Zdjelična bol česta je u ranoj trudnoći i može se javljati u sklopu teških i manje ozbiljnih poremećaja. Neki uzroci boli u zdjelici mogu uzrokovati i vaginalno krvarenje. U nekim od poremećaja (primjerice, ruptura izvanmaternične trudnoće, rupturirana hemoragijska cista žutog tijela), krvarenje može biti izrazito i dovesti do hemoragijskog šoka.
Uzroci boli u trbuhu kod trudnica su slični onima u općoj populaciji.
Etiologija
Uzroci zdjelične boli u ranoj trudnoći (vidi tbl. Neki uzroci zdjelične boli) mogu biti
Ponekad se uzrok ne može odrediti.
Najčešći opstetrički uzroci boli u zdjelici tijekom rane trudnoće mogu biti:
-
normalne promjene u trudnoći
-
spontani pobačaj (prijeteći, neizbježan, nepotpuni, kompletan, septički ili zadržan)
Među najozbiljnije opstetričke uzroke spada
Neopstetrički ginekološki uzroci uključuju torziju jajnika, što se objašnjava češćom pojavom torzije tijekom trudnoće zbog toga što žuto tijelo uzrokuje povećanje jajnika, time povisujući rizik za njihovu torziju.
Uobičajeni uzroci nevezani uz ginekološke bolesti i stanja uključuju različite zajedničke gastrointestinalne i genitourinarne poremećaje:
Bol u zdjelici tijekom kasne trudnoće može biti uzrokovana samim porođajem ili jednom od mnogobrojnih neopstetričkih uzroka bolova u predjelu zdjelice.
Bol u zdjelici u ranoj trudnoći
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
Beta-hCG = beta podjedinica humanog korionskog gonadotropina
|
|
Opstetrički poremećaji
|
|
Ektopična trudnoća
|
Bol u trbuhu ili u zdjelici, koja obično nastaje iznenada, lokalizirana je i konstantna (ali ne grčevita), s ili bez vaginalnog krvarenja
Zatvoren cerviks
Nema znakova kucajeva čedinjeg srca
Moguća hemodinamska nestabilnost kod rupture izvanmaternične trudnoće
|
Kvantitativna beta-hCG mjerenja
Kompletna krvna slika
Krvna grupa i Rh tipizacija
Ultrazvuk zdjelice
Laparoskopija ili, ako je bolesnik hemodinamski nestabilan, laparotomija
|
|
Spontani pobačaj (prijeteći, neizbježan, nepotpuni, kompletan, septički ili zadržan)
|
Grčeviti, difuzni bolovi u trbuhu, često udruženi s vaginalnim krvarenjem
Otvoreno ili zatvoreno cervikalno ušće, ovisno o tipu pobačaja (vidi tbl. Neki uzroci vaginalnog krvarenja)
|
Obrada kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Septični pobačaj
|
Važno je anamnestički pokušati doznati o nedavnom instrumentalnom zahvatu na maternici ili induciranom pobačaju (obično ilegalnom ili samo-induciranom)
Febrilitet, zimica, konstantna bol u trbuhu ili bol u zdjelici s gnojnim vaginalnim iscjetkom
Otvoreno ušće vrata maternice
|
Obrada kao i za ektopičnu trudnoću i dodatna evaluacija za spolno prenosive bolesti i vaginitis
|
|
Normalne promjene u trudnoći, uključujući one vezane uz rastezanje ligamenata uterusa i rast uterusa u ranoj trudnoći.
|
Grčevi ili peckanje u donjem dijelu trbuha, zdjelice, donjeg dijela leđa, ili kombinacija navedenog
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
Dijagnoza isključenja
|
|
Neopstetrički ginekološki poremećaji
|
|
Degeneracija mioma maternice
|
Nagli nastup bolova u predjelu zdjelice, često udružen s mučninom, povraćanjem i groznicom
Ponekad vaginalno krvarenje
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Torzija adneksa (jajnika)
|
Nagli početak lokalizirane zdjelične boli, što može biti bol po tipu kolika i često popusti ako se torzija spontano riješi
Često, mučnina, povraćanje
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću uz Doppler ultrazvuk
|
|
Rupturirana cista žutog tijela
|
Lokalizirana bol u trbuhu ili zdjelici, ponekad oponašajući torziju adneksa.
Vaginalno krvarenje
Obično, iznenadni početak boli
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Upalna bolesti zdjelice (rijetko u trudnoći)
|
Cervikalni iscjedak, značajna osjetljivost cerviksa na ekscitaciju
Često vrućica i / ili abnormalno krvarenje
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
Evaluacija za spolno prenosive bolesti i vaginitis
Moguće testiranje na gonoreju, klamidijsku infekciju, bakterijsku vaginozu, trihomonijazu, gljivične infekcije, HIV infekciju i sifilis
|
|
Neginekološki poremećaji
|
|
Apendicitis
|
Obično, kontinuirana bol, osjetljivost
Moguća atipična lokacija (npr. desni gornji kvadrant) ili osobine (blaži, grčeviti, nema znakova peritonealnog nadražaja) u usporedbi s boli u bolesnika bez trudnoće
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću plus evaluacija na spolno prenosive bolesti
UZV zdjelice/abdomena, nakon čeka slijedi MR ako je UZV inkonkluzivan
Razmatranje pretrage CT-om ako je MR nedostupan
|
|
Infekcija mokraćnih puteva
|
Nelagoda u suprapubičnom području, često sa simptomima mokraćnog mjehura (npr. žarenje, učestalost, urgencija kod mokrenja)
|
Sediment urina i urinokultura
|
|
Upalne bolesti crijeva
|
Varijabilni bolovi (grčeviti ili stalni) uz nemogućnost lociranja iste, često udruženi s proljevom, a ponekad sa sluzi ili krvi u stolici
Pozitivna anamneza
|
Klinička procjena
Ponekad endoskopija
|
|
Opstrukcija crijeva
|
Bolovi po tipu kolika, povraćanje, izostanak peristaltike ili stolice
Rastegnut, meteorističan trbuh
Obično, pozitivna anamneza abdominalne operacije (uzrokuju priraslice) ili ponekad i inkarcerirane hernije otkrivene kliničkim pregledom
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
RTG abdomena sjedeći i stojeći , ultrazvuk i moguće CT (ako su rezultati RTG-a i ultrazvuka dvosmisleni)
|
|
Gastroenteritis
|
Obično, povraćanje, proljev
Bez znakova peritonealnog nadražaja
|
Klinička procjena
|
Procjena
Kliničkom procjenom treba isključiti potencijalno ozbiljne, ali liječive uzroke (npr. (ne)rupturiranu ektopičnu trudnoću, septički pobačaj, apendicitis).
Anamneza
Osobna anamneza treba uključiti podatak o ženinom graviditetu i paritetu, kao i podatak o nastanku boli (nagli ili postupni), mjestu (lokalizirano ili difuzno) i osobinama boli (grčeviti ili po tipu kolika). Anamnestički podatak o nezakonitom pokušaju prekida trudnoće ili obavljenom prekidu od strane neiskusne osobe ukazuje na septički pobačaj, no nepostojanje podataka o tome ne isključuje ovu dijagnozu.
Kliničkim pregledom treba isključiti poremećaje u probavnom ili mokraćnom sustavu
Važni genitourinarni simptomi uključuju
Važni gastrointestinalni simptomi uključuju
U anamnezi treba tražiti poremećaje koji mogu uzrokovati bol u zdjelici (npr, upalna bolest crijeva, sindrom iritabilnog crijeva, nefrolitijazu, izvanmaterničnu trudnoću, spontani pobačaj). Rizične faktore za ove bolesti treba na vrijeme prepoznati.
Rizični faktori za ektopičnu trudnoću uključuju
-
Prethodna ektopična trudnoća (najvažnije)
-
Povijest spolno prenosivih bolesti ili upalne bolesti zdjelice
-
pušenje
-
IUD = intrauterini uložak, spirala;
-
Dob > 35
-
Prethodna operacija na trbuhu (posebno zahvati na jajovodu)
-
Korištenje lijekova za oplodnju ili metoda potpomognute oplodnje
-
Više seksualnih partnera
-
Rizični čimbenici za spontani pobačaj su
-
Dob> 35
-
Povijest spontanog pobačaja
-
pušenje
-
Korištenje droga (kokain, alkohol, visoke doze kofeina)
-
Abnormalnosti maternice (npr. lejomiomi, opsežne priraslice)
Rizični čimbenici za crijevnu opstrukciju uključuju:
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled počinje s pregledom vitalnih znakova, to se osobito odnosi na febrilitet i znakove hipovolemije (hipotenzija, tahikardija).
Važno je detaljno pregledati područje trbuha i zdjelice. Palpacijom trbuha određuje se napetost, znakovi peritonealnog nadražaja, veličina maternice, a u istom aktu se može učiniti i perkusija abdomena. Kucajevi čedinjeg srca se mogu provjeriti Dopplerom.
Pregled zdjelice uključuje pregled vrata maternice radi iscjetka, dilatacije i znakova krvarenja. Iscjedak, ako je prisutan, treba se uzorkovati i poslati za izradu kulture. Bilo kakvu krv ili ugruške je potrebno nježno odstraniti iz područja vagine.
Bimanualnim pregledom treba provjeriti konzistenciju vrata maternice, prisutnost eventualnih adneksalnih tvorbi i veličinu i položaj maternice.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Hemodinamska nestabilnost (hipotenzija, tahikardija, ili oboje)
-
Sinkopa ili presinkopa
-
Znakovi peritonealnog nadražaja
-
Visoka temperatura, zimica i gnojni vaginalni iscjedak
-
Vaginalno krvarenje
Interpretacija nalaza
Neki nalazi upućuju na uzroke zdjelične boli ali oni nisu uvijek dijagnostički (vidi tablicu Neki uzroci zdjelične boli).
Za sve žene koje se prezentiraju s boli u zdjelici tijekom rane trudnoće, najozbiljniji uzrok - izvanmaternična trudnoća - mora se isključiti, bez obzira na druge nalaze. Neopstetrički uzroci boli u zdjelici (npr. akutni apendicitis) uvijek se moraju uzeti u obzir i istražiti kao i kod žena koje nisu trudne.
Kao i kod svakog drugog pacijenta, znakovi peritonealnog nadražaja (fokalna napetost, rigidnost) trebaju skrenuti pozornost na proširenje obrade. Najčešći uzroci su upala slijepog crijeva, ruptura izvanmaternične trudnoće, i, rjeđe, rupture ciste jajnika. Međutim, izostanak peritonealnog nadražaja ne isključuje takve poremećaje, a indeks sumnje mora biti visok.
Nalazi mogu upućivati na uzrok:
-
Vaginalno krvarenje prati bol koja ukazuje na spontani pobačaj ili izvanmaterničnu trudnoću.
-
Otvoreno ušće vrata maternice ili tkivo koje je prošlo kroz cerviks snažno ukazuje na neizbježan, nepotpuni ili potpuni pobačaj.
-
Prisutnost groznice, zimice, i gnojnog vaginalnog iscjetka upućuje na septički pobačaj (osobito u bolesnika s anamnezom instrumentacije maternice ili nezakonitog pokušaja prekida trudnoće).
Upalna bolest zdjelice je rijetka tijekom trudnoće, ali je i moguća.
Laboratorijska obrada
Ako postoji sumnja na opstetrički uzrok boli u zdjelici, potrebno je određivanje β-hCG, kompletna krvna slika, krvna grupa i Rh tipizacija. Ako je pacijent hemodinamski nestabilan (s hipotenzijom, perzistentnom tahikardijom, ili oboje), treba napraviti križnu reakciju na krvnu grupu i odrediti razinu fibrinogena, razgradnih produkata fibrina, te odrediti PT / PTT.
Test parcijalnog tromboplastinskog vremena (PTT).
Zdjelični ultrazvuk je potrebno učiniti u svrhu potvrđivanja intrauterine trudnoće. Međutim, ultrazvuk se može i treba odgoditi u hemodinamski nestabilne pacijentice s pozitivnim testom na trudnoću, te s obzirom na visoku vjerojatnost ili izvanmaternične trudnoće ili spontanog pobačaja s krvarenjem.
I transabdominalni i transvaginalni ultrazvuk treba koristiti po potrebi. Ako je šupljina maternice prazna i nije klinički verificiran pobačaj, opravdana je sumnja na izvanmaterničnu trudnoću. Ako pretraga Dopplerom pokazuje da je protok krvi kroz adneksa odsutan ili je smanjen, opravdana je sumnja na torziju adneksa (jajnika). Međutim, ovaj nalaz nije uvijek prisutan, jer spontana rezolucija torzije uvijek je moguća.
Laparoskopija se može koristiti za dijagnosticiranje boli koja ostaje značajna i nedijagnosticirana nakon uobičajenih testova.
Liječenje
Liječenje boli u zdjelici tijekom rane trudnoće usmjereno je na uzrok.
Kod potvrđene izvanmaternične trudnoće koja nije rupturirala, metotreksat može doći u obzir kao i kirurško liječenje (salpingektomija). Rupturirana izvanmaternična trudnoća se liječi hitnom laparoskopijom ili laparotomijom.
Liječenje spontanih pobačaja ovisi o vrsti pobačaja i hemodinamske stabilnosti pacijentice. Prijeteće pobačaje liječimo konzervativno oralnim analgeticima. Neizbježni, nepotpuni ili zadržani pobačaji liječe se farmakološki mizoprostolom ili kirurški zahvatom dilatacije i kiretaže. Septički pobačaji se liječe evakuacijom sadržaja maternice uz intravensku antibiotsku terapiju.
Žene koje su Rh-negativne krvi treba dati Rh0(D) imunoglobulin ako vaginalno krvare ili kod izvanmaternične trudnoće.
Rupturirana cista žutog tijela i degeneracija mioma liječe se konzervativno s oralnim analgeticima.
Liječenje torzije adneksa je kirurško:
Ključne točke
Kliničari trebaju uvijek biti na oprezu kod izvanmaternične trudnoće.
Razmotrite neopstetričke etiologije kao uzrok akutnog abdomena tijekom trudnoće.
Ako ne postoji jasan neopstetrički uzrok, potreban je ultrazvučni pregled.
Na septički pobačaj valja posumnjati kada postoji povijest svježeg instrumentalnog zahvata na maternici ili kod induciranih pobačaja.
Odredite krvnu grupu i Rh status za sve žene tijekom rane trudnoće; ako dođe do jakog vaginalnog krvarenja ili izvanmaternične trudnoće, svim ženama s Rh negativnom krvlju treba dati Rh (D) imunoglobulin.