zatajenje srca, koronarnu bolest). Pretilost je neovisan čimbenik rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju; prijeoperacijska profilaksa venske tromboembolije indicirana je u većine pretilih pacijenata. Pretilost povećava rizik od poslijeoperacijskih komplikacija rane (npr. nekroze masti , infekcija, dehiscijencije).

Više informacija

  • 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery2014 ACC/AHA Smjernice za perioperacijsku kardiovaskularnu obradu i liječenje pacijenata koji se podvrgavaju ne-kardiokirurškim operacijama

Politika privatnosti