Žutica

Autor: Steven K. Herrine, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.
Prijevod: Luka Vranić, dr. med.

Žutica je žuto obojenje kože i sluznica uzrokovane hiperbilirubinemijom. Žutica postaje vidljiva kada je vrijednost bilirubin 2 do 3 mg / dl (34 do 51 μmol / L).

(Vidi također Struktura jetre i funkcija i Evaluacija bolesnika s poremećajem jetre.)

Patofiziologija

Većina bilirubina proizvodi se razgradnjom Hb u nekonjugirani bilirubin (i druge tvari). Nekonjugirani bilirubin veže za albumin u krvi za prijenos do jetre, te se zatim u hepatocitima konjugira s glukuronskom kiselinom čime postaje topljiv u vodi. Konjugirani bilirubin izlučuje se putem žuči u duodenum. U crijevima, bakterije metaboliziraju bilirubin u urobilinogen. Dio urobilinogena se eliminira fecesom, a dio se reapsorbira, ponovno prenosi do hepatocita i ponovno se izlučuje u žuč (enterohepatična cirkulacija).

Mehanizmi nastanka hiperbilirubinemije

Hiperbilirubinemija može biti pretežno nekonjugirana ili konjugirana.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija je najčešće uzrokovana ≥ 1 od sljedećih mehanizama:

  • Povećana proizvodnja

  • Smanjen unos bilirubina u hepatocite

  • Smanjena konjugacija

Konjugirana hiperbilirubinemija je najčešće uzrokovana ≥ 1 od sljedećih mehanizama:

  • Disfunkcija hepatocita (hepatocelularna disfunkcija)

  • Usporeno izlučivanje žuči u jetri (intrahepatička kolestaza)

  • Ekstrahepatička opstrukcija protoka žuči (ekstrahepatička kolestaza)

Posljedice:

Ishod bolesti je prvenstveno određen uzrokom žutice i je li prisutna i koliko je teška jetrena disfunkcija. Jetrena disfunkcija može biti rezultat koagulopatije, encefalopatije i portalne hipertenzije (što može dovesti do gastrointestinalnog krvarenja).

Etiologija

Iako hiperbilirubinemija može biti klasificirana kao pretežno nekonjugirana ili konjugirana, mnoge hepatobilijarne bolesti mogu uzrokovati oba oblika.

Mnoga stanja(vidi tablicu), uključujući i korištenje određenih lijekova (vidi tablicu), mogu uzrokovati žuticu, ali sveukupno najčešći uzroci su

Mehanizmi i neki uzroci žutice kod odraslih

Mehanizam

Primjeri

Nalazi *

* Simptomi i znakovi uzročne bolesti mogu biti prisutni.

†Bilirubin je prisutan u mokraći.

GGT =gama-glutamiltransferaza.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija

Povećana proizvodnja bilirubina

Često: Hemoliza

Manje često: Resorpcija velikog hematoma, neučinkovita eritropoeza

Malo ili bez kliničkih manifestacija hepatobilijarne bolesti; ponekad anemija, ekhimoze

Vrijednosti serumskog bilirubina obično < 3,5 mg / dL (< 59 μmol / L), nema bilirubina u mokraći, normalne vrijednosti aminotransferaza

Smanjeni unos bilirubina u hepatocite

Često: Zatajenje srca

Manje često: Lijekovi, gladovanje, portosistemni shuntovi

—

Smanjena konjugacija

Često: Gilbertov sindrom

Manje česte: Etinil estradiol, Crigler-Najjarov sindrom, hipertireoidizam

—

Konjugirana hiperbilirubinemija†

Hepatocelularna disfunkcija

Često: Lijekovi, toksini, virusni hepatitis

Manje često: Alkoholna bolest jetre, hemokromatoza, primarni bilijarni kolangitis, primarni sklerozirajući kolangitis, steatohepatitis, Wilsonova bolest

Vrijednosti aminotransferaza uglavnom > 500 U/L

Intrahepatička kolestaza

Često: Alkoholna bolest jetre, lijekovi, toksini, virusni hepatitis

Manje često: Infiltrativni poremećaji (npr, amiloidoza, limfom, sarkoidoza, TB), trudnoća, primarni bilijarni kolangitis, steatohepatitis

Postupna pojava žutice, ponekad svrbež

U slučaju teške kolestaze, aholična stolica, steatoreja

U slučaju dugoročne kolestaze, mršavljenje

Alkalna fosfataza i GGT uglavnom > 3 puta više od normalnih vrijednosti

Vrijednosti aminotransferaza < 200 U/L

Ekstrahepatička kolestaza

Često: Koledokolitijaza, tumor gušterače

Manje često: Akutni kolangitis, pseudocista gušterače, primarni sklerozirajući kolangitis, postoperacijsko suženje zajedničkog žučnog voda, drugi tumori

Ovisno o uzroku, manifestacije bolesti slične onima intrahepaticke kolestaze ili više akutnijem poremećaju (primjerice, bol u trbuhu ili povraćanje zbog koledokolitijaze ili akutni pankreatitis)

Alkalna fosfataza i GGT uglavnom > 3 puta više od normalnih vrijednosti

Vrijednosti aminotrasferaza < 200 U/L

Drugi, manje uobičajeni mehanizmi

Nasljedni poremećaji (uglavnom Dubin-Johnsonov sindrom i Rotorov sindrom)

Normalne vrijednosti jetrenih enzima
Neki lijekovi i toksini koji mogu uzrokovati žuticu

Mehanizam

Lijekovi ili Toksini

Povećana proizvodnja bilirubina

Lijekovi koji uzrokuju hemolizu (često kod bolesnika s nedostatkom G6PD), kao što su sulfa-lijekovi i nitrofurantoin

Smanjeni unos bilirubina u hepatocite

Kloramfenikol, probenecid, rifampin

Smanjena konjugacija

Etinil estradiol

Hepatocelularna disfunkcija

Acetaminofen (visoka doza ili predoziranje), amiodaron, izoniazid, NSAIR, statini i mnogi drugi lijekovi, kombinacije lijekova

Zelena pupavka, ugljikov tetraklorid, fosfor

Intrahepatička kolestaza

Amoksicilin / klavulanska kiselina, anabolički steroidi, klorpromazin, pirolizidin alkaloidi (npr. u biljnim pripravcima), oralni kontraceptivi, fenotiazini

Obrada

Anamneza

Sadašnja bolest treba uključivati vrijeme pojave i trajanje žutice. Hiperbilirubinemija može uzrokovati pojavu tammnijeg urina prije nego što žutica postane vidljiva. Dakle, pojava tamnog urina ukazuje na hiperbilirubinemiju točnije nego pojava žutice. Važni simptomi povezani s žuticom su vrućica, prodormalni simptomi (npr groznica, slabost, mijalgija) prije pojave žutice, promjene u boji stolici, svrbež, steatoreja i bol u trbuhu (uključujući lokaciju, težinu, trajanje i širenje boli). Simptomi koji ukazuju na teške bolesti su mučnina i povraćanje, gubitak na težini i mogući simptomi koagulopatije (npr sklonost modricama ili krvarenje, crna stolica ili stolica s primjesama svježe krvi).

Pregledom organskih sustava treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući gubitak na težini i bolove u trbuhu (tumor); bol i oteklinu zglobova (autoimuni ili virusni hepatitis, hemokromatoza, primarni sklerozirajući kolangitis, sarkoidoza); i propuštene menstruacije (trudnoća).

Pregledom povijesti bolesti treba identificirati poremećaje koji bi mogli uzrokovati žuticu poput hepatobilijarnih bolesti (npr. žučni kamenci, hepatitis, ciroza); one koji mogu uzrokovati hemolizu (npr. hemoglobinopatija, nedostatak G6PD); te poremećaje koji su povezani s bolestima jetre i bilijarnog sustava, uključujući upalne bolesti crijeva, infiltrativne poremećaje (npr amiloidoza, limfom, sarkoidoza, TB) i HIV infekciju ili AIDS.

Anamneza uzimanja lijekova treba sadržavati pitanja o korištenju lijekova ili izloženosti toksinima za koje se zna da utječu na jetru (vidi tablicu) i o cijepljenju protiv hepatitisa.

Anamneza prethodnih kirurških zahvata treba uključivati pitanja u vezi prethodnih operacija bilijarnog trakta (potencijalni uzrok strikture).

Socijalna anamneza treba sadržavati pitanja o čimbenicima rizika za hepatitis (vidi tablicu), navikama uživanja alkohola, odnosno količinu i trajanje pretjerane konzumacije, o intravenoznoj primjeni droga i seksualnim navikama.

U obiteljskoj anamnezi treba pitati o pojavi ponavljajuće, blage žutice kod članova obitelji i nasljednim bolestima jetre. Ukoliko anamneza bolesnika govori u prilog uživanju droga ili alkohola, svakako bi trebalo o tome porazgovarati s članovima obitelji kad god je to moguće.

Neki čimbenici rizika za hepatitis

Vrsta hepatitisa

Faktori rizika:

A

Zaposlenje u vrtiću ili pohađanje

Boravak ili zaposlenje u zatvorenoj ustanovi

Putovanje u endemsko područje

Oralno-analni spolni odnos

Ingestija sirovih školjki

B

Intravenozna primjena droga

Hemodijaliza

Dijeljenje žileta ili četkica za zube

Tetoviranje

Piercing

Nedostatak cijepljenja u zdravstvenih radnika

Seksualna aktivnost visokog rizika

Rođenje u endemičnim područjima

C

Transfuzija krvi prije 1992

Intravenozna primjena droga

Hemodijaliza

Izloženost tijekom rada u zdravstvu ili sekusalne aktivnosti

Datum rođenja između 1945. i 1965. godine

Fizikalni pregled:

U vitalne znakove spadaju vrućica i znakovi sustavne toksičnosti (npr, hipotenzija, tahikardija).

Pregledom općeg izgleda bolesnika posebnu pozornost treba obratiti na kaheksiju i letargiju.

Pregled glave i vrata uključuje inspekciju bjeloočnica i jezika za žuticu i očiju za Kayser-Fleischerove prstenove (najbolje ih je vidjeti oftalmoskopom). Blaga žutica najbolje se vidi pregledom bjeloočnica pod dnevnim svjetlom; obično je detektabilna kada je serumski bilirubin od 2 do 2,5 mg / dl (34 do 43 μmol / L). Zadah je također prisutan (npr, fetor hepatikus).

Inspekcijom trbuha mora se obratiti pažnja na trbušne kolaterale, ascites i kirurške ožiljke. Palpacijom jetre može se utvrditi hepatomegalija, tvrobe, nodularnost i bolnost jetre. Palpacijom slezene može se utvrditi splenomegalija. Pregledom trbuha mogu se primijetiti pupčana kila, migratorna muklina, fenomen undulacije, tvorbe i bolnost i osjetljvost trbuha. Svježa krv ili okultno krvarenje može se otkriti pregledom rektuma.

Kod muškaraca mora se obratiti pažnu na moguću atrofiju testisa i ginekomastiju.

Na rukama se može razviti Dupuytrenova kontraktura.

Neurološki pregled obuhvaća procjenu mentalnog stanja i utvrđivanje mogućeg tremora ruku (asteriksis).

Na koži mogu biti prisutni žutica, palmarni eritem, rane od uboda igala, spider nevusi, ekskorijacije, ksantomi (česti kod primarnog bilijarnog kolangitisa), gubiitak aksilarne i stidne dlakavosti, hiperpigmentacija, ekhimoze, petehije i purpure.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Jaka bol u trbuhu

  • Promjena stanja svijesti

  • Gastrointestinalno krvarenje (okultno ili masivno)

  • Ekhimoze, petehije ili purpure

Interpretacija nalaza

Težina bolesti je uglavnom određena stupnjem disfunkcije jetre. Akutni kolangitis je ozbiljno stanje jer zahtijeva hitno liječenje.

Teška jetrena disfunkcija je karakterizirana encefalopatijom (npr. promijenjeno stanje svijesti, asteriksis) ili koagulopatijom (npr. sklonost krvarenju, purpure, crna stolica ili okultno krvarenje), osobito u bolesnika s znakovima portalne hipertenzije (npr. kolaterale na trbušnoj stijenci, ascites, splenomegalija). Masivno krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog sustava upućuje na krvarenje iz varikoziteta uzrokovanih portalnom hipertenzijom (i eventualno koagulopatijom).

Kolangitis je karakteriziran vrućicom i jakim, stalnim bolovima u gornjem desnom kvadrantu trbuha; akutni pankreatitis s bilijarnom opstrukcijom (npr. zbog kamenca u zajedničkom žučnom vodu ili pseudociste gušterače) može se manifestirati na sličan način.

Uzrok žutice ponekad se može predvidjeti u sljedećim slučajevima:

  • Akutna žutica u mladih i zdravih ljudi upućuje na akutni virusni hepatitis, osobito kada su prisutni virusni prodromalni simptomi, faktori rizika, ili oboje; međutim, predoziranje paracetamolom je također često.

  • Akutna žutica nakon akutne izloženosti lijekovima ili toksinima u zdravih osoba je vjerojatno uzrokovana tom tvari.

  • Dugotrajna konzumacija alkohola u anamnezi upućuje na alkoholnu bolest jetre.

  • Blaga žutica bez dokaza hepatobilijarne disfunkcije u obiteljskoj anamnezi sugerira nasljedni poremećaj, obično Gilbertov sindrom.

  • Postupna pojava žutice sa svrbežom, gubitkom težine i aholičnom stolicom upućuje na intrahepatičku ili ekstrahepatičku kolestazu.

  • Bezbolna žutica u starijih bolesnika s gubitkom težine, uz minimalan svrbež ukazuje na bilijarnu opstrukciju uzrokovanu tumorom.

Drugi nalazi pregleda bolesnika također mogu biti od pomoći (vidi tablicu).

Nalazi koji ukazuju na uzrok žutice

Nalaz

Mogući uzroci

Faktori rizika:

Konzumacija alkohola (teška)

Alkoholna bolest jetre, uključujući alkoholni hepatitis i cirozu

Tumor gastrointestinalnog trakta

Ekstrahepatička bilijarna opstrukcija

Hiperkoagulabilno stanje

Tromboza jetrene vene (Budd-Chiari sindrom)

Upalna bolest crijeva

Primarni sklerozirajući kolangitis

Trudnoća

Intrahepatička kolestaza, steatohepatitis (akutna masna jetra u trudnoći)

Prethodna kolecistektomija

Bilijarno suženje

Rezidualna ili rekurentna koledokolitijaza

Nedavna operacija

Ishemični hepatitis

Benigna postoperativna intrahepatička kolestaza

Produljena operacija implantacije srčane premosnice

Simptomi

Bol tipa kolika u gornjem desnom kvadrantu, desnom ramenu ili subskapularno (trenutna ili prijašnja)

Koledokolitijaza

Stalna bol u gornjem desnom kvadrantu

Akutni alkoholni ili virusni hepatitis, akutni kolangitis

Tamna mokraća

Konjugirana hiperbilirubinemija

Bol u zglobovima, oteklina ili oboje

Hepatitis (autoimuni ili virusni)

Hemokromatoza

Primarni sklerozirajući kolangitis

Sarkoidoza

Mučnina ili povraćanje prije žutice

Akutni hepatitis

Opstrukcija zajedničkog žučnog voda kamencem (osobito ako je praćena bolovima u trbuhu)

Svrbež i aholična stolica

Intrahepatička ili ekstrahepatička kolestaza, moguće teška ukoliko se radi o aholičnoj stolici

Virusni prodromalni simptomi (npr, groznica, slabost, mialgija)

Akutni virusni hepatitis

Fizikalni pregled:

Kolaterale na trbušnoj stijenci, ascites, i splenomegalija

Portalna hipertenzija (npr. uzrokovana cirozom)

Kaheksija kod bolesnika s tvrdom jetrom neravne površine

Metastaze (često)

Ciroza (rjeđe)

Difuzna limfadenopatija u bolesnika s akutno nastalom žuticom

Infektivna mononukleoza

Difuzna limfadenopatija kod bolesnika s kroničnom žuticom

Limfom, leukemija

Dupuytrenova kontraktura, palmarni eritem, gubitak aksilarne i stidne dlakavosti, spider nevusi

Alkoholna bolest jetre

Ginekomastija i atrofija testisa

Alkoholna bolest jetre, korištenje anaboličkih steroida

Hiperpigmentacija

Hemokromatoza, primarni bilijarni kolangitis

Kayser-Fleischerovi prstenovi

Wilsonova bolest

Ubodi od igle

Hepatitis B ili C

Resorpcija hematoma

Ekstravazacija krvi u tkiva

Ksantomi

Primarni bilijarni kolangitis

Dijagnostički postupci

Potrebno je učiniti sljedeće:

  • Analiza krvi (bilirubin, aminotransferaze, alkalna fosfataza)

  • Slikovne pretrage

  • Ponekad biopsiju ili laparoskopiju

Analiza krvi uključuje mjerenje vrijednosti ukupnog i direktnog bilirubina, aminotransferaza i alkalne fosfataze kod svih bolesnika. Rezultati pomažu u razlikovanju kolestaze od hepatocelularne disfunkcije (to je važno budući da bolesnici s kolestazom zahtijevaju slikovnu pretrage u daljnoj obradi):

  • Hepatocelularna disfunkcija: Značajan porast aminotransferaza (> 500 U/L) i umjereni porast alkalne fosfataze (< 3 puta od normalnih vrijednosti)

  • Kolestaza: umjereno povišene aminotransferaze (< 200 U/L) i značajan porast alkalne fosfataze (> 3 puta od normalnih vrijednosti)

  • Hiperbilirubinemija bez hepatobilijarne disfunkcije: Blaga hiperbilirubinemija (npr. < 3,5 mg / dL [< 59 μmol / L]) sa normalnim vrijednostima aminotransferaza i alkalne fosfataze.

Također, bolesnici s kolestazom ili hepatocelularnom disfunkcijom imaju tamniju mokraću zbog bilirubinurije jer se konjuirani bilirubin izlučuje u mokraću; što nije slučaj kod nekonjugiranog bilirubina. Frakcioniranjem bilirubina razlikuje se konjugirani od nekonjugiranih oblika. Kad su vrijednosti aminotransferaza i alkalne fosfataza normalne, frakcioniranje bilirubina može pomoći u traženju uzroka, kao što su Gilbertov sindrom ili hemoliza (nekonjugirani) za razliku od Dubin-Johnsonovog ili Rotorovog sindroma (konjugirani).

Ostali testovi krvi rade se na temelju kliničke sumnje i prethodno napravljeni testova, kao i u sljedećim situacijama:

  • Znakovi jetrene insuficijencije (npr. encefalopatija, ascites, ekhimoze) ili krvarenje iz probavnog sustava: Koagulogram (PT / PTT)

  • Čimbenici rizika za virusne hepatitise (vidi tablicu) ili hepatocelularni mehanizam jetrenog oštečenja ukoliko tako rezultati analize krvi sugeriraju: Serološki testovi na virusne hepatitise i određivanje autoimunih markera

  • Vrućica, bolovi u trbuhu i osjetljivost jetre: Kompletna krvna slika i ,ako bolesnik djeluje bolesno, hemokulture

Sumnja na hemolizu može se potvrditi razmazom periferne krvi.

Slikovne pretrage se koriste ukoliko bolovi upućuju na ekstrahepatičku opstrukciju ili kolangitis ili laboratorijska analiza krvi upućuje na kolestazu.

Prvo se radi ultrazvuk abdomena; uglavnom je vrlo precizan u detektiranju ekstrahepatičke opstrukcije. CT i MR su alternative. Ultrazvuk je obično točniji za detekciju žučnih kamenaca, a CT za lezije gušterače. Ove pretrage mogu otkriti abnormalnosti unutar bilijarnog stabla i fokalne lezije jetre, ali su manje precizne u dijagnostici difuznih hepatocelularnih poremećaja (npr. hepatitis, ciroza).

Ako se ultrazvukom utvrdi ekstrahepatička kolestaza, drugi dijagnostički testovi mogu biti potrebni kako bi se utvrdio uzrok; magnetska rezonanca kolangiopankreatografija (MRCP), endoskopski ultrazvuk (EUS), ili ERCP. ERCP je invazivna, ali i terapijska metoda za rješavanje opstrukcije (npr. odstranjenje kamenaca, postavljanje stenta radi suženja).

Biopsija jetre obično nije potrebna, ali može pomoći u dijagnosticiranju određenih bolesti (primjerice, bolesti koje uzrokuju intrahepatičku kolestazu, neke vrste hepatitisa, infiltrativne bolesti, Dubin-Johnsonov sindrom, hemokromatozu, Wilsonovu bolest). Biopsija također može biti od pomoći kada se povišenje jetrenih enzima ne može objasniti drugim dijagnostičkim testovima.

Laparoskopija (peritoneoskopija) omogućuje izravnu inspekciju jetre i žučnog mjehura bez traumatske otvorene laparotomije. Nerazjašnjena kolestatska žutica ponekad zahtijeva laparoskopiju, a rjeđe dijagnostičku laparotomiju.

Liječenje

Uzrok i bilo kakve komplikacije se liječe. Sama žutica ne zahtijeva liječenje u odraslih (za razliku od novorođenčadi- vidi: Metabolički, elektrolitski i toksični poremećaji novorođenčadi). Pruritus, ukoliko muči bolesnika, se može ublažiti primjenom kolestiramina 6–8 g per os 2×/dan. Međutim, kolestiramin nije učinkovit kod potpune bilijarne opstrukcije.

Posebnosti kod starijih bolesnika

Simptomi mogu biti umanjeni ili odsutni kod starijih osoba; npr, bolovi u trbuhu mogu biti blagi ili odsutni u akutnom virusnom hepatitisu. Poremećaji spavanja ili blaga konfuzija uzrokovana portosistemnom encefalopatijom može biti krivo interpretirana predmijevanom demencijom.

Ključne poruke

  • Posumnjati na akutni virusni hepatitis u bolesnika, posebno mladih i zdravih osoba, koji imaju akutnu žuticu i s virusnim prodormalnim simptomima.

  • Posumnjati na bilijarnu opstrukciju uzrokovanu karcinomom u starijih bolesnika s bezbolnom žuticom, gubitkom težine, abdominalnom masom i minimalnim svrbežom.

  • Uzeti u obzir hepatocelularnu disfunkciju ukoliko su vrijednosti aminotransferaza > 500 U/L i alkalne fosfatazeis < 3 puta od normalnih.

  • Kolestaza je vjerojatna ako su vrijednosti aminotransferaza < 200 U/L, a alkalne fosfataze > 3 puta od normalnih.

  • Hepatocelularna disfunkcija je značajna ako je došlo do promijene stanja svijesti i ako je prisutna koagulopatija.

Politika privatnosti