Osip u dojenčadi i male djece

Autor: Deborah M. Consolini, MD

Urednik sekcije: prof. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.

Prijevod: doc. prim. dr. sc. Darjan Kardum, dr. med.

Osip je česta tegoba, posebice tijekom dojenaštva. Većina osipa nije ozbiljna.

Etiologija

Osip u dojenčadi i male djece

Osip može biti uzrokovan infekcijom (virusna, gljivična ili bakterijska), nakon kontakta s iritansima, atopijom, preosjetljivošću na lijekove, drugim alergijskim reakcijama, upalnim stanjima ili vaskulitisom (vidi tablicu).

Primjeri osipa u djeceMolluscum Contagiosum na licu djeteta

Fotografija pokazuje lezije koje nastaju kod molluscum contagiosum-a. Lezije su tipično od 1 do 5 mm, samostalne ili grupirane, tvrde te bezbolne papule. Boje su poput bisera ili ružičaste, sa malim svodom a mogu imati i udubljenje na vrhu.

Molluscum Contagiosum u djeteta sa HIV-om

Ova fotografija prikazuje lezije na licu djeteta inficiranog s HIV-om. Opsežne promjene govore u prilog uznapredovale imunodeficijencije.

W-Dermatitis

Ova fotografija prikazuje pelenski (iritacijski) dermatitis (“W-dermatitis”).

Kandidijaza (Pelenski osip)

Image provided by Thomas Habif, MD.

Teški pelenski osip uslijed nebrige za dijete

Ova fotografija prikazuje zapušteni pelenski osip (zanemarivanje djeteta)

Erythema Multiforme (leđa)

Erythema multiforme je karakterizira lezijama poput mete ili zjenice, koje su prstenaste lezije sa blijeđim središten i crvenkastim rubom koje odjeljuje blijedi prsten.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Milija

Ova fotografija prikazuje male, biserkasto obojene ciste koje se uobičajeno vide na licu novorođenčeta.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Oralna kandidijaza u infekciji HIV-om

Ova fotografija prikazuje paperjast bijeli eksudat na jeziku djeteta s HIV-om

Atopijski dermatitis (Akutni)

Atopijski dermatitis se obično razvija u dojenačkoj dobi. U akutnoj fazi, lezije se javljaju na licu te se potom šire na vrat, tjeme i ekstremitete

Image provided by Thomas Habif, MD.

Kontaktni dermatitis (tetovaža)

Ova fotografija prijazuje kontaktni alergijski dermatitis na podlaktici djeteta nakon privremene tetovaže kanom.

Kontaktni dermatitis (Alergijski)

Kožne manifestacije alergijskog kontaktnog dermatitisa mogu biti od eritema, vezikula, edema sa pojavom bula, ulceracija ili oboje. Promjene se često javljaju u obrascima koji upućuju na specifični uzrok; na ovoj slici vide se linearne promjene koje sugeriraju kontakt s biljkom (npr. otrovni bršljan).

Image provided by Thomas Habif, MD.

Općenito, najčešći uzroci osipa u dojenčadi i male djece uključuju

Pelenski osip (s ili bez kandida infekcije)
Seboreja
Atopijski dermatitis (ekcem)
Virusni egzantem

Brojne virusne infekcije uzrokuju osip. Neki (npr. vodene kozice, eritema infekciozum, ospice) imaju prilično tipičan izgled i kliničke manifestacije; drugi su nespecifični. Kožne rekacije kao nuspojave na lijekove su obično samo-ograničavajući makulopapularni egzantemi, ali ponekad se mogu dogoditi i ozbiljnije reakcije.

Manje česti, ali ozbiljni uzroci osipa uključuju

Neki uzroci osipa u dojenčadi i djece

Uzrok	Indikativni nalazi	Dijagnostički pristup
* Ovaj uzrok je trenutno rijetkost zbog cijepljenja, ali ga treba uzeti u obzir u necijepljene djece.
Infekcije
Kandida infekcije	Debeli crveni osip sa susjednim satelitskim lezijama u pelenskom području, uključujući i kožne nabore Često pahuljaste bijele naslage na jeziku ili sluznici usne šupljine Ponekad anamnestički podatak o nedavnom uzimanju antibiotika	Klinička procjena Ponekad analiza strugotine lezije
Vodene kozice*	Crvene točkice na licu, vlasištu, trupu i proksimalnim udovima koje progrediraju tijekom 10-12 h u male kvržice, mjehuriće te zatim pustule koje prelaze u kruste Mjehurići koji intenzivno svrbe, a mogu se pojaviti na dlanovima, tabanima, vlasištu i sluznicama, kao i u pelenskom području	Klinička procjena
Erythema infectiosum	Konfluirajući eritem na obrazima (izgled poput ošamarenog obraza) Ponekad vrućica, slabost	Klinička procjena
impetigo	Ne bulozni impetigo:Bezbolna crvena rana koja svrbi i nalazi se blizu nosa ili usta, a iz koje će se kasnije cijediti gnoj ili tekućina te će formirati krustu boje meda Bulozni impetigo: Javlja se uglavnom u djece < 2 god Bezbolni, tekućinom ispunjeni mjehurići - većinom na rukama, nogama i trupu, okruženi crvenom kožom koja svrbi - koji, nakon pucanja, formiraju žute ili srebrnaste kruste	Klinička procjena
Lajmska bolest	Erythema migrans osip; proširena (na oko 5-7 cm) eritematozna lezija koja ponekad ima čistinu u središtu ili rijetko purpuru (2%) Često umor, glavobolja, bolovi u zglobovima ili tijelu Obično u endemskim područjima s rizikom izloženosti krpeljima, s ili bez poznatog uboda krpelja	Klinička procjena Ponekad serološke pretrage
Ospice*	Makulopapulozni osip koji počinje na licu i širi se na trup i udove Često Koplikove pjege (bijele točkice na bukalnoj sluznici) Vrućica, kašalj, hunjavica, injekcija konjunktiva	Klinička procjena Serološke pretrage (zbog javno zdravstvenih razloga)
Meningokokcemija	Petehijalni osip, ponekad s purpurom fulminans Vrućica, letargija, razdražljivost U starije djece, meningealni znakovi Tahikardija, ponekad hipotenzija	Bojenje po Gramu i kultura krvi i likvora
Molluscum contagiosum	Nakupine papula boje mesa sa središnjim udubljenjem Bez svrbeža ili nelagode	Klinička procjena
Roseola infantum	Makulopapulozni osip koji se pojavi iznenada nakon 4 ili 5 dana visoke temperature, obično kako vrućica prolazi	Klinička procjena
Rubeola*	Ponekad osip koji svrbi, a počinje na licu i širi se prema dolje, pojavljuje se kao roze ili svijetlo crvene mrlje (koje se mogu spojiti u obliku ravnomjerno obojene mrlje), a obično nestaje s lica kako se širi Traje do 3 dana Često limfadenopatija (zatiljna, postaurikularna, stražnjeg dijela vrata), blaga vrućica	Klinička procjena Serološke pretrage (zbog javno zdravstvenih razloga)
Šarlah (scarlatina)	Vrućica, ponekad bol u grlu Generalizirani fini, crveni, hrapavi osip koji se obično pojavljuje 12-72 sati nakon vrućice i počinje na prsima, ispod pazuha i u preponama Karakteristična blijeda područja oko usta (cirkumoralno bljedilo) koja su izraženija u pregibima (Pastijine linije) jezik poput jagode Često slijedi opsežno ljuštenje kože dlanova i tabana, vrhova prstiju i prepona	Klinička procjena Ponekad brzi streptokokni test ili kultura obriska ždrijela
Stafilokokni sindrom opečene kože	Široko rasprostranjena područja bolnog eritema na kojem se razvijaju veliki plikovi koji se lako raspuknu ostavljajući velika područja deskvamacije Lateralno proširenje plikova nježnim pritiskom (pozitivan Nikolsky znak) Pošteđene su sluznice Obično u djece < 5 god	Klinička procjena Ponekad se potvrdi biopsijom i / ili kulturama
Tinea	Ljuskasta ovalna lezija s blago povišenom granicom i središnjim pročišćenjem Blagi svrbež	Klinička procjena Ponekad analiza strugotine lezije
Virusna infekcija (sistemska)	Makulopapulozni osip Često virusni respiratorni prodrom	Klinička procjena
Reakcije preosjetljivosti
Atopijski dermatitis (egzem)	Kronično ili ponavljajuće crvenilo, ljuštenje, često u fleksijskim pregibima Ponekad obiteljska anamneza	Klinička procjena
Kontaktni dermatitis	Eritem koji intenzivno svrbi, ponekad s vezikulama Bez sustavnih manifestacija	Klinička procjena
Reakcija na lijek	Difuzni makulopapulozni osip Anamnestički podatak o sadašnjoj ili nedavnoj (unutar 1 tjedan) uporabi lijekova	Klinička procjena
Stevens-Johnson sindrom Toksična epidermalna nekroliza	Prodromi vrućice, slabosti, kašlja, grlobolje i konjunktivitisa Bolne ulceracije na sluznici, gotovo uvijek u ustima i po usnama, ali ponekad i u genitalnom te analnom području Široko rasprostranjena područja bolnog eritema na kojem se razviju veliki mjehuri, koji se lako rupturiraju ostavljajući velike površine deskvamacije; može zahvatiti stopala, a obično ne zahvati vlasište Lateralno proširenje plikova nježnim pritiskom (pozitivan Nikolsky znak) Ponekad uzimanje uzročnog lijeka (npr. sulfonamidi, penicilin, antikonvulzivi)	Klinička procjena Ponekad biopsija
Urtikarija	Dobro ograničena, crvena, uzdignuta lezija koja svrbi S ili bez anamnestičkog podatka o izlaganju poznatom ili potencijalnom alergenu	Klinička procjena
Vaskulitisi
Imunoglobulinom A povezani vaskulitis (ranije zvan Henoch-Schönleinova purpura)	Opipljiva purpura koja se pojavljuju u nakupinama tijekom nekoliko dana do tjedana, obično u predilekcijskim područjima (npr. noge, stražnjica) Često artritis, bolovi u trbuhu Ponekad hematurija, hem-pozitivna stolica i / ili intususcepcija Obično u djece <10 god	Klinička procjena Ponekad biopsija kože
Kawasakijeva bolest	Difuzni eritematozni makulopapulozni osip koji može varirati u izgledu (npr. urtikarijalni, poput mete, purpurični), ali nikad nije u obliku bula ili vezikula; može zahvatiti dlanove i / ili tabane Vrućica (često > 39 ° C) u trajanju > 5 dana Crvene, ispucane usne, jezik boje jagode, konjuktivitis, limfadenopatija na vratu Edem ruku i nogu Kasnije dolazi do deskvamacije (ljuštenja) na prstima ruku i nogu koje se proširi na dlanove i tabane	Klinički kriteriji Pretrage za isključiti ostale bolesti
Ostalo
Seboroični dermatitis	Crvene i žute promjene na vlasištu, a ponekad i u pregibima kože	Klinička procjena
Pelenski osip (negljivični)	Žarko crveni osip u pelenskom području, nema ga u naborima	Klinička procjena
Hemolitičko - uremijski sindrom	Petehijalni osip, bljedilo Obično za vrijeme ili nakon infektivnog kolitisa, a manifestira se bolovima u trbuhu, povraćanjem i krvavim proljevima Oligurija ili anurija Visoki krvni tlak	KKS s trombocitima i perifernom diferencijalnom slikom u sklopu dijagnostike mikroangiopatske anemije i trombocitopenije Testovi bubrežne funkcije Obrada stolice (Shiga toxin ili specifična kultura za E. coli O157:H7)
Milia	Male biserne ciste na licu novorođenčeta	Klinička procjena
Erythema multiforme	Ružičasto-crvene mrlje koje su simetrično raspoređene, a počinju na udovima te se zatim razvijaju u klasičnu leziju poput mete s ružičasto-crvenim prestenom oko blijedog središta Ponekad lezije na sluznici usta, svrbež	Klinička procjena
Miliaria (Osip od topline)	Male crvene kvržice ili povremeno mali mjehurići Najčešće u vrlo male djece, ali se može pojaviti u bilo kojoj dobi, osobito tijekom vrućeg i vlažnog vremena	Klinička procjena
Erythema toxicum	Ravne crvene mrlje (obično s bijelim uzdignućem poput bubuljice u sredini), jave se u do polovice sve djece Rijetko se pojavljuje nakon petog dana života i obično iščezne u 7-14 dana	Klinička procjena
Novorođenačke akne	Crvene kvržice, ponekad s bijelim točkicama u centru na licu novorođenčeta Obično se javljaju između 2 i 4 tjedna nakon poroda, ali se mogu pojaviti i do 4 mj nakon poroda te trajati 12-18 mj	Klinička procjena
Pityriasis rosea	Ponekad prodormalni simptom infekcije gornjih dišnih putova Obično počinje na trupu ili proksimalnim dijelovima udova kao jedna ovalna crvena mrlja promjera 2–10 cm koja svrbi 7-14 dana nakon početne promjene dolazi do pojave velikih mrlja ružičastog ili crvenog, pahuljastog ovalnog osipa na trupu, ponekad u karakterističnoj distribuciji poput božićnog stabla	Klinička procjena

Procjena

Osip u dojenčadi i male djece

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti fokusira se na vremenski tijek bolesti, posebice odnos između pojave osipa i drugih simptoma.

Pregled sustava se usredotočuje na simptome uzročnih poremećaja, uključujući GI simptome (koji upućuju na imunoglobulin A-vezani vaskulitis [ranije zvan Henoch-Schönleinova purpura] ili hemolitičko-uremijski sindrom), simptome vezano uz zglobove (koji upućuju na imunoglobulin A-vezani vaskulitis ili Lymsku bolest), glavobolju ili neurološke simptome (koji upućuju na meningitis ili Lymsku bolest).

Anamneza prijašnjih bolesti treba zabilježiti koje se lijekove nedavno uzimalo, osobito antibiotike i antikonvulzive. Treba navesti obiteljsku anamnezu atopije.

Fizikalni pregled

Pregled počinje analizom vitalnih znakova, posebice vrućice. Početno promatranje procjenjuje u dojenčeta ili djeteta znakove letargije, razdražljivosti ili distresa. Treba obaviti potpuni fizikalni pregled s posebnim osvrtom na karakteristike kožnih lezija, uključujući prisutnost mjehurića, vezikula, petehija, purpure, urtikarije ili zahvaćenosti sluznica. U djece se procjenjuju meningealni znakovi (kočenje šije, Kernigov i Brudzinskijev znak) iako su ovi znakovi često odsutni u djece <2 god.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

Mjehurići ili ljuštenje kože
Proljev i / ili bolovi u trbuhu
Vrućica i neutješan plač ili značajna razdražljivost
Upala sluznice
Petehije i / ili purpura
Urtikarija s respiratornim distresom

Interpretacija nalaza

Djeca koja dobro izgledaju, a nemaju opće simptome ili znakove, najvjerojatnije nemaju opasni poremećaj. Pojava osipa obično sužava diferencijalnu dijagnozu. Pridruženi simptomi i znakovi pomažu prepoznati pacijenate s ozbiljnim poremećajem i često upućuju na dijagnozu (vidi tablicu).

Bule i / ili ljuštenje upućuju na stafilokokni eksfolijativni sindrom ili Stevens-Johnsonov sindrom i smatraju se dermatološkim hitnim stanjima. Do upale konjuktiva može doći u Kawasakijevoj bolesti, ospicama, stafilokoknom eksfolijativnom sindromu i Stevens-Johnsonov sindromu. Svako dijete koje dolazi s vrućicom i petehijama ili purpurom treba pažljivo pregledati zbog mogućnosti meningokokcemije. Krvavi proljev s bljedilom i petehijama pobuđuje sumnju na mogućnost hemolitičko-uremijskog sindroma. Vrućica koja traje > 5 dana s upalom sluznice i osipom treba pobuditi sumnju i daljnju obradu za Kawasakijevu bolest.

Pretrage

Za većinu djece, anamneza i fizikalni pregled su dovoljni za dijagnozu. Pretrage treba usmjeriti na stanja potencijalne životne ugrožnosti; to uključuje bojenje po Gramu, hemokulturu i kulturu likvora u obradi meningokokcemiji; KKS, nalaze bubrežne funkcije i analizu stolice u obradi hemolitičko-uremijskog sindroma).

Liječenje

Osip u dojenčadi i male djece

Liječenje osip treba usmjeriti na uzrok (npr. antigljivična krema za kandida infekciju).

Kod pelenskog osipa, cilj je držati pelensko područje čistim i suhim, prije svega češćom promjenom pelena te nježnim pranjem tog područja blagim sapunom i vodom. Ponekad od pomoći mogu biti zaštitne masti koje sadrže cinkov oksid ili vitamine A i D.

Svrbež u dojenčadi i djece može se smanjiti oralnim antihistaminicima:

Difenhidramin: Za djecu > 6 mj., 1.25 mg / kg svakih 6 h (maksimalno 50 mg svakih 6 h)
Hidroksizin: Za djecu > 6 mj., 0.5 mg / kg svakih 6 h (maksimalna doza za djecu < 6 god., 12.5 mg svakih 6 sati, a za one ≥ 6 god., 25 mg svakih 6 h)
Cetirizin: Za djecu od 6 do 23 mj., 2.5 mg jednom / dan; za one dobi od 2 do 5 god., 2.5 do 5 mg jednom / dan; za one > 6 god., 5 do 10 mg jednom / dan
Loratadin: Za djecu od 2 do 5 god., 5 mg jednom / dan; za one > 6 god., 10 mg jednom / dan

Neki uobičajeni štetni učinci antihistaminika uključuju suha usta, pospanost, vrtoglavicu, mučninu i povraćanje, nemir ili ćudljivost (kod neke djece), neodlučnost u mokrenju, zamagljen vid i zbunjenost.

Ključne točke

Većina osipa u djece je benigne prirode.
U većine osipa u dojenčadi i djece, anamenza i fizikalni pregled su dovoljni za dijagnozu.
Djeca s osipom zbog teške bolesti obično imaju i opće manifestacije bolesti.