Terapijski cilj kod egzacerbacije astme je ublažiti simptome i bolesnikovu plućnu funkciju vratiti na njegove najbolje vrijednosti. Terapija uključuje:
(Vidi također Astma.)
Pacijenti koji imaju egzacerbaciju astme obučeni su da sami apliciraju 2 do 4 potiska (udaha) inhalacijskog salbutamola ili sličnog brzodjelujućeg beta-2 agonista do 3 puta u razmaku od 20 minuta kod akutne egzacerbacije i da izmjere PEF ako je moguće. Ako su ovi brzodjelujući lijekovi učinkoviti (simptomi se povuku i PEF se vrati na > 80% od polazne vrijednosti), akutna egzacerbacija se može liječiti ambulantno. Astmatičari koji ne odgovore na terapiju, imaju teške simptome ili PEF < 80% trebaju postupiti po programu liječenja koji je propisao njihov liječnik ili se trebaju javiti u ustanovu za pružanje hitne pomoći (vidi tablicu radi odgovarajuće terapije).
Farmakoterapija egzacerbacije astme*, †
|
Lijek
|
Oblik
|
Doze za djecu
|
Doze za odrasle
|
Komentari
|
|
*Sve dobne skupine, osim ako nije navedeno drugačije.
|
|
†Količina, vrijeme primjene i trajanje terapije ovisi o kliničkom odgovoru.
|
|
HP = hitna pomoć; FEV1= forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi; HFA = hidrofluoroalkan; MDI = inhalator fiksnih doza; PEF = vršni ekspiratorni protok.
|
|
Prilagođeno i preneseno iz Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv: Izvještaj stručne skupine 3: Dijagnostičke i terapijske smjernice za astmu - cjelovito izvješće 2007. 28. kolovoz 2007. Dostupno na www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.
|
|
Sistemski beta-2 agonisti
|
|
adrenalin
|
Injekcijska otopina: 1 mg/ml (1:1000)
|
0,01 ml/kg /dozi sc (najviše 0,4–0,5 ml q 20 min za 3 doze ili q 4 h po potrebi)
|
0,2–0,5 mg sc q 20 min (najviše 3 doze) ili q 2 h po potrebi
|
Supkutana primjena nije učinkovitija od inhalacije, a može imati više nuspojava.
Primjena kod odraslih je kontroverzna i može biti kontraindicirana ako postoje značajne kardiovaskularne bolesti.
|
|
terbutalin
|
Injekcijska otopina: 1 mg/ml
|
< 12 godina: 0,005–0,01 mg/kg q 20 min do 3 doze; može se ponoviti q 2–6 h po potrebi
≥ 12 godina: Isto kao i odrasle osobe
|
0,25 mg sc jednom
Može se ponoviti za 15–30 min (najviše 0,5 mg kroz 4 h)
|
—
|
|
Brzodjelujući beta-2 agonisti
|
|
salbutamol
|
HFA: 90 mcg/potisak
|
Isto kao i odrasle osobe
|
4–8 potisaka (udaha) q 20 min za 3 doze, zatim q 1–4 h po potrebi
|
MDI je jednako učinkovit kao i nebulizirana otopina ako bolesnik može uskladiti inhaliranje i rukovanje raspršivačem/pumpicom.
|
|
|
Nebulizirana otopina: 5 mg/ml i 0,63, 1,25 i 2,5 mg/3 ml
|
0,15 mg/kg (najmanje 2,5 mg) q 20 min za 3 doze, zatim 0,15–0,3 mg/kg do 10 mg q 1–4 h po potrebi
Alternativno, 0,5 mg/kg/h kontinuirano raspršivanje
|
2,5–5 mg q 20 min za 3 doze, zatim 2,5–10 mg q 1–4 h po potrebi
(Alternativno, kontinuirana nebulizacija od 10–15 mg/h je slično učinkovita, ali je povećana učestalost nuspojava.)
|
—
|
|
levsalbutamol
|
HFA: 90 mcg/potisak
|
Isto kao i odrasle osobe
|
4–8 udaha q 20 min za 3 doze, zatim q 1–4 h po potrebi
|
Levsalbutamol je R-izomer salbutamola.
0,63 mg je ekvivalen 1,25 mg racemičnog salbutamola.
Levsalbutamol može imati manje nuspojava nego salbutamol.
|
|
|
Nebulizirana otopina: 0.63 i 1.25 mg/3 ml
|
0,075 mg/kg (najmanje 1,25 mg) q 20 min za 3 doze, zatim 0,075–0,15 mg/kg do 5 mg q 1–4 h po potrebi
Alternativno, 0,25 mg/kg/h kontinuirano raspršivanje
|
1,25–2 mg q 20 min za 3 doze, zatim 1,25–5 mg q 1–4 h po potrebi
Alternativno, 5–7,5 mg/h kontinuirano raspršivanje
|
—
|
|
Antikolinergici
|
|
ipratropij
|
Nebulizirana otopina: 500 mcg/2,5 ml (0,02%)
|
0,25–0,5 mg q 20 min za 3 doze, zatim q 2–4 h po potrebi
|
0,5 mg q 20 min za 3 doze, zatim q 2–4 h po potrebi
|
Ipratropij treba dodati beta-2 agonistima, a ne ga koristiti kao terapiju prve linije.
Može se miješati u istom nebulizatoru kao i salbutamol.
Doza isporučena s MDI je niska i nije ispitana kod egzacerbacija.
|
|
Kombinirani pripravci
|
|
ipratropij i salbutamol
|
SMI:
20 mcg ipratropija i 100 mcg salbutamola/potisak
|
Isto kao i odrasle osobe
|
1 udah q 30 min za 3 doze, zatim q 2–4 h po potrebi
|
Ipratropij produžuje bronhodilatatorni učinak salbutamola.
|
|
|
Nebulizirana otopina: 0,5 mg ipratropija i 2,5 mg salbutamola u bočici od 3 ml
|
1,5 ml q 20 min za 3 doze, zatim q 2–4 h po potrebi
|
3 ml q 30 min za 3 doze, zatim q 2–4 h po potrebi
|
|
Sistemski kortikosteroidi
|
|
metilprednizolon
|
Tablete: 2, 4, 8, 16 i 32 mg
|
Bolnički: 1 mg/kg q 6 h kroz 48 h, zatim 0,5–1,0 mg/kg 2×/dan (najviše, 60 mg/dan) dok PEF = 70% od očekivanog ili najboljeg osobnog rezultata
Ambulantno: 0,5–1,0 mg/kg 2×/dan (najviše 60 mg/dan tijekom 3–5 dana)
|
Bolnički: 40–60 mg q 6 h ili q 8 h kroz 48 h, zatim 60–80 mg/dan do PEF = 70% očekivanog ili najboljeg osobnog rezultata
Ambulantno: 40–60 mg u jednoj ili 2 podijeljene doze kroz 5–7 dana
|
IV primjena nema prednost u odnosu na oralnu primjenu ako je GI funkcija normalna.
Veće doze ne daju bolji rezultat u teškim egzacerbacijama.
Uobičajeni režim je nastaviti višekratne dnevne doze dok bolesnikov FEV1 ili PEF ne bude 50% od očekivanog ili najboljeg osobnog rezultata, a zatim dozu sniziti na 2×/dan, obično unutar 48 h.
Terapija nakon hospitalizacije ili posjete HP može trajati 5–10 dana.
Postupno smanjivanje doze nije potrebno ako bolesnici također uzimaju i inhalacijske kortikosteroide.
|
|
prednizolon
|
Tablete: 5 mg
Oralno razgradiva tableta: 10, 15 i 30 mg
|
|
Otopina: 5, 10, 15, 20 i 25 mg/5 ml
|
|
prednizon
|
Tablete: 1, 2,5, 5, 10, 20 i 50 mg
|
|
Otopina: 5 mg/ml i 5 mg/5 ml
|
Terapija u ustanovi za hitnu pomoć
Inhalacijski bronhodilatatori (beta-2 agonisti i antikolinergici) su glavni lijekovi za astmu u ustanovi za hitnu pomoć. Kod odraslih i starije djece salbutamol dat preko MDI i “spejsera” jednako je djelotvoran kao kad se primjeni s nebulizatorom. Primjena nebulizatora je poželjna kod mlađe djece zbog poteškoća u koordinaciji MDI-a i spejsera; postoje dokazi da je odgovor na bronhodilatatore bolji kada se za nebulizator koristi mješavina helija i kisika (helioks), a ne samo kisik.
Supkutani adrenalin otopljen u omjeru 1:1000 ili terbutalin su alternativa za djecu. Terbutalin je možda bolji izbor od adrenalina zbog manjih učinaka na kardiovaskularni sustav i dugotrajnijeg djelovanja, ali se već duže ne proizvodi u većim količinama i skup je.
Supkutana primjena beta-2 agonista je teoretski problematična kod odraslih zbog neželjenih učinaka na srce i krvne žile. Međutim, kliničke uočljive nuspojave su zabilježene samo u malom broju slučajeva, tako da supkutana primjena može koristiti bolesnicima koji ne reagiraju na maksimalnu inhalacijsku terapiju ili onima koji nisu u stanju provesti djelotvornu terapiju pomoću nebulizatora (npr. zbog prekomjernog kašlja, loše ventilacije ili su nesuradljivi).
Nebulizirani ipratropij može se primijeniti zajedno sa salbutamolom kod bolesnika koji ne reagiraju optimalno samo na salbutamol; neki dokazi favoriziraju istovremenu primjenu visokih doza beta-2 agonista i ipratropija kao prvolinijsku terapiju, ali nema podataka u prilog kontinuiranoj primjeni beta-2 agonista s nebulizatorom u odnosu na intermitentnu primjenu. Teofilin ima vrlo malu terapijsku ulogu.
Sistemske kortikosteroide (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) treba davati za sve osim za najblažu akutnu egzacerbaciju; nepotrebni su astmatičarima čiji se PEF normalizira nakon uzimanja 1 ili 2 doze bronhodilatatora. Intravenski (IV) i oralni put primjene vjerojatno su podjednako učinkoviti. Metilprednizolon se može dati IV ukoliko intravenski put već postoji, ali se može prijeći na peroralnu primjenu kadgod je to potrebno ili odgovara bolesniku. . Općenito, veće doze (prednizon 50 do 60 mg jednom/dan) preporučuju se za liječenje ozbiljnijih egzacerbacija koje zahtijevaju bolničku skrb, dok su niže doze (40 mg jednom/dan) rezervirane za ambulantno liječenje blažih egzacerbacija. Iako su dokazi o optimalnoj dozi i trajanju slabi, preporučuje se da liječenje traje od 3 do 5 dana kod djece i 5 do 7 dana kod odraslih kao odgovarajuće prema većini smjernica, a treba ga prilagoditi težini i trajanju egzacerbacije (1, 2).
Antibiotici su indicirani samo kada anamneza, fizikalni pregled ili rendgen prsnog koša ukazuju na bakterijsku infekciju; većina infekcija koje su dovele do egzacerbacije astme vjerojatno je virusne etiologije.
Kisik je indicirana kod hipoksemije, a treba ga davati preko nosne kanile ili maske za lice s protokom ili koncentracijom dovoljnom za održavanje saturacije kisikom > 90%.
Umirivanje i vraćanje pouzdanja je najbolji pristup kada je anksioznost uzrok pogoršanja astme. Anksiolitici i morfij relativno su kontraindicirani jer su povezani s povećanim mortalitetom i potrebom za strojnom ventilacijom.
Hospitalizacija
Hospitalizacija je uglavnom indicirana za bolesnike koji se nakon 4 sata agresivnog liječenja u ustanovi za hitnu pomoć ne vrate u stanje prije napada. Kriteriji za hospitalizaciju se razlikuju, ali postoje jasne indikacije:
-
nema poboljšanja
-
umor se pogoršava
-
relaps nakon ponovljene terapije beta-2 agonistima
-
značajni pad Pao2 (< 6,7 kPa)
-
značajni porast Paco2 (> 5,3 kPa)
Značajni porast PaCO2 ukazuje na progresiju do respiratornog zatajenja.
Neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom (NIPPV) može biti potrebno kod bolesnika čije se stanje i dalje pogoršava unatoč agresivnom liječenju, kako bi se olakšao rad pri disanju. Endotrahealna intubacija i invazivna strojna ventilacija primjenjuju se u slučaju zatajivanja disanja. NIPPV se može koristiti za prevenciju intubacije ako se koristi rano tijekom teškog pogoršanja pa to treba uzeti u obzir kod bolesnika s akutnim respiratornim distresom i razinom PaCO2 koja je neprimjereno visoka u odnosu na stupanj tahipneje. NIPPV bi trebalo rezervirati za egzacerbacije koje, unatoč trenutačnoj terapiji bronhodilatatorima i sistemskim kortikosteroidima, rezultiraju respiratornim distresom, koristeći kriterije kao što su tahipneja (frekvencija disanja > 25 u minuti), korištenje pomoćne respiratorne muskulature, PaCO2 > 5,3 kPa, ali < 8,0 kPa, te hipoksemija. Treba primijeniti strojnu ventilaciju, a ne NIPPV ako bolesnik ima nešto od navedenog:
-
PaCO2 > 8,0 kPa
-
smanjena razina svijesti
-
pretjerano stvaranje sekreta u respiratornom traktu
-
abnormalne promjene na licu (tj. kirurške, traumatske) koje bi mogle spriječiti neinvazivnu ventilaciju
Strojnu ventilaciju treba ozbiljno razmotriti ako nema uvjerljivog poboljšanja nakon 1 sata NIPPV-a.
Intubacija i strojna ventilacija omogućavaju sedaciju kako bi se dodatno olakšao rad pri disanju, ali rutinsku uporabu neuro-muskularnih blokatora treba izbjegavati zbog mogućih interakcija s kortikosteroidima koji mogu izazvati dugotrajnu neuromuskularnu slabost.
Uglavnom, ventilacija s ciklusima vezanim za volumen u asistiranom načinu kontrole je korisna jer osigurava konstantnu alveolarnu ventilaciju kada je otpor u dišnim putovima povećan i promjenljiv. Respirator bi trebalo podesiti na relativno nisku frekvenciju s relativno velikom brzinom inspiratornog protoka (>80 L/min) kako bi se produljilo vrijeme izdisaja i smanjilo automatski pozitivni tlak na kraju ekspirija (auto–PEEP). Početne dišne volumene treba postaviti na 6 do 8 ml/kg idealne tjelesne težine. Vršni tlakovi u dišnim putevima uglavnom su visoki jer su rezultat visokog otpora u dišnim putovima i brzine inspiratornog protoka. Kod tih bolesnika vršni tlak u dišnim putovima ne odražava stupanj distenzije pluća uzrokovan alveolarnim tlakom. Međutim, ukoliko plato alveolarnog tlaka prelazi 30 do 35 cm vode, tada dišni volumen treba smanjiti kako bi se izbjegao rizik od pneumotoraksa. Kada je redukcija dišnih volumena neophodna, umjeren stupanj hiperkapnije je prihvatljiv, ali ukoliko pH arterijske krvi padne ispod 7,10 tada je indicirana spora infuzija natrijeva bikarbonata kako bi se pH održao između 7,20 i 7,25. Nakon što bronhoopstrukcija popusti i Paco2 i arterijski pH se normaliziraju, bolesnici se obično mogu brzo odvojiti od respiratora. (Za pojedinosti, vidi: Respiratorna insuficijencija i mehanička ventilacija.)
Druga terapija
Od drugih terapija koje su prikazane kao učinkovite u liječenju egzacerbacije astme, niti jedna nije temeljito proučena. Mješavina helija i kisika (helioks) koristi se da smanji rad pri disanju i poboljša ventilaciju smanjujući turbulentni protok zahvaljujući heliju, plinu manje gustoće od kisika. Unatoč teoretskim prednostima helioksa, studije donose proturječne rezultate što se tiče njegove učinkovitosti; nedostupnost i nemogućnost istodobnog osiguranja visoke koncentracije kisika (zbog činjenice da je 70 do 80% udahnutog plina helij) također može ograničiti njegovu upotrebu. Magnezijev sulfat opušta glatke mišiće, ali se raspravlja o učinkovitosti liječenja egzacerbacije astme u hitnoj službi. Opća anestezija kod bolesnika u astmatskom statusu uzrokuje bronhodilataciju zasad nepoznatim mehanizmom, možda izravnom relaksacijom glatkih mišića bronha ili prigušivanjem kolinergičnog tonusa.
Literatura
-
1.Global Initiative for Asthma 2017 Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Globalna inicijativa za astmu 2017, Globalna strategija za liječenje i prevenciju astme)
-
2. British Thoracic Society Asthma Guidelines 2016 (Smjernice za astmu Britanskog torakalnog društva 2016)