Prijeoperacijska procjena

Autori: Paul K. Mohabir, MD
André V Coombs, MBBS
Urednik poglavlja: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
Prijevod: Gaja Tolić, dr. med.

Prije elektivnog kirurškog zahvata, bilo u ambulantnim ili bolničkim uvjetima, kirurški tim može se savjetovati s internistom kako bi se formalnom prijeoperacijskom procjenom smanjio rizik, otkrili poremećaji koji se mogu ispraviti i utvrđivanjem potrebe za dodatnim perioperacijskim praćenjem i liječenjem. Cilj temeljite prijeoperativne evaluacije trebao bi biti pružiti pacijentima individualizirani kirurški plan kojim bi se smanjili operacijski rizik i poslijeoperativne komplikacije. U nekim slučajevima, elektivne zahvate treba odgoditi s ciljem optimalne kontrole postojećih bolesti (npr. hipertenzija, dijabetes, hematološki poremećaji). U drugim slučajevima, pacijenti koji se smatraju visokorizičnima za veliki kirurški zahvat mogu se identificirati prije operacije kao kandidati za manje invazivne intervencije.

Temeljita prijeoperacijska medicinska procjena može zahtijevati mišljenje nekirurških konzultanata (npr. internista, kardiologa, pulmologa) kako bi se procijenio kirurški rizik. Ti specijalisti mogu pomoći u liječenju postojećih bolesti (npr. dijabetesa) i spriječiti, odnosno liječiti, prijeoperacijske i poslijeoperacijske komplikacije (npr. srčane, plućne i/ili infektivne). Za procjenu sposobnosti odlučivanja ili pomoć u liječenju postojećih psihijatrijskih tegoba, koje mogu ometati oporavak, može biti potrebna pomoć psihijatra.

Stariji pacijenti mogu imati koristi od uključivanja interdisciplinarnog gerijatrijskog tima, koji može uključivati socijalne radnike, terapeute, etičare i druge stručnjake.

Budući da nisu svi kirurški zahvati elektivni, potrebno je razmotriti hitnost i vrstu predloženog zahvata, kao i pacijentov operacijski rizik. Na primjer, ako je potrebna hitna operacija (npr. zbog intraabdominalnog krvarenja, perforacije organa, nekrotizirajućeg fasciitisa), obično nema vremena za potpunu prijeoperacijsku procjenu. Međutim, treba pregledati povijest bolesti i uzeti anamnezu što je brže moguće, osobito u pogledu alergija, te pokušati identificirati ostale čimbenike koji povećavaju rizik u hitnim operacijama (npr. poremećaji krvarenja ili prijašnje reakcije na anestetike).

Anamneza

Anamneza treba obuhvatiti sljedeće podatke:

  • Trenutni simptomi koji ukazuju na kardiopulmonalnu bolest (npr. kašalj, bol u prsima, dispneja pri naporu, oticanje gležnjeva) ili na infekciju (npr. zimica, dizurične tegobe)

  • Čimbenici rizika za obilno krvarenje (npr. poznati poremećaj zgrušavanja, obilno krvarenje tijekom stomatoloških ili prethodnih kirurških zahvata odnosno poroda)

  • Čimbenici rizika za tromboemboliju (vidi Duboka venska tromboza (DVT))

  • Čimbenici rizika za infekciju

  • Čimbenici rizika za bolesti srca

  • Poznati poremećaji koji povećavaju rizik od komplikacija, osobito povišeni krvni tlak, bolesti srca, bolesti bubrega, bolesti jetre, šećerna bolest, astma i KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest)

  • Prethodni kirurški zahvati, anestezija ili oboje, te osobito njihove komplikacije

  • Alergije

  • Uporaba duhana, alkohola i droga

  • Trenutačna uporaba receptnih lijekova, bezreceptnih lijekova i dodataka prehrani

  • Povijest opstruktivne apneje u spavanju ili pretjerano hrkanje

Ako postoji potreba za uvođenjem mokraćnog katetera, bolesnike treba pitati o prethodnom zadržavanju mokraće ili operaciji prostate.

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled trebao bi, uz područja koja će biti podvrgnuta operacijskom zahvatu, obuhvatiti procjenu kardiopulmonalnog sustava i traženje znakova trenutne infekcije (npr. gornjeg dišnog sustava ili kože).

U slučaju izvođenja spinalne anestezije treba utvrditi postojanje skolioze i drugih anatomskih anomalija koje bi mogle komplicirati lumbalnu punkciju.

Svaki kognitivni poremećaj potrebno je zabilježiti, osobito u starijih bolesnika kod kojih će se primijeniti opća anestezija. Prethodno postojeći poremećaj može nakon operacije postati izraženiji. Stoga, ako se ne otkrije prije zahvata, može se pogrešno protumačiti kao komplikacija operacije.

Laboratorijska obrada

Budući da zdravi pacijenti podvrgnuti elektivnom kirurškom zahvatu imaju malu učestalost klinički nijemih bolesti koja bi inače utjecala na perioperativno liječenje, rutinsko preoperativno testiranje ne bi se trebalo provoditi u onih bez kliničkih simptoma ili značajne osnovne bolesti. Takvo testiranje nije isplativo i rezultira lažno pozitivnim testovima, nepotrebnim uznemiravanjem pacijenta i odgodom operacije. Preoperativno testiranje stoga treba biti individualizirano i temeljeno na kliničkoj slici pacijenta, iako bi se prijeoperacijsko određivanje beta-hCG-a (humanoga korionskog gonadotropina) radi utvrđivanja trudnoće trebalo provesti kod svih žena u generativnoj dobi (1, 2, 3).

U simptomatskih pacijenata, onih s poznatom osnovnom bolešću ili onih koji se podvrgavaju operacijama s većim rizikom od značajnog krvarenja ili drugih komplikacija, laboratorijska procjena može uključivati sljedeće testove:

  • Obično se učine kompletna krvna slika i analiza urina (glukoza, proteini i stanice). KKS je osobito važna u bolesnika starijih od 65 godina ili u mlađih bolesnika sa značajnim očekivanim gubitkom krvi.

  • Elektroliti, kreatinin i glukoza ne određuju se ako je pacijent zdrav, ako ima manje od 50 godina, ako se operacija smatra vrlo niskorizičnom te ako se ne očekuje upotreba nefrotoksičnih lijekova.

  • Jetreni testovi često se određuju ako se na temelju anamneze ili pregleda pacijenta očekuju patološki nalazi.

  • Koagulacijske testove i vrijeme krvarenja potrebno je odrediti ako u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi postoji sklonost krvarenjima i/ili poremećaj povezan s krvarenjem.

  • EKG se radi kod pacijenata s rizikom od koronarne arterijske bolesti (KAB), uključujući sve muškarce > 45 godina i žene > 50 godina, kao i kod teško pretilih bolesnika (indeks tjelesne mase ≥ 40 kg/m2) s najmanje jednim čimbenikom rizika za aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest (npr. dijabetes, pušenje, hipertenzija ili hiperlipidemija) ili lošom tolerancijom na tjelovježbu (4).

  • RTG prsnog koša samo u bolesnika sa simptomima ili čimbenicima rizika za postojeću kardiopulmonalnu bolest.

  • Testiranje plućne funkcije može se obaviti ako pacijenti imaju poznatu kroničnu plućnu bolest ili simptome ili znakove plućne bolesti.

Pacijentima sa simptomatskom koronarnom arterijskom bolesti potrebni su dodatni testovi (npr. testiranje pod opterećenjem, koronarografija) prije operacije.

Literatura

  • 1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130: e418-E500, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105

  • 2. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292

  • 3. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.

  • 4. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575

Operacijski čimbenici rizika

Operacijski rizik najveći je pri sljedećih zahvata:

  • Operacije srca i pluća

  • Resekcije jetre

  • Intraabdominalne operacije za koje se procjenjuje da će zahtijevati produženo vrijeme zahvata ili koje imaju rizik od obilnog krvarenja (npr. Whippleov zahvat, aortne operacije, retroperitonealne operacije)

  • Otvorena prostatektomija

  • Velike ortopedske operacije (npr. operacija kuka)

Pacijenti koji podvrgavaju elektivnom kirurškom zahvatu koja nosi značajan rizik od krvarenja trebaju razmotriti pohrane vlastite krvi za autolognu transfuziju, ako se za njom ukaže potreba. Autologna transfuzija smanjuje rizik od infekcije i transfuzijske reakcije.

Hitna operacija ima veći rizik od pobola i smrtnosti od istog zahvata obavljenog elektivno.

Čimbenici rizika povezani s pacijentom

Doprinos čimbenika rizika povezanih s pacijentom perioperacijskom pobolu i smrtnosti najbolje se procjenjuje validiranim kvantitativnim kalkulatorom rizika. Primjerice, Nacionalni program poboljšanja kvalitete u kirurgiji Američkog koledža kirurga (ACS NSQIP) (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, ACS NSQIP) razvio je kalkulator rizika za predviđanje perioperativnih nepovoljnih događaja (vidi ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). Korištenje ovih alata ne samo da omogućuje ujednačenost u tumačenju podataka o ishodima kirurškog liječenja, već također doprinosi boljem zajedničkom donošenju odluka i informiranom pristanku pacijenata i članova obitelji (1).

Starija dob povezana je sa smanjenom fiziološkom rezervom i većom smrtnošću u slučaju komplikacija. Međutim, kronične bolesti su snažnije povezane s većim poslijeoperacijskim pobolom i smrtnošću od dobi pacijenta. Starija životna dob ne predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za izvođenje operacije.

Srčani čimbenici rizika

Nekoliko srčanih čimbenika rizika značajno povećava kirurški rizik. Perioperacijski srčani rizik se obično procjenjuje pomoću revidiranog indeksa srčanog rizika (vidi sliku). Navedeni indeks uzima u obzir sljedeće neovisne prediktore srčanog rizika:

  • Koronarna arterijska bolest (KAB) u anamnezi

  • Anamneza zatajenja srca

  • Anamneza cerebrovaskularne bolesti

  • Dijabetes liječen inzulinom

  • Kreatinin u serumu > 2,0 mg/dl

Rizik od srčanih komplikacija povećava se s brojem čimbenika rizika:

  • Nema čimbenika rizika: 0,4% (95% interval pouzdanosti od 0,1 do 0,8%)

  • Jedan čimbenik rizika: 1,0% (95% interval pouzdanosti 0,5–1,4%)

  • Dva čimbenika rizika: 2,4% (95% interval pouzdanosti 1,3–3,5%)

  • ≥ Tri čimbenika rizika: 5,4% (95% interval pouzdanosti 2,8–7,9%)

Kirurški zahvat visokog rizika (npr. vaskularna kirurgija, intratorakalni i intraperitonealni zahvati) neovisni je prediktor visokog srčanog perioperacijskog rizika.

Pacijenti s aktivnim simptomima srčane bolesti (npr. zatajenje srca ili nestabilna angina) imaju posebno visok perioperacijski rizik. Pacijenti s nestabilnom anginom imaju oko 28% rizika od razvoja perioperacijskog infarkta miokarda. Kod pacijenata sa stabilnom anginom rizik je proporcionalan njihovom stupnju podnošenja tjelesnog napora. Stoga je kod pacijenata s akutnim simptomima srčane bolesti potrebna temeljita procjena. Primjerice, potrebno je utvrditi uzrok zatajenja srca s ciljem optimalnog perioperacijskog praćenja i liječenja. Ostale kardiološke pretrage, poput stresne ehokardiografije ili pak angiografije, trebaju se razmotriti ako postoji dokaz o reverzibilnoj ishemiji miokarda tijekom prijeoperativne procjene.

Prijeoperacijska skrb treba težiti kontroli i liječenju akutnih poremećaja (npr. zatajenja srca, dijabetesa). Isto tako, treba poduzeti mjere kako bi se smanjila tahikardija tijekom operacije, jer može pogoršati zatajenje srca i povećati rizik od infarkta miokarda; na primjer, treba optimizirati kontrolu boli te razmotriti terapiju beta-blokatorima, osobito ako pacijenti već uzimaju beta-blokatore. Treba razmotriti koronarnu revaskularizaciju kod pacijenata s nestabilnom anginom. Ako srčana bolest ne može biti ispravljena prije operacije ili ako je pacijent pod visokim rizikom od kardioloških komplikacija, intraoperativno i ponekad preoperativno praćenje pomoću kateterizacije plućne arterije može se preporučiti. Ponekad srčani rizik nadmašuje dobrobit operacije. U takvim slučajevima, manje invazivni postupak može pružiti ili poslužiti kao most do konačnog liječenja (npr. perkutana kolecistostomija zbog kolecistitisa) i smanjiti pobol i smrtnost.

Algoritam procjene rizika prije nekardiokirurškog zahvata

* Aktivna klinička stanja uključuju nestabilni koronarni sindrom, dekompenzirano popuštanje srca, značajne aritmije i ozbiljne poremećaje zalistaka.

†Vidjeti smjernice ACC/AHA.

‡Klinički čimbenici rizika uključuju bolest koronarnih arterija, zatajenje srca, cerebrovaskularnu bolest, šećernu bolest i prijeoperacijski kreatinin >2,0 mg/dl.

ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association; HR = broj otkucaja srca; MET = metabolički ekvivalent.

Prilagođeno prema: Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al

Infekcije

Bakterijske infekcije dijagnosticirane prije operacije treba liječiti antibioticima. Međutim, infekcija ne bi trebala odgoditi operaciju osim ako se ne ugrađuje protetski materijal; u tom slučaju zahvat treba odgoditi sve dok se infekcija ne kontrolira ili izliječi.

Pacijente s infekcijama dišnog sustava treba liječiti, a prije inhalacijske anestezije prije inhalacijske anestezije treba potvrditi da je infekcija izliječena.

U slučaju virusne infekcije s ili bez vrućice potrebno je prije elektivnih zahvata pričekati ozdravljenje, osobito ako će se primjenjivati opća anestezija.

Neravnoteža tekućine i elektrolita

Prije operacije potrebno je ispraviti neravnotežu tekućine i elektrolita. Prije opće anestezije moraju se ispraviti hipokalemija, hiperkalemija, hipokalcemija i hipomagnezijemija kako bi se smanjio rizik od potencijalno smrtonosnih aritmija. Prije opće anestezije potrebno je ispraviti dehidraciju i hipovolemiju kako bi se spriječila ozbiljna hipotenzija pri uvođenju u opću anesteziju.

Poremećaji prehrane

Pothranjenost i pretilost povećavaju rizik od poslijeoperacijskih komplikacija u odraslih. Prije operacije se procjenjuje nutritivni status anamnezom, pregledom i laboratorijskim testovima.

Teški nutritivni čimbenici rizika obuhvaćaju sljedeće:

  • Indeks tjelesne mase < 18,5 kg/m2 ili nenamjerni gubitak tjelesne mase > 10% tjelesne mase u posljednjih 6 mjeseci ili 5% u posljednjem mjesecu.

  • Tjelesni pregled treba usmjeriti na specifične znakove (gubitak mišićne mase, znakove specifičnih prehrambenih nedostataka)

  • Niske razine albumina u serumu (< 3 g/dL bez znakova bubrežne ili jetrene disfunkcije)

Važno je postaviti pitanje je li mršavljenje bilo namjerno, jer nenamjerno mršavljenje može odražavati kataboličko stanje koje se ne može ispraviti samo nutritivnom potporom, što ukazuje na ozbiljnu temeljnu patologiju kao što je rak.

Serumski albumin je jeftin, dostupan i pouzdan pokazatelj pothranjenosti; treba mjeriti prije operacije kod pacijenata koji mogu biti pothranjeni. Vrijednosti < 2,8 g/dl predviđaju povećan pobol (uključujući loše zarastanje rana) i smrtnost. Budući da je poluvrijeme serumskog albumina 18 do 20 dana, razina ne mora odražavati akutnu pothranjenost. Ako se sumnja na akutnu pothranjenost, mogu se odrediti proteini s kraćim poluvijekom; npr. transferin (7 dana) ili transtiretin (prealbumin; 3 do 5 dana). Preoperativna i perioperativna nutritivna potpora uz pomoć dijetetičara, s ciljem prevencije i liječenja specifičnih nutritivnih i elektrolitskih nedostataka, najvjerojatnije će poboljšati ishode kod pacijenata čija anamneza gubitka tjelesne težine i razine proteina ukazuju na tešku pothranjenost (2). U nekim slučajevima, zahvat se može odgoditi jer je pacijentima potrebna prehrambena potpora, ponekad i za nekoliko tjedana (npr. kod kronično pothranjenih pacijenata, kako bi se spriječio sindrom ponovnog hranjenja).

Značajna pretilost (indeks tjelesne mase > 40 kg/m2) povećava rizik od perioperacijske smrtnosti jer pacijenti imaju povećani rizik od srčanih i plućnih bolesti (npr. hipertenziju, plućnu hipertenziju, hipertrofiju lijevog ventrikula, zatajenje srca, koronarnu bolest). Pretilost je neovisan čimbenik rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju; prijeoperacijska profilaksa venske tromboembolije indicirana je u većine pretilih pacijenata. Pretilost povećava rizik od poslijeoperacijskih komplikacija rane (npr. nekroze masnog tkiva, infekcije, dehiscencija i hernije trbušnog zida).

Indeks tjelesne mase (Queteletov indeks)

Literatura

  • 1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385

  • 2. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015

Više informacija

Mogu biti korisni sljedeći izvori na engleskom jeziku: Imajte na umu da Priručnik nije odgovoran za sadržaj tih izvora.

  • 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Politika privatnosti