Abnormalno vaginalno krvarenje uključuje
-
Menstruacije koje su učestale (amenoreja, oligomenoreja, polimenoreja), volumena ili trajanja (menoragija ili teško menstrualno krvarenje)
-
Krvarenje koje se javlja između menstruacije (intermenstrualno krvarenje) ili nije povezano s menstruacijom i javlja se neredovito (metroragija)
-
Premenarhalno krvarenje
-
Postmenopauzalno krvarenje (tj, > 6 mj nakon zadnje normalne menstruacije)
Vaginalno krvarenje može također uključiti krvarenje u ranoj trudnoći ili krvarenje u kasnoj trudnoći.
Vaginalno krvarenje može nastati bilo gdje u genitalnom sustavu, uključujući vulvu, vaginu, cerviks i uterus. Kad vaginalno krvarenje nastaje u maternici, to se zove abnormalno krvarenje iz maternice (AUB).
Patofiziologija
Patofiziologija vaginalnog krvarenja
Većina abnormalnih vaginalnih krvarenja povezano je s
Hormonalnim poremećajima u hipotalamus-hipofiza-jajnik osi (najčešće)
Strukturalni (npr. fibroidi maternice) ili upalni (npr. kronični endometritis) poremećaji
ginekološki rak
Poremećajima krvarenja (rijetko)
Kod hormonalnih uzroka, ovulacija se ne zbiva ili se zbiva rijetko. Tijekom anovulacijskog ciklusa ne stvara se žuto tijelo te se posljedično ne događa normalna cikličko lučenje progesterona. Bez progesterona, estrogen uzrokuje daljnju proliferaciju endometrija koji nakon nekog vremena preraste vlastitu krvnu opskrbu. Endometrij se potom ljušti i krvari nepotpuno, nepravilno i ponekad dugotrajno. Strukturalni poremećaji (npr. fibroidi maternice) mogu uzrokovati abnormalno krvarenje jer ometaju funkciju mišića maternice (miometrija).
Etiologija
Etiologija vaginalnog krvarenja
Uzroci vaginalnog krvarenja u odraslih (vidi tablicu Neki od uzroka vaginalnog krvarenja u odraslih i djece (vidi tablicu Učestali uzroci vaginalnog krvarenja u djece) variraju.
U reproduktivnim godinama, česti uzroci vaginalnog krvarenja u žena kod kojih nije potvrđena trudnoća uključuju
Ovulatornu disfunkciju
Komplikacije u ranoj, nedijagnosticiranoj trudnoći
Submukozni miom
Polipi endometrija ili cerviksa
Krvarenje u sredini ciklusa povezano s ovulacijom
Probojno krvarenje kod žena koje uzimaju oralnu kontracepciju
Ovulacijska disfunkcija je najčešći uzrok nenormalnog krvarenja iz maternice (AUB) u reproduktivnoj dobi.
Uzroci abnormalnog krvarenja iz maternice u netrudnih žena reproduktivne dobi mogu biti klasificirani kao nestrukturalni ili strukturalni po PALM-COEIN klasifikacijskom sustavu [1, 2]). PALM-COEIN je kratica za strukturalne (PALM) i nestrukturalne uzroke (COEIN).
Vaginitis, strana tijela, ozljede i seksualno zlostavljanje su najčešći uzroci vaginalnog krvarenja prije menarhe. Spolno zlostavljanje i rak rjeđi su uzroci međutim, potrebna je brza procjena kako bi se isključila ta stanja.
PALM-COEIN klasifikacijski sustav Neki uzroci vaginalnog krvarenja kod odraslih žena Najčešći uzroci vaginalnog krvarenja u djeceDOBNA SKUPINA | Uzroci |
|---|
DES=Dietilstilbestrol |
Dojenčad | In utero stimulacija endometrija transplacentarnim estrogenima (uzrokuje minimalno krvarenje tijekom prva 2 tj života) |
Starija djeca | Prijevremeni pubertet s prijevremenom pojavom menstruacije Prolaps otvora uretre Trauma (uključujući seksualno zlostavljanje) Tumori (npr. botrioidni sarkom, cervikalni adenokarcinom zbog izloženosti DES-u) Strano tijelo u rodnici |
Literatura
1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120(1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122(1):176-85, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Obrada
Obrada vaginalnog krvarenja
Prioritet je utvrditi ima li pacijent dugotrajno veliko krvarenje ili postoji rizik od krvarenja (npr. izvanmaternična trudnoća).
Na neprepoznatu trudnoću mora se posumnjati i dijagnosticirati u žena reproduktivne dobi, jer su neki uzroci krvarenja u trudnoći (primjerice, izvanmaternična trudnoća) opasni po život.
Anamneza
Anamneza trenutnih tegoba treba uključivati količinu (npr. prema broju uložaka koji se koriste po danu ili satu) i trajanje krvarenja, kao i povezanost krvarenja s menstrualnim ciklusom i spolnim odnosom. Kliničari bi trebali uzeti sljedeće podatke:
Menstrualnu povijest, uključujući datum zadnje normalne menstruacije, dob menarhe i menopauze (kada je to potrebno), duljine i pravilnost ciklusa, te količinu i trajanje tipičnog menstrualnog krvarenja
Prethodne epizode abnormalnog krvarenja, uključujući učestalost, trajanje, količinu i obrazac (cikličnost) krvarenja
Seksualna povijest, uključujući i moguću povijest silovanja ili seksualngo zlostavljanja
Osvrtom na organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući sljedeće:
Osobna anamneza treba utvrditi da li su prisutni poremećaji koji mogu uzrokovati vaginalno krvarenje, uključujući nedavni spontani ili inducirani pobačaj i strukturalne poremećaje (npr. miome uterusa, ciste jajnika). Kliničari trebaju prepoznati rizične čimbenike za karcinom endometrija (uključujući debljinu, dijabetes, produženi učinak estrogena bez progestina), karcinom cerviksa (uključujući nenormalni ili neadekvatni probir na karcinom cerviksa, imunosupresija) i sindrom policističnih jajnika.
Povijest droga treba uključiti specifična pitanja o upotrebi hormonskih kontraceptiva, drugih hormona i drugih lijekova koji mogu uzrokovati AUB (npr. antikoagulansi, nesteroidni protuupalni lijekovi).
Obiteljska anamneza poremećaja krvarenja ili ginekoloških karcinoma treba biti ispitana.
Ako se sumnja na seksualno zlostavljanje djeteta, može se napraviti strukturiran forenzički intervju na temelju protokola (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol National institute of Child Health and Human Development (NICHD)). On pomaže djetetu da pruži informacije o proživljenom događaju i povećava kvalitetu dobivenih informacija.
Fizikalni pregled:
Vitalni su znakovi pregledani kako bi se prepoznali znakovi hipovolemije (npr. tahikardija, tahipmeja, hipotenzija).
Tijekom općeg fizikalnog pregleda, liječnici bi trebali tražiti znakove anemije (npr. blijedilo konjunktiva) i znakove mogućih uzroka krvarenja, uključujući sljedeće:
Hirzutizam, akne, pretilost i uvećani jajnici: Sindrom policističnih jajnika
Topla i vlažna ili suha koža, očne promjene, tremor, abnormalni refleksi ili struma: Poremećaj štitnjače
Iscjedak iz bradavica: Hiperprolaktinemija
Nizak indeks tjelesne mase i gubitak potkožnog masnog tkiva: Moguća anovulacija
Hepatomegalija, žutica, asteriksija (lepršajući tremor ruku) ili splenomegalija: Poremećaj jetre
Lako stvaranje modrica, petehije, purpura ili krvarenje iz sluznica: Poremećaj krvarenja
Abdominalna masa ili ascites: Rak, uključujući ginekoloških karcinoma
U djece, razvoj grudi i prisutnost pubične i aksilarne dlakavosti: Pubertet
U djece, poteškoće hodanja ili sjedenja, modrice ili laceracije oko genitalija, anusa ili usne šupljine i/ili vaginalni iscjedak ili pruritus: Seksualno zlostavljanje
Pregledom abdomena obraća se pozornost na prisutnost distenzije, osjetljivosti i palpabilne tvorbe (posebno uvećana maternica).
Potrebno je učiniti pregled zdjelice. Inspekcijom i pregledom u spekulima mogu se prepoznati lezije vulve, rodnice, cerviksa i uretre. Bimanualnim pregledom se procjenjuju veličina maternice i uvećanje jajnika. Radi se potpuni ginekološki pregled, osim ako pregled abdomena upućuje na kasnu trudnoću. U tom slučaju je digitalni pregled kontraindiciran dok se ne ustanovi položaj posteljice. Ako se ne nalazi krvi u rodnici potrebno je učiniti rektalni pregled kako bi se utvrdilo da li je krvarenje porijeklom iz gastrointestinalnog sustava.
Ako dijete ne podnosi pregled zdjelice ili ako je izvor krvarenja djeteta neutvrđen, djetetu se može dati anestetik prije pregleda. Po potrebi se radi vaginoskopija radi pregleda rodnice i grlića maternice.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Pretjerano krvarenje
Hemoragični šok (tahikardija, hipotenzija)
Premenarhalno i postmenopauzalno vaginalno krvarenje
Vaginalno krvarenje u trudnoći
U djece, otežano hodanje ili sjedenje, modrice ili laceracije oko spolovila, anusa ili usne šupljine i/ili vaginalni iscjedak ili pruritus.
Interpretacija nalaza
Vjerojatnost razvoja značajne hipovolemije ili hemoragičnog šoka je mala, osim kod rupture ektopične trudnoće, ili rijetko, ciste jajnika (posebno kada se palpira osjetljiva tvorba u zdjelici).
U djevojčica, razvoj dojki te pojava pubične i aksilarne dlakavosti ukazuju na prijevremeni pubertet i prijevremenu pojavu menstruacije. Kad tih znakova nema treba istražiti mogućnost seksualnog zlostavljanja, osim ako su pronađene lezije ili strano tijelo koji bi očito ukazali na uzrok.
U žena u reproduktivnoj dobi, pregledom se mogu pronaći ginekološke promjene ili drugi nalazi koji bi uputili na uzrok. Ako mlađe pacijentice koji uzimaju hormonsku terapiju nemaju vidljivih abnormalnosti tijekom pregleda i krvarenje je točkasto, krvarenje je vjerojatno povezano s hormonskom terapijom. Ako je problem samo u prekomjernom menstrualnom krvarenju treba uzeti u obzir poremećaj maternice ili hemoragijsku dijatezu. Nasljedni poremećaji krvarenja u početku se mogu manifestirati kao obilno menstrualno krvarenje u vrijeme menarhe ili tijekom adolescencije.
U postmenopauzalnih žena treba posumnjati na ginekološki karcinom.
Pretrage
Kod svih žena reproduktive dobi potrebno je učiniti
U ranoj trudnoći (prije 5. tjedna), test urina na trudnoću možda neće biti dovoljno osjetljiv. Test kvalitativne serumske beta podjedinice humanog korionskog gonadotropina (beta-hCG) treba učiniti ako je urinski test negativan a sumnja se na trudnoću.
Krvarenje na rodnicu tijekom trudnoće zahtijeva poseban pristup (vidi Vaginalno krvarenje tijekom rane trudnoće i Vaginalno krvarenje rijekom kasne trudnoće).
Krvne pretrage uključuju kompletnu krvnu sliku (KKS) ako je krvarenje neobično jako (npr. > 1 tampona/sat) ili ako traje > 7 dana ili ako pregled upućuje na znakove anemije ili hipovolemije. Ako se utvrdi anemija, a nije očita posljedica manjka željeza (utemeljeno na pronalasku mikrocitoze i hipokromije), rade se pretrage željeza.
Obično se mjere razine TSH i prolaktina, čak i kada je galaktoreja odsutna.
Ako se sumnja na poremećaj krvarenja, mjere se von Willebrandov faktor, broj trombocita, protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme.
Ako se sumnja na sindrom policističnih jajnika, mjeri se razina testosterona i dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) u serumu.
Slikovne pretrage uključuju transvaginalni ultrazvuk, ako je kod žena prisutan bilo koji od sljedećih faktora:
Nalaz fokalnog zadebljanja endometrija koje se otkrije tijekom probirnog ultrazvuka može zahtijevati histeroskopiju ili sonohisterografiju kako bi se identificirale male intrauterine tvorbe (npr. polipi endometrija, submukozni miomi).
Ostala ispitivanja uključuju uzorkovanje endometrija ako su nalazi pregleda i ultrazvuka neuvjerljivi u žena kod kojih je prisutan bilo koji od sljedećih faktora:
Dob > 45
Neoponirana estrogena izloženost (kao što se događa kod žena s visokim indeksom tjelesne mase ili sindromom policističnih jajnika)
Faktori rizika za karcinom
Rak sluznice maternice pogađa uglavnom žene u postmenopauzi.
Uzorkovanje se može obaviti aspiracijom, a ako cervikalni kanal zahtijeva dilataciju, dilatacijom i kiretažom.
Liječenje
Liječenje vaginalnog krvarenja
Rupturirana izvanmaternična trudnoća se liječi hitnom laparoskopijom ili laparotomijom. Kod anemije zbog manjka željeza može biti potrebno nadomještanje željeza.
Konačno liječenje krvarenja usmjereno je na uzrok. Tipično hormoni, obično peroralni kontraceptivi, prva su linija liječenja abnormalnog uterinog krvarenja zbog ovarijske disfunkcije.
Gerijatrijske osnove
Postmenopauzalno krvarenje (krvarenje > 6 mj nakon menopauze) je nenormalno kod većine žena i zahtijeva daljnju evaluaciju kako bi se isključio karcinom, osim ako ono očito proizlazi uslijed povlačenja egzogenih hormona.
U žena koje ne uzimaju egzogene hormone najčešći uzroci postmenopauzalnog krvarenja su atrofija endometrija i rodnice.
U nekih starijih žena fizikalni pregled vagine može biti otežan jer uslijed nedostatka estrogena dolazi do povećane fragilnosti vaginalne sluznice, vaginalne stenoze i ponekad priraslica u rodnici. Za ove pacijentice bi u pregledu mogao biti prikladan pedijatriijski spekulum.
Ključne točke
Trudnoća mora biti isključena u žena reproduktivne dobi, čak i kada anamnestički podaci ne upućuju nju.
Anovulacijsko krvarenje iz maternice najčešći je uzrok abnormalnog vaginalnog krvarenja tijekom reproduktivnih godina.
Vaginitis, strana tijela i trauma česti su uzroci vaginalnog krvarenja prije menarhe. Seksualno zlostavljanje je rjeđi uzrok, ali ako se sumnja, zahtijeva brzu procjenu.
Kod postmenopauzalnog vaginalnog krvarenja potrebna je daljnja obrada kako bi se isključio karcinom kao uzrok.