Amiotrofična lateralna skleroza i ostale bolesti motoneurona su karakterizirane stalnom progresivnom degeneracijom kortikospinalnog puta, stanica prednjeg roga, bulbarnih motornih jezgara ili kombinacijom navedenog. Simptomi se razlikuju po jačini, a mogu uključivati mišićnu slabost i atrofiju, fascikulacije, emocionalnu nestabilnost i slabost dišnih mišića. Dijagnoza uključuje ispitivanje brzine provođenja impulsa, elektromiografiju i isključivanje ostalih bolesti pomoću MR-a i laboratorijskih testova. Terapija je potporna.
(Vidi također Pregled poremećaja perifernog živčanog sustava.)
Amiotrofična lateralna sklerozs (ALS) najčešća je bolest motoneurona (BMN). BMN može zahvatiti središnji živčani sustav (SŽS), kao i periferni živčani sustav. Etiologija bolesti je uglavnom nepoznata. Nomenklatura i simptomi variraju prema dijelu motornog sustava koji je najviše zahvaćen.
Miopatije imaju slične karakteristike, ali one su poremećaji mišićne membrane, kontraktilnog aparata ili organela.
BMN se može klasificirati kao gornji i donji; neke bolesti (npr ALS) imaju obilježja oba. BMN su češće kod muškaraca i najčešće se pojavljuju tijekom 50-ih godina života.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi ALS-a i ostalih bolesti motoneurona
Bolesti gornjeg motoneurona (npr. primarna lateralna skleroza) zahvaća neurone motornog korteksa koji se šire u moždano deblo (kortikobulbarni put) ili u spinalnu moždinu (kortikospinalni put). Općenito, simptomi obuhvaćaju ukočenost, nespretnost, neobične pokrete, zahvaćajući najprije usta, grlo ili oboje, a potom se šire na ekstremitete.
Oštećenja donjeg motoneurona zahvaćaju stanice prednjeg roga, jezgre moždanih živaca ili njihove eferentne aksone prema skeletnoj muskulaturi. Kod bulbarne paralize zahvaćene su samo motorne jezgre moždanih živaca u moždanom deblu. Bolesnici obično imaju slabost mišića lica, disfagiju (otežano gutanje) i dizartriju (nerazgovijetan govor). Kada su zahvaćene stanice prednjih rogova spinalnih (ne kranijalnih) živaca, kao u spinalnim mišićnim atrofijama, simptomi obično uključuju mišićnu slabost i atrofiju, fascikulacije (vidljivo titranje mišića) i grčeve, inicijalno u šakama, stopalima ili jeziku. Poliomijelitis, infekcija enterovirusom koja zahvaća stanice prednjih rogova i postpolio sindrom su također bolesti donjeg motoneurona.
Fizikalni pregled ključan je u razlikovanju bolesti donjeg od bolesti gornjeg motoneurona (vidi tablicu Razlikovanje gornjih od donjih motoneuronskih lezija) i slabosti uslijed zahvaćenosti donjeg motoneurona od one uslijed miopatije (vidi tablicu Razlikovanje uzroka mišićne slabosti mišića: bolesti donjeg motoneurona i miopatije).
Razlikovanje oštećenja gornjeg od oštećenja donjeg motoneurona
|
Značajka
|
Gornja lezija
|
Donja lezija
|
|---|
|
* Može se pojaviti s dugotrajnim neupotrebljavanjem udova.
|
|
Refleksi
|
Hiperaktivni
|
Smanjeni ili odsutni
|
|
Atrofija
|
Odsutan*
|
Prezentacija
|
|
Fascikulacije
|
Odsutan
|
Prezentacija
|
|
Tonus
|
Povećan
|
Smanjen ili odsutan
|
Razlikovanje uzroka slabosti mišića: bolest donjeg motoneurona i miopatije *
|
Značajka
|
Oštećenje donjeg motoneurona
|
Miopatija *
|
|---|
|
* Funkcija živca netaknuta.
|
|
> = više pogođen od.
|
|
Distribucija slabosti
|
Distalno > proksimalno
|
Proksimalno > distalno
|
|
Fascikulacije
|
Može biti prisutan
|
Odsutan
|
|
Refleksi
|
smanjeni
|
Često očuvani
|
Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)
Većina bolesnika sa ALS-om prezentira se sa nasumičnim, asimetričnim simptomima, koji uključuju grčeve, slabost i atrofiju mišića šaka (najčešće) ili stopala. Slabost napreduje prema podlakticama, ramenima i donjim ekstremitetima. Zatim slijede fascikulacije, spasticitet, hiperaktivni duboki tetivni refleksi, ekstenzorni plantarni odgovor, nespretnost, ukočenost, gubitak tjelesne mase, umor te nemogućnost kontrole mimike lica i pokreta jezika.
Ostali simptomi uključuju promuklost, disfagiju te nejasan i često nazalan govor; pošto je gutanje otežano, salivacija se povećava i postoji rizik od zagrcavanja i gušenja.
Kasnije u tijeku bolesti javlja se pseudobulbarni afekt sa neprikladnim, nekontroliranim i nevoljnim napadajima smijeha ili plača. Osjet, svijest, kognicija, voljni pokreti očima, seksualna funkcija, urinarni i analni sfinkteri su uglavnom očuvani.
Smrt je obično uzrokovana insuficijencijom respiratornih mišića; 50% bolesnika umire unutar 3 godine od početka bolesti, 20% živi 5 godina i 10% živi 10 godina. Preživljavanje > 30 godina je vrlo rijetko.
Progresivna bulbarna paraliza i progresivna pseudobulbarna paraliza
Uglavnom su zahvaćeni bulbarni mišići koje inerviraju kranijalni živci, što je posljedica progresivne degeneracije motornih neurona koji inerviraju bulbarnu muskulaturu. Takav poremećaj uzrokuje progresivno otežanje žvakanja, gutanja i govora; nazalni govor; smanjen faringealni refleks; fascikulacije i oslabljenu pokretljivost mišića lica i jezika te oslabljeno podizanje nepca. Aspiracija predstavlja rizik.
Bolest gornjeg motoneurona kao ekvivalent ovom poremećaju je progresivna pseudobulbarna paraliza. Ovaj poremećaj utječe na kortikobulbarni trakt, spuštajući se do donjih motoričkih neurona (bulbarnih neurona), ali štedi donje motoričke neurone u moždanom deblu, uzrokujući slabost gornjih motoričkih neurona bulbarnih mišića. Zbog toga se slabost naziva pseudobulbarna. Govor je spastičan, bolesnici ne mogu brzo ponavljati slogove (kakaka, tatata, lalala, bababa); refleks povraćanja i refleks donje čeljusti su žustri. Također se može pojaviti pseudobulbarni afekt s emocionalnom labilnošću.
Obično se oštećenje širi, zahvaćajući ekstrabulbarne segmente i tada se naziva bulbarnom varijantom ALS-a.
Bolesnici s disfagijom imaju veoma lošu prognozu; respiratorne komplikacije zbog aspiracije često dovode do smrti unutar 1 do 3 godine.
Progresivna mišićna atrofija
U mnogim slučajevima, naročito s početkom bolesti u djetinjstvu, postoji autosomno recesivan obrazac nasljeđivanja. Ostali slučajevi su sporadični. Poremećaj se može razviti u bilo kojoj dobi.
Zahvaćenost stanica prednjeg roga pojavljuje se sama za sebe ili je izraženija od zahvaćenosti kortikospinalnog puta te je progresija bolesti benignija nego kod ostalih oblika BMN.
Fascikulacije mogu biti najranija manifestacija. Propadanje mišića i naznačena slabost počinje u šakama i napreduje prema rukama, ramenima i nogama, a na kraju postaje generalizirana. Duboki tetivni refleksi su oslabljeni. Bolesnici mogu preživjeti ≥ 25 godina.
Primarna lateralna skleroza
Kod primarne lateralne skleroze javlja se progresivna ukočenost mišića u rukama i nogama sa spasticitetom i hiperrefleksijom tijekom pregleda. Fascikulacije i atrofija mišića su tipični za ovaj dominantno poremećaj gornjeg motoneurona.
Preživljenje je produljeno jer je rizik od aspiracije i upale pluća nizak; mora proći nekoliko godina da bi došlo do potpunog invaliditeta.
Dijagnoza
Dijagnoza ALS-a i drugih BMN-a
-
Elektrodijagnostički testovi
-
MR mozga te ako nisu zahvaćeni moždani živci i MR cervikalnog dijela kralježnice
-
Laboratorijski testovi za dijagnozu nekih drugih uzroka koji se mogu liječiti.
Dijagnoza bolesti motoneurona se postavlja na temelju progresivne generalizirane motoričke slabosti bez značajnijih osjetnih poremećaja.
Diferencijalna dijagnoza
Treba isključiti druge poremećaje koji uzrokuju čistu mišićnu slabost:
Kada su zahvaćeni moždani živci, malo je vjerojatno da se radi o uzroku koji se može liječiti. Znakovi zahvaćenosti gornjeg i donjeg motoneurona uz slabost mišića lica jasno upućuju na ALS.
Testiranje
Elektrodijagnostički testovi su potrebni za potvrdu poremećaja neuromuskularnog prijenosa ili demijelinizacije. Takvi nalazi nisu prisutni u BMN-a; brzine provodljivosti živaca su uglavnom uredne do uznapredovale faze bolesti. Elektromiografija s iglenim elektrodama (EMG) je najkorisniji test koji pokazuje fibrilacije, pozitivne valove, fascikulacije i ponekad gigantske motorne jedinice čak i u nezahvaćenim ekstremitetima.
MR mozga je potreban. Kada nema kliničkih niti EMG dokaza slabosti u distribuciji moždanih živaca, potrebno je učiniti MR vratne kralježnice u svrhu isključenja strukturalne lezije koja može vršiti pritisak na leđnu moždinu.
Laboratorijske pretrage su potrebne kako bi se dijagnosticirali poremećaji koji se mogu liječiti. Testovi uključuju KKS, elektrolite, kreatin kinazu i testove funkcije štitnjače.
Elektroforezu proteina u serumu i urinu sa imunofiksacijom potrebno je napraviti kako bi se utvrdila paraproteinemija koja je rijetko povezana sa BMN-a. Otkrivanje podležeće paraproteinemije može upućivati na paraneoplastički uzrok BMN-a i liječenje paraproteinemije može poboljšati simptome BMN-a.
Protutijela na mijelin asocirani glikoprotein (MAG) su povezana s demijelinizirajućom motornom neuropatijom, koja može oponašati ALS.
24-satno skupljanje urina potrebno je učiniti za provjeru teških metala u bolesnika koji su im bili izloženi.
Može se učiniti lumbalna punkcija kako bi se isključili drugi poremećaji; ako su stanice ili proteini povišeni, moguća je druga dijagnoza.
VDRL test, SE i određivanje određenih protutijela (reumatoidni faktor, Lajmski titar, HIV, hepatitis C virus, antinuklearna [ANA], anti–Hu paraneoplastična protutijela) indicirana su samo ukoliko postoje rizični čimbenici ili pozitivna anamneza.
Testiranje antinuklearnih antitijela (ANA)Brzina sedimentacije eritrocita (SE):HIV virusno opterećenjeTestovi za Lajmsku bolesthepatitis panel
Genetičko testiranje (primjerice za superoksid dismutaza genske mutacije ili genetskih abnormalnosti koje uzrokuju spinalne mišićne atrofije) i mjerenja enzima (npr heksosaminidazu A kod Tay-Sachsove bolesti) ne bi trebalo raditi osim ako su pacijenti zainteresirani za genetičko savjetovanje; za poremećaje otkrivene ovim testovima nema poznatog specifičnog liječenja.
Liječenje
Liječenje ALS-a i drugih BMN-a
-
Potporno liječenje
-
Riluzol
-
Edaravon
Glavna briga za bolesnike s ALS-om je pravodobno zbrinjavanje simptoma.
Multidisciplinarni tim igra ulogu u suočavanju bolesnika s progresivnim neurološkim ispadima.
Niti jedan lijek ne nudi značajnu kliničku korist za pacijente s ALS-om. Međutim, riluzol može pružiti ograničeno poboljšanje preživljavanja (za 2 do 3 mjeseca), a edaravon može donekle usporiti smanjenje funkcije.
Sljedeći lijekovi mogu pomoći u olakšanju simptoma:
-
Za spazam, baklofen
-
Za grčeve, kinin ili fenitoin
-
Za smanjenje proizvodnje sline, jaki antikolinergički lijekovi (npr. glikopirolat, amitriptilin, benztropin, triheksifenidil, transdermalni hioscin, atropin)
-
Za pseudobulbarni afekt, amitriptilin, fluvoksamin ili kombinacija dekstrometorfana i kinidina
Kod bolesnika s progresivnom bulbarnom paralizom, operativno liječenje kod smetnji gutanja pokazalo je ograničen uspjeh.
Ključne točke
-
Razmislite o BMN-a kod pacijenata koji imaju generaliziranu slabost u distribuciji gornjih i/ili donjih motoneurona bez osjetnog ispada.
-
Posumnjajte na ALS kod bolesnika sa znakovima gornjeg i donjeg motoenurona uz slabost u mišićima lica.
-
Učiniti MR mozga te elektrodijagnostičke i laboratorijske pretrage u svrhu isključenja drugih bolesti.
-
Glavne smjernice u liječenju su suportivne mjere (npr multidisciplinarna pomoć za nositi se s invaliditetom; lijekovi za simptome kao što su spazam, grčevi i pseudobulbarni afekt).
-
Međutim, riluzol može pružiti ograničeno poboljšanje preživljavanja (za 2 do 3 mjeseca), a edaravon može donekle usporiti smanjenje funkcije.