Amiotrofična lateralna skleroza i ostale bolesti motoneurona su karakterizirane stalnom progresivnom degeneracijom kortikospinalnog puta, stanica prednjeg roga, bulbarnih motornih jezgara ili kombinacijom navedenog. Simptomi se razlikuju po jačini, a mogu uključivati mišićnu slabost i atrofiju, fascikulacije, emocionalnu nestabilnost i slabost dišnih mišića. Dijagnoza uključuje ispitivanje brzine provođenja impulsa, elektromiografiju i isključivanje ostalih bolesti pomoću MR-a i laboratorijskih testova. Terapija je potporna.
Amiotrofična lateralna sklerozs (ALS) najčešća je bolest motoneurona (BMN). BMN može uključivati SŽS, kao i periferni živčani sustav. Etiologija bolesti je uglavnom nepoznata. Nomenklatura i simptomi variraju prema dijelu motornog sustava koji je najviše zahvaćen.
Miopatije imaju slične karakteristike, ali one su poremećaji mišićne membrane, kontraktilnog aparata ili organela.
BMN se može klasificirati kao gornji i donji; neke bolesti (npr ALS) imaju obilježja oba. MND je češći kod muškaraca i najčešće se pojavljuju tijekom 50-ih godina života.
Simptomi i znakovi
Bolesti gornjeg motoneurona (npr. primarna lateralna skleroza) zahvaća neurone motornog korteksa koji se šire u moždano deblo (kortikobulbarni put) ili u spinalnu moždinu (kortikospinalni put). Općenito, simptomi obuhvaćaju ukočenost, nespretnost, neobične pokrete, zahvaćajući najprije usta, grlo, a potom se šire na ekstremitete.
Oštećenja donjeg motoneurona zahvaćaju stanice prednjeg roga, jezgre moždanih živaca ili njihove eferentne aksone prema skeletnoj muskulaturi. Kod bulbarne paralize zahvaćene su samo motorne jezgre moždanih živaca u moždanom deblu. Bolesnici obično imaju slabost mišića lica, disfagiju i dizartriju. Kad su zahvaćene stanice prednjeg roga (ali ne moždanih živaca) kao kod spinalne mišićne atrofije, simptomi uglavnom uključuju slabost i atrofiju mišića, fascikulacije (vidljivo grčenje mišića) i mišićne grčeve, prvo u šaci, stopalu ili jeziku. Poliomijelitis, enterovirusna infekcija koja napada stanice prednjeg roga i postpolio sindrom se također ubrajaju u bolesti donjeg motoneurona.
Fizikalni pregled ključan je u razlikovanju bolesti donjeg od bolesti gornjeg motoneurona (vidi tablicu Razlikovanje gornjih od donjih motoneuronskih lezija) i slabosti uslijed zahvaćenosti donjeg motoneurona od one uslijed miopatije (vidi tablicu Razlikovanje uzroka mišićne slabosti mišića: bolesti donjeg motoneurona i miopatije).
Razlikovanje oštećenja gornjeg od oštećenja donjeg motoneurona
|
ZNAČAJKE
|
OŠTEĆENJE GORNJEG MOTONEURONA
|
OŠTEĆENJE DONJEG MOTONEURONA
|
|
* Može se pojaviti s dugotrajnim neupotrebljavanjem udova.
|
|
Refleksi
|
Hiperaktivnost
|
Oslabljeni ili ugašeni
|
|
Atrofija
|
Odsutni
|
Prisutni
|
|
Fascikulacije
|
Odsutne
|
Prisutne
|
|
Tonus
|
Povećan
|
Smanjen ili odsutan
|
Razlikovanje uzroka slabosti mišića: Donji motoneuron i miopatije *
|
ZNAČAJKE
|
Oštećenje donjeg motoneurona
|
miopatija *
|
|
očuvana funkcija živca.
|
|
>
= više pogođen od.
|
|
Distribucija slabosti
|
Distalno > proksimalno
|
Proksimalno > distalno
|
|
Fascikulacije
|
Može biti prisutna
|
Odsutna
|
|
Refleksi
|
smanjeni
|
Uglavnom očuvani
|
Amiotrofična lateralna skleroza
Većina bolesnika sa ALS-om se javljaju sa nasumičnim, asimetričnim simptomima, koji uključuju grčeve, slabost i atrofiju mišića ruku (najčešće) ili stopala. Slabost napreduje prema podlakticama, ramenima i donjim ekstremitetima. Fascikulacije, spasticitet, hiperaktivni duboki tetivni refleksi, ekstenzorni plantarni odgovor, nespretnost, ukočenost, gubitak tjelesne mase, umor te nemogućnost kontrole mimike lica i pokreta jezika.
Ostali simptomi uključuju promuklost, disfagiju i nejasan govor; jer je gutanje otežano, salivacija se povećava i postoji rizik od zagrcavanja te gušenja.
Kasnije u tijeku bolesti javlja se pseudobulbarni afekt, sa neprikladnim, nekontroliranim i nevoljnim napadajima smijeha ili plača. Osjet, svijest, kognicija, voljni pokreti očima, seksualna funkcija urinarni i analni sfinkteri su uglavnom očuvani.
Smrt je obično uzrokovana insuficijencijom respiratornih mišića; 50% bolesnika umire unutar 3 godine od nastupa, 20% živi 5 godina i 10% živi 10 godina. Preživljavanje > 30 godina je vrlo rijetko. Kod progresivne bulbarne paralize s ALS-om (bulbarna-varijanta ALS-a), do pogoršanja u smrti dolazi mnogo brže.
Progresivna bulbarna paraliza
Mišići koje inerviraju moždani živci i kortikobulbarni put su dominantno zahvaćeni i uzrokuju progresivno otežanje žvakanja, gutanja i govora; nazalni govor; smanjen faringealni refleks; fascikulacije i oslabljenu pokretljivost mišića lica i jezika te oslabljeno podizanje nepca. Aspiracija predstavlja rizik. Ukoliko je zahvačen kortikobulbarni put može se javiti pseudobulbarni afekt sa emocionalnom labilnošću.
Obično se oštećenje širi, zahvaćajući ekstrabulbarne segmente i tada se naziva bulbarnom varijantom ALS-a.
Bolesnici s disfagijom imaju veoma lošu prognozu, respiratorne komplikacije zbog aspiracije često dovode do smrti unutar 1 do 3 godine.
Progresivna mišićna atrofija
U mnogim slučajevima naročito s početkom bolesti u djetinjstvu postoji autosomno recesivan obrazac nasljeđivanja. Ostali slučajevi su sporadični. Poremećaj se može razviti u bilo kojoj dobi.
Zahvaćenost stanica prednjeg roga pojavljuje se sama za sebe ili je izražena zahvaćenost kortikospinalnog trakta i progresija bolesti je benignija nego kod ostalih oblika BMN.
Fascikulacije mogu biti najranija manifestacija. Propadanje mišića i naznačena slabost počinje u šakama i napreduje prema rukama, ramenima i nogama, a na kraju postaje generalizirana. Duboki tetivni refleksi su oslabljeni. Bolesnici mogu preživjeti ≥ 25 godina.
Primarna lateralna skleroza i progresivna pseudobulbarna paraliza
U oba poremećaja, ukočenost mišića i znakovi distalne motorne slabosti postupno se povećavaju. Primarna lateralna skleroza zahvaća udove, a progresivna pseudobulbarna paraliza zahvaća niže moždane živce Fascikulacije i atrofije mišića mogu nastupiti nakon mnogo godina.
Ovi se poremećaji uglavnom razvijaju tijekom nekoliko godina i dovode do potpunog invaliditeta.
Dijagnoza
-
Elektrodijagnostički testovi
-
MR mozga te ako nisu zahvaćeni moždani živci i cervikalnog dijela kralježnice
-
Laboratorijski testovi za dijagnozu nekih drugih uzroka koji se mogu liječiti.
Dijagnoza bolesti motoneurona se postavlja na temelju progresivne generalizirane motoričke slabosti bez značajnijih osjetnih poremećaja.
Diferencijalna dijagnoza
Treba isključiti druge poremećaje koji čistu mišićnu slabost:
Kada su zahvaćeni moždani živci, malo je vjerojatno da se radi o uzroku koji se da liječiti. Znakovi zahvaćenosti gornjeg i donjeg motoneurona uz slabost mišića lica jasno upućuju na ALS.
Testiranje
Elektrodijagnostički testovi su potrebni za potvrdu poremećaja neuromuskularnog prijenosa ili demijelinizacije. Takvi nalazi nisu prisutni u BMN; brzine provodljivosti živaca su uglavnom uredne do uznapredovale bolesti. Elektromiografija s iglenim elektrodama (EMG) je najkorisniji test koji pokazuje fibrilacije, pozitivne valove, fascikulacije i ponekad gigantske motorne jedinice čak i u nezahvaćenim ekstremitetima.
MR mozga je potreban. Kada nema kliničkih niti EMG dokaza slabosti u distribuciji moždanih živaca, MR vratne kralježnice je potrebna u svrhu isključenja strukturalne lezije.
Laboratorijske pretrage su potrebne da se dijagnosticiraju poremećaji koji se mogu liječiti. Testovi uključuju KKS, elektrolite, kreatin kinazu i testove funkcije štitnjače.
Elektroforezu proteina u serumu i urinu sa imunofiksacijom je potrebno isključiti da bi se utvrdila paraproteinemija koja je rijetko povezana sa BMN. Otkrivanje podležeće paraproteinemije može upućivati na paraneoplastički uzrok BMN i liječenje paraproteinemije može poboljšati simptome BMN.
Protutijela na mijelin asocirani glikoprotein (MAG) su povezana s demijelinizirajućom motornom neuropatijom, koji može oponašati ALS.
24-satno skupljanje urina je potrebno učiniti za provjeru teških metala u bolesnika koji su možda bili izloženi njima.
Može se učiniti lumbalna punkcija kako bi isključili drugi poremećaji; ako su stanice ili proteini povišeni, alternativa dijagnoza je vjerojatna.
VDRL test, SE i određivanje određenih protutijela (reumatoidni faktor, Lajmski titar, HIV, hepatitis C virus, antinuklearna [ANA], anti–Hu paraneoplastična protutijela) indicirana su samo ukoliko postoje rizični čimbenici ili pozitivna anamneza.
Genetičko testiranje (primjerice za superoksid dismutaza genske mutacije ili genetskih abnormalnosti koje uzrokuju spinalne mišićne atrofije) i mjerenja enzima (npr heksosaminidazu A) ne bi trebali biti učinjeni, osim akosu pacijenti zainteresirani za genetičko savjetovanje; za poremećaje otkrivene ovim testovima nema poznatih specifičnih liječenja.
Liječenje
-
Potporno liječenje
-
Riluzol
-
Edaravon
Glavna briga za bolesnike s ALS-om je pravodobno zbrinjavanje simptoma.
Multidisciplinarni tim je potreban u suočavanju bolesnika s progresivnim neurološkim ispadima.
Nijedan lijek ne nudi značajnu kliničku korist za pacijente s ALS. Međutim, riluzol može pružiti ograničeno poboljšanje preživljavanja (za 2 do 3 mjeseca), a edaravone može donekle usporiti opadanje funkcije.
Sljedeći lijekovi mogu pomoći u smanjenju simptoma:
-
Za spazam, baklofen
-
Za grčeve, kinin ili fenitoin
-
Za smanjenje proizvodnje sline, jaki antikolinergični lijekovi (npr glikopirolat, amitriptilin, benztropin, triheksifenidil, transdermalni hioscin, atropin)
-
Za pseudobulbarni afekt, amitriptilin, fluvoksamin, ili kombinacija dekstrometorfana i kinidina
Kod bolesnika s progresivnom bulbarnom paralizom, operativno liječenje kod smetnji gutanja pokazalo je ograničen uspjeh.
Ključne točke
-
Razmislite o BMN kod pacijenata koji imaju generaliziranu slabost u distruibuciji gornjih i donjih motoneurona bez osjetnog ispada.
-
Posumnjajte na ALS kod bolesnika sa znakovima gornjeg i donjeg motoenurona uz slabost u mišićima lica.
-
Učiniti MRI mozga te elektrodijagnostičke i laboratorijske pretrage u svrhu isključenja drugih bolesti.
-
Glavne smjernice u liječenju su suportivne mjere (npr multidisciplinarna pomoć za nositi se s invaliditetom; lijekovi za simptome kao što su spazam, grčevi i pseudobulbarni afekt).