Jaundice in Adults: A Manual of Patient Symptoms podcast
Žutica je žuto obojenje kože i sluznica uzrokovane hiperbilirubinemijom. Žutica postaje vidljiva kada je vrijednost bilirubin 2 do 3 mg / dl (34 do 51 mikromol / L).
(Vidi također Struktura jetre i funkcija i Evaluacija bolesnika s poremećajem jetre.)
Patofiziologija
Patofiziologija žutice
Većina bilirubina proizvodi se razgradnjom hemoglobina (Hb) u nekonjugirani bilirubin (i druge tvari). Nekonjugirani bilirubin veže za albumin u krvi za prijenos do jetre, te se zatim u hepatocitima konjugira s glukuronskom kiselinom čime postaje topljiv u vodi. Konjugirani bilirubin izlučuje se putem žuči u duodenum. U crijevima, bakterije metaboliziraju bilirubin u urobilinogen. Dio urobilinogena se izgubi u fecesu, a dio se reapsorbira, potom se odstrani iz krvi u hepatocite otkud se ponovno luči u žuč. (enterohepatična cirkulacija—vidi Pregled metabolizma bilirubina).
Mehanizmi nastanka hiperbilirubinemije
Hiperbilirubinemija može biti pretežno nekonjugirana ili konjugirana.
Nekonjugirana hiperbilirubinemija je najčešće uzrokovana ≥ 1 od sljedećih mehanizama:
Konjugirana hiperbilirubinemija je najčešće uzrokovana ≥ 1 od sljedećih mehanizama:
-
Disfunkcija hepatocita (hepatocelularna disfunkcija)
-
Usporeno izlučivanje žuči u jetri (intrahepatička kolestaza)
-
Ekstrahepatička opstrukcija protoka žuči (ekstrahepatička kolestaza)
Posljedice:
Ishod bolesti je prvenstveno određen uzrokom žutice i je li prisutna i koliko je teška jetrena disfunkcija. Poremećaj funkcije jetre rezultira kaogulopatijom, encefalopatijom i portalnom hipertenzijom (koja može dovesti do gastrointestinalnog krvarenja).
Etiologija
Etiologija žutice
Iako hiperbilirubinemija može biti klasificirana kao pretežno nekonjugirana ili konjugirana, mnoge hepatobilijarne bolesti mogu uzrokovati oba oblika.
Mnoga stanja (vidi tablicu Mehanizmi i uzroci žutice u odraslih), uključujući korištenje određenih lijekova (vidi tablicu Lijekovi i toksini koji mogu uzrokovati žuticu), mogu uzrokovati žuticu, ali najčešći uzroci općenito su
Mehanizmi i neki uzroci žutice kod odraslih
Mehanizam
|
Primjeri
|
Nalazi *
|
* Simptomi i znakovi uzročne bolesti mogu biti prisutni.
|
†Bilirubin je prisutan u mokraći.
|
GGT =gama-glutamiltransferaza.
|
Nekonjugirana hiperbilirubinemija
|
Povećana proizvodnja bilirubina
|
Common: Hemolysis
Manje često: Resorpcija velikog hematoma, neučinkovita eritropoeza
|
Malo ili bez kliničkih manifestacija hepatobilijarne bolesti; ponekad anemija, ekhimoze
Vrijednosti serumskog bilirubina obično < 3,5 mg / dL (< 59 mikromol / L), nema bilirubina u mokraći, normalne vrijednosti aminotransferaza
|
Smanjeni unos bilirubina u hepatocite
|
Common: Heart failure
Manje često: Lijekovi, gladovanje, portosistemni shuntovi
|
—
|
Smanjena konjugacija
|
Common: Gilbert syndrome
Less common: Ethinyl estradiol, Crigler-Najjar syndrome, hyperthyroidism
|
—
|
Konjugirana hiperbilirubinemija†
|
Hepatocelularna disfunkcija
|
Common: Drugs, toxins, viral hepatitis
Rjeđi: Alkoholna bolest jetre, hemokromatoza, primarni bilijarni kolangitis, primarni sklerozirajući kolangitis, steatohepatitis, Wilsonova bolest
|
Vrijednosti aminotransferaza uglavnom > 500 U/L (8.35 microkat/L)
|
Intrahepatička kolestaza
|
Češći: A+Alkoholna bolest jetre, lijekovi, toksini, virusni hepatitis
Manje česti: Infiltrativni poremećaji (npr, amiloidoza, limfom, sarkoidoza, tuberkuloza), trudnoća, primarni bilijarni kolangitis, steatohepatitis
|
Postupna pojava žutice, ponekad svrbež
U slučaju teške kolestaze, aholična stolica, steatoreja
U slučaju dugoročne kolestaze, mršavljenje
Alkalna fosfataza i GGT uglavnom > 3 puta više od normalnih vrijednosti
Vrijednosti aminotransferaza < 200 U/L (3.34 microkat/L)
|
Ekstrahepatička kolestaza
|
Common: Common bile duct stone, pancreatic cancer
Less common: Acute cholangitis, pancreatic pseudocyst, primary sclerosing cholangitis, common duct strictures caused by previous surgery, other tumors
|
Ovisno o uzroku, manifestacije bolesti slične onima intrahepaticke kolestaze ili više akutnijem poremećaju (primjerice, bol u trbuhu ili povraćanje zbog koledokolitijaze ili akutni pankreatitis)
Alkalna fosfataza i GGT uglavnom > 3 puta više od normalnih vrijednosti
Vrijednosti aminotrasferaza < 200 U/L (3.34 microkat/L)
|
Drugi, manje uobičajeni mehanizmi
|
Hereditary disorders (mainly Dubin-Johnson syndrome and Rotor syndrome)
|
Normalne vrijednosti jetrenih enzima
|
Neki lijekovi i toksini koji mogu uzrokovati žuticu
Mehanizam
|
Lijekovi ili Toksini
|
Povećana proizvodnja bilirubina
|
Lijekovi koji uzrokuju hemolizu (često kod bolesnika s deficijencijom glukoza-6-fosfat dehidrogenazom [G6PD]), poput sulfa lijekova i nitrofurantoina.
|
Smanjeni unos bilirubina u hepatocite
|
Kloramfenikol, probenecid, rifampin
|
Smanjena konjugacija
|
Etinil estradiol
|
Hepatocelularna disfunkcija
|
Acetaminofen (u visokoj dozi ili predoziranje), amiodaron, izoniazid, nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, statini, i drugi te kombinacije lijekova
Amanita phalloides gljive, ugljikov tetraklorid, fosfor (vidi Trovanje hidrouljikom i Hlapljiva otapala)
|
Intrahepatička kolestaza
|
Amoksicilin/klavulanat, anabolički steoridi, klorpromazin, pirolizidin alkaloidi (npr, u biljnim preparatima), oralni kontraceptivi, fenotiazini
|
Obrada
Obrada žutice
Anamneza
Sadašnja bolest treba uključivati vrijeme pojave i trajanje žutice. Hiperbilirubinemija može uzrokovati pojavu tammnijeg urina prije nego što žutica postane vidljiva. Dakle, pojava tamnog urina ukazuje na hiperbilirubinemiju točnije nego pojava žutice. Važni simptomi povezani s žuticom su vrućica, prodormalni simptomi (npr groznica, slabost, mijalgija) prije pojave žutice, promjene u boji stolici, svrbež, steatoreja i bol u trbuhu (uključujući lokaciju, težinu, trajanje i širenje boli). Simptomi koji ukazuju na teške bolesti su mučnina i povraćanje, gubitak na težini i mogući simptomi koagulopatije (npr sklonost modricama ili krvarenje, crna stolica ili stolica s primjesama svježe krvi).
Pregledom različitih organa traže se simptomi mogućih uzroka uključujući gubitak na tjelesnoj kilaži i bol u trbuhu (tumor); artralgija i oticanje zgloba (autoimuni ili virusni hepatitis, hemokromatoza, primarni sklerozirajući kolangitis, sarkoidoza); te gubitak menstruacije (trudnoća).
Ispitivanjem povijesti bolesti treba se otkriti potencijalni uzrok poput hepatoblijarne bolesti (npr, žučni kamenci, hepatitis, ciroza); poremećaji koji uzrokuju hemolizu (npr, hemoglobinopatije, deficijencija glukoza-6-fosfat dehidrogenaze [G6PD]); te poremećaji povezani s jetrenim bolestima i bolestima bilijarnog s including inflammatory bowel disease, infiltrative disorders (eg, amyloidosis, lymphoma, sarcoidosis, tuberculosis), and HIV infection or AIDS.
Ispitivanjem povijesti bolesti treba se ispitati bolesnike za eventualnu zloupotrebu droga ili izloženosti toksinima koji oštećuju jetru (vidi tablicu Lijekovi i toksini koji uzrokuju žuticu) i za cijepljenje protiv hepatotropnih virusa.
Anamneza prethodnih kirurških zahvata treba uključivati pitanja u vezi prethodnih operacija bilijarnog trakta (potencijalni uzrok strikture).
Socijalna anamneza treba sadržavati podatke o rizičnim faktorima za hepatitis (vidi tablicu Rizični faktori za hepatitis), poput zlouporabe alkohola, intravenskog uživanja droga i seksualnog rizičnog ponašanja.
U obiteljskoj anamnezi treba pitati o pojavi ponavljajuće, blage žutice kod članova obitelji i nasljednim bolestima jetre. Ukoliko anamneza bolesnika govori u prilog uživanju droga ili alkohola, svakako bi trebalo o tome porazgovarati s članovima obitelji kad god je to moguće.
Neki čimbenici rizika za hepatitis
Vrsta hepatitisa
|
Faktori rizika:
|
Hepatitis A
|
Zaposlenje ili pohađanje vrtića
Boravak ili zaposlenje u zatvorenoj ustanovi
Putovanje u endemsko područje
Oralno-analni spolni odnos
Ingestija sirovih školjki
|
Hepatitis B
|
Intravenozna primjena droga
Hemodijaliza
Dijeljenje žileta ili četkica za zube
Tetoviranje
Piercing
Nedostatak cijepljenja u zdravstvenih radnika
Seksualna aktivnost visokog rizika
Rođenje u endemičnim područjima
|
Hepatitis C
|
Transfuzija krvi prije 1992
Intravenozna primjena droga
Hemodijaliza
Izloženost tijekom rada u zdravstvu ili sekusalne aktivnosti
Datum rođenja između 1945. i 1965. godine
|
Fizikalni pregled:
U vitalne znakove spadaju vrućica i znakovi sustavne toksičnosti (npr, hipotenzija, tahikardija).
Pregledom općeg izgleda bolesnika posebnu pozornost treba obratiti na kaheksiju i letargiju.
Pregled glave i vrata treba uključivati inspekciju sklera i jezika radi žutice i očiju zbog Kayser-Fleischerovih prstenova (najbolje se vide uz pomoć prorezne lampe). Blaga žutica najbolje se vidi pregledom bjeloočnica pod dnevnim svjetlom; obično je detektabilna kada je serumski bilirubin od 2 do 2,5 mg / dl (34 do 43 mikromol / L). Zadah je također prisutan (npr, fetor hepatikus).
Žutica
Žutilo bjeloočnica i kože lica.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Inspekcijom abdomena mogu se zamijetiti znakovi kolateralne cirkulacije , ascites, i kirurški ožiljci. Palpacijom jetre može se utvrditi hepatomegalija, tvrobe, nodularnost i bolnost jetre. Palpacijom slezene može se utvrditi splenomegalija. Pregledom trbuha mogu se primijetiti pupčana kila, migratorna muklina, fenomen undulacije, tvorbe i bolnost i osjetljvost trbuha. Svježa krv ili okultno krvarenje može se otkriti pregledom rektuma.
Kod muškaraca mora se obratiti pažnu na moguću atrofiju testisa i ginekomastiju.
Na rukama se može razviti Dupuytrenova kontraktura.
Neurološki pregled obuhvaća procjenu mentalnog stanja i utvrđivanje mogućeg tremora ruku (asteriksis).
Na koži mogu biti prisutni žutica, palmarni eritem, rane od uboda igala, spider nevusi, ekskorijacije, ksantomi (česti kod primarnog bilijarnog kolangitisa), gubiitak aksilarne i stidne dlakavosti, hiperpigmentacija, ekhimoze, petehije i purpure.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Interpretacija nalaza
Težina bolesti je uglavnom određena stupnjem disfunkcije jetre. Akutni kolangitis je ozbiljno stanje jer zahtijeva hitno liječenje.
Teška jetrena disfunkcija karakterizirana je pojavom encefalopatije (npr, poremećeno stanje svijesti, asteriksis) i/ili koagulopatijom (npr, sklonost krvarenju, purpura, melena), posebice kod bolesnika s prisutnim znakovima portalne hipertenzije (npr, znakovi kolateralne cirkulacije na trbuhu, ascites, splenomegalija). Masivno krvarenje iz gornje GI trakta upućuje na krvarenje iz varikoziteta uzrokovano portalnom hipertenzijom (i koagulopatijom).
Ascendirajući kolangitis karakteriziran je vrućicom i izraženom kontinuiranom boli u gornjem desnom kvadrantu trbuha; akutni pankreatitis s bilijarnom opstrukcijom (npr, uslijed koledokolitijaze ili pankreatične pseudociste) može se prezentirati sličnim simptomima.
Uzrok žutice ponekad se može predvidjeti u sljedećim slučajevima:
-
Akutna žutica kod mladih i prethodno zdravih osoba upućuje na akutni virusni hepatitis, posebice kada su prisutni virusni prodromalni sindrom, rizični faktori ili oboje; međutim predoziranje paracetamolom je također često.
-
Akutna žutica nakon akutne izloženosti lijekovima ili toksinima u zdravih osoba je vjerojatno uzrokovana tom tvari.
-
Dugotrajna konzumacija alkohola u anamnezi upućuje na alkoholnu bolest jetre.
-
Osobna ili obiteljska anamneza rekurentne blage žutice bez znakova hepatobilijarne disfunkcije upućuje na nasljedni poremećaj, uglavnom Gilbertov sindrom.
-
Postupna pojava žutice sa svrbežom, gubitkom težine i aholičnom stolicom upućuje na intrahepatičku ili ekstrahepatičku kolestazu.
-
Bezbolna žutica u starijih bolesnika s gubitkom težine, uz minimalan svrbež ukazuje na bilijarnu opstrukciju uzrokovanu tumorom.
Ostali fizikalni znakovi mogu biti korisni (vidi tablicu Znakovi koji upućuju na uzrok žutice).
Nalazi koji ukazuju na uzrok žutice
Nalaz
|
Mogući uzroci
|
Faktori rizika:
|
Konzumacija alkohola (teška)
|
Alkoholna bolest jetre, uključujući alkoholni hepatitis i cirozu
|
Gastrointestinalni tumor
|
Ekstrahepatička bilijarna opstrukcija
|
Hiperkoagulabilno stanje
|
Tromboza jetrene vene (Budd-Chiari sindrom)
|
Upalna bolest crijeva
|
Primarni sklerozirajući kolangitis
|
Trudnoća
|
Intrahepatalna kolestaza, steatohepatitis (akutna masna jetra trudnoće)
|
Prethodna kolecistektomija
|
Bilijarna striktura
Zaostao ili rekurentni kamenac zajedničkog žučnog voda
|
Nedavna operacija
|
Ishemični hepatitis
Benigna postoperativna intrahepatička kolestaza
Produljena operacija implantacije srčane premosnice
|
Simptomi
|
Bol tipa kolika u gornjem desnom kvadrantu, desnom ramenu ili subskapularno (trenutna ili prijašnja)
|
Koledokolitijaza
|
Stalna bol u gornjem desnom kvadrantu
|
Akutni alkoholni ili virusni hepatitis, akutni kolangitis
|
Tamna mokraća
|
Konjugirana hiperbilirubinemija
|
Bol u zglobovima, oteklina ili oboje
|
Hepatitis (autoimuni ili virusni)
Hemokromatoza
Primarni sklerozirajući kolangitis
Sarkoidoza
|
Mučnina ili povraćanje prije žutice
|
Akutni hepatitis
Opstrukcija zajedničkog žučnog voda kamencem (osobito ako je praćena bolovima u trbuhu)
|
Svrbež i aholična stolica
|
Intrahepatička ili ekstrahepatička kolestaza, moguće teška ukoliko se radi o aholičnoj stolici
|
Virusni prodromalni simptomi (npr, groznica, slabost, mialgija)
|
Akutni virusni hepatitis
|
Fizikalni pregled:
|
Kolaterale na trbušnoj stijenci, ascites, i splenomegalija
|
Portalna hipertenzija (npr. uzrokovana cirozom)
|
Kaheksija kod bolesnika s tvrdom jetrom neravne površine
|
Metastaze (često)
|
Difuzna limfadenopatija u bolesnika s akutno nastalom žuticom
|
Infektivna mononukleoza
|
Difuzna limfadenopatija kod bolesnika s kroničnom žuticom
|
Limfom, leukemija
|
Dupuytrenova kontraktura, palmarni eritem, gubitak aksilarne i stidne dlakavosti, spider nevusi
|
Alkoholna bolest jetre
|
Ginekomastija i atrofija testisa
|
Alkoholna bolest jetre, upotreba anaboličkih steroida
|
Hiperpigmentacija
|
Hemokromatoza, primarni bilijarni kolangitis
|
Kayser-Fleischerovi prstenovi
|
Wilsonova bolest
|
Ubodi od igle
|
Hepatitis B or C
|
Resorpcija hematoma
|
Ekstravazacija krvi u tkiva
|
Ksantomi
|
Primarni bilijarni kolangitis
|
Dijagnostički postupci
Potrebno je učiniti sljedeće:
Analiza krvi uključuje mjerenje vrijednosti ukupnog i direktnog bilirubina, aminotransferaza i alkalne fosfataze kod svih bolesnika. Rezultati pomažu u razlikovanju kolestaze od hepatocelularne disfunkcije (to je važno budući da bolesnici s kolestazom zahtijevaju slikovnu pretrage u daljnoj obradi):
-
Hepatocelularna disfunkcija: Značajan porast aminotransferaza (> 500 U/L) i umjereni porast alkalne fosfataze (< 3 puta od normalnih vrijednosti)
-
Kolestaza: umjereno povišene aminotransferaze (< 200 U/L) i značajan porast alkalne fosfataze (> 3 puta od normalnih vrijednosti)
Također, bolesnici s kolestazom ili hepatocelularnom disfunkcijom imaju tamniju mokraću zbog bilirubinurije jer se konjuirani bilirubin izlučuje u mokraću; što nije slučaj kod nekonjugiranog bilirubina. Frakcioniranjem bilirubina razlikuje se konjugirani od nekonjugiranih oblika. U slučaju kada su aminotransferaze i alkalna fosfataza uredne, frakcioniranje bilirubina može pomoći u utvrđivanju uzroka poremećaja, poput Gilbertovog sindroma ili hemolize (nekonjugirani bilirubin) odnosno Dubin-Johnsonovog sindroma ili Rotorovog sindroma (konjugirani bilirubin).
Ostali testovi krvi rade se na temelju kliničke sumnje i prethodno napravljeni testova, kao i u sljedećim situacijama:
-
Znakovi jetrene insuficijencije (npr, encefalopatija, ascites, ekhimoze) ili krvarenja iz gastrointestinalnog (GI) sustava: koagulacijski parametri (protrombinsko vrijeme [PV]/parcijalno tromboplastinsko vrijeme [PTV])
-
Rizični čimbenici za hepatitis (vidi tablicu Neki rizični čimbenici za hepatitis) ili hepatocelularni mehanizam temeljem labpratorijskih krvnih nalaza: Hepatitis virusni ili autoimuni serološki testovi
-
Vrućica, bolovi u trbuhu i osjetljivost jetre: Kompletna krvna slika i, ako bolesnik djeluje bolesno, hemokulture
U slučaju sumnje na hemolizu ista se potvrđuje razmazom krvi.
Slikovne pretrage se koriste ukoliko bolovi upućuju na ekstrahepatičku opstrukciju ili kolangitis ili laboratorijska analiza krvi upućuje na kolestazu.
Prvo se radi ultrazvuk abdomena; uglavnom je vrlo precizan u detektiranju ekstrahepatičke opstrukcije. CT i MR su alternative. Ultrazvuk je obično precizniji za žučne kamence, a CT za lezije gušterače. Svim navedenim testovima mogu se utvrditi poremećaji bilijarnog stabla i fokalne lezije jetre, ali su manje precizni kod difuznih hepatocelularnih poremećaja (npr, hepatitis, ciroza).
Ako se ultrazvukom utvrdi ekstrahepatička kolestaza, drugi dijagnostički testovi mogu biti potrebni kako bi se utvrdio uzrok; magnetska rezonanca kolangiopankreatografija (MRCP), endoskopski ultrazvuk (EUS), ili endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). ERCP je invazivna, ali i terapijska metoda za rješavanje opstrukcije (npr. odstranjenje kamenaca, postavljanje stenta radi suženja).
Biopsija jetre uglavnom nije potrebna, ali može pomoći pri postavljanju dijagnoze određenih stanja (npr, poremećaji koji uzrokuju intrahepatalnu kolestazu, neke vrste hepatitisa, neki infiltrativni poremećaji, Dubin-Johnsonov sindrom, hemokromatoza, Wilsonova bolest). Biopsija također može biti od pomoći kada se povišenje jetrenih enzima ne može objasniti drugim dijagnostičkim testovima.
Laparoskopija (peritoneoskopija) omogućuje izravnu inspekciju jetre i žučnog mjehura bez traumatske otvorene laparotomije. Nerazjašnjena kolestatska žutica ponekad zahtijeva laparoskopiju, a rjeđe dijagnostičku laparotomiju.
Liječenje
Liječenje žutice
Uzrok i bilo kakve komplikacije se liječe. Sama žutica ne zahtijeva liječenje kod odraslih (za razliku od novorođenčadi—vidi Neonatalna hiperbilirubinemija). Pruritus, ukoliko muči bolesnika, se može ublažiti primjenom kolestiramina 2–8 g per os dvaput dnevno. Međutim, kolestiramin nije učinkovit kod potpune bilijarne opstrukcije.
Posebnosti kod starijih bolesnika
Simptomi mogu kod starijih ljudi biti atenuirani i propušteni; npr, bol u trbuhu može biti blaga ili odsutna kod akutnog virusnog hepatitisa. Poremećaji spavanja ili blaga konfuzija uzrokovana portosistemnom encefalopatijom može biti krivo interpretirana predmijevanom demencijom.
Ključne poruke
-
Posumnjati na akutni virusni hepatitis u bolesnika, posebno mladih i zdravih osoba, koji imaju akutnu žuticu i s virusnim prodormalnim simptomima.
-
Posumnjati na bilijarnu opstrukciju uzrokovanu karcinomom u starijih bolesnika s bezbolnom žuticom, gubitkom težine, abdominalnom masom i minimalnim svrbežom.
-
Uzeti u obzir hepatocelularnu disfunkciju ukoliko su vrijednosti aminotransferaza > 500 U/L i alkalne fosfatazeis < 3 puta od normalnih.
-
Kolestaza je vjerojatna ako su vrijednosti aminotransferaza < 200 U/L, a alkalne fosfataze > 3 puta od normalnih.
-
Hepatocelularna disfunkcija je značajna ako je došlo do promijene stanja svijesti i ako je prisutna koagulopatija.