Zdjelična bol je uobičajena tijekom rane trudnoće i može pratiti ozbiljne ili manje poremećaje. Neki uzroci boli u zdjelici mogu uzrokovati i vaginalno krvarenje. U nekim od poremećaja (primjerice, ruptura izvanmaternične trudnoće, rupturirana hemoragijska cista žutog tijela), krvarenje može biti izrazito i dovesti do hemoragijskog šoka.
Uzroci boli u trbuhu kod trudnica su slični onima u općoj populaciji.
Etiologija
Uzrok bolova u predjelu zdjelice tijekom rane trudnoće može biti
Ponekad se uzrok ne može odrediti.
Najčešći opstetrički uzroci boli u zdjelici tijekom rane trudnoće mogu biti:
-
normalne promjene u trudnoći
-
spontani pobačaj (prijeteći, neizbježan, nepotpuni, kompletan, septički ili zadržan)
Među najozbiljnije opstetričke uzroke spada
Neopstetrički ginekološki uzroci uključuju torziju jajnika, što se objašnjava češćom pojavom torzije tijekom trudnoće zbog toga što žuto tijelo uzrokuje povećanje jajnika, time povisujući rizik za njihovu torziju.
Uobičajeni uzroci nevezani uz ginekološke bolesti i stanja uključuju različite zajedničke gastrointestinalne i genitourinarne poremećaje:
Bol u zdjelici tijekom kasne trudnoće može biti uzrokovana samim porođajem ili jednom od mnogobrojnih neopstetričkih uzroka bolova u predjelu zdjelice.
Bol u zdjelici u ranoj trudnoći
|
Uzrok
|
Klinička slika
|
Dijagnostički pristup
|
|
hCG = humani korionski gonadotropin.
|
|
Opstetrički poremećaji
|
|
Ektopična trudnoća
|
Bol u trbuhu ili u zdjelici, koja obično nastaje iznenada, lokalizirana je i konstantna (ali ne grčevita), s ili bez vaginalnog krvarenja
Zatvoreno ušće vrata maternice
Nema znakova kucajeva čedinjeg srca
Moguća hemodinamska nestabilnost kod rupture izvanmaternične trudnoće
|
kvantitativno određivanje β-hCG-a
KKS (kompletna krvna slika)
Krvna grupa i Rh tipizacija
Zdjelični ultrazvuk
|
|
Spontani pobačaj (prijeteći, neizbježan, nepotpuni, kompletan, septički ili zadržan)
|
Grčeviti, difuzni bolovi u trbuhu, često udruženi s vaginalnim krvarenjem
Otvoreno ili zatvoreno ušće vrata maternice (ovisno o vrsti pobačaja)
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću.
|
|
Septični pobačaj
|
Važno je anamnestički pokušati doznati o nedavnom instrumentalnom zahvatu na maternici ili induciranom pobačaju (obično ilegalnom ili induciranom)
Febrilitet, zimica, konstantna bol u trbuhu ili bol u zdjelici s gnojnim vaginalnim iscjetkom
Otvoreno ušće vrata maternice
|
Procjena kao i za izvanmaterničnu trudnoću uz uzimanje cervikalnih briseva
|
|
Normalne promjene u trudnoći, uključujući i one s obzirom na istezanje i rast maternice tijekom rane trudnoće
|
Grčevi ili peckanje u donjem dijelu trbuha, zdjelice, donjeg dijela leđa, ili kombinacija navedenog
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti i stanja
|
|
Neopstetrički ginekološki poremećaji
|
|
Fibroidna degeneracija maternice
|
Nagli nastup bolova u predjelu zdjelice, često udružen s mučninom, povraćanjem i groznicom
Ponekad vaginalno krvarenje
|
Procjena kao i za ektopične trudnoće
|
|
Torzija adneksa (jajnika)
|
Nagli početak lokalizirane zdjelične boli, što može biti bol po tipu kolika i često popusti ako se torzija spontano riješi
Često, mučnina, povraćanje
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću uz Doppler ultrazvuk
|
|
Rupturirana cista žutog tijela
|
Lokalizirana bol u trbuhu ili zdjelici, ponekad oponašajući torziju adneksa.
Vaginalno krvarenje
Obično, iznenadni napadaj
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću uz Doppler ultrazvuk
|
|
Upalne bolesti zdjelice (rijetko u trudnoći)
|
Cervikalni iscjedak, značajna osjetljivost cerviksa
Često vrućica i / ili abnormalno krvarenje
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću uz uzimanje cervikalnih briseva
|
|
Neginekološki poremećaji
|
|
Apendicitis
|
Obično, kontinuirana bol, osjetljivost
Moguća atipična lokacija (npr. desni gornji kvadrant) ili osobine (blaži, grčeviti, nema znakova peritonealnog nadražaja) u usporedbi s boli u bolesnika bez trudnoće
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću uz uzimanje cervikalnih briseva
Ultrazvuk zdjelice / abdomena
Razmatranje pretrage CT-om ako je ultrazvuk nedovoljan
|
|
Infekcije mokraćnog sustava
|
Nelagoda u suprapubičnom području, često sa simptomima mokraćnog mjehura (npr. žarenje, učestalost, urgencija kod mokrenja)
|
Pretraga mokraće i urinokultura:
|
|
Upalna bolest crijeva
|
Varijabilni bolovi (grčeviti ili stalni) uz nemogućnost lociranja iste, često udruženi s proljevom, a ponekad sa sluzi ili krvi u stolici
Pozitivna anamneza
|
Klinička procjena
Ponekad endoskopija
|
|
Crijevna opstrukcija
|
Bolovi po tipu kolika, povraćanje, izostanak peristaltike ili stolice
Rastegnut, meteorističan trbuh
Obično, pozitivna anamneza abdominalne operacije (uzrokuju priraslice) ili ponekad i inkarcerirane hernije otkrivene kliničkim pregledom
|
Procjena kao i za ektopičnu trudnoću uz uzimanje cervikalnih briseva
Ultrazvuk zdjelice / abdomena
Razmatranje pretrage CT-om ako je ultrazvuk nedovoljan
|
|
Gastroenteritis;
|
Obično, povraćanje, proljev
Bez znakova peritonealnog nadražaja
|
Klinička procjena
|
Procjena
Kliničkom procjenom treba isključiti potencijalno ozbiljne, ali liječive uzroke (npr. (ne)rupturiranu ektopičnu trudnoću, septički pobačaj, upala slijepog crijeva).
Anamneza
Osobna anamneza treba uključiti podatak o ženinom graviditetu i paritetu, kao i podatak o nastanku boli (nagli ili postupni), mjestu (lokalizirano ili difuzno) i osobinama boli (grčeviti ili po tipu kolika). Anamnestički podatak o nezakonitom pokušaju prekida trudnoće ili obavljenom prekidu od strane neiskusne osobe ukazuje na septički pobačaj, no nepostojanje podataka o tome ne isključuje ovu dijagnozu.
Kliničkim pregledom treba isključiti poremećaje u probavnom ili mokraćnom sustavu
Važni genitourinarni simptomi uključuju
Važni gastrointestinalni simptomi uključuju
U anamnezi treba tražiti poremećaje koji mogu uzrokovati bol u zdjelici (npr, upalna bolest crijeva, sindrom iritabilnog crijeva, nefrolitijazu, izvanmaterničnu trudnoću, spontani pobačaj). Rizične faktore za ove bolesti treba na vrijeme prepoznati.
Rizični faktori za ektopičnu trudnoću uključuju
-
Prethodna ektopična trudnoća (najvažnije)
-
Povijest spolno prenosivih bolesti ili upalne bolesti zdjelice
-
pušenje
-
IUD = intrauterini uložak, spirala;
-
Dob > 35
-
Prethodna operacija na trbuhu (posebno zahvati na jajovodu)
-
Korištenje lijekova za oplodnju ili metoda potpomognute oplodnje
-
Više seksualnih partnera
-
Rizični čimbenici za spontani pobačaj su
-
Dob> 35
-
Povijest spontanog pobačaja
-
pušenje
-
Korištenje droga (kokain, alkohol, visoke doze kofeina)
-
Abnormalnosti maternice (npr. lejomiomi, opsežne priraslice)
Rizični čimbenici za crijevnu opstrukciju uključuju:
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled počinje s pregledom vitalnih znakova, naročito za groznicu i znakove hipovolemije (hipotenzija, tahikardija).
Važno je detaljno pregledati područje trbuha i zdjelice. Palpacijom trbuha određuje se napetost, znakovi peritonealnog nadražaja, veličina maternice, a u istom aktu se može učiniti i perkusija abdomena. Kucajevi čedinjeg srca se mogu provjeriti Dopplerom.
Pregled zdjelice uključuje pregled vrata maternice radi iscjetka, dilatacije i znakova krvarenja. Iscjedak, ako je prisutan, treba se uzorkovati i poslati za izradu kulture. Bilo kakvu krv ili ugruške je potrebno nježno odstraniti iz područja vagine.
Bimanualnim pregledom treba provjeriti konzistenciju vrata maternice, prisutnost eventualnih adneksalnih tvorbi i veličinu i položaj maternice.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Hemodinamska nestabilnost (hipotenzija, tahikardija, ili oboje)
-
Sinkopa ili presinkopa
-
Znakovi peritonealnog nadražaja
-
Visoka temperatura, zimica i gnojni vaginalni iscjedak
-
Vaginalno krvarenje
Interpretacija nalaza
Određeni rezultati ukazuju na uzroke bolova u predjelu zdjelice, ali nisu uvijek od dijagnostičke važnosti.
Za sve žene koje se prezentiraju s boli u zdjelici tijekom rane trudnoće, najozbiljniji uzrok - izvanmaternična trudnoća - mora se isključiti, bez obzira na druge nalaze. Neopstetrički uzroci boli u zdjelici (npr. akutna upala slijepog crijeva) uvijek se moraju uzeti u obzir i istražiti kao i kod žena koje nisu trudne.
Kao i kod svakog drugog pacijenta, znakovi peritonealnog nadražaja (fokalna napetost, rigidnost) trebaju skrenuti pozornost na proširenje obrade. Najčešći uzroci su upala slijepog crijeva, ruptura izvanmaternične trudnoće, i, rjeđe, rupture ciste jajnika. Međutim, izostanak peritonealnog nadražaja ne isključuje takve poremećaje, a indeks sumnje mora biti visok.
Vaginalno krvarenje prati bol koja ukazuje na spontani pobačaj ili izvanmaterničnu trudnoću. Otvoreno ušće vrata maternice ili tkivo koje je prošlo kroz cerviks snažno ukazuje na neizbježan, nepotpuni ili potpuni pobačaj. Prisutnost groznice, zimice, i gnojnog vaginalnog iscjetka upućuje na septički pobačaj (osobito u bolesnika s anamnezom instrumentacije maternice ili nezakonitog pokušaja prekida trudnoće). Zdjelične upalne bolesti su rijetke tijekom trudnoće, ali su moguće.
Laboratorijska obrada
Ako postoji sumnja na opstetrički uzrok boli u zdjelici, potrebno je određivanje β-hCG, kompletna krvna slika, krvna grupa i Rh tipizacija. Ako je pacijent hemodinamski nestabilan (s hipotenzijom, perzistentnom tahikardijom, ili oboje), treba napraviti križnu reakciju na krvnu grupu i odrediti razinu fibrinogena, razgradnih produkata fibrina, te odrediti PT / PTT.
Zdjelični ultrazvuk je potrebno učiniti u svrhu potvrđivanja intrauterine trudnoće. Međutim, ultrazvuk se može i treba odgoditi u hemodinamski nestabilne pacijentice s pozitivnim testom na trudnoću, te s obzirom na visoku vjerojatnost ili izvanmaternične trudnoće ili spontanog pobačaja s krvarenjem.
I transabdominalni i transvaginalni ultrazvuk treba koristiti po potrebi. Ako je šupljina maternice prazna i nije klinički verificiran pobačaj, opravdana je sumnja na izvanmaterničnu trudnoću. Ako pretraga Dopplerom pokazuje da je protok krvi kroz adneksa odsutan ili je smanjen, opravdana je sumnja na torziju adneksa (jajnika). Međutim, ovaj nalaz nije uvijek prisutan, jer spontana rezolucija torzije uvijek je moguća.
Laparoskopija se može koristiti za dijagnosticiranje boli koja ostaje značajna i nedijagnosticirana nakon uobičajenih testova.
Liječenje
Liječenje je usmjereno prema uzroku.
Kod potvrđene izvanmaternične trudnoće koja nije rupturirala, metotreksat može doći u obzir kao i kirurško liječenje (salpingektomija). Rupturirana izvanmaternična trudnoća se liječi hitnom laparoskopijom ili laparotomijom.
Liječenje spontanih pobačaja ovisi o vrsti pobačaja i hemodinamske stabilnosti pacijentice. Prijeteće pobačaje liječimo konzervativno oralnim analgeticima. Neizbježni, nepotpuni ili zadržani pobačaji liječe se farmakološki mizoprostolom ili kirurški zahvatom dilatacije i kiretaže. Septički pobačaji se liječe evakuacijom sadržaja maternice uz intravensku antibiotsku terapiju.
Žene koje su Rh-negativne krvi treba dati Rh0(D) imunoglobulin ako vaginalno krvare ili kod izvanmaternične trudnoće.
Rupturu ciste žutog tijela i degeneraciju uterinih mioma liječimo konzervativno oralnim analgeticima.
Liječenje torzije adneksa je kirurško:
Ključne točke
-
Kliničari trebaju uvijek biti na oprezu kod izvanmaternične trudnoće.
-
Treba uzeti u obzir neopstetričke uzroke: akutni abdomen se može razviti tijekom trudnoće.
-
Ako ne postoji jasan neopstetrički uzrok, potreban je ultrazvučni pregled.
-
Na septički pobačaj valja posumnjati kada postoji povijest svježeg instrumentalnog zahvata na maternici ili kod induciranih pobačaja.
-
Ako se vaginalno krvarenje dogodilo, i Rh status je određen, a sve žene s Rh-negativnom krvi trebaju dobiti Rh0(D) imunoglobulin.