Obilno suzenje može uzrokovati osjećaj vlažnih očiju ili može dovesti do prelijevanja suza niz obraz (epifora).
Patofiziologija
Suze se stvaraju u suznoj žlijezdi te otječu kroz gornji i donji punktum (otvor za otjecanje suza na rubu vjeđa) u kanalikule, a zatim u suzne vreće do nazolakrimalnog kanala vidi sliku. Opstrukcija otjecanja suza može dovesti do zastoja i infekcije. Ponavljajuće infekcije suznih vrećica (dakriocistitis) ponekad se mogu proširiti, te potencijalno dovesti do stanja orbitalnog celulitisa.
Anatomija suznog sustava.
Etiologija
Općenito, najčešći uzrok prekomjernog suzenja su
Suzenje može biti uzrokovano povećanom produkcijom suza ili smanjenim otjecanjem suza nazolakrimalno. Kod mnogih pacijenata, uzrok suzenja je multifaktorijalan.
Povećana proizvodnja suza
Najčešći uzroci su
Bilo kakav poremećaj koji uzrokuje iritaciju spojnice ili rožnice može povećati produkciju suza. (vidi tablicu). Međutim, većina pacijenata sa poremećajima rožnice koji uzrokuju obilnije suzenje (npr abrazija rožnice, ulkus rožnice, strano tijelo rožnice, keratitis) ili sa primarnim glaukomom zatvorenog kuta ili prednji uveitis sa prisutnim ostalim očnim simptomima osim suzenja (npr, bol u oku, crvenilo ). Većina ljudi koji imaj suzenje uslijed plakanja ne dolaze na procjenu sekrecije suza.
Smanjeno otjecanje suza u nazolakrimalnom sustavu
Najčešći uzroci su
Opstrukcija otjecanja suza u nazolakrimalnom sustavu može biti uzrokovan strikturama (anatomskim suženjima), tumorima, ili stranim tijelima (npr, , kameni, često povezani sa subkliničkom infekcijom Actinomyces). Opstrukcija može biti i kongenitalna malformacija. Mnogi poremećaji i lijekovi mogu uzrokovati suženje ili začepljenje nazolakrimalnog odvodnje.
Neki uzroci suzenja su
|
Uzrok
|
Ukazujući Nalazi
|
|
Poremećaji koji uzrokuju obiniju produkciju suza
|
|
Suhe oči sa refleksom suzenja
|
Pogoršanje na hladnoći, izloženosti vjetru, dimu cigareta ili suhom zraku
Povremeni osjećaji stranog tijela
U bolesnika sa od ranije poznatim bolestima koji uzrokuju suho oko (npr. blefaritis)
|
|
Iritacije očne površine (npr. alergijski konjunktivitis, abrazije, erozije ili ulkus rožnice, strano tijelo, hordeolum, infektivni konjuktivitis, ekspozicija kemijskim agensima, keratitis, trihijaza, iritacije sa prisutnim točkastim erozijama rožnice uvjetovane parezom facijalnog živca koji dovodi do smanjenog broja treptaja)
|
Žuljanje
Crvenilo
U bolesnika sa lezijama rožnice, bolnošću, osjećajem stranog tijela, i fotofobijom
|
|
Alergijski konjunktivitis
|
Svrbež
Folikularna reakcija na tarzalnoj spojnici
|
|
Nazalne upale i iritacije (npr, alergijski rinitis, URI)
|
Nosna sekrecija, kihanje, kongestija nosa
|
|
Poremećaji koji uzrokuju opstrukciju nazolakrimalnog suznog otjecanja
|
|
Kongenitalna opstrukcija nazolakrimalnog kanala
|
Simptomi počinju već nakon 2 tjedna života
|
|
Idiopatske stenoze nazolakrimalnog kanala uzrokovane starošću
|
Uobičajen pregled sa naglaskom na traženje mjesta opstrukcije
|
|
Dakriocistitis
|
Bol nosa
Često oticanje, crvenilo i toplina u projekciji suzne vrećice uz palpaciju, osjetljivost te vidljivost prosijavajućeg gnoja
|
|
Tumori
|
Tvrda masa u nazolakrimalnom kanalnom sustavu, osobito kod starijih osoba
|
|
Ostali uzroci opstrukcije ili strikture nazolakrimalnog kanala (vidi tekst)
|
Faktori rizika
Često bez karakterističnog kliničkog nalaza osim opstrukcije
|
|
Poremećaji što uzrokuju smanjeno otjecanje, ali bez opstrukcije
|
|
Neusklađenost odnosa suznog filma i mjesta otvora (puncta) nazolakrimalnog sustava na vjeđama (npr ektropij, entropij)
|
Uobičajen klinički nalaz je
|
Ostali uzroci opstrukcije ili strikture nazolakrimalne odvodnje uključuju
-
Opekline
-
Kemoterapeutici
-
Kapi za oči (posebice echothiophate jodid, epinefrin i pilokarpin)
-
Infekcije, uključujući kanalikulitis (npr uzrokovan Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, herpes zoster virus, herpes simplex konjuktivitis, infektivna mononukleoza, humani papiloma virus, Ascaris, guba, TB)
-
Upalni poremećaji (sarkoidoza, granulomatoza s poliangitis [ranije poznata kao Wegenerova granulomatoza])
-
Ozljede (npr nazoethmoidni prijelomi, nazalna, orbitalna ili endoskopska sinusna kirurgija)
-
Opstrukcija nosnih prohoda unatoč urednom nazolakrimalnom sustavu (npr, URI, alergijski rinitis, sinusitis)
-
Radioterapija
-
Stevens-Johnsonov sindrom
-
Tumori (npr, primarni tumori suzne vrećice, benigni papilomi, karcinomi skvamoznih i bazalnih stanica, karcinom prijelaznih stanica, histiocitom, medijalni granulom, limfom)
Procjena
Anamneza
Oftalmološka anamneza navedenih smetnji odnosi se na duljinu trajanja simptoma, početak i intenzitet simptoma, uključujući i podatak da li se suze prelijevaju niz obraz (epiphora). Učinci okoline, vremenske prilike, vlažnost zraka te prisutnost dima cigareta.
Pregled simptoma treba tražiti simptome mogućih uzročnika, uključujući svrbež, nosnu sekreciju, kihanje, osobito kada je prisutno trajno ili nakon izlaganja potencijalnim alergenima (alergijska reakcija); iritacije očiju ili bol (blefaritis, abrazija rožnice, nadražujuće kemikalije); i bol u blizini medijalnog kantusa oka (dakriocistitis). Ostali simptomi su manjeg doprinosa, ali ih treba tražiti; uključuju pozicijsku glavobolju, gnojnu sekreciju iz nosa, noćni kašalj, i groznicu (sinusitis, granulomatoza sa poliangiitisom); osip (Stevens-Johnsonov sindrom); kašalj, dispneja, bol u prsima (sarkoidoza); i epistaksa, hemoptiza, poliartralgija i mijalgija (granulomatoza s poliangiitisom).
Povijest bolesti uključuje pitanje o poznatim bolestima koje mogu uzrokovati suzenje, uključujući granulomatozu s poliangiitisom, sarkoidozu i rak liječen kemoterapijom; bolesti koje uzrokuju suhe oči (npr RA, sarkoidoza, Sjogrenov sindrom); i lijekovi, kao što echothiophate, adrenalin i pilokarpin. Utvrditi ranije očnu i nosnu povijesti bolesti, uključujući infekcije, ozljede, kirurške zahvate te izlaganje zračenju.
Fizikalni pregled
Pregled se fokusira na oko i okolne strukture
Inspekcija lica; asimetrija ukazuje na kongenitalnu ili stečenu opstrukciju odvodnje suza u nazolakrimalnom sustavu. Kada je moguće, treba uključiti i pregled očiju na biomikroskopu. Pregled spojnice i rožnice, uključujući pregled epitela rožnice i utvrđivanje crvenila spojnica. Rožnica se pregleda bojenjem s fluoresceinom. Vjeđe se evertiraju radi utvrđivanja postojanja stranog tijela. Pozorna inspekcija vjeđa, uključujući i pozornu inspekciju suznih punktuma, radi uočavanja stranih tijela , blefaritis, hordeolum, ektropij, entropij i trihijaza. Suzne vrećice (u blizini medijalnog kantusa) se palpiraju radi znakova topline, bolnosti ( osjetljivosti) i oteklina. U slučaju palpacije otekline i uočavanja konzistencije treba provjeriti prisutnost gnoja.
Nos se pregledava radi moguće kongestije, gnoja i krvarenja.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Interpretacija nalaza
Nalazi koji upućuju na opstrukciju nazolakrimalnog sustava obuhvaćaju
Uzrok je često uočljiv iz kliničke procjene (vidi tablicu).
Testiranje
Testiranje je često nepotrebno, jer je uzrok najčešće vidljiv iz pregleda.
Schirmer test , sa velikom količinom vlaženja test trakice (npr, > 25 mm test trakice) upućuje na hiperevaporativno suho oko kao etiologiju suzenja. Schirmer test sa vrlo malom količinom vlaženja test trakice (< 5,5 mm) sugerira na smanjenu produkciju suza, hiposekrecijsku suho oko Preporuka je da Schirmer test izvodi oftalmolog da bi bili sigurni da se test izvodi na pravilan način te da se i interpretira pravilno.
Sondiranje i ispiranje suznih puteva može pomoći u otkrivanju anatomske opstrukcije drenaže, kao i u otkrivanju stenoze kao kompletne opstrukcije otjecanja nazolakrimalnog sustava Ispiranje se vrši sa i bez upotrebe fluoresceina. Refluks (povrat) kroz suprotni suzni otvor ili kanalić (npr. gornji punktum ako je donji ispiran) ukazuje na čvrstu opstrukciju; refluks i nazalna odvodnja ukazuju na stenozu. Ovaj test se smatra pomoćnim i obavlja ga oftalmolog.
Slikovne pretrage i postupci (dakriocistografija, CT, endoskopija nosa) su ponekad korisne kada se razmatra o operativnom zahvatu kako bi prikazale patološku anatomiju ili ponekad za otkrivanje apscesa. Ponavljajući zarazni dacriocistitis može napredovati prema ozbiljnijim stanjima kao što je orbitalni celulitis.
Liječenje
Liječenje osnovnih bolesti (npr. alergije, strana tijela, konjunktivitis).
Primjena umjetnih suza smanjuje suzenje kada je uzrokovano suhoćom očiju ili oštećenjima epitela rožnice.
Kongenitalna (prirođena) opstrukcija suznog kanala često se spontano riješi; U pacijenata mlađih od 1. god. života ,masaža ( kompresija) suzne vrećice 4 ili 5 puta/dan može riješiti distalnu opstrukciju. Nakon 1. god. života, nazolakrimalni kanal treba sondirati u općoj anesteziji. Ako je opstrukcija ponavljajuća, može se postaviti privremena drenaža.
Kod stečene opstrukcije nazolakrimalnog kanala, proštrcavanje kanalića može imati terapeutski učinak kada izostane učinak liječenja osnovne bolesti. Kao posljednje rješenje, postoji mogućnost kirurško stvaranje prolaza između suzne vrećice i nosne šupljine (dakriocistorinostomija [DCR]).
U slučajevima stenoze suznog otvora ( punktuma) ili suznog kanalića, izlječenje se obično postiže dilatacijom. Ako je stenoza kanalića opsežna i neugodna, u obzir dolazi i kirurški zahvat kojim se ugrađuje silikonska cjevčica koja vodi od karunkule do nosne šupljine.
Značajke U Gerijatrijskoj Dobi
Idiopatska starosna stenoza nazolakrimalnog kanala najčešći je uzrok neobjašnjivih epiphora u starijih bolesnika; međutim, također treba uzeti u obzir i mogućnost pojave tumorskih promjena
Ključne poruke
-
Ako suze se ne prelijevaju niz obraze, suhe oči su često uzrok.
-
Ako suze se prelijevaju niz obraze, opstrukcija nazolakrimalnog sustava je vjerojatni uzrok.
-
Slikovne pretrage i postupci (dakriocistografija, CT, endoskopija nosa) često su nepotrebni ali mogu biti od koristi kada se razmišlja o operativnom zahvatu ili ponekad za otkrivanje apscesa.