U najboljem bi slučaju žene koje planiraju zatrudnjeti trebale posjetiti liječnika prije začeća, kako bi ih se moglo savjetovati o opasnostima u trudnoći i eventualnoj prevenciji. Kao dio prekoncepcijske obrade, liječnici primarne zdravstvene zaštite trebaju savjetovati sve žene reproduktivne dobi uzeti vitamine koji sadrže i folnu kiselinu od 400 do 800 mikrograma (0,4 - 0,8 mg) jednom dnevno. Folati smanjuju opasnost od prirođenih defekata neuralne cijevi. Kod žena koje su rodile novorođenče s defektom neuralne cijevi, preporučena dnevna doza iznosi 4000 μg (4 mg). Uzimanje folne kiseline prije i nakon začeća može smanjiti rizik od drugih prirođenih mana (1).

Trudnicama je potrebna uobičajena prenatalna zdravstvena zaštita kako bi osigurale svoje zdravlje i zdravlje fetusa. Procjena je također često potrebna zbog simptoma i znakova bolesti. Najčešći simptomi koji su često vezani za trudnoću uključuju:

• Vaginalno krvarenje

• Bol u zdjelici

• Povraćanje

• Edeme donjih ekstremiteta

Za specifične opstetričke poremećaje, vidi: Poremećaji trudnoće; za neopstetričke poremećaje kod trudnica, vidi: Trudnoća komplicirana bolešću.

Prvi uobičajeni posjet liječniku trebao bi se dogoditi između 6 i 8 tjedna gestacije.

Sljedeći kontrolni pregledi bi se trebali napraviti:

• U intervalima od 4 tjedna do ukupno 28 navršenih tjedana gestacije

• U dvotjednim intervalima od 28. do 36. tjedna trudnoće

• Jednom tjedno, do porođaja

Liječnička skrb može biti učestalija kod visokorizične trudnoće ili manje učestala, ako je procijenjeni rizik nepovoljnog ishoda vrlo nizak.

Prenatalna skrb uključuje:

• Screening poremećaja

• Poduzimanje mjera za smanjenje fetomaternalnog rizika

• Savjetovanje

Literatura

• 1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et alShaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59: 536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428. Am J Med Genet 59: 536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428.

Anamneza

Prilikom prve posjete uzima se detaljna anamneza koja treba sadržavati:

• Prethodne i sadašnje poremećaje

• Uporaba lijekova i/ili droga (terapijska, socijalna i/ili zloupotreba)

• Rizične faktore za komplikacije trudnoće ( vidi: Čimbenici rizika za komplikacije u trudnoćiidi tablicu)

• Ginekološku anamnezu, s ishodom svih prethodnih trudnoća, uključujući i komplikacije majke i fetusa (npr. gestacijski dijabetes, preeklampsija, prirođene malformacije, mrtvorođenče)

Obiteljska anamneza bi trebala obuhvaćati sve kronične bolesti kod članova obitelji, kako bi se utvrdili mogući nasljedni poremećaji (vidi vidi: Genetička obrada).

Tijekom sljedećih posjeta, pitanja se usmjeravaju na zbivanja do kojih je došlo u međuvremenu, poput krvarenja ili bilo kakvih iscjedaka na rodnicu, glavobolje, promjene vida, oticanja lica ili prstiju te promjena u frekvenciji ili jačini fetalnih pokreta.

Graviditet i paritet

Graviditet predstavlja broj potvrđenih trudnoća; trudna žena se označava pojmom gravida. Paritet je broj poroda nakon 20 tjedana gestacije. Višeplodna se trudnoća, u smislu gravidnosti i pariteta, računa kao jedna. Pobačaj je broj izgubljenih trudnoća (abortusa) prije 20 tjedana gestacije, bez obzira na uzrok (npr. spontani, terapijski ili elektivni abortus, ektopična trudnoća). Zbroj pariteta i pobačaja označava gravidnost.

Paritet se često bilježi s 4 broja:

• Broj terminskih porođaja (nakon 37 tjedana)

• Broj prijevremenih porođaja (> 20 i < 37 tjedana)

• Broj pobačaja

• Broj žive djece

Stoga se žena koja je trudna, a imala je jedan terminski porod, jedne blizance rođene s 32 tjedna gestacije i 2 pobačaja, bilježi kao gravida 5, para 1–1–2–3.

Fizikalni pregled

Prvo se izvodi potpuni fizikalni pregled, uz mjerenje visine i težine tijela. Indeks tjelesne mase (Body Mass Index, eng. BMI) treba izračunati i zabilježiti. Vrijednost krvnog tlaka i tjelesna težina bi trebale biti zabilježene prilikom svakog posjeta.

Prilikom inicijalnog opstetričkog pregleda, potrebno je učiniti bimanualni i pregled u spekulima iz sljedećih razloga:

• Pregled eventualnih lezija te provjera i bilježenje iscjetka

• Opservacija boje i konzistencije vrata maternice

• Uzimanje cervikalnih uzoraka za izradu briseva

Također se procjenjuje srčana akcija fetusa i, u žena koje dolaze u kasnijoj trudnoći, položaj fetusa (vidi vidi: Leopoldov hvat.).

Veličina zdjelice se može klinički procijeniti uzimanjem različitih mjera pomoću srednjeg prsta tijekom bimanualnog pregleda. Ako udaljenost od donjeg ruba simfize stidne kosti do promontorija sakruma iznosi >11,5 cm, izlaz zdjelice je skoro sigurno odgovarajući. Normalno, udaljenost između spina sjedne kosti iznosi ≥9 cm, duljina sakrospinalnih ligamenata od 4 do ≥5 cm, a subpubični luk je ≥90°.

Tijekom sljedećih posjeta, važno je utvrđivanje vrijednosti krvnog tlaka i tjelesne težine. Porodnički se pregled usmjerava na veličinu maternice, visinu fundusa (u cm iznad simfize), srčanu akciju i pokrete fetusa te prehranu majke, prirast tjelesne težine i sveukupno zdravlje. Pregled u spekulima i bimanualni pregled obično nisu potrebni osim ukoliko ne postoji iscjedak ili krvarenje na rodnicu, otjecanje plodove vode ili bol.

Pretrage

Laboratorijske pretrage

Prenatalna evaluacija uključuje testove urina i krvne testove. Početna laboratorijska pretraga je detaljna; tijekom kontrola se neke pretrage ponavljaju (vidi tablicu).

Ako je ženina krv Rh–negativna, može postojati opasnost od razvoja Rh0 (D) protutijela (vidi i Pretransfuzijske pretrage₀) te fetus može biti u opasnosti od razvoja fetalne eritroblastoze. Razine Rh0 (D) protutijela bi trebalo mjeriti u trudnica s 18 do 20 tjedana gestacije te ponovno s oko 26 do 28. tjedana. U to vrijeme, žene koje imaju Rh-negativnu krv su dobile profilaktičku dozu Rh₀(D) imunoglobulina. Za sprječavanje razvoja majčinih protutijela na Rh mogu biti potrebna dodatna ispitivanja.

Općenito, trudnice se podvrgavaju rutinskom probir testu na gestacijski dijabetes između 24 do 28 tjedana koristeći 50-g, 1-satni test tolerancije na glukozu. Ako trudnica ima čimbenike rizika za gestacijski dijabetes, podvrgava se probiru već u prvom tromjesečju. Faktori rizika su sljedeći:

• Gestacijski dijabetes ili makrosomno novorođenče (masa > 4500 g po rođenju) u prethodnoj trudnoći.

• Neobjašnjivi fetalni gubitak

• Pozitivna obiteljska anamneza na dijabetes

• Perzistentna glukozurija

• Indeks tjelesne mase (BMI) > 30 kg / m²

• Sindrom policističnih jajnika s inzulinskom rezistencijom

Ako je test na toleranciju glukoze u prvom trimestru normalan, 50 g opterećenje glukozom treba ponoviti s 24 do 28 tjedana. U slučaju abnormalnih vrijednosti glukoze u krvi, potrebno je napraviti test opterećenja nakon 3 sata. Abnormalni rezultati oba testa potvrđuje dijagnozu gestacijskog dijabetesa.

Žene s visokim rizikom aneuploidije (npr one starije od 35 godina, one koji su imale dijete s Downovim sindromom) treba ponuditi neinvazivni prenatalni test.

Kod nekih trudnica bi trebalo učiniti laboratorijske pretrage na hormone štitnjače (analiza TSH iz krvi). Potrebno je uključiti u probir žene koje:

• imaju simptome

• dolaze iz područja s umjerenim do teškim nedostatkom joda

• ima pozitivnu obiteljsku ili osobnu anamnezu poremećaja štitnjače

• boluje od dijabetesa tipa 1

• imaju neplodnost, prerani porođaj ili pobačaj u anamnezi

• stanje nakon radioterapije glave ili vrata u anamnezi

• izrazito pretile žene (BMI > 40 kg / m²)

• starije od 30 godina

Ultrazvuk

Većina porodničara preporučuje barem jedan ultrazvučni pregled u svakoj trudnoći, najbolje između 16 i 20 tj., kad se procijenjeni termin poroda (TP) može još točnije utvrditi i kada se mogu procjenjivati smještaj posteljice i građa fetusa. Procjena gestacijske dobi počiva na mjerenju opsega glave fetusa, biparijetalnom promjeru, opsegu trbuha i duljini femura. Pri predviđanju TP u prvom je tromjesečja osobito točna duljina tjeme–trtica; točnost se kreće unutar 5 dana kad se mjerenje obavlja .< 12 tjedana gestacije te do 7 dana kada se ono obavlja od 12 do 15 tj. Ultrazvuk je u 3. tromjesečju točan prilikom predviđanja TP u rasponu od 2 do 3 tj.

Specifične indikacije za pretragu ultrazvukom uključuju

• utvrđivanje abnormalnosti tijekom 1. tromjesečja (indicirane abnormalnim rezultatima neinvazivnog testa probira iz majčine krvi)

• procjena rizika za pojavu kromosomskih abnormalnosti (npr. sindrom Down) uključujući mjerenje nuhalnog nabora

• Potreba za detaljnu procjenu fetalne anatomije (obično oko 16 do 20 tjedna), eventualno i fetalne ehokardiografije u 20. tjednu ako rizik od urođenih srčanih mana je visoka (primjerice, u žena koje imaju dijabetes tipa 1 ili su imale dijete s kongenitalnim srčanim manama)

• Otkrivanje višeplodne trudnoće, hidatiformne mole (mola hydatidosa), polihidramnija, placente previje ili izvanmaternične trudnoće

• Ostale su indikacije utvrđivanje smještaja posteljice, položaja i veličine fetusa i veličine maternice u odnosu na određeno trajanje gestacije (premalena ili prevelika).

Ultrazvuk se rabi i za navođenje igle prilikom biopsije korionskih resica, amniocenteze i fetalne transfuzije. Ultrazvuk visoke rezolucije uključuje tehnike kojima se povećava osjetljivost za otkrivanje fetalnih malformacija.

Ako je tijekom prvog tromjesječja potreban ultrazvuk (npr. procjena boli, krvarenja ili održivosti trudnoće), upotreba transvaginalne sonde povećava dijagnostičku preciznost; dokaz intrauterine trudnoće (gestacijska vrećica ili fetalnog pola) može se vidjeti već s 4 do 5 tjedana i vidi se sa 7-8 tjedana u > 95% slučajeva. Pomoću ''real time'' ultrazvuka pokreti fetusa i srčana akcija se mogu opaziti već s 5 do 6 tjedana gestacije.

Ostale slikovne pretrage

Uobičajeni rendgen može izazvati spontani pobačaj ili prirođene malformacije, osobito u ranoj trudnoći. Ukoliko je maternica zaštićena, uz svaki rendgen ekstremiteta ili glave, vrata ili prsišta opasnost je mala (do oko 1/milijun). Rizik je veći kod rentgena abdomena, zdjelice i donjeg dijela leđa. Stoga bi se kod svih žena reproduktivne dobi, slikovna pretraga rentgenom trebala zamijeniti onom s manje ionizirajućeg zračenja (npr. ultrazvukom) ili, ako je rendgen potreban, maternicu treba zaštititi (zbog moguće trudnoće).

Zdravstveno nužne rendgenske ili druge slikovne pretrage se zbog trudnoće ne bi smjele odgađati. Međutim, elektivne rendgenske pretrage se odgađaju sve do završetka trudnoće.

Liječenje

Poteškoće koje se pronađu tijekom obrade se liječe.

Ženama se daju savjeti o tjelovježbi i prehrani, te se propisuju prehrambene nadopune (vidi Smjernice za dobivanje na tjelesnoj težini tijekom trudnoće), ovisne o vrijednosti indeksa tjelesne mase. vidi tablicu). Propisuju se dodaci prehrani.

Objašnjava im se što treba izbjegavati, što očekivati i kada doći na ponovnu kontrolu. Parove se ohrabruje da pohađaju tečajeve o porodu.

Dijeta i suplementi

Kako bi mogle zadovoljiti potrebe fetusa, većini žena treba oko 250 kcal više dnevno. Ako je majčino dobivanje na težini pretjerano (>1,4 kg/mj. tijekom prvih mjeseci) ili neodgovarajuće (<0,9 kg/mj.), prehrana se mora dodatno modificirati. Dijeta za mršavljenje se u trudnoći ne preporučuje, čak niti kod izrazito pretilih žena.

Većini trudnica je potrebna svakodnevna nadopuna željeza u obliku željeznog sulfata u dozi od 300 mg ili, što se bolje podnosi, željeznog glukonata u dozi od 450 mg. Žene s anemijom bi trebale uzimati nadopunu dvaput dnevno.

Sve žene bi trebale jednom na dan uzimati vitamine koji sadrže folat u dozi od 400 μg (0,4 mg); Kod žena koje su rodile fetus ili dijete s defektom neuralne cijevi, preporučena dnevna doza iznosi 4000 μg (4 mg).

Fizička aktivnost

Trudnice mogu nastaviti s obavljanjem umjerenih tjelesnih aktivnosti i tjelovježbom ali trebaju paziti da ne ozljede trbuh.

Spolni se odnos može nastaviti tijekom trudnoće osim ako ne dođe do krvarenja, boli,otjecanja plodove vode ili stezanja maternice.

Putovanja

Najsigurnije vrijeme za putovanje tijekom trudnoće je između 14 i 28 tjedana, ali ne postoji apsolutna kontraindikacija za putovanje u bilo koje vrijeme tijekom trudnoće. Trudnice bi, bez obzira na razdoblje trudnoće i vrstu vozila, trebale biti vezane sigurnosnim pojasom.

Putovanje zrakoplovom je bezopasno do 36 tj. gestacije. Glavni razlog za ovo ograničenje je rizik od poroda u nepoznatom okruženju.

U bilo kojoj vrsti putovanja, trudnice trebaju se rastezati i ispraviti svoje noge i gležnjeve periodično kako bi se spriječila venska staza i mogućnost tromboze. Na primjer, na dugim letovima, oni bi trebali hodati ili se istezati svaka 2 do 3 sata. U nekim slučajevima produljenih putovanja, kliničar može preporučiti tromboprofilaksu.

Cijepljenje

Cijepljenje protiv ospica, mumpsa, rubeole i vodenih kozica se tijekom trudnoće ne smije provoditi. Ako je indicirano, cjepivo protiv hepatitisa B se može primijeniti bez opasnosti, a cjepivo protiv gripe se primjenjuje u žena koje su tijekom razdoblja gripe u 2. i 3. tromjesečju. Booster imunizacija za difterije, tetanusa i pertusisa (Tdap) nakon 20 tjedana trudnoće ili nakon poroda preporuča se, čak i ako su žene u potpunosti cijepljene.

Ako je ženina krv Rh-negativna, može postojati opasnost od razvoja Rh0(D) protutijela, te im se može dati 300 mcg Ako je ženina krv Rh-negativna, može postojati opasnost od razvoja Rh₀(D) antitijela, te im se može dati 300 mcg Rh₀(D) imunoglobulina u bilo kojoj od sljedećih situacija:

• Nakon svakog značajnog vaginalnog krvarenja ili drugog znaka placentarnog krvarenja ili odljuštenja (abrupcija posteljice)

• Nakon spontanog ili terapijskog pobačaja

• Nakon amniocenteze ili biopsije korionskih resica

• Profilaktički s 28 tjedana gestacije

• Ako novorođenče ima Rh₀(D) pozitivnu krv nakon porođaja

Čimbenici rizika

Žene ne bi trebale trošiti alkohol ni duhan a trebale bi izbjegavati i izlaganje pasivnom pušenju. One bi također trebali izbjegavati sljedeće:

• Izloženost kemikalijama ili parama raznih boja

• neposredni dodir s mačjim izmetom (zbog opasnosti od toksoplazmoze)

• dugotrajno povišenje temperature (npr. u vrućoj kupki ili sauni)

• dodir s ljudima koji imaju aktivne virusne infekcije (npr. rubeolu, infekciju parvovirusom [peta bolest], vodene kozice).

Žene s problemima ovisnosti trebali bi nadzirati specijalisti za visokorizičnu trudnoću. Probir na obiteljsko nasilje i depresiju bi se trebalo vršiti rutinski.

Treba prekinuti uzimanje lijekova i vitamina koji nisu zdravstveno indicirani (vidi Lijekovi u trudnoći na vidi: Lijekovi u trudnoći).

Simptomi koji zahtijevaju procjenu

Ženama bi trebalo savjetovati da potraže pomoć zbog neuobičajenih glavobolja, smetnji vida, boli ili grčeva u zdjelici, krvarenja, prsnuća plodovih ovoja, izrazitog oticanja šaka ili lica, smanjene količine mokraće, svake dulje bolesti ili zaraze ili trajnih simptoma poroda.

Višerotke s brzim porodom u anamnezi trebale bi obavijestiti liječnika o prvom simptomu poroda.