Akutna perforacija gastrointestinalnog sustava

Autor: Parswa Ansari, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Goran Hauser, dr. med.
Prijevod: Ema Šomen, dr. med.

Bilo koji dio probavnog trakta može perforirati te otpustiti želučani ili crijevni sadržaj u peritonealnu šupljinu. Uzroci se razlikuju. Simptomi se razvijaju naglo, popraćeni jakim bolovima i znakovima šoka. Dijagnoza se obično postavlja na osnovu prisutnog slobodnog zraka na slikovnim prikazima. Liječenje uključuje nadoknadu tekućina, antibiotike te operaciju. Mortalitet je visok, a varira o uzročnom poremećaju i općem bolesnikovom zdravstvenom statusu.

(Vidi također Akutna bol u trbuhu.)

Etiologija

Etiologija akutne perforacije GI sustava

Tupa kao i penetrirajuća trauma može uzrokovati perforaciju bilo kojeg dijela gastrointestinalnog sustava (vidi tablicu Neki uzroci perforacije gastrointestinalnog sustava). Progutana strana tijela, čak i oštra, rijetko uzrokuju perforaciju osim ako ostanu zarobljena, uzrokujući tada ishemiju i nekrozu od lokalnog pritiska. ( vidi: Pregled stranih tijela u gastrointestinalnom sustavu). Strana tijela umetnuta preko anusa mogu probiti rektum ili sigmoidni kolon (vidi Rektalna Strana Tijela).

Neki uzroci perforacije gastrointestinalnog sustava

Lokacija perforacije

Uzrok

Komentari

Sve lokacije

Trauma

Strana tijela

Jednjak

Snažno povraćanje

Nazvan Boerhaave sindrom

Ijatrogeni uzroci

Tipično perforacija sa ezofagoskopom, ballon dilatotorom ili bougie-em

Gutanje korozivnih materijala

Želudac ili dvanaesnik

Peptički ulkus

U oko trećine bolesnika bez prethodne povijesti simptoma ulkusa

U oko 20%, bez slobodnog zraka vidljivog na RTG snimci

Gutanje korozivnih materijala

Tipično želudac

Crijevo

Strangulacijska opstrukcija

Mogući akutni apendicitis i Meckelov divertikulitis

Slobodan zrak rijetko vidljiv na RTG snimci

Debelo crijevo

Opstrukcija

Tipično perforira na cekumu

Visoki rizik: Promjer kolona veći od 13 cm, bolesnici koji primaju prednizon ili druge imunosupresive (simptomi i znakovi mogu biti minimalni u ovoj skupini)

Divertikulitis

Upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest)

Toksični megakolon

Ponekad spontano

Žučni mjehur

Ijatrogene ozljede tijekom kolecistektomije ili biopsije jetre

Obično ozljede bilijarnog stabla ili dvanaesnika

 

Rijetko, akutni kolecistitis

Obično omeđen omentumom

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi akutne perforacije GI sustava

Ezofagealna, želučana i duodenalna perforacija se manifestira iznenadno i katastrofično, s povremenom slikom akutnog abdomena sa jakom generaliziranom abdominalnom boli, napetosti i nadražajem peritoneuma. Bol se može širiti u rame.

Perforaciju drugih dijelova gastrointestinalnog sustava često prate druga bolna i upalna stanja. Kako je perforacija u početku obično mala i ograničena omentumom bol se razvija postupno i može ostati lokalizirana. Lokalnog karaktera je i osjetljivost na palpaciju. Takvi rezultati uzrokuju teškoće u razlikovanju perforacije od pogoršanja u podlozi poremećaja ili nedostatka odgovora na liječenje.

Kod svih oblika perforacije česta je mučnina, povraćanje i gubitak teka. Crijevni zvukovi su tihi ili nestaju.

Dijagnoza

Dijagnoza akutne perforacije GI sustava
  • Abdominalne sminke

  • Ukoliko nema dijagnoze, abdominalni CT

Nativne RTG snimke abdomena (RTG abdomena i prsnog koša u ležećem i stojećem položaju) mogu otkriti dijagnozu prikazom slobodnog zraka pod ošitom u 50- 75% slučajeva. Kako vrijeme prolazi ovaj znak postaje sve učestaliji. Postranične RTG snimke prsnog koša su osjetljivije za slobodni zrak od posteroanteriornih.

Slobodan zrak

Ovaj RTG abdomena prikazuje slobodan zrak uzrokovan perforacijom

Sliku ustupio by Parswa Ansari, MD.

Ukoliko RTG snimke abdomena ne daju dijagnozu od pomoći može biti CT s peroralnim ili intravenskim kontrastom. Barij ne treba koristiti ako se sumnja perforacija.

CT sa slobodnim zrakom u peritoneumu

Slobodan zrak se vidi ispred jetre. Strelica prikazuje falciformni ligament.

Sliku ustupio by Parswa Ansari, MD.

Liječenje

LIječenje akutne perforacije GI sustava
  • Kirurški zahvat

  • IV tekućine i antibiotici

Kad se uoči perforacija nužan je hitan kirurški zahvat, jer s odgađanjem zahvata mortalitet od peritonitisa naglo raste. Ukoliko dođe do stvaranja apscesa ili upalne tvorbe, zahvat se može svesti na drenažu.

Prije operacije ponekad se postavi nazogastrična sonda. Kod bolesnika s manjkom volumena treba pratiti diurezu postavljanjem urinskog katetera. Volumen se održava adekvatnom IV nadoknadom tekućina i elektrolita. Potrebno je dati IV antibiotike širokog spektra djelotvorne protiv crijevne flore.

Ključne poruke

  • Bol je iznenadna i praćena znakovima peritonitisa i šoka.

  • Treba učiniti RTG i CT snimanje.

  • Potreban je kirurški popravak uz nadoknadu IV tekućine i antibiotika.