Svrab (skabijes) je infestacija kože parazitom Sarcoptes scabiei. Svrab izaziva promjene koje jako svrbe, s eritematoznim papulama i rovovima između prstiju, na zapešćima, oko struka i na spolovilu. Dijagnoza se zasniva na pregledu i ostružcima. Liječi se lokalnom primjenom skabicida ili rijetko, oralnom primjenom ivermektina.
Etiologija
Svrab je uzrokovan parazitom Sarcoptes scabiei var. hominis, obligatnim ljudskim parazitom koji živi u izrovanim tunelima u rožnatom sloju. Svrab se lako prenosi s osobe na osobu putem tjelesnog kontakta, a moguć je prijenos i putem životinja i objekata. Primarni čimbenik rizika je prenapučenost (kao u školama, skloništima, vojnim nastambama i nekim kućanstvima).
Iz nepoznatih razloga, svrab s krustama je češći u imunosuprimiranih bolesnika (npr. onih s infekcijom HIV–om, hematološkim zloćudnim bolestima, kroničnom primjenom kortikosteroida ili drugih imunosupresiva), onih s teškim tjelesnim oštećenjem ili umnom zaostalošću, te u australskih Aboridžina. Do infestacije dolazi širom svijeta. Bolesnici u područjima tople klime razvijaju male eritematozne papule s malo rovova. Težina je povezana s imunološkim stanjem bolesnika, a ne sa zemljopisom.
Simptomi i znakovi
Primarni simptom je jak svrbež, klasično jači tijekom noći, premda ta osobina nije specifična za svrab.
Klasični svrab
Na početku se eritematozne papule pojavljuju između prstiju, na fleksornim površinama zapešća i lakta, u pazusima, oko struka ili na donjem dijelu stražnjice. Papule se mogu proširiti bilo kamo po tijelu, uključujući i dojke i penis. U odraslih lice nije zahvaćeno. Za bolest je patognomonično stvaranje rovova koji se vide u obliku sitnih, izvijuganih i blago ljuskavih crta dugih nekoliko mm do 1 cm. Na jednom kraju se često vidi sitna crna papula—parazit. U klasičnog svraba, ljudi obično imaju samo 10 do 12 gnjida. Sekundarna bakterijska infekcija je rijetka.
Znakovi klasičnog svraba mogu biti atipični. U crnaca i osoba s tamnom kožom, svrab se može očitovati u vidu granulomatoznog čvora. U dojenčadi mogu biti zahvaćeni dlanovi, tabani i vlasište, osobito iza uški. U starijih bolesnika, svrab može uzrokovati jak svrbež uz neupadljive nalaze na koži, čineći izazovom postavljanje ispravne dijagnoze. U imunokompromitiranih bolesnika može postojati rasprostranjeno ljuskanje bez svrbeža (osobito na dlanovima i tabanima u odraslih te na vlasištu u djece).
Drugi oblici
Krustozni svrab (Norveški svrab) nastaje zbog narušenog imunosnog odgovora domaćina, omogućujući gnjidama proliferaciju i povećanje broja u milijunima, eritematozne ljuske često zahvaćaju ruke, noge i vlasište, a simptomi se mogu proširiti.
Nodularni svrab je češći kod dojenčadi i male djece, a može biti posljedica preosjetljivosti na zadržavanje organizama; čvorovi su obično eritematozni, 5-6 mm, a uključuju prepone, genitalije, aksilarne nabore i stražnjicu. Čvorovi su reakcija preosjetljivosti i mogu trajati nekoliko mjeseci nakon iskorjenjivanja gnjida.
Bulozni svrab se češće pojavljuje u djece. Kad se pojavi u staraca, može oponašati bulozni pemfigoid te odgoditi postavljanje dijagnoze.
Skabijes vlasišta se razvija u dojenčadi i imunokompromitiranih domaćina i može oponašati seboroični dermatitis.
Scabies incognito je rasprostranjeni oblik koji nastaje zbog lokalne primjene kortikosteroida.
Dijagnoza
-
Klinička procjena
-
Ostružak rovova s kože
Dijagnoza se temelji na postavljenoj sumnji prilikom pregleda kože, posebno ako su vidljivi rovovi uz prisutan svrbež, a slični simptomi prisutni među ostalim članovima kućanstva. Potvrda se postavlja po pronalaženju gnjide, jajnih stanica ili fekalnih ostataka prilikom mikroskopskog pregleda ostružaka. Nepronalaženje uzročnika je često i ne isključuje zarazu svrabom. Ostružke treba uzeti tako da se na mjesto početka rova ili papulu kapne glicerol, mineralno ili imerzijsko ulje (kako bi se spriječio rasap parazita i materijala prilikom uzimanja ostružaka), a potom se rov ili papula otvara rubom skalpela. Materijal je zatim stavljen na predmetno stakalce i prekriveno pokrovnim staklacem, kalijev hidroksid treba izbjegavati jer otapa fekalne ostatke.
Liječenje
Primarno se liječenje poduzima lokalnom ili oralnom primjenom akaricida (vidi Terapijske mogućnosti liječenja svraba). Za lokalnu primjenu je permetrin lijek prvog izbora.
Starija djeca i odrasli trebaju nanositi permetrin ili lindan na cijelo tijelo od vrata na niže te ga oprati nakon 8–14 h. Permetrin je češći izbor, jer lindan može biti neurotoksičan. Liječenje treba ponoviti nakon 7 dana.
U dojenčadi i male djece, permetrin se nanosi na glavu i vrat uz izbjegavanje periorbitalnih i perioralnih područja. Posebnu pozornost treba posvetiti intertriginoznim područjima, noktima na rukama i nogama te pupku. U dojenčadi se oblačenjem rukavica može spriječiti unošenje permetrina u usta. Zbog moguće neurotoksičnosti se primjena lindana ne preporučuje u djece <2 god. i u bolesnika s konvulzijskim poremećajima.
Bezopasan i učinkovit je 6–10%–tni precipitat sumpora u vazelinu, primijenjen tijekom 24 h, 3 dana zaredom.
Ivermektin je indiciran u bolesnika koji ne odgovaraju na lokalno liječenje, koji se ne mogu pridržavati uputa primjene lokalne terapije ili su imunokompromitirani s Norveškim skabijesom. Ivermektin se s uspjehom rabi u epidemijama koje obuhvaćaju osobe koje su u bliskom dodiru s bolesnicima, kao što je to slučaj u domovima za njegu.
Osobe u bliskom dodiru se također trebaju liječiti, a stvari za osobnu uporabu (npr. ručnici, odjeća, posteljina) treba oprati ili izolirati najmanje 3 dana.
Svrbež se može liječiti kortikosteroidnim mastima i/ili oralnim antihistaminicima (npr. hidroksizin 25 mg p.o. 4×/dan). U bolesnika s vlažećim, žutim krustama prekrivenim promjenama u obzir dolazi sekundarna infekcija te ju se liječi primjenom odgovarajućeg antistafilokoknog i atistreptokoknog antibiotika lokalno ili na usta.
Simptomima i promjenama za povlačenje treba do 3 tjedna, usprkos uništenju parazita, zbog čega je neuspješno liječenje uslijed otpornosti, nepotpuno primijenjenog liječenja, reinfekcije ili nodularnog skabijesa kojeg je teško prepoznati. Perzistentni skabijes se otkriva pomoću ostružaka kože.
Terapijske mogućnosti liječenja svraba
Terapija
|
Upute
|
Komentari
|
* Piretrini su prirodni sastojci krizantema, s jakim insekticidnim djelovanjem; piretroidi su sintetički i prirodni rođaci piretrina, a permetrin je često korišten sintetički piretroid. Piretrini se koriste u kombinaciji s derivatom piperične kiseline (piperonil butoksid) kako bi se poboljšala njihova učinkovitost.
|
Permetrin 5% (60 g) krema
|
Nanijeti na cijelo tijelo; isprati nakon 8-14 sati
Ponoviti nakon 1 tjedna
|
Lijek prvog izbora
Može izazvati peckanje i svrbež
|
Lindan 1% (60 ml) losion
|
Nanijeti na čitavo tijelo; oprati nakon 8–12 sati kod odraslih i 6 sati kod djece
Ponoviti nakon 1 tjedna
|
Nije preporučljivo za djecu < 2 godine, trudnice i dojilje, kod osoba s opsežnim dermatitisom, osoba s nekontroliranom epilepsijom i onih s teškim bolestima kože i oštećenjem kožne barijere
potencijalno neurotoksičan
|
Ivermektin
|
200 mcg/kg p.o. u 1 dozi
Ponoviti nakon 7–10 dana
|
Indiciran kao 2. izbor nakon permetrina
Za uporabu u institucionalnim epidemijama i kod imunokompromitiranih pacijenata
Oprez je potreban kada se daju starijim bolesnicima s poremećajem jetrene, bubrežne ili srčane funkcije
Ne preporučuje se za trudnice i dojilje; nedokazana sigurnost djece < 15 kg ili < 5 god
Može izazvati tahikardiju
|
Krotamiton 10% krema/losion
|
Nanijeti nakon kupanja na cijelo tijelo, nakon 24 sata nanijeti drugu dozu, a okupati se 48 sati nakon 2. doze
Ponoviti obje doze kroz 7-10 dana
|
—
|
Sumpor mast 6-10%
|
Nanijeti na cijelo tijelo prije spavanja 3 noći zaredom i ostaviti svaku aplikaciju kroz 24 sata
|
Vrlo učinkovit i neškodljiv
Primjena može biti ograničena zbog neugodnog mirisa
|
Ključne točke
-
Faktori rizika za infekciju svrabom su životni uvjeti (npr. život u studentskom domu,domu za umirovljenike) i imunosupresija dok loša higijena nije faktor rizika.
-
Sugestivne nalazi uključuju kanaliće na karakterističnim mjestima, intenzivan svrbež (osobito noću) i grupiranje zaraze među članovima istog kućanstva.
-
Potvrda svraba temelji se, kada je to moguće po pronalaženju gnjida, jajnih stanica, odnosno tragova fecesa.
-
Svrab se liječi obično s lokalnom primjenom permetrina ili kada je to potrebno oralnog ivermektina.