Bilo koji dio probavnog trakta može perforirati iz različitih uzroka te otpustiti želučani ili crijevni sadržaj u peritonealnu šupljinu. Uzroci se razlikuju. Simptomi se razvijaju naglo, popraćeni jakim bolovima i znakovima šoka. Dijagnoza se obično postavlja na osnovu prisutnog slobodnog zraka na slikovnim prikazima. Liječenje uključuje nadoknadu tekućina, antibiotike te operaciju. Mortalitet je visok, a varira o uzročnom poremećaju i općem bolesnikovom zdravstvenom statusu.
(Vidi također Akutna bol u trbuhu.)
Etiologija
Tupa i penetrirajuća trauma za posljedicu mogu imati perforaciju bilo kojeg dijela GI sustava. Osim ako nisu ukliješteni te na taj način izazovu ishemiju i nekrozu zbog lokalnog pritiska, progutana strana tijela (čak i oštra) rijetko izazivaju perforaciju. Strana tijela umetnuta preko anusa mogu probiti rektum ili sigmoidni kolon (vidi Rektalna Strana Tijela).
Neki uzroci perforacije GI sustava
|
Lokacija perforacije
|
Uzrok
|
Komentari
|
|
Sve lokacije
|
Trauma
|
―
|
|
Strana tijela
|
―
|
|
Jednjak
|
Snažno povraćanje
|
Nazvan Boerhaave sindrom
|
|
Ijatrogeni uzroci
|
Tipično perforacija sa ezofagoskopom, ballon dilatotorom ili bougie-em
|
|
Gutanje korozivnih materijala
|
―
|
|
Želudac ili dvanaesnik
|
Peptički ulkus
|
U oko trećine bolesnika bez prethodne povijesti simptoma ulkusa
U oko 20%, bez slobodnog zraka vidljivog na RTG snimci
|
|
Gutanje korozivnih materijala
|
Tipično želudac
|
|
Crijevo
|
Strangulacijska opstrukcija
|
―
|
|
Moguće akutni apendicitis ili Meckelov divertikulitis
|
Slobodan zrak rijetko vidljiv na RTG snimci
|
|
Debelo crijevo
|
Opstrukcija
|
Tipično perforira na cekumu
Visoki rizik: Promjer kolona veći od 13 cm, bolesnici koji primaju prednizon ili druge imunosupresive (simptomi i znakovi mogu biti minimalni u ovoj skupini)
|
|
Divertikulitis
|
―
|
|
Upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest)
|
―
|
|
Toksični megakolon
|
―
|
|
Ponekad spontano
|
―
|
|
Žučni mjehur
|
Ijatrogene ozljede tijekom kolecistektomije ili biopsije jetre
|
Obično ozljede bilijarnog stabla ili dvanaesnika
|
|
|
|
Rijetko, akutni kolecistitis
|
Obično omeđen omentumom
|
Simptomi i znakovi
Perforacija jednjaka, želuca i dvanaesnika nastaje iznenadno uz nagli razvoj akutnog abdomena, jake difuzne bolove u abdomenu, osjetljivost na palpaciju i peritonealne znakove. Bol se može širiti u rame.
Perforaciju drugih dijelova GI sustava često prate druga bolna i upalna stanja. Kako je perforacija u početku obično mala i ograničena omentumom bol se razvija postupno i može ostati lokalizirana. Lokalnog karaktera je i osjetljivost na palpaciju. Takvi rezultati uzrokuju teškoće u razlikovanju perforacije od pogoršanja u podlozi poremećaja ili nedostatka odgovora na liječenje.
Kod svih oblika perforacije česta je mučnina, povraćanje i gubitak teka. Crijevni zvukovi su tihi ili nestaju.
Dijagnoza
Nativne RTG snimke abdomena (RTG abdomena i prsnog koša u ležećem i stojećem položaju) mogu otkriti dijagnozu prikazom slobodnog zraka pod ošitom u 50- 75% slučajeva. Kako vrijeme prolazi ovaj znak postaje sve učestaliji. Postranične RTG snimke prsnog koša su osjetljivije za slobodni zrak od posteroanteriornih.
Ukoliko RTG snimke abdomena ne daju dijagnozu od pomoći može biti CT s peroralnim ili intravenskim kontrastom. Barij ne treba koristiti ako se sumnja perforacija.
Liječenje
Kad se uoči perforacija nužan je hitan kirurški zahvat, jer s odgađanjem zahvata mortalitet od peritonitisa naglo raste. Ukoliko dođe do stvaranja apscesa ili upalne tvorbe, zahvat se može svesti na drenažu.
Prije operacije postavi se nazogastrična sonda. Kod bolesnika s manjkom volumena treba pratiti diurezu postavljanjem urinskog katetera. Volumen se održava adekvatnom IV nadoknadom tekućina i elektrolita. Potrebno je davati IV antibiotike koji djeluju na crijevnu floru (npr. cefotetan 1-2 g 2x/dan ili amikacin 5 mg/kg 3x/ dan uz klindamicin 600-900 mg 4x/dan).
Ključne poruke
-
Bol je iznenadna i praćena znakovima peritonitisa i šoka.
-
Treba učiniti RTG i CT snimanje.
-
Potreban je kirurški popravak uz nadonadu IV tekućine i antibiotika.