Terapijski cilj kod egzacerbacije astme je ublažiti simptome i vratiti bolesnikovu plućnu funkciju na njegove najbolje vrijednosti. Terapija:
(Vidi također Astma i Farmakoterapija astme.)
U slučaju akutne egzacerbacije astme bolesnicima se savjetuje da uzmu 2 do 4 udaha salbutamola ili sličnog kratkodjelujućeg beta-agonista do 3 puta u razmaku od 20 minuta i, ako je moguće, da izmjere vršni ekspiracijski protok (PEF). Ako su ovi brzodjelujući lijekovi učinkoviti (simptomi se povuku i PEF se vrati na > 80% od početne vrijednosti), akutna egzacerbacija se može liječiti ambulantno. Bolesnici koji ne reagiraju na terapiju, koji imaju teške simptome ili perzistentno PEF < 80% trebaju slijediti program liječenja koji je odredio liječnik ili trebaju otići na hitnu pomoć (detaljne podatke o doziranju vidi u tablici Farmakoterapija egzacerbacija astme).
Farmakoterapija egzacerbacija astme*, †
|
Lijek
|
Oblik lijeka
|
Doze za djecu
|
Doze za odrasle
|
Komentari
|
|
* Sve dobne skupine osim ako nije drugačije navedeno.
|
|
† Količina, vrijeme primjene i trajanje terapije ovise o kliničkom odgovoru.
|
|
HP = hitna pomoć; FEV1 = forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi; HFA = hidrofluoroalkan; MDI = inhalator fiksnih doza; PEF = vršni ekspiratorni protok; SMI = inhalator fine maglice.
|
|
Prilagođeno i preneseno iz Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv: Izvještaj stručne skupine 3: Dijagnostičke i terapijske smjernice za astmu—cjelovito izvješće 2007. 28. kolovoz 2007. Dostupno na www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.
|
|
Sistemski beta-2 agonisti
|
|
adrenalin
|
Otopina za injekcije: 1 mg/ml (1:1000)
|
0,01 ml/kg/dozi supkutano (maksimalno 0,4–0,5 ml svakih 20 minuta do 3 doze ili svaka 4 sata po potrebi)
|
0,2–0,5 mg supkutano svakih 20 minuta (maksimalno 3 doze) ili svaka 2 sata po potrebi
|
Supkutana primjena nije učinkovitija od inhalacije, a može imati više nuspojava.
Primjena kod odraslih je kontroverzna i može biti kontraindicirana ako postoje značajne kardiovaskularne bolesti.
|
|
terbutalin
|
Otopina za injekcije: 1 mg/ml
|
< 12 godina: 0,005–0,01 mg/kg svakih 20 minuta do 3 doze; može se ponoviti svakih 2–6 sati po potrebi
≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe
|
0,25 mg supkutano jednom
Može se ponoviti za 15–30 minuta (najviše 0,5 mg kroz 4 sata)
|
—
|
|
Brzodjelujući beta-2 agonisti (SABA)
|
|
salbutamol
|
HFA: 90 mcg/udah
|
Isto kao i odrasle osobe
|
4–10 udaha (potisaka) svakih 20 minuta za 3 doze, zatim do 6–10 doza svakih 1–2 sata.
|
MDI je jednako učinkovit kao i terapija koja se primjenjuje pomoću nebulizatora (raspršivača) ako bolesnik može uskladiti radnju potrebnu za inhalaciju i rukovanje raspršivačem/pumpicom koristeći spejser i komoricu za inhaliranje.
|
|
|
Nebulizirana otopina: 5 mg/ml i 0,63, 1,25 i 2,5 mg/3 ml
|
0,15 mg/kg (minimalno 2,5 mg) svakih 20 minuta za 3 doze, zatim 0,15–0,3 mg/kg do 10 mg svakih 1–4 sata po potrebi
Alternativno, kontinuirana nebulizacija od 0,5 mg/kg/sat
|
2,5–5 mg svakih 20 minuta za 3 doze, zatim 2,5–10 mg svakih 1–4 sata po potrebi
Alternativno, kontinuirana nebulizacija od 10–15 mg/sat jednako je učinkovita, ali povećava učestalost nuspojava.
|
—
|
|
levsalbutamol
|
HFA: 90 mcg/udah
|
Isto kao i odrasle osobe
|
4–8 potisaka (udaha) svakih 20 minuta za 3 doze, zatim svakih 1–4 sata po potrebi
|
Levsalbutamol je R-izomer salbutamola.
0,63 mg je ekvivalentno 1,25 mg racemičnog salbutamola.
Levsalbutamol može imati manje nuspojava nego salbutamol.
|
|
|
Nebulizirana otopina: 0,63 i 1,25 mg/3 ml
|
0,075 mg/kg (najmanje 1,25 mg) svakih 20 minuta za 3 doze, zatim 0,075–0,15 mg/kg do 5 mg svakih 1–4 sata po potrebi
Alternativno, kontinuirana nebulizacija od 0,25 mg/kg/sat
|
1,25–2 mg svakih 20 minuta za 3 doze, zatim 1,25–5 mg svakih 1–4 sata po potrebi
Alternativno, kontinuirana nebulizacija od 5–7,5 mg/sat
|
—
|
|
Antikolinergici
|
|
ipratropij
|
Nebulizirana otopina: 500 mcg/2,5 ml (0,02%)
|
0,25–0,5 mg svakih 20 minuta za 3 doze, zatim svaka 2–4 sata po potrebi
|
0,5 mg svakih 20 minuta za 3 doze, zatim svaka 2–4 sata po potrebi
|
Ipratropij treba dodati beta-2 agonistima, a ne ga koristiti kao terapiju prve linije.
Može se miješati u istom nebulizatoru kao i salbutamol.
Doza isporučena iz MDI je niska i nije ispitana kod egzacerbacija.
|
|
Fiksne kombinacije lijekova
|
|
ipratropij i salbutamol
|
SMI:
20 mcg ipratropija i 100 mcg salbutamola/potisak
|
Isto kao i odrasle osobe
|
1 udah svakih 30 minuta za 3 doze, zatim svaka 2–4 sata po potrebi
|
Ipratropij produljuje bronhodilatacijski učinak salbutamola.
|
|
|
Nebulizirana otopina: 0,5 mg ipratropija i 2,5 mg salbutamola u bočici od 3 ml
|
1,5 ml svakih 20 minuta za 3 doze, zatim svaka 2–4 sata po potrebi
|
3 ml svakih 30 minuta za 3 doze, zatim svaka 2–4 sata po potrebi
|
|
mometazon i formoterol
|
HFA: 100 mcg ili 200 mcg mometazona i 5 mcg formoterola; 50 mcg mometazona i 5 mcg formoterola za djecu < 12 godina
|
< 6 godina: Ne preporučuje se kao terapija za brzo ublažavanje simptoma
≥ 6 godina: 2 udaha po potrebi; maksimalno dnevna doza za dugoročno održavanje plus za brzo ublažavanje simptoma ukupno 8 udisaja (36 mcg) za djecu i 12 udisaja za odrasle
|
2 udaha dva puta dnevno plus po potrebi
Maksimalno 12 udaha (54 mcg) računajući ukupnu dnevnu dozu za dugoročno održavanje plus dodatne doze za hitno ublažavanje simptoma
|
|
budezonid i formoterol
|
HFA: 80 ili 160 mcg budezonida i 4,5 mcg formoterola
|
6–11 godina: budezonid 80 mcg/formoterol 4,5 mcg 1–2 udaha po potrebi; može se ponoviti do maksimalne ukupne dnevne doze za dugoročno održavanje i za hitno ublažavanje simptoma od 8 udaha/dan (36 mcg formoterola)
≥ 12 godina: 2 udaha po potrebi; do maksimalne ukupne dnevne doze za dugoročno održavanje i za hitno ublažavanje simptoma od 8 udaha (36 mcg)
|
2 puta dva udaha po potrebi
Maksimalno 12 udaha (54 mcg) računajući ukupnu dnevnu dozu za dugoročno održavanje plus dodatne doze za hitno ublažavanje simptoma
|
|
Sistemski kortikosteroidi
|
|
metilprednizolon
|
Tablete: 2, 4, 8, 16 i 32 mg
|
Bolnički: 1 mg/kg svakih 6 sati kroz 48 sati, zatim 0,5–1,0 mg/kg dva puta dnevno (maksimalno 60 mg/dan) do PEF = 70% od očekivanog ili najboljeg osobnog rezultata
Ambulantno: 0,5–1,0 mg/kg dva puta dnevno (najviše 60 mg/dan tijekom 3–5 dana)
|
Bolnički: 40–60 mg svakih 6–8 sati kroz 48 sati, zatim 60–80 mg/dan do PEF = 70% od očekivanog ili najboljeg osobnog rezultata
Ambulantno: 40–60 mg u jednoj ili 2 podijeljene doze kroz 5–7 dana
|
IV primjena nema prednost u odnosu na oralnu primjenu ako je gastrointestinalna funkcija normalna.
Veće doze ne daju bolji rezultat u teškim egzacerbacijama.
Uobičajeni režim je nastaviti višekratne dnevne doze dok bolesnikov FEV1 ili PEF ne bude 50% od očekivanog ili najboljeg osobnog rezultata, a zatim dozu sniziti na 2×/dan, obično unutar 48 h.
Terapija nakon hospitalizacije ili posjete HP može trajati 5–10 dana.
Postupno smanjivanje doze nije potrebno ako bolesnici također uzimaju i inhalacijske kortikosteroide.
|
|
prednizolon
|
Tablete: 5 mg
Tablete koje se otapaju u ustima: 10, 15 i 30 mg
|
|
Otopina: 5, 10, 15, 20 i 25 mg/5 ml
|
|
prednizon
|
Tablete: 1, 2,5, 5, 10, 20 i 50 mg
|
|
Otopina: 5 mg/ml i 5 mg/5 ml
|
Terapija u ustanovi za hitnu medicinsku pomoć
Inhalacijski bronhodilatatori (beta-2 agonisti i antikolinergici) su glavni lijekovi za astmu u ustanovi za hitnu medicinsku pomoć. Kod odraslih i starije djece salbutamol dat preko inhalatora fiksnih doza (MDI) i “spejsera” jednako je djelotvoran kao kad se primjeni s nebulizatorom. Primjena nebulizatora je poželjna kod mlađe djece zbog poteškoća u koordinaciji MDI-a i spejsera. Treba naglasiti da, suprotno uvriježenom mišljenju, nijedan podatak ne daje prednost kontinuiranoj nebulizaciji beta-2 agonista u odnosu na intermitentnu primjenu. Postoje dokazi da je odgovor na bronhodilatatore bolji kada se za nebulizator koristi mješavina helija i kisika (helioks), a ne samo kisik. S obzirom na njegovu manju gustoću, smatra se da helij olakšava isporuku bronhodilatatora u distalne dišne putove. Međutim, tehnički aspekti korištenja helija za nebulizaciju (dostupnost, kalibracija koncentracije helija, potreba za prilagođenim maskama kako bi se izbjeglo razrjeđivanje sobnim zrakom) ograničili su njegovu široku primjenu.
Supkutani adrenalin u obliku otopine od 1 mg/ml (1:1000) ili terbutalin su alternativa za djecu. Terbutalin je možda bolji izbor od adrenalina zbog manjih učinaka na kardiovaskularni sustav i dugotrajnijeg djelovanja, ali se već duže ne proizvodi u većim količinama i skup je.
Supkutana primjena beta-2 agonista je teoretski problematična kod odraslih zbog neželjenih učinaka na srce i krvne žile. Međutim, kliničke uočljive nuspojave su zabilježene samo u malom broju slučajeva, tako da supkutana primjena može koristiti bolesnicima koji ne reagiraju na maksimalnu inhalacijsku terapiju ili onima koji nisu u stanju provesti djelotvornu terapiju pomoću nebulizatora (npr. zbog prekomjernog kašlja, loše ventilacije ili su nesuradljivi).
Nebulizirani ipratropij može se primijeniti zajedno sa salbutamolom kod bolesnika koji ne reagiraju optimalno samo na salbutamol; neki dokazi favoriziraju istovremenu primjenu visokih doza beta-2 agonista i ipratropija kao prvolinijsku terapiju.
Sistemske kortikosteroide (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) treba davati za sve osim za najblažu akutnu egzacerbaciju; nepotrebni su astmatičarima čiji se PEF normalizira nakon uzimanja 1 ili 2 doze bronhodilatatora. Intravenski (IV) i oralni put primjene vjerojatno su podjednako učinkoviti. Metilprednizolon se može dati IV ukoliko intravenski put već postoji, ali se može prijeći na peroralnu primjenu kadgod je to potrebno ili odgovara bolesniku. Općenito, veće doze (prednizon 50 do 60 mg jednom dnevno) preporučuju se za liječenje težih egzacerbacija koje zahtijevaju bolničku skrb, dok su niže doze (40 mg jednom dnevno) rezervirane za ambulantno liječenje blažih egzacerbacija. Iako su dokazi o optimalnoj dozi i trajanju liječenja slabi, većina terapijskih smjernica preporučuje da liječenje traje od 3 do 5 dana kod djece i 5 do 7 dana kod odraslih, a treba ga prilagoditi težini i trajanju egzacerbacije (1, 2).
Teofilin ima vrlo malu ulogu u liječenju akutne egzacerbacije astme.
Magnezijev sulfat opušta glatke mišiće, ali se raspravlja o učinkovitosti liječenja egzacerbacije astme u ustanovi za hitnu medicinsku pomoć.
Antibiotici su indicirani samo kada anamneza, fizikalni pregled ili rendgenska snimka prsnog koša ukazuju na bakterijsku infekciju; većina infekcija koje su dovele do egzacerbacije astme vjerojatno je virusne etiologije.
Kisik je indiciran kod hipoksemije, a treba ga davati preko nosne kanile ili maske za lice s protokom ili koncentracijom dovoljnom za održavanje saturacije kisikom > 90%.
Umirivanje i vraćanje pouzdanja je najbolji pristup kada je anksioznost uzrok pogoršanja astme. Anksiolitici i morfin su relativno kontraindicirani jer mogu dovesti do respiratorne depresije, a morfin može izazvati anafilaktoidne reakcije zbog otpuštanja histamina iz mastocita; ovi lijekovi mogu povećati mortalitet i potrebu za mehaničkom ventilacijom.
Hospitalizacija
Hospitalizacija je uglavnom indicirana za bolesnike koji se nakon 4 sata agresivnog liječenja u ustanovi za hitnu medicinsku pomoć ne vrate u stanje prije napada. Kriteriji za hospitalizaciju se razlikuju, ali postoje jasne indikacije:
-
nema poboljšanja
-
umor se pogoršava
-
relaps nakon ponovljene terapije beta-2 agonistima
-
značajni pad PaO2 (< 6,7 kPa)
-
značajni porast PaCO2 (> 5,3 kPa)
Značajni porast PaCO2 ukazuje na progresiju do respiratornog zatajenja.
Neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom (NIPPV) može biti potrebna kod bolesnika čije se stanje i dalje pogoršava unatoč agresivnom liječenju, kako bi se olakšao rad pri disanju. Endotrahealna intubacija i invazivna mehanička ventilacija mogu biti potrebne kod respiratornog zatajenja (respiratorne insuficijencije). NIPPV se može koristiti za prevenciju intubacije ako se primjeni u rano tijekom teške egzacerbacije pa to treba uzeti u obzir kod bolesnika s akutnim respiratornim distresom i razinom PaCO2 koja je neprimjereno visoka u odnosu na stupanj tahipneje. NIPPV bi trebalo rezervirati za egzacerbacije koje, unatoč trenutačnoj terapiji bronhodilatatorima i sistemskim kortikosteroidima, dovedu do respiratornog distresa, oslanjajući se na kriterije kao što su tahipneja (frekvencija disanja > 25 u minuti), korištenje pomoćne respiratorne muskulature, PaCO2 > 5,3 kPa, ali < 8,0 kPa, te hipoksemija. Treba primijeniti strojnu ventilaciju, a ne NIPPV ako bolesnik ima nešto od navedenog:
-
PaCO2 > 8,0 kPa
-
smanjena razina svijesti
-
pretjerano stvaranje sekreta u respiratornom traktu
-
abnormalne promjene na licu (tj. kirurške, traumatske) koje bi mogle spriječiti neinvazivnu ventilaciju
Strojnu ventilaciju treba ozbiljno razmotriti ako nema uvjerljivog poboljšanja nakon 1 sata NIPPV-a.
Intubacija i strojna ventilacija omogućavaju sedaciju kako bi se dodatno olakšao rad pri disanju, ali rutinsku uporabu neuromuskularnih blokatora treba izbjegavati zbog mogućih interakcija s kortikosteroidima koji mogu izazvati dugotrajnu neuromuskularnu slabost. Ketamin se može koristiti za intubaciju u budnom stanju ako je korisnik upoznat s njegovom upotrebom i štetnim učincima (npr. laringospazam, rigidnost i bronhoreja).
Uglavnom, ventilacija u ciklusima vezanim za volumen u asistiranom načinu kontrole je korisna jer osigurava konstantnu alveolarnu ventilaciju kada je otpor u dišnim putovima povećan i promjenljiv. Respirator bi trebalo podesiti na relativno nisku frekvenciju s relativno velikom brzinom inspiratornog protoka (> 80 L/min) kako bi se produljilo vrijeme izdisaja i smanjilo automatski pozitivni tlak na kraju ekspirija (auto–PEEP). Početni dišni volumeni mogu se postaviti na 6 do 8 ml/kg idealne tjelesne težine, a ekstrinzični PEEP treba koristiti kako bi se olakšalo okidanje koje pokreće pacijent i minimizirala disinkronija ventilatora zbog automatskog PEEP-a. Vršni tlakovi u dišnim putevima uglavnom su visoki jer su rezultat visokog otpora u dišnim putovima i brzine inspiratornog protoka. Kod tih bolesnika vršni tlak u dišnim putovima ne odražava stupanj distenzije pluća uzrokovan alveolarnim tlakom. Međutim, ako tlakovi platoa premašuju 30 do 35 cm vode, tada treba smanjiti disajni volumen kako bi se ograničio rizik od pneumotoraksa. Kada je redukcija disajnih volumena neophodna, prihvatljiv je umjeren stupanj hiperkapnije ("permisivna hiperkapnija"), ali ukoliko pH arterijske krvi padne ispod 7,10 tada je indicirana spora infuzija natrijeva bikarbonata kako bi se pH održao između 7,20 i 7,25, osobito ako postoji hemodinamska nestabilnost. Nakon što bronhoopstrukcija popusti te se PaCO2 i arterijski pH normaliziraju, bolesnici se obično mogu brzo odvojiti od respiratora. (Pojedinosti vidi pod Respiratorna insuficijencija i strojna ventilacija.)
Druga terapija
Od drugih terapija koje su prikazane kao učinkovite u liječenju egzacerbacije astme, niti jedna nije temeljito proučena. Mješavina helija i kisika (helioks) koristi se da smanji rad pri disanju i poboljša ventilaciju smanjujući turbulentni protok zahvaljujući heliju, plinu manje gustoće od kisika. Unatoč teoretskim prednostima helioksa, studije donose proturječne rezultate što se tiče njegove učinkovitosti; nedostupnost i nemogućnost istodobnog osiguranja visoke koncentracije kisika (zbog činjenice da je 70 do 80% udahnutog plina helij) također može ograničiti njegovu upotrebu. Međutim, helioks bi mogao biti koristan za liječenje bolesnika s disfunkcijom glasnica.
Opća anestezija lijekovima kao što su sevofluran i izofluran kod bolesnika u astmatskom statusu uzrokuje bronhodilataciju zasad nepoznatim mehanizmom, možda izravnom relaksacijom glatkih mišića bronha ili prigušivanjem kolinergičnog tonusa.
Literatura
-
1. Global Initiative for Asthma 2017 Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
-
2. British Thoracic Society Asthma Guidelines