Marburški i Ebola virus su filovirusi koji uzrokuju krvarenje, višestruko zatajenje organa te imaju visoku smrtnost. Dijagnoza se postavlja enzimskim imunoapsorbirajućim probama, PCR–om ili elektronskom mikroskopijom. Liječenje je suportivno. Za obuzdavanje epidemije potrebna je stroga izolacija i mjere karantene.
Marburg i Ebola virusi su nitasti filovirusi koji se međusobno razlikuju, ali uzrokuju klinički slične bolesti karakterizirane hemoragijskom vrućicom i propuštanjem kapilara. Ebola virusna infekcija je nešto više zarazna od Marburg virusne infekcije.
Izolati Ebola virusa klasificiraju se u 5 vrsta:
-
Zair Ebola virus
-
Sudan Ebola virus
-
Ebola virus Tai šume (prethodno poznat kao Ebola virus Obale bjelokosti [Tai šuma nalazi se u Obali Bjelokosti])
-
Bundibugyo Ebola virus
-
Reston Ebola virus (koji je prisutan u Aziji, ali ne uzrokuje bolest u ljudi)
Većina dosadašnjih epidemija Marburg i Ebola virusnih infekcija nastala je u sub-saharskoj središnjoj i zapadnoj Africi. Prethodne epidemije su bile rijetke i sporadične; bile su ograničene uglavnom zato što su se dogodile u izoliranim područjima. Širenje na druga područja, ako se dogodi, obično je uzrokovano putnicima koji se vraćaju iz Afrike. Međutim, 1967. godine, ograničeno izbijanje Marburške hemoragijske vrućice dogodilo se u Njemačkoj i Jugoslaviji među laboratorijskim radnicima koji su bili izloženi tkivima uvezenih zelenih majmuna.
U prosincu 2013. godine, velika epidemija ebole počela je u ruralnom dijelu Gvineje (Zapadna Afrika), a zatim se proširila u gusto naseljena urbana područja Gvineje te na susjednu Liberiju i Sierra Leone. To je prvi put prepoznato u ožujku 2014. Ova epidemija je zahvatila tisuće ljudi i imala je stopu smrtnosti od oko 59%. Zaraženi putnici su proširili virus ebole u Europu i Sjevernu Ameriku. Slučajevi Ebole nastavili su se javljati do prvih nekoliko mjeseci 2016. godine; Sierra Leone je napokon proglašena zonom bez ebole u ožujku 2016., Gvineja u svibnju 2016. godine, a Liberija u lipnju 2016. godine. U 2017. godini zabilježena je manja epidemija u udaljenoj regiji Konga; Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) proglasila je kraj ovog izbijanja 2. srpnja 2017 (1). U svibnju 2018. godine u Kongu se dogodila još jedna epidemija, koja je do lipnja 2018. godine još u tijeku (2).
Prijenos virusa Marburg i Ebole
U većini prvih slučajeva u epidemijama postojalo je izlaganje nehumanim primatima iz sub-saharske Afrike. Vektor i rezervoar nisu točno poznati, iako je Marburg virus identificiran u šišmiša, a slučajevi su se dogodili u ljudi izloženih šišmišima (primjerice, u rudnicima ili pećinama). Epidemija Ebola virusnih infekcija povezane su s konzumacijom mesa divljih životinja u pogođenim područjima ("bush" meso) ili juhom od šišmiša. Ebola i Marburg virusne infekcije također su se pojavile nakon rukovanja tkivima zaraženih životinja.
Filovirusi su vrlo zarazni. Prijenos s čovjeka na čovjeka odvija se putem kontakta kože i sluznice s tjelesnim tekućinama (slina, krv, povraćeni sadržaj, urin, stolica, znoj, majčino mlijeko, sperma) zaražene simptomatske osobe ili, rijetko, nehumanih primata. Ljudi nisu zarazni dok ne razviju simptome. Simptomi i znakovi ustraju u preživjelih bolesnika onoliko dugo koliko je potrebno da se razvije učinkovit imunološki odgovor. Tipično, preživjeli bolesnici eliminiraju virus u potpunosti, te više ne prenose virus. Međutim, Ebola virus može preživjeti u pojedinim imunološki privilegiranim mjestima (oko, mozak, testisi). Virus se može ponovno pojaviti iz tih mjesta i izazvati kasne posljedice ili relaps.
Prijenos Marburg virusa preko zaražene sperme dokumentiran je do 7 tjedana nakon kliničkog oporavka (3). Genetski materijal virusa ebole perzistirao je godinu dana ili duže u spermi 63% muškaraca koji su se oporavili od ebole. Međutim, testovi ne mogu utvrditi je li prisutan virus ebole živ i sposoban za širenje bolesti. Ipak, jedan je čovjek prenio virus svom partneru više od 500 dana nakon što je prvi put imao simptome infekcije, što ukazuje na to da infektivni virus može ustrajati i biti prenesen. Ebola se može širiti seksualnim ili drugim kontaktom sa spermom (4).
Pretpostavlja se i prijenos aerosolom; međutim, ako se dogodi, to je vjerojatno rijetko.
Tijekom epidemije, prijenos je uglavnom s čovjeka na čovjeka, te nastaje uglavnom bliskim kontaktom s krvi, sekretima, drugim tjelesnim tekućinama, ili organima zaraženih ljudi. Pogrebni obredi u kojima ožalošćeni imaju izravan kontakt s pokojnicima odigrali su važnu ulogu u prijenosu infekcije.
Literatura
-
1. CDC: Ebola: 2017 Demokratska Republika Kongo, Distrikt Bas Uélé. 2017. Pristup 11/4/16.
2. CDC: Ebola: 2018 Demokratska Republika Kongo, Bikoro. Pristup 7/13/15.
-
3. WHO: Fact Sheet: Marburg virusna bolest. 2018. Pristup 7/13/15.
-
4. Bausch DG, Crozier I: Liberijski zdravstveni program za otkrivanje virusa ebole u muškaraca: win-win-win za preživjelog, znanstvenika i javno zdravlje. Lancet Glob Health 4 (10): e672-673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2012 30. listopada.
Simptomi i znakovi
Simptomi Marburg i Ebola virusnih infekcija su vrlo slični.
Nakon inkubacije od 2 do 20 dana, nastaju vrućica, mijalgija i glavobolja, često uz bol u trbuhu, mučninu, povraćanje, te simptome gornjeg dišnog sustava (kašalj, bol u prsima, faringitis). Također dolazi do fotofobije, injekcije spojnice oka, žutice i limfadenopatije. Uskoro mogu slijediti povraćanje i proljev. Mogu se razviti i delirij, sopor i koma, ukazujući na zahvaćanje SŽS–a.
Hemoragijski simptomi započinju u prvih nekoliko dana, a uključuju petehije, ekhimoze i jasno krvarenje oko mjesta uboda te na sluznicama. Oko 5. dana bolesti javlja se makulopapulozni osip, ponajprije na trupu.
Može se razviti teška hipovolemija, što je rezultat
-
opsežnog gubitka tekućine zbog proljeva i povraćanja,
-
te kapilarnog propuštanja, što vodi hipoalbuminemiji i gubitku tekućine iz intravaskularnog prostora.
Gubitak elektrolita može uzrokovati ozbiljnu hiponatremiju, hipokalemiju i hipokalcemiju. Poremećaji elektrolita mogu dovesti do srčanih aritmija.
Tijekom 2. tjedna simptoma dolazi ili do njihovog ublažavanja ili do smrtonosnog višestrukog zatajenja organa. Oporavak je dugotrajan i može se zakomplicirati recidivirajućim hepatitisom, transverzalnim mijelitisom i orhitisom. Smrtnost iznosi od 25 do 90%;
Problemi s očima (npr. teške katarakte u djece) mogu se razviti nakon oporavka od infekcije virusom ebole. Kod jedne odrasle osobe tijekom faze oporavka od infekcije razvio se teški akutni unilateralni uveitis.
Nedavno istraživanje koje je pratilo bolesnike tijekom oporavka nakon zaraze virusom ebole, pokazalo je da su mnogi preživjeli imali velika ograničenja u kogniciji i vidu te u pokretljivosti zbog bolova u zglobovima (1).
Virus ebole može perzistirati u središnjem živčanom sustavu te kasnije dovesti do povratka bolesti.
Literatura
-
1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Invaliditet među osobama koje su preživjele ebolu te njihovim bliskim kontaktima u Sierra Leone: Retrospektivna kohortna studija kontroliranih slučajeva. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705.
Dijagnoza
Na infekciju Marburg ili Ebola virusom se sumnja u bolesnika sa sklonošću krvarenju, vrućicom i drugim simptomima konzistentnim s filovirusnom infekcijom nakon putovanja u endemska područja. CDC je izdao algoritam i smjernice za procjenu putnika koji se vraćaju iz endemskih područja (vidi Algoritam za evaluaciju povratnika i Misli na Ebolu: Algorithm for Evaluation of the Returned TravelerRano prepoznavanje Think Ebola: Early recognition). Sličan pristup može se koristiti ako se sumnja na Marburg virus.
SZO je također izdala smjernice u vezi s epidemijom ebole u zapadnoj Africi 2014. godine (SZO situacijska izvješća o eboli: Arhiva).
Slučajeve treba prijaviti autoritetima za javno zdravstvo, koji mogu pomoći u svim aspektima upravljanja, uključujući
-
odluku treba li nastaviti istraživati dijagnozu
-
organizaciju transporta uzoraka za ispitivanje
-
liječenje, uključujući i prijevoz do odabranih centara, a ako je indicirano, korištenje novih lijekova
-
praćenje kontakata
U slučaju sumnje potrebno je učiniti KKS, uobičajene biokemijske pretrage krvi, testove jetrene funkcije i koagulacije te pretragu mokraće. Dijagnostički testovi su ELISA i RT-PCR. Zlatni standard je otkrivanje karakterističnih viriona elektronskom mikroskopijom zaraženog tkiva (osobito jetre) ili krvi.
Liječenje
Ne postoji učinkovito antivirusno liječenje za Marburg i Ebola virusne infekcije. Liječenje je suportivno, a uključuje sljedeće:
-
Održavanje volumena krvi i ravnoteže elektrolita
-
Nadoknadu iscrpljenih faktora zgrušavanja
-
Minimiziranje invazivnih postupaka
-
Liječenje simptoma, uključujući upotrebu analgetika
Novi lijekovi su trenutno u fazi istraživanja, neki u požurenim istraživanjima, ali niti jedan se još nije pokazao učinkovitim i sigurnim.
Prevencija
Nekoliko cjepiva je u kliničkim ispitivanjima, a antivirusni lijekovi su trenutno u razvoju. Jedno cjepivo protiv ebole koristi se u tekućoj epidemiji u Kongu (proljeće 2018.), no vrijeme dostupnosti cjepiva za rutinsku uporabu je neizvjesno. Ovo cjepivo uspješno je korišteno u ograničenom opsegu na kraju izbijanja ebole u zapadnoj Africi 2016. godine.
Kako bi se spriječilo širenje, simptomatske bolesnike s mogućom ebolom ili Marburg virusnom infekcijom treba izolirati u za to namijenjene prostorije. Standardne jedinice intenzivnog liječenja (JIL) u javnim bolnicama nisu pogodne za izolaciju ovih bolesnika. Posebne ograđene prostorije moraju osigurati potpunu kontrolu tekućih otpadnih i respiratornih produkata.
Osoblje u kontaktu s bolesnicima mora biti potpuno prekriveno zaštitnim odijelima s unutarnjim kruženjem respiratornih plinova. Obučeno osoblje mora biti na raspolaganju za pomoć kod uklanjanja zaštitne odjeće u onih koji su bili u kontaktu s bolesnicima. Protokoli za oblačenje i uklanjanje maske, naočala ili štitova za lice, ogrtača i rukavica, moraju se poštovati (vidi Sequence for Donning Personal Protective Equipment CDC-ov Slijed oblačenja osobne zaštitne opreme).
Mjere predostrožnosti u vidu podrobne sterilizacije opreme, zatvaranja bolnica i obrazovanje unutar zajednice skratile su trajanje epidemija.
U svim sumnjivim slučajevima, uključujući mrtva tijela, potrebna je stroga izolacija i posebno rukovanje.
Budući da virusi Marburg i Ebola mogu opstati u spermi i prenositi se spolno, SZO preporučuje da se pacijenti koji su imali infekciju te njihovi spolni partneri suzdrže od svih vrsta spolnog odnosa ili pravilno i dosljedno koriste kondome dok se ne dogodi jedno od sljedećeg:
-
Dok 2 testa na virus ne budu negativni
-
Ako testiranje nije dostupno, dok ne prođe više od 12 mjeseci od početka simptoma
Za više informacija, pogledajte SZO-ove preporuke za prevenciju i kontrolu infekcije, SZO-ov tekst o Marbug virusnoj infekciji te SZO-ove savjete o spolnom prenošenju infekcije Ebola virusom.
Ključne točke
-
Ebola i Marburg virus, iako različiti, uzrokuju slične hemoragijske vrućice; izbijanja se nastavljaju uglavnom prijenosom s čovjeka na čovjeka kontaktom sa zaraženim tjelesnim tekućinama.
-
Prijenos u epidemiji ebole 2013.-2014. bio je pretežno s čovjeka na čovjeka, nakon bliskog kontakta s krvi, sekretima, drugim tjelesnim tekućinama, ili organima zaraženih osoba ili leševa.
-
Treba posumnjati na Marburg ili Ebola virusnu infekciju u bolesnika sa sklonošću krvarenju, vrućicom, drugim kompatibilnim simptomima i putovanjem u endemska područja.
-
Bolesnike s mogućom infekcijom treba izolirati u posebno određene prostorije te koristiti stroge procedure za zaštitu radnika koji se brinu za te bolesnike.
-
Cjepivo za Ebolu je u fazi razvoja.
-
Plan za dijagnozu, upravljanje i prevenciju prijenosa potrebno je razraditi u suradnjim javno-zdravstvenim autoritetima.
Više informacija
-
Algorithm for Evaluation of the Returned Traveler Algoritam za procjenu putnika povratnika
-
CDC’S Ongoing Work to Contain Ebola in West Africa CDC-ov tijek rada na obustavljanju i zadržavanju Ebole u zapadnoj Africi
-
Think Ebola: Early recognition Misli na Ebolu: Rano prepoznavanje
-
Sequence for Donning Personal Protective Equipment Slijed za oblačenje osobne zaštitne opreme
-
WHO's Ebola situation reports: Archive SZO-ova situacijska izvješća o Eboli: Arhiva
-
WHO's Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola SZO-ove Smjernice za prevenciju i kontrolu infekcije u njezi bolesnika sa sumnjom ili povrđenom filovirusnom hemoragijskom vrućicom u uvjetima zdrastvenih ustanova, s fokusom na Ebolu