Tonzilofaringitis je akutna infekcija ždrijela, nepčane tonzile, ili oboje. Simptomi mogu uključivati grlobolju, disfagiju, povećanje limfnih čvorova vrata i vrućicu. Dijagnoza se postavlja klinički, dopinjena kulturom uzročnika ili brzim antigenskim testom. Liječenje ovisi o simptomima, a u slučajevima β hemolitičkog streptokoka grupe A uključuje i antibiotike.
( vidi: Streptokokne Infekcije.)
Tonzile sudjeluju u sistemskom imunološkom nadzoru. Osim toga, lokalnoj obrani tonzilama pomaže i obloženost pločastim epitelom koji obrađuje antigen i uključuje odgovore B i T limfocitima.
Tonzilofaringitis svih oblika uzrok je oko 15% svih posjeta liječniku primarne zdravstvene zaštite.
Etiologija
Tonzilofaringitis je obično virusnog podrijetla, najčešće izazvan virusima obične prehlade (adenovirus, rinovirus, gripa, koronavirus, respiratorni sincicijski virus), ali ponekad i Epstein–Barrovim virusom, herpes simpleks virusom, citomegalovirusom ili HIV–om.
U oko 30% slučajeva, uzročnici su bakterije. β– hemolitični streptokoki grupe A (BHSA) je najčešći, no ponekad su uzročnici i Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. Rijetki uzročnici su hripavac, Fusobacterium, difterija, sifilis i gonoreja.
BHSA je najčešći između 5. i 15. god. a rijedak je prije 3. god.
Simptomi i znakovi
Bol pri gutanju je glavni znak, a često se širi prema ušima. Vrlo mala djeca koja se ne mogu požaliti na grlobolju često odbijaju hranu. Česti su visoka vrućica, malaksalost, glavobolja i probavne tegobe, kao i halitoza i prigušen glas. Osip također može biti prisutan Tonzile su povećane i crvene i često prekrivene gnojnim eksudatom. Limfni čvorovi vrata mogu biti osjetljivi na dodir. Vrućica, uvećani limfni čvorovi, petehije po nepcu i eksudati su nešto češći uz BHSA nego uz virusni tonzilofaringitis, no postoji prilično preklapanje. Kod BHSA-a može biti prisutan skarlatiniformni osip (šarlah).
BHSA se obično povlači za 7 dana. Neliječeni BHSA može izazvati lokalne gnojne komplikacije (npr. peritonzilarni apsces ili celulitis) i ponekad, reumatsku vrućicu ili glomerulonefritis.
Dijagnostika
Sami faringitis je klinički lako prepoznati Međutim, njegov uzrok nije. Rinoreja i kašalj obično ukazuju na virusni uzrok. Na infektivnu mononukleozu ukazuje stražnja cervikalna ili generalizirana limfadenopatija, hepatosplenomegalija, umor i malaksalost koja traje >1 tj.; petehije po nepčanim lukovima te gusti gnojni tonzilarni eksudat. Prljavo siva, debela, tvrda membrana koji krvari pri odizanju ukazuje na difteriju (rijetka u SAD–u).
Budući da je infekciju s BHSA potrebno liječiti antibioticima, dijagnoza se mora rano postaviti . Kriteriji za pretrage su različiti. Mnogi stručnjaci preporučuju pretragu brzim antigenskim testom ili uzgoj u kulturi kod sve djece. Brzi antigenski testovi su specifični ali nisu osjetljivi i nakon njih može biti potrebno učiniti kulturu, koja je specifična u oko 90% i osjetljiva u 90%. U odraslih, mnogi stručnjaci preporučuju primjenu sljedeća 4 kriterija prema modificiranoj Centorovoj skali:
U bolesnika koji ispunjavaju samo 1 kritetij, vjerojatno se ne radi o BHSA, i ne treba ih testirati. Bolesnike koji ispunjavaju 2 kriterija se može testirati. Bolesnike koji ispunjavaju 3 ili 4 kriterija treba testirati ili empirijski liječiti protiv BHSA.
Literatura
-
1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Velika validacija Centor i McIsaac rezultata za predviđanje streptokoknog faringitisa skupine A. Arch Intern Med 169:1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.
Liječenje
Suportivno liječenje se sastoji od analgezije, hidracije i mirovanja. Analgetici mogu biti sistemski ili lokalni. NSAR su obično učinkoviti analgetici Neki liječnici propisuju jednokratnu dozu kortikosteroida (npr deksametazon 10 mg IM), što može skratiti vrijeme trajanja simptoma bez utjecaja na vrijeme relapsa ili nuspojave (1). Lokalni analgetici su dostupni kao pastile i sprejevi; sastojci uključuju benzokain, fenol, lidokain, i druge tvari. Ovi lokalni analgetici mogu smanjiti bol, ali se moraju koristiti više puta, i često utječu na okus. Benzokain korišten za upale ždrijela rijetko uzrokuje methemoglobinemiju.
Penicilin V je obično smatran lijekom izbora za BHSA tonzilofaringitise; doza je 250 mg per os dva puta na dan kroz 10 dana za pacijente < 27 kg i 500 mg za one > 27 kg. Amoksicilin je učinkovit i boljeg okusa, ako se primjenjuje tekući pripravak. Ako je suradljivost dvojbena, učinkovita je pojedinačna doza benzatin penicilina od 1,2 milijuna jedinica IM (600.000 jedinica u djece ≤27 kg). Ostali oralni lijekovi obuhvaćaju makrolide, kod bolesnika alergičnih na penicilin, 1. generaciju cefalosporina i klindamicin. Grgljanje vodikovog peroskida razrijeđenog s vodom u omjeru 1:1 pospješuje debridman i unaprjeđuje higijenu usne šupljine i ždrijela
S liječenjem se može započeti odmah, ili ga se može odgoditi dok se ne dobiju rezultati kulture. Ako se liječenje započne na osnovi pretpostavke, treba ga prekinuti u slučaju negativnih kultura. Kulture se, za praćenje, ne izvode rutinski. Korisne su u bolesnika s rekurirajućim BHSA tonzilofaringitisima ili ako se faringitis širi među ukućanima ili školskom djecom.
Tonzilektomija
Ako se tonzilitis uzrokovan BHSA opetovano vraća (>6 puta/god., >4 puta/ god. tijekom 2 god., >3 puta/god. tijekom 3 god), ili ako su akutne infekcije teške i perzistirajuće unatoč liječenju antibioticima, u obzir dolazi tonzilektomija. Ostali kriteriji za tonzilektomiju su opstruktivni poremećaj spavanja, opetovani peritonzilarni apsces i sumnja na zloćudnu bolest. Međutim, ti kriteriji i korištenje bilo kojih specifičnih smjernica, su u fazi ispitivanja(2). Odluke trebaju biti individualne, ovisno o dobi pacijenta, višestrukim rizičnim faktorima te odgovoru na recidive bolesti.
Za izvođenje tonzilektomije primjenjuju se brojne učinkovite kirurške metode, uključujući elektrokauterizaciju, mikrodebrider, radiofrekvencijsku koblaciju i oštru disekciju. Značajno intraoperativno ili postoperativno krvarenje se javlja u <2% bolesnika, obično unutar 24 h od zahvata ili nakon 7 dana, kad se krusta odvoji. Bolesnici s krvarenjem trebali bi otići u bolnicu. Ako se krvarenje nakon dolaska u bolnicu nastavlja, bolesnici se obično pregledaju u operacijskoj sali, gdje se učini hemostaza. Ako u tonzilarnoj loži postoji ugrušak on se odstrani, a bolesnici se ostavljaju na promatranju tijekom 24 h. Postoperativna IV rehidracija je potrebna u ≤3% bolesnika, moguće i manje u onih kod kojih je primijenjena optimalna preoperativna hidracija, antibiotska, analgetska i kortikosteroidna terapija
Postoperativna opstrukcija dišnog puta je najčešće u djece <2 god., koja su prije zahvata imala teški opstruktivni poremećaj spavanja te u pretjerano pretilih bolesnika i onih koji imaju neurološke poremećaje, kraniofacijalne anomalije ili značajnu preoperativnu apneju u snu. Komplikacije su općenito češće i teže u odraslih osoba.
Literatura
-
1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et alHayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Kortikosteroidi kao samostalne ili dodati-na za liječenje grlobolje. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2.
-
2. Ruben RJRuben RJ: Randomized controlled studies and the treatment of middle-ear effusions and tonsillar pharyngitis: how random are the studies and what are their limitations? Otolarvngol Head NeckSurg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016.
Ključne poruke
-
Sami faringitis lako je prepoznati klinički, ali je u 25-30% slučajeva potrebno testiranje kako bi se saznalo je li riječ o streptokoknoj infekciji.
-
Klinički kriteriji (modificirani Centor sustav bodovanja) mogu pomoći u odabiru pacijenata za daljnje testiranje ili provođenje empirijske antibiotske terapije, iako neki stručnjaci preporučaju testiranje sve djece pomoću brzog antigen testa, a ponekad i kulturu.
-
Penicilin ostaje lijek izbora za streptokokne upale ždrijela; cefalosporini ili makrolidi su alternative za pacijente alergične na penicilin.