Plućna embolija je okluzija (začepljenje) plućnih arterija (jedne ili više grana) trombima koji nastaju na nekom drugom mjestu, obično u velikim venama nogu ili zdjelice. Faktori rizika su stanja koja otežavaju povratak venske krvi, dovode do oštećenje endotela krvne žile ili njegove disfunkcije, posebno u pacijenata sa hiperkoagulabilnim stanjem krvi. Simptomi plućne embolije su nespecifični i uključuju naglu pojavu dispneje, pleuralnu bol a, u težim slučajevima, omaglicu, presinkopu, sinkopu ili kardiorespiratorni zastoj. Znakovi su također nespecifični i mogu uključivati tahipneju, tahikardiju i, u težim slučajevima, hipotenziju. Dijagnoza plućne embolije najčešće se postavlja pomoću CT angiografije (CTA), iako je ponekad potrebno uraditi ventilacijsko/perfuzijsku scintigrafiju. Plućna embolija liječi se antikoagulansima, a ponekad i otapanjem ugruška sistemskim tromboliticima ili se tromboliza vrši pod kontrolom katetera, a katkad se ugrušak ukloni pomoću katetera ili kirurški. Kada je antikoagulacija kontraindicirana, treba staviti filter (tzv. kišobran) u donju šuplju venu. Preventivne mjere uključuju antikoagulanse i/ili uređaje za mehaničku kompresiju koji se stavljaju na noge kod hospitaliziranih bolesnika.

Plućna embolija prema procjenama godišnje pogađa 117 ljudi na 100.000 stanovnika, što iznosi oko 350.000 slučajeva godišnje (vjerojatno barem 100.000 u SAD-u), od čega godišnje umire i do 85.000 ljudi. Uglavnom pogađa odrasle osobe.

Etiologija

Gotovo svi slučajevi plućne embolije potječu od tromba iz vena donjih udova ili zdjelice (duboka venska tromboza [DVT]). Opasnost od embolizacije veća je što je tromb proksimalnije od potkoljeničnih vena. Tromboembolusi također mogu potjecati iz vena ruku ili centralnih vena toraksa (uzrok nastanka centralni venski kateter ili sindrom torakalnog otvora).

Faktori rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju (vidi tablicu Faktori rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju) slični su kod djece i odraslih, a to su:

• stanja koja smanjuju venski povrat (zastoj venske krvi), uključujući mirovanje u krevetu i stanja koja ograničavaju kretanje (porođaj, babinje, itd.)

• stanja koja dovode do oštećenja ili disfunkcije endotela krvnih žila

• trombofilije (hiperkoagulabilnost ili protrombotičko stanje) u podlozi

Patofiziologija

Stvoreni tromb u veni se otkine i kroz venski sustav i desno srce dospijeva do plućnih arterija gdje djelomično ili u potpunosti začepi jednu ili više grana. Posljedice okluzije ovise o veličini i broju tromba (embolusa), stanju i reakciji pluća, dobroj funkciji desne klijetke (DK) i sposobnosti unutarnjeg trombolitičkog sustava organizma da tromb razgradi. Treba naglasiti da je plućni krvotok funkcijski (a ne nutritivni) pa zato prekid krvotoka ne dovodi do infarkta, osim u određenim okolnostima (op. prev.). Smrt nastaje zbog zatajenja desnog ventrikula.

Mali embolusi ne izazivaju nikakve akutne fiziološke učinke. Mnogi se embolusi odmah počinju razgrađivati i nestanu za nekoliko sati ili dana. Veći embolusi mogu refleksnim putem ubrzati ventilaciju (tahipneja), izazvati hipoksemiju zbog poremećenog odnosa ventilacije i perfuzije (V/Q) i šantiranja (nizak sadržaj kisika u miješanoj venskoj krvi zbog malog minutnog volumena srca), dovesti do atelektaze zbog alveolarne hipokapnije i prestanka stvaranja surfaktanta u području prekinutog krvotoka (dotadašnji surfaktant se razgradi za 12 do 14 h), te do povećanja plućne vaskularne rezistencije nastale zbog mehaničke opstrukcije i vazokonstrikcije što dovodi do tahikardije i hipotenzije. Endogenim litičkim procesom odstranjuje se većina embolusa, čak i onih umjerene veličine, bez liječenja, a fiziološka oštećenja se smanjuju poslije nekoliko sati ili dana. Neki embolusi rezistentni na lizu, ostaju organizirani.

PE se prema fiziološkim učincima mogu podijeliti na:

• Katastrofalne ili supermasivne (visokorizične): Oštećena funkcija desne klijetke s teškom hipotenzijom/hipoksemijom koja zahtijeva agresivnu primjenu vazokontriktora i oksigenoterapiju s visokim protokom kisika

  Masivne (također visokorizične): Oštećena funkcija desnog ventrikula s hipotenzijom, tj. sistoličkim tlakom < 90 mm Hg ili padom sistoličkog tlaka za ≥ 40 mm Hg od početne vrijednosti u razdoblju od 15 min

• Submasivne (srednje rizične): Oštećena funkcija desnog ventrikula i/ili povišena (abnormalna) razina troponina i/ili BNP-a bez hipotenzije. Zapamtite da prema definiciji Europskog kardiološkog društva (European Society of Cardiology) plućnu emboliju srednjeg rizika imaju bolesnici čiji je pojednostavljeni indeks za procjenu težine plućne embolije (sPESI) > 0, uključujući i bolesnike s drugim poremećajima ili nalazima.

• Niskorizične: Bez oštećenja desne klijetke i bez hipotenzije (a prema Europskom kardiološkom društvu, sPESI = 0)

Jašuća PE ili jašući tromb odnosi se na plućni embolus koji se nalazi u bifurkaciji glavne plućne arterije te u desnoj i lijevoj plućnoj arteriji; jašuće PE obično su, ali ne uvijek, srednjerizične (submasivne) ili visokorizične (masivne).

U 1 do 3% slučajeva, kronična rezidualna opstrukcija dovodi do plućne hipertenzije (kronične tromboembolijske plućne hipertenzije) koja se razvija mjesecima do godinama i može dovesti do kroničnog zatajenja desnog srca (cor pulmonale).

Kada veliki embolusi začepe glavne plućne arterije ili kada više sitnih embolusa začepi > 50% distalnih arterija, poraste tlak u desnoj klijetki, što može dovesti do akutne insuficijencije (zatajenja) desne klijetke i stanja šoka ili nagle smrti. Rizik od smrti ovisi o stupnju i brzini porasta tlaka u desnom srcu i postojećem kardiopulmonalnom statusu. Kardiopulmonalni bolesnici izloženi su većem riziku od smrti, dok mladi i/ili inače zdravi pacijenti mogu preživjeti PE koja okludira > 50% plućne arterijske mreže.

Plućni infarkt (prekid protoka krvi kroz plućnu arteriju koji vodi do ishemije plućnog tkiva, ponekad se vidi na RTG-u pluća ili snimkama dobivenim drugim radiološkim tehnikama kao zasjenjenje s bazom uz pleuru [periferna lokalizacija], obično trokutastog oblika [Hamptonova grba]) razvija se kod < 10% bolesnika kojima je dijagnosticirana PE. Ovako nizak postotak treba pripisati dvostrukom plućnom krvotoku (tj. bronhalnom i pulmonalnom). Općenito, infarkt pluća nastaje uslijed okluzije manje periferne grane plućne arterije kad izostane kolateralni bronhalni krvotok i gotovo je uvijek u potpunosti reverzibilan. Plućni infarkt prepoznaje se rano, koristeći osjetljive radiološke kriterije, često prije pojave nekroze.

PE može nastati i iz netrombotičkih izvora.

Simptomi i znakovi

Većina plućnih emolija su male, fiziološki beznačajne i često asimptomatske. Kada su simptomi i izraženi, nespecifični su i promjenljive učestalosti i jačine, ovisno o stupnju proširenosti plućne vaskularne okluzije i ranijoj kardiopulmonalnoj funkciji.

Embolija često uzrokuje

• akutnu dispneju

• pleuralnu bol (kada postoji infarkt pluća)

Dispneja može biti minimalna u mirovanju, a može se pogoršati pri naporu (opterećenju).

Manje učestali simptomi su:

• kašalj (obično uzrokovan komorbiditetima)

• hemoptiza (povremeno se javlja kada postoji infarkt pluća)

U starijih bolesnika prvi simptom može biti izmijenjen mentalni status.

Masivna PE nastaje naglo s hipotenzijom, tahikardijom, omaglicom/presinkopom, sinkopom ili zastojem srca.

Najčešći znakovi PE su:

• tahikardija

• tahipneja

Rjeđe, pacijenti imaju hipotenziju. Pojačan 2. srčani ton (S2) zbog naglašene plućne komponente (P2) nad ušćem plućne arterije moguć je, ali je rijedak kod akutne PE zbog povećanja tlaka u plućnoj arteriji, koji je samo umjeren. Do pojave krepitacija (pukota) ili zviždanja (piskanja) u plućima može doći, ali obično je to posljedica komorbiditeta. U slučaju kongestivne insuficijencije desne klijetke, mogu se uočiti proširene obje jugularne vene i podizanje stijenke desne klijetke, a može se čuti galopni ritam desne klijetke (3. srčani ton [S3]), sa ili bez trikuspidalne regurgitacije (insuficijencije).

Povišena temperatura, kad je prisutna, obično se radi o subfebrilitetu, osim ako je u podlozi neka druga bolest.

Za infarkt pluća obično je karakteristična bol u prsima (uglavnom pleuralna) i, povremeno, hemoptiza. Stijenka prsnog koša može biti lagano bolno osjetljiva na palpaciju.

Kronična tromboembolijska plućna hipertenzija daje simptome i znakove popuštanja desnog srca, uključujući dispneju u naporu, brzo zamaranje i periferne edeme koji se razvijaju mjesecima i godinama.

Bolesnici s akutnom PE također mogu imati simptome duboke venske tromboze (tj. bol, oticanje i/ili eritem noge ili ruke). Međutim, takvih simptoma na nogama često nema.

Dijagnoza

• visok indeks sumnje

• procjena predtestne vjerojatnosti (na temelju kliničkih nalaza, uključujući pulsnu oksimetriju i rendgensku snimku pluća)

• naknadno testiranje na temelju vjerojatnosti prije testa

Dijagnoza predstavlja izazov jer su simptomi i znakovi PE nespecifični, a dijagnostički testovi nisu 100% osjetljivi i specifični. Važno je uzeti u obzir PE u diferencijalnoj dijagnostici kada se pojave nespecifični simptomi, kao što su dispneja, pleuralna bol, hemoptize, omaglica ili sinkopa. Dakle, PE treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnostici kod bolesnika za koje se sumnja da imaju:

• kardijalnu ishemiju

• zatajenje srca (kardijalnu dekompenzaciju ili popuštanje srca)

• egzacerbaciju KOPB-a

• pneumotoraks

• pneumoniju

• sepsu

• akutni plućni sindrom (u bolesnika s drepanocitozom)

• akutnu anksioznost (uznemirenost) sa hiperventilacijom

Indikator može biti značajna, neobjašnjiva tahikardija. PE se također mora uzeti u obzir kod svakog starijeg bolesnika s tahipnejom i izmijenjenim mentalnim statusom.

Obrada započinje pulsnom oksimetrijom i RTG–om pluća. EKG, ABS (acido-bazni status ili PAAK = plinska analiza arterijske krvi) ili oboje mogu pomoći u isključivanju drugih dijagnoza (npr. akutni infarkt miokarda).

RTG snimka pluća obično je uredna i nespecifična mada može pokazati atelektazu, fokalne infiltrate, elevaciju hemidijafragme i/ili pleuralni izljev. Klasični nalazi fokalnog gubitka vaskularnog crteža (Westermarkov znak), periferna trokutasta sjena uz pleuru nad ošitom (Hamptonova grba), zdepasta sjena hilusa ili proširena desna silazna grana plućne arterije (Pallasov znak) sugestivni su, ali su neuvjerljivi i neuobičajeni nalazi (tj. neosjetljivi) i imaju nisku specifičnost. Rendgenska snimka pluća također može pomoći isključiti pneumoniju. Plućni infarkt u sklopu PE može se pogrešno shvatiti kao pneumonija.

Pulsna oksimetrija omogućava brzu procjenu oksigenacije, a hipoksemija je jedan od znakova PE pa zahtijeva daljnju obradu. Određivanje plinova u arterijskoj ili venskoj krvi može pokazati povećanu razliku između alveolarnog i arterijskog kisika (A-a) (ta se razlika ponekad naziva A-a gradijent) ili hipokapniju; jedan ili oba ova testa su umjereno osjetljivi za PE, ali nijedan nije specifičan. Određivanje plinova u krvi (ABS) treba uzeti u obzir posebice kod bolesnika s dispnejom ili tahipnejom u kojih nije utvrđena hipoksemija pulsnom oksimetrijom. Zasićenost kisikom može biti normalna zato jer su ugrušci sitni ili malobrojni (tzv. malo opterećenje ugrušcima), ili zbog kompenzatorne hiperventilacije; vrlo nizak pCO₂ otkriven mjerenjem ABS-a može potvrditi hiperventilaciju.

EKG najčešće pokazuje tahikardiju i različite abnormalnosti ST-T vala, koje nisu specifične za PE (vidi sliku EKG kod plućne embolije). S1Q3T3 _{ili novonastali blok desne grane Hisovog snopa može ukazivati na učinak naglog porasta tlaka u desnoj klijetki i njeno proširenje što utječe na provodne putove u DK; ovi su nalazi umjereno specifični, ali nisu dovoljno senzitivni jer se nalaze samo u oko 5% slučajeva, iako je taj postotak veći kod bolesnika s masivnom PE. Može doći do skretanja (devijacije) osi srca u desno (R > S u V1) i pojave P-pulmonale. Dolazi i do inverzije T-vala u odvodima V1 do V4.}

Klinička vjerojatnost

Klinička vjerojatnost za plućnu emboliju može se procijeniti na osnovu EKG-a i RTG nalaza na plućima te na temelju anamneze i fizikalnog pregleda. Bodovni sustavi za kliničko predviđanje, kao što su Wellsov bodovni sustav ili revidirani ženevski bodovni sustav (1), ili kriteriji za isključivanje plućne embolije (PE Rule-Out Criteria = PERC), mogu pomoći liječnicima procijeniti vjerojatnost za akutnu PE. Ovi bodovni sustavi dodjeljuju bodove raznim kliničkim faktorima, a ukupni rezultati odgovaraju zadanim parametrima vjerojatnosti PE prije testiranja (predtestna vjerojatnost). Na primjer, rezultat Wellsovog bodovnog sustava klasificira se kao vjerojatan ili malo vjerojatan za PE. Bodovanje kliničke vjerojatnosti najbolje je proučeno kod bolesnika koji su obrađivani u ustanovi za pružanje hitne medicinske pomoći.

Jedan od važnih kliničkih kriterija je prosudba je li PE vjerojatnija od alternativne dijagnoze, a ovo određivanje je pomalo subjektivno. Međutim, klinička prosudba iskusnih kliničara jednako je osjetljiva ili čak osjetljivija od rezultata formalnih prediktivnih bodovnih sustava. PE bi vjerojatno trebalo smatrati vjerojatnijom ako se jedan ili više simptoma i znakova, osobito dispneja, hemoptiza, tahikardija ili hipoksemija, ne može objasniti klinički ili na osnovu radiološkog nalaza pluća.

Predtestna vjerojatnost diktira dijagnostičku strategiju i interpretaciju rezultata izvršenih pretraga. Bolesnicima kod kojih PE nije vjerojatna, treba uraditi samo minimalne dodatne pretrage (tj. ambulantno odrediti D-dimere). U takvim je slučajevima negativan rezultat testa, tj, vrijednost D-dimera unutar raspona referentnih vrijednosti (< 0,4 mcg/ml) vrlo indikativan za odsutnost PE. Suprotno tome, ako je klinička sumnja na PE visoka a rizik od krvarenja nizak, bolesnik odmah treba dobiti antikoagulantnu terapiju dok se dijagnoza potvrdi dodatnim testovima.

Pravilo za isključivanje PE (PERC) sastoji se od 8 kriterija. Prisutnost ovih kriterija kod bolesnika s klinički niskim rizikom upućuje na to da testiranje na PE nije indicirano. Kriteriji su:

• životna dob < 50 godina

• srčana frekvencija < 100 otkucaja/min

• zasićenje kisikom ≥ 95%

• pacijent ranije nije imao DVT ili PE

• nema oticanja jedne noge

• pacijent ne uzima estrogene

• nema hemoptiza

• bez operacije ili traume koja je zahtijevala hospitalizaciju u posljednja 4 tjedna

Primjena PERC pravila preporučuje se kao način kako se može smanjiti stopa testiranja na PE u odnosu na konvencionalno testiranje pomoću određivanja d-dimera, ali sa sličnim stopama senzitivnosti i negativnim prediktivnim vrijednostima.

Dijagnostičke pretrage

• Probir (skrining) ambulantnih bolesnika određivanjem D-dimera ako je predtestna vjerojatnost mala ili srednja.

• Ako je predtestna vjerojatnost označena kao vjerojatna ili su D-dimeri povišeni, treba uraditi CT angiografiju (CTA), ili V/Q scintigrafiju u slučaju renalne insuficijencije ili kada je kod CT-a kontraindicirana primjena radiokontrasta.

• Ponekad ultrazvuk nogu ili ruku (za potvrdu DVT-a dok se na snimanje pluća čeka ili je zabranjeno)

Ne postoji univerzalno prihvaćeni dijagnostički algoritam kad se sumnja na akutnu plućnu emboliju. Najkorisnije pretrage (testovi) za dijagnosticiranje ili isključivanje PE su:

• određivanje vrijednosti D-dimera

• CT angiografija (CTA)

• V/Q scintigrafija pluća

• dupleks ultrazvučni pregled (2D + doppler UZ)

Ultrazvuk srca (ehokardiografija) može biti korisna metoda za otkrivanje plućne embolije, tj. tromba na putu do pluća (putujući tromb).

D-dimeri su nusproizvod intrinzične fibrinolize; prema tome, povišena razina je posljedica nastanka svježeg tromba. Kad se predtestna vjerojatnost smatra niskom ili srednjom, negativna razina D-dimera (< 0,4 mcg/ml) vrlo je senzitivna za odsutnost PE s negativnom prediktivnom vrijednošću > 95%; u većini slučajeva taj je rezultat dovoljno pouzdan da se isključi dijagnoza PE u rutinskoj praksi. Međutim, povišena razina D-dimera nije specifična za vensku trombozu jer je kod mnogih pacijenata bez duboke venske tromboze (DVT) ili PE također njihova razina povišena, pa su zato potrebne daljnje pretrage kada je razina D-dimera povišena ili kada je predtestna vjerojatnost za PE označena kao vjerojatna.

CT angiografija je prioritetna radiološka tehnika za dijagnosticiranje akutne plućne embolije. To je brza, precizna te visoko senzitivna i specifična pretraga. Također može dati više podataka o drugoj plućnoj patologiji (npr. otkriva da je uzrok hipoksije ili pleuralne boli pneumonija, a ne PE), kao i o težini PE (npr. prikazuje veličinu desne klijetke ili refluks u jetrene vene). Iako loša kvaliteta slika (artefakti nastali zbog pokreta/pomicanja bolesnika ili zbog nedovoljne količine kontrasta) može utjecati na senzitivnost pretrage, poboljšanja CT tehnologije skratila su vrijeme ekspozicije na manje od 2 sekunde, dajući snimke na čiju kvalitetu relativno utječu pokreti/pomicanje dispnoičnih bolesnika za vrijeme snimanja. Kratko (brzo) vrijeme snimanja omogućava primjenu manje količine jodiranog kontrasta, što smanjuje rizik od akutne ozljede bubrega.

Senzitivnost CT angiografije najveća je za plućnu emboliju u glavnoj plućnoj arteriji te lobarnim i segmentalnim granama. Senzitivnost CT angiografije najniža je za embolije u subsegmentalnim granama (oko 30% svih PE). Međutim, razvojem tehnologije senzitivnost i specifičnost CT angiografije je poboljšana.

V/Q scintigrafija otkriva područja pluća koja su ventilirana ali su bez perfuzije, što se događa kod PE. V/Q scintigrafija traje duže od CT angiografije i manje je specifična. Međutim, kada je rendgenska snimka pluća normalna (uredna) ili gotovo normalna, a ne postoji druga značajna bolest pluća, to je izuzetno osjetljiva pretraga. V/Q scintigrafija je osobito korisna kada renalna insuficijencija isključuje primjenu kontrasta koji je inače potreban za CT angiografiju. U nekim bolnicama V/Q scintigrafija može se obaviti prijenosnim uređajem koji pruža 3 prikaza ventilacije i perfuzije, što je korisno kada je bolesnik u takvom stanju da se ne može kretati. Rezultati se prikazuju kao normalna, vrlo niska, niska, srednja ili visoka vjerojatnost za PE, a počivaju na nalazu pefuzijskih ispada u V/Q scintigramima. Potpuno normalan scintigram isključuje PE s gotovo 100%-tnom točnošću, dok scintigram niske vjerojatnosti i dalje nosi 15% vjerojatnosti za PE. Ispadi (oštećenja) perfuzije mogu se pojaviti kod brojnih drugih plućnih stanja (npr. KOPB, plućna fibroza, pneumonija, pleuralni izljev). Područja s ispadom perfuzije koja mogu oponašati PE mogu se naći kod plućnog vaskulitisa, plućne veno-okluzivne bolesti i sarkoidoze.

Kad je scintigram očitan kao "srednja vjerojatnost", tada vjerojatnosti za PE iznosi 30 do 40%; a kad je scintigram očitan kao "visoka vjerojatnost", onda vjerojatnosti za PE iznosi 80 do 90%. Rezultati testova za određivanje kliničke vjerojatnosti moraju se koristiti zajedno s nalazom scintigrafije kako bi se utvrdila potreba za liječenjem ili daljnjim pretragama.

Dupleks ultrasonografija je sigurna, neinvazivna, portabilna dijagnostička pretraga za otkrivanje tromba u venama nogu ili ruku. Ugrušak (tromb) se može otkriti dokazivanjem slabe stlačivosti (kompesibilnosti) vene ili prikazom smanjenog protoka pomoću dopplerskog ultrazvuka. Test ima senzitivnost > 95% i specifičnost > 95% za tromb. Dokazivanje DVT-a u potkoljeničnim ili ilijačnim venama može biti teže, ali općenito je moguće. Prilikom ultrazvučnog pregleda uvijek bi trebalo pokušati dobiti sliku ispod poplitealne vene na mjestu njene trifurkacije.

Odsustvo tromba u venama nogu ne isključuje mogućnost tromba na drugim mjestima, npr. u venama gornjih ekstremiteta. Međutim, bolesnici u kojih se sumnja na DVT, ali je tromb isključen dupleks ultrazvukom u > 95% slučajeva prežive, izliječe se i nemaju recidiv, jer su trombi iz drugih izvora daleko rjeđi.

Iako ultrazvuk nogu ili ruku nema dijagnostičku vrijednost za PE, studija koja otkriva tromb u nogama ili aksilarno-subklavikularni tromb nalaže primjenu antikoagulantne terapije i može otkloniti potrebu za daljnjim dijagnostičkim pretragama ukoliko se ne razmatra agresivnija terapija (npr. trombolitička terapija). Stoga je odustajanje od daljnje dijagnostičke obrade nakon otkrivanja DVT-a ultrazvučnim pregledom nogu ili ruku najbolja opcija za stabilne bolesnike kod kojih je kontraindicirana primjena kontrasta (za CT) i kod kojih se očekuje da će V/Q scintigrafija imati nisku specifičnost (npr. kod bolesnika s abnormalnim nalazom RTG-a pluća). Kod sumnje na akutnu PE, negativan ultrazvučni nalaz ne negira dodatne pretrage.

Ehokardiografija (UZ srca) može pokazati ugrušak u desnom atriju ili ventrikulu, ali najčešće se koristi za određivanje rizika kod akutne PE. Dilatacija desne klijetke i hipokineza može ukazati na potrebu za agresivnijom terapijom.

Srčani markeri su postali važan dio dijagnostičke obrade koji omogućava utvrditi rizik od mortaliteta u bolesnika s akutnom PE. Određivanje srčanih markera može biti pomoćna dijagnostička pretraga ako se sumnja ili je dokazano da se radi o PE. Povišena razina troponina označava ishemiju desne klijetke (ili katkad lijeve klijetke). Povišena razina moždanog natriuretičnog peptida (BNP) i pro-BNP može ukazivati na disfunkciju desne klijetke (DK); međutim, ovi testovi nisu specifični za disfunkciju DK ili PE.

Testiranje na trombotske poremećaje (trombofiliju) treba uzeti u obzir za bolesnike s PE i bez poznatih čimbenika rizika, osobito ako su mlađi, imaju recidivirajuću PE ili imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu. Određene trombofilije, kao što je sindrom antifosfolipidnih antitijela, zahtijevaju specifičnu vrstu antikoagulantne terapije.

Plućna arteriografija sada je rijetko potrebna za dijagnosticiranje akutne PE jer neinvazivna CT angiografija ima sličnu senzitivnost i specifičnost. Ipak, u slučajevima kad se tromboliza vrši pomoću katetera, plućna angiografija služi za procjenu položaja katetera, a može se koristiti kao brzo sredstvo za utvrđivanje uspješnosti postupka nakon uklanjanja katetera. Plućna arteriografija s kateterizacijom desnog srca još uvijek se koristi za procjenu jesu li bolesnici s kroničnom tromboembolijskom plućnom hipertenzijom kandidati za plućnu endarterektomiju.

Literatura

• 1. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

Prognoza

Oko 10% bolesnika umire od PE unutar 1 sata. Većini pacijenata umrlih od akutne PE dijagnoza se nikada ne postavi prije smrti. U stvari, kod većine ovih bolesnika uopće se ne sumnja na PE. Najbolje mjere za smanjenje mortaliteta su:

• poboljšanje dijagnostike (npr. uključivanje PE u diferencijalnu dijagnozu kada bolesnici imaju nespecifične ali kompatibilne simptome ili znakove s PE), a ne poboljšanje liječenja

• ubrzanje dijagnostike i započinjanja liječenja (čim prije početi antikoagulantnu terapiju)

• pružanje odgovarajuće profilakse rizičnim pacijentima

Čini se da je vrlo visoka razina d-dimera prediktor lošeg ishoda.

Pacijenti s kroničnom tromboembolijom predstavljaju mali, ali važan udio bolesnika s PE koji prežive. Antikoagulantna terapija smanjuje stopu recidiva PE na oko 5% u svih bolesnika, a neke studije su pokazale da antikoagulansi smanjuju broj recidiva još niže.

Liječenje

• simptomatska i potporna terapija

• antikoagulantna terapija

• postavljanje filtra u donju šuplju venu (kod odabranih bolesnika)

• brzo smanjenje veličine tromba (kod odabranih bolesnika)

Brzu procjenu treba obaviti odmah kako bi se utvrdilo je li nužna potporna terapija. Hipoksemičnim bolesnicima treba dati kisik. Bolesnicima s hipotenzijom nastalom zbog masivne PE može se oprezno davati IV 0,9%-tna fiziološka otopina; preopterećenje desne klijetke može dovesti do pogoršanja. Vazokonstriktori se također mogu dati ako IV tekućina ne uspije u dovoljnoj mjeri povisiti krvni tlak. Noradrenalin je najčešće lijek prvog izbora. Adrenalin i dobutamin imaju inotropne učinke, ali nije jasno koliko oni utječu na normalno tankozidnu DK.

Antikoagulacija je osnova terapije za PE, a brzo smanjenje opterećenja ugruškom pomoću trombolitičke terapije ili embolektomije indicirano je za bolesnike s hipotenzijom koja ne reagira na parenteralne tekućine, te za odabrane bolesnike s oštećenom funkcijom DK. Trebalo bi razmotriti postavljanje mobilnog perkutanog filtra u donju šuplju venu (IVCF) kod bolesnika s kontraindikacijama za antikoagulaciju ili kod onih s recidivirajućom PE unatoč antikoagulantnoj terapiji. Na primjer, bolesnicima s akutnom PE, rezidualnim trombom u nozi i onima koji ne mogu uzimati antikoagulanse, trebalo bi staviti filter jer imaju trajni rizik od naknadne DVT.

Većinu bolesnika s PE-om treba hospitalizirati najmanje 24 do 48 sati. Bolesnici s abnormalnim vitalnim znakovima ili masivnom ili submasivnom PE trebaju dugotrajniju hospitalizaciju.

Bolesnike s masivnom PE uvijek treba primiti u JIL. Prijem u JIL također treba razmotriti ako bolesnici imaju:

• opsežno opterećenje ugruškom

• popuštanje desne klijetke

• značajnu hipoksemiju

• nisku ili graničnu hipotenziju

• kliničko pogoršanje

Pacijenti sa slučajno otkrivenom PE ili oni s vrlo malim opterećenjem ugruškom i minimalnim simptomima mogu se liječiti ambulantno ako su njihovi vitalni znakovi stabilni, ako se provede edukacija i ako postoji razuman plan ambulantnog liječenja i praćenja.

U SAD-u se sve više formiraju interventni timovi za plućnu emboliju, a uključuju pulmologe/inteziviste, intervencijske kardiologe, kardiotorakalne kirurge, hematologe i druge specijalnosti; ovi timovi imaju zadatak izvršiti brzu procjenu i započeti liječenje bolesnika s akutnom PE.

Antikoagulacija

Indicirana je inicijalna antikoagulacija, a zatim antikoagulantna terapija održavanja za bolesnike s akutnom plućnom embolijom kako bi se spriječilo širenje (rast) tromba i daljnja embolizacija kao i stvaranje novog tromba. Antikoagulantnu terapiju za akutnu PE treba započeti kad god se sumnja na PE, sve dok se smatra da je rizik od krvarenja nizak. Inače, antikoagulantnu terapiju treba započeti čim se postavi dijagnoza. Vjerojatnost koristi i štete u liječenju embolija u manjim, subsegmentalnim žilama (osobito kod asimptomatskih i slučajno otkrivenih embolija) trenutno je nepoznata, a vjerojatno u određenim slučajevima šteta može nadmašiti korist. Ipak, trenutno se liječenje preporučuje. Glavna komplikacija antikoagulantne terapije je krvarenje zbog čega je tijekom hospitalizacije nužna stalna opservacija bolesnika.

Inicijalna antikoagulantna terapija

Inicijalna antikoagulacija za akutnu PE:

• intravenski nefrakcionirani heparin

• supkutani niskomolekularni heparin

• supkutani fondaparinuks

• inhibitori faktora Xa (apiksaban i rivaroksaban)

• intravenski argatroban za bolesnike s trombocitopenijom induciranom heparinom

Intravenski nefrakcionirani heparin ima kratak poluživot (korisno kada se smatra da je potencijal za krvarenje veći nego inače), a njegov učinak može zaustaviti protamin (antidot). Nefrakcionirani heparin se daje odjednom (u bolusu) ili u kontinuiranoj infuziji prema terapijskom protokolu dok aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTV) ne bude 1,5 do 2,5 puta veće od normale (vidi sliku Doziranje heparina prema tjelesnoj težini). Dakle, nefrakcionirani heparin se može primjenjivati samo tijekom hospitalizacije. Nadalje, farmakokinetika nefrakcioniranog heparina relativno je nepredvidljiva, što rezultira čestim razdobljima prekomjerne ili nedostatne antikoagulacije te zahtijeva često prilagođavanje doze. Bez obzira na sve, mnogi kliničari vole ovaj IV nefrakcionirani heparin, osobito kada se razmatra ili daje trombolitička terapija ili kada bolesnicima prijeti krvarenje, jer ako dođe do krvarenja, kratak poluživot znači da se antikoagulacija brzo zaustavlja nakon ukidanja infuzije.

Supkutani niskomolekularni heparin ima nekoliko prednosti u odnosu na nefrakcionirani heparin, a to su:

• bolja bioraspoloživost

• doziranjem prema tjelesnoj težini postiže se predvidljiviji antikoagulantni učinak nego kod doziranja nefrakcioniranog heparina prema tjelesnoj težini

• jednostavna primjena (može se dati supkutano jednom ili dva puta dnevno)

• smanjena incidencija krvarenja

• potencijalno bolji ishodi

• mogućnost da bolesnici sami sebi daju injekciju (što omogućava ranije otpuštanje iz bolnice)

• niži rizik od trombocitopenije inducirane heparinom u usporedbi sa standardnim, nefrakcioniranim heparinom

Bolesnicima s renalnom insuficijencijom potrebno je smanjiti dozu (vidi tablicu Neke terapijske opcije za niskomolekularni heparin kod tromboembolijske bolesti), a naknadno provjeriti je li novo doziranje odgovarajuće mjerenjem razine faktora Xa u serumu (ciljna razina: 0,5 do 1,2 i.j./ml izmjerena 3 do 4 sata nakon četvrte doze). Niskomolekularni heparini općenito su kontraindicirani kod bolesnika s teškom renalnom insuficijencijom (klirens kreatinina < 30 ml/min). Protamin može djelomično poništiti učinak niskomolekularnih heparina.

Neželjene nuspojave svih heparina su:

• krvarenje

• trombocitopenija (uključujući trombocitopeniju induciranu heparinom s potencijalom za tromboemboliju)

• urtikarija

• anafilaksija (rijetko)

Krvarenje uzrokovano pretjeranom heparinizacijom nefrakcioniranim heparinom može se zaustaviti s najviše 50 mg protamina na 5000 jedinica nefrakcioniranog heparina u infuziji koja teče 15 do 30 min. Prekomjerna heparinizacija niskomolekularnim heparinom može se liječiti infuzijom protamina 1 mg u 20 ml normalne fiziološke otopine koja teče 10 do 20 min, iako točna doza nije definirana, jer protamin samo djelomično neutralizira učinak niskomolekularnog heparina, tj. inaktiviranje faktora Xa.

Fondaparinuks je noviji antagonist faktora Xa. Može se koristiti za akutnu DVT i akutnu PE umjesto heparina ili niskomolekularnog heparina. Također se pokazalo da sprječava i recidive kod bolesnika s površinskom venskom trombozom. Čini se da su rezultati (ishodi) slični onima za nefrakcionirani heparin. Prednosti su: primjena fiksne doze jedanput ili dvaput dnevno, nema potrebe za kontroliranjem stupnja antikoagulacije i niži rizik od trombocitopenije. Doza (u mg/kg 1×/dan) je 5 mg za bolesnike < 50 kg, 7,5 mg za bolesnike od 50 do 100 kg, a 10 mg za bolesnike > 100 kg. Doza fondaparinuksa smanjuje se za 50% ako je klirens kreatinina 30 do 50 ml/min. Lijek je kontraindiciran ako je klirens kreatinina < 30 ml/min.

Drugi noviji inhibitori faktora Xa, apiksaban, rivaroksaban i edoksaban, imaju prednosti oralnog fiksnog doziranja, mogućnost da se koriste kao antikoagulansi za održavanje bez potrebe za laboratorijskim kontroliranjem antikoagulantnog učinka. Oni uzrokuju neke neželjene interakcije s drugim lijekovima, pa će tako antifungici iz skupine azola i starija terapija za HIV (inhibitori proteaze) povećati koncentraciju oralnog inhibitora faktora Xa, dok će neki antikonvulzivi (antiepileptici) i rifampicin sniziti koncentraciju oralnih inhibitora faktora Xa. Premda rivaroksaban i apiksaban ne zahtijevaju preklapanje (istodobnu primjenu) s parenteralnim antikoagulansom kada se koriste kao inicijalna terapija, edoksaban zahtijeva primjenu parenteralnog antikoagulansa 5 do 10 dana.

Renalna insuficijencija je indikacija za smanjenje doze. Apiksaban se može koristiti kod bolesnika s renalnom insuficijencijom, a noviji podaci govore da je primjena sigurna za bolesnike koji su na hemodijalizi.

Andeksanet može poništiti antikoagulacijski učinak oralnih inhibitora faktora Xa (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban), mada ovaj lijek trenutno nije široko dostupan. Također, poluživot novijih inhibitora faktora Xa znatno je kraći od poluživota varfarina. Ako dođe do krvarenja koje zahtijeva poništenje antikoagulacijskog učinka, može se razmotriti upotreba koncentrata protrombinskog kompleksa s 4 faktora, a preporučuje se i konzultacija s hematologom.

Sigurnost i djelotvornost ovih lijekova kod bolesnika s PE kompliciranom teškom kardiopulmonalnom dekompenzacijom još nisu ispitane, ali ovim bolesnicima treba dati parenteralne antikoagulanse dok se ne postigne značajno poboljšanje kardiopulmonalne funkcije.

Direktni inhibitor trombina dabigatran se također pokazao učinkovitim u liječenju akutnih DVT i PE. Idarucizumab dokazano učinkovito poništava djelovanje dabigatrana.

Konačno, bolesnicima kod kojih se sumnja ili je dokazana trombocitopenija inducirana heparinom za antikoagulaciju se može primijeniti intravenski argatroban ili supkutano fondaparinuks. Primjena novijih oralnih antikoagulansa trenutno se ispituje u bolesnika s trombocitopenijom izazvanom heparinom, ali ti se lijekovi čine sigurnima nakon oporavka trombocita.

Antikoagulantna terapija održavanja

Antikoagulantna terapija održavanja je indicirana da smanji rizik od širenja ili rasta tromba ili embolizacije te da smanji rizik od stvaranja novog ugruška. Mogući lijekovi za antikoagulantnu terapiju održavanja su:

• peroralni antagonist vitamina K (varfarin u SAD-u)

• peroralni inhibitori faktora Xa (apiksaban, rivaroksaban, edoksaban)

• peroralni direktni inhibitor trombina (dabigatran)

• rijetko supkutani niskomolekularni heparin

Varfarin je učinkovita dugoročna peroralna antikoagulantna terapijska opcija koja se koristi već desetljećima, ali je vrlo nepogodna iz više razloga. Kod većine bolesnika, varfarin se uvodi isti dan kao i heparin (ili fondaparinuks) koji se koristi za inicijalnu antikoagulaciju. Uz heparin (ili fondaparinuks) treba istodobno primijeniti i varfarin najmanje 5 dana i sve dok INR ne bude unutar terapijskog raspona (2,0 do 3,0) najmanje 24 sata.

Glavne mane varfarina su potreba za periodičnom kontrolom INR-a, s čestim prilagođavanjem doze i interakcije s drugim lijekovima. Liječnici koji propisuju varfarin trebali bi biti oprezni zbog interakcija s drugim lijekovima; kod bolesnika koji uzima varfarin treba provjeriti gotovo svaki novouvedeni lijek.

Krvarenje je najčešća komplikacija liječenja varfarinom. Čini se da pacijenti > 65 godina i oni s pratećim bolestima (osobito dijabetesom, nedavno preboljenim infarktom miokarda, hematokritom < 30% ili kreatininom > 1,5 mg/dl), te oni s moždanim udarom ili GI hemoragijom u anamnezi pripadaju najrizičnijoj skupini. Krvarenje se može zaustaviti vitaminom K 2,5 do 10 mg IV ili per os i, u hitnim slučajevima, svježe smrznutom plazmom ili novom formulacijom koncentrata (koncentrati protrombinskog kompleksa) koji sadrži faktor II (protrombin), faktor VII, faktor IX, faktor X, protein C i protein S. Vitamin K može izazvati navalu crvenila (vazodilataciju), lokalnu bol i, rijetko, anafilaktični šok.

Nekroza izazvana varfarinom, razorna komplikacija terapije varfarinom, može se pojaviti u bolesnika s trombocitopenijom induciranom heparinom ako se s varfarinom započne prije oporavka trombocita. Zbog navedenih činjenica i razvoja prikladnijih oralnih antikoagulansa, vrlo je vjerojatno da će se upotreba varfarina značajno smanjiti tijekom narednih godina.

Oralni antikoagulansi koji inhibiraju faktor Xa apiksaban i rivaroksaban mogu se upotrijebiti za inicijalnu i održavajuću antikoagulantnu terapiju (vidi tablicu Oralni antikoagulansi). Ovi su lijekovi praktičniji od varfarina zbog fiksnog doziranja i zato jer nije potrebno laboratorijsko praćenje njihovog antikoagulantnog učinka, kao i zbog manjeg broja interakcija s drugim lijekovima. U kliničkim ispitivanjima, rivaroksaban (1, 2), apiksaban (3) i edoksaban (4) bili su jednako djelotvorni (u analizama neinferiornosti) kao i varfarin u prevenciji recidiva DVT i PE. Meta-analiza velikih randomiziranih kontroliranih studija III. faze pokazala je da su stope makrohematurije, uključujući intrakranijsku hemoragiju, bile značajno niže s peroralnim inhibitorima faktora Xa nego s varfarinom (5). Još jedna prednost i rivaroksabana i apiksabana je ta što se doze mogu smanjiti (10 mg per os 1×/dan rivaroksabana i 2,5 mg per os 2×/dan apiksabana) nakon 6 do 12 mjeseci terapije.

Prije uvođenja edoksabana mora se 5 do 10 dana davati heparin ili niskomolekularni heparin.

Direktni inhibitor trombina dabigatran se također može koristiti kao antikoagulantna terapija održavanja. Kao i za edoksaban, prije primjene dabigatrana potrebno je 5 do 10 dana liječenja nefrakcioniranim heparinom ili niskomolekularnim heparinom. Klinički značajno krvarenje bilo je manje s dabigatranom nego s varfarinom. Primjena dabigatrana kao terapije održavanja ima iste prednosti i nedostatke kao i uporaba inhibitora faktora Xa.

Potreba za inicijalnim liječenjem heparinom prije primjene edoksabana ili dabigatrana odraz je načina na koji su provedena klinička ispitivanja.

Supkutani niskomolekularni heparin prvenstveno se koristi za rizične onkološke bolesnike ili bolesnike s recidivirajućom PE unatoč ostalim antikoagulansima. Najnoviji podaci (studija SELECT-D) ukazuju na djelotvornost rivaroksabana kod onkoloških bolesnika (6).

Acetilsalicilna kiselina ispitivana je za dugoročnu terapiju održavanja. Čini se da je učinkovitija od placeba, ali manje učinkovita od svih ostalih dostupnih antikoagulansa. Rivaroksaban, 10 mg 1×/dan, pokazao se učinkovitijim za smanjenje recidiva DVT/PE, ali je jednako siguran kao i acetilsalicilna kiselina za bolesnike koji su već liječeni antikoagulansom 6 do 12 mjeseci (7).

Trajanje antikoagulantne terapije

Trajanje antikoagulantne terapije održavanja za PE ovisi o raznim faktorima (npr. faktori rizika za PE, rizik od krvarenja), a može trajati 3 mjeseca ili doživotno. Jasni prolazni faktori rizika (npr. imobilizacija, nedavna operacija, trauma) zahtijevaju samo 3 mjeseca liječenja. Bolesnicima s ničim izazvanom PE, onima s više stalnih faktora rizika za PE (npr. rak, trombofilija) i onima s recidivom PE može koristiti doživotna antikoagulantna terapija, pod uvjetom da je rizik od krvarenja nizak ili umjeren. Kod mnogih pacijenata stupanj rizika je manje jasan (npr. manji precipitirajući faktor, kao što je 4-satni let); njima se, umjesto ukidanja rivaroksabana ili apiksabana nakon 6 mjeseci doza može smanjiti.

Faktori rizika za krvarenje su:

• životna dob > 65 godina

• ranije krvarenje

• trombocitopenija

• antitrombocitna terapija (antitrombotici)

• loša kontrola antikoagulantne terapije

• česti padovi

• zatajenje jetre

• zloupotreba alkohola (alkoholizam)

• nedavna operacija

• smanjen funkcionalni kapacitet

• prijašnji moždani udar

• dijabetes

• anemija

• malignitet

• renalna insuficijencija

Nizak rizik za krvarenje znači da nema faktora rizika za krvarenje, umjereni rizik za krvarenje znači da postoji jedan od faktora rizika, a visoki rizik za krvarenje znači da postoje dva ili više faktora rizika.

Kao što je prethodno opisano, nakon 6 mjeseci liječenja rivaroksabanom ili apiksabanom može se razmotriti smanjenje doze.

Reference o antikoagulaciji

• 1. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al: Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 363(26):2499–2510, 2010.

• 2. EINSTEIN-PE Investigators, Buller HR, Prins MH, et al: Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 366 (14):1287–1297, 2012.

• 3. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al: Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 369(9):799–808, 2013.

• 4. Hokusai-VTE Investigators, Buller HR, Decousus H, et al: Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 369(15): 1406–1415, 2013.

• 5. van Es N, Coppens M, Schulman S, et al: Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute symptomatic venous thromboembolism: evidence from phase 3trials. Blood 124 (12): 1968–1975, 2014.

• 6. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al: Comparison of an oral factor Xa inhibitor with LMWH in patients with cancer with VTE Results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 36 (20):2017–2029, 2018.

• 7. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al: Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 376:1211–1222, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1700518. Epub 2017 Mar 18.

Brzo smanjenje opterećenja ugruškom

Eliminaciju tromba pomoću embolektomije ili otapanja IV tromboliticima ili kateterskom trombolitičkom terapijom treba razmotriti kod akutne PE s popratnom hipotenzijom koja se ne povlači nakon intravenske primjene tekućine (masivna PE). Hipotenzivni bolesnici koji zahtijevaju primjenu vazokonstriktora očigledni su kandidati. Bolesnici sa sistoličkim tlakom < 90 mm Hg u trajanju od najmanje 15 min su hemodinamički ugroženi i također su kandidati.

Premda se bolesnicima s vrlo blagom disfunkcijom DK (na osnovi kliničke slike, EKG-a ili ehokardiografskih nalaza) obično preporučuje samo antikoagulantna terapija, može biti potrebna trombolitička terapija ili embolektomija kod popuštanja DK i/ili teške hipoksemije, čak i bez hipotenzije, posebno kada je pogoršanje izvjesno na što upućuje porast srčane frekvencije ili smanjenje zasićenja kisikom ili pad krvnog tlaka.

Sistemska trombolitička terapija

Sistemska trombolitička terapija alteplazom (tkivni aktivator plazminogena [tPA]) pruža neinvazivni način za brzo uspostavljanje plućnog krvotoka, ali je ovaj vid liječenja dvojben jer dugoročna korist ne nadmašuje rizik od krvarenja. Bez obzira na to, većina se stručnjaka slaže da sistemsku trombolitičku terapiju treba dati bolesnicima s narušenom hemodinamikom, osobito kada je težeg stupnja. Iako niti jedno prospektivno randomizirano ispitivanje sistemske trombolitičke terapije nije pokazalo poboljšanje preživljenja kod bolesnika sa submasivnom PE, neki stručnjaci preporučuju trombolitike, naročito kad bolesnici također imaju brojne ili velike ugruške, vrlo tešku disfunkciju DK, izraženu tahikardiju, značajnu hipoksemiju i druge popratne nalaze kao što su rezidualni tromb u nozi, povišenu razinu troponina i/ili BNP-a. Drugi rezerviraju trombolitičku terapiju samo za bolesnike s masivnom (visokorizični) PE. Uglavnom, streptokinaza i urokinaza više se ne koriste.

Apsolutne kontraindikacije za trombolitike su:

• prijašnji hemoragični moždani udar

• ishemijski moždani udar unutar 1 godine

• aktivno vanjsko ili unutarnje krvarenje iz bilo kojeg izvora

• intrakranijska ozljeda ili operacija unutar 2 mjeseca

• intrakranijski tumor

• određene operacije unutar prethodnih nekoliko dana

Relativne kontraindikacije su:

• nedavna operacija (≤ 10 dana)

• hemoragična dijateza (kao u slučaju hepatičke insuficijencije)

• trudnoća

• nedavne punkcije velikih nekompresivnih vena (npr. vene supklavije ili vene jugularis interne)

• nedavna kateterizacija femoralne arterije (npr. ≤ 10 dana)

• peptički ulkus ili druga stanja koja povećavaju rizik od krvarenja

• teška hipertenzija (sistolički tlak > 180 mm Hg ili dijastolički tlak > 110 mm Hg)

• trauma glave od sinkope koju je uzrokovala PE, čak i ako je CT mozga normalan

Osim za istodobno intracerebralno krvarenje, trombolitička terapija katkad se daje bolesnicima s masivnom PE koji imaju "apsolutne kontraindikacije" za takvu terapiju, ako se inače očekuje smrtni ishod. Kod bolesnika s relativnim kontraindikacijama, odluka o davanju sistemskih trombolitika ovisi o individualnim faktorima u toga bolesnika.

U SAD-u se alteplaza (tPA) koristi za sistemsku trombolizu (vidi tablicu Protokoli za sistemsku trombolizu). Streptokinaza i urokinaza se više ne koriste za akutnu PE.

U SAD-u, kada se daju sistemski trombolitici, heparin se obično ukida nakon inicijalne udarne doze. Međutim, u Europi se heparin često nastavlja davati i ne postoji jasna odluka koja metoda ima prednost. Treba uzeti u obzir rizik od krvarenja.

Krvarenje, ako se dogodi, može se zaustaviti davanjem krioprecipitata ili svježe smrznute plazme. Mjesta na kojima se može pristupiti krvnim žilama gdje je došlo do krvarenja mogu se komprimirati. Mogućnost krvarenja nakon sistemske trombolize dovela je do sve veće primjene trombolize kroz kateter (perkutano uvođenje katetera do tromba i direktna liza), jer se koriste znatno niže doze trombolitika.

Tromboliza kroz kateter

Terapija PE kroz kateter (trombolitici, embolektomija) koristi postavljanje katetera u plućne arterije za razbijanje i/ili lizu tromba. Koristi se za liječenje masivne PE. Indikacije za liječenje submasivne PE se utvrđuju. Dosadašnje studije, uključujući prospektivna randomizirana klinička ispitivanja, pokazale su da ovaj pristup dovodi do poboljšanog omjera DK/ LK u roku od 24 sata u usporedbi s antikoagulantnom terapijom samom. Ostali ishodi (rezultati) i sigurnost terapije kroz kateter u usporedbi sa sistemskom trombolizom se proučavaju.

Kod trombolitičke terapije PE kroz kateter, plućnim arterijama se pristupa postupkom tipičnim za kateterizaciju desnog srca/plućnu arteriografiju, a trombolitici se kroz kateter dovode izravno do velikih proksimalnih embolusa. Najraširenija tehnika upotrebljava visokofrekventni ultrazvuk male snage da olakša isporuku trombolitika. Ultrazvuk ubrzava trombolitički proces razdvajanjem vlakana fibrina i povećanjem propusnosti za litički lijek u tromb. Standardno doziranje iznosi od 20 do 24 mg tPA tijekom 15 ili više sati, ali nedavno se pokazalo da su niže doze i kraće trajanje također učinkovite s ovom tehnikom.

U ostale tehnike za vađenje tromba spadaju vrtložna usisna embolektomija kroz kateter, katkad u kombinaciji s ekstrakorporalnim premošćenjem. Vrtložna usisna embolektomija kroz kateter razlikuje se od sistemske trombolize i trombolitičke terapije PE kroz kateter po tome što je potreban kateter većeg promjera jer krv koja se isisava mora biti preusmjerena natrag u venu (obično femoralnu). Najbolji kandidati su bolesnici s putujućim trombom u donjoj šupljoj veni, desnom atriju ili desnom ventrikulu. Plućnim arterijama teško je pristupiti s trenutnim uređajima. Veno-arterijska ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) može se koristiti kao spasonosni postupak kod bolesnika u teškom stanju s akutnom PE, bez obzira na to koje su druge terapije primijenjene. Trenutno se proučavaju i drugi manji uređaji za sukciju.

Kirurška embolektomija

Kirurška embolektomija rezervirana je za bolesnike s PE koji su hipotenzivni unatoč potpornim mjerama (sistolički tlak stalno ≤ 90 mm Hg nakon parenteralne primjene tekućine i kisika ili ako su potrebni vazokonstriktori) ili su na korak do kardijalnog ili respiratornog zastoja. Kiruršku embolektomiju treba razmotriti ako je tromboliza kontraindicirana; u takvim se slučajevima može uzeti u obzir i vrtložna usisna embolektomija kroz kateter i, ovisno o lokalnim resursima i stručnosti, može se pokušati izvršiti prije kirurške embolektomije. Kirurška embolektomija po svoj prilici povećava preživljenje bolesnika s masivnom PE, ali nije široko dostupna. Kao i kod ekstrakcije tromba kroz kateter, odluka o izvođenju embolektomije i odabir kirurške tehnike ovisi o lokalnim resursima i vještini vaskularnog kirurga.

Izvantjelesna membranska oksigenacija (ECMO)

Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) sve se češće koristi kod katastrofalne akutne PE, kada je tromboliza kontraindicirana ili nije uspjela. ECMO može premostiti vrijeme do kirurške embolektomije ili terapije kroz kateter, ili može kupiti vrijeme dok se ne postigne poboljšanje samo davanjem antikoagulansa.

Prevencija

Prevencija akutne venske tromboembolije

Prevencija plućne embolije znači prevenciju duboke venske tromboze (DVT); potreba ovisi o rizicima koje pacijent ima, a to su:

• vrsta i trajanje operacije

• druge bolesti koje ima, uključujući malignitet i hiperkoagulabilnost

• postavljen centralni venski kateter

• DVT ili PE u ranijoj anamnezi

Korist od prevencije imaju ležeći bolesnici i pacijenti podvrgnuti kirurškim, posebno ortopedskim, zahvatima, a većina tih bolesnika može se identificirati prije nastanka tromba (vidi tablicu Procjena rizika za trombozu). Preventivne mjere uključuju niske doze nefrakcioniranog heparina, niskomolekularni heparin, varfarin, fondaparinuks, oralne antikoagulanse (npr. rivaroksaban, apiksaban), kompresivne naprave i elastične čarape.

Izbor lijeka ili uređaja ovisi o različitim faktorima, uključujući populaciju bolesnika, uočeni rizik, kontraindikacije (npr. rizik od krvarenja), relativne troškove i jednostavnost uporabe. American College of Chest Physicians objavio je sveobuhvatne preporuke utemeljene na dokazima za profilaksu akutne DVT, uključujući i vrijeme trajanja profilakse, za kirurške i nekirurške pacijente te za trudnice (The American College of Chest Physicians Guidelines on Prevention of Thrombosis). Potreba za profilaksom proučavana je na brojnoj populaciji bolesnika.

Rizik od DVT-a ovisi o vrsti operacije kao i o faktorima specifičnim za pacijenta. Nezavisni faktori rizika su:

• životna dob ≥ 60 godina

• ranija DVT ili PE

• malignitet

• anestezija ≥ 2 sata

• boravak u krevetu ≥ 4 dana

• muški spol

• hospitalizacija ≥ 2 dana

• sepsa

• trudnoća ili postpartalno stanje

• centralni venski kateter

• indeks tjelesne mase > 40

Caprinijeva bodovna ljestvica obično se koristi za stratifikaciju rizika od DVT-a i određivanje potrebe za profilaksom za DVT kod kirurških bolesnika (vidi tablicu Procjena rizika od tromboze).

Potreba za profilaksom DVT-a počiva na procjeni rizika (vidi tablicu Profilaksa na temelju Caprinijevog bodovnog sustava). Odgovarajuće preventivne mjere, u rasponu od rane mobilizacije (dizanje bolesnika iz krveta) do uporabe heparina, ovise o ukupnom rezultatu (bodovnom zbiru).

Farmakoterapijski protokoli za prevenciju plućne embolije

S farmakoterapijom za prevenciju DVT-a obično se započinje nakon operacije kako bi se spriječilo intraoperativno krvarenje. Međutim, predoperativna profilaksa je također učinkovita.

Bolesnicima na općoj kirurgiji daje se mala doza nefrakcioniranog heparina, tj. 5000 jedinica sc q 8 do 12 h tijekom 7 do 10 dana ili dok bolesnik ne postane u potpunosti pokretan. Nepokretni bolesnici koji nisu podvrgnuti operaciji trebali bi primiti 5000 jedinica sc q 8 do 12 h sve dok ne budu pokretni.

Doza niskomolekularnog heparina za profilaksu DVT-a ovisi o specifičnom lijeku (enoksaparin, dalteparin, tinzaparin). Niskomolekularni heparini najmanje su jednako učinkoviti kao i nefrakcionirani heparin u malim dozama za prevenciju DVT-a i PE-a.

Fondaparinuks 2,5 mg sc 1×/dan jednako je učinkovit kao niskomolekularni heparin za ortopedske operacije i za neka druga stanja. To je selektivni inhibitor faktora Xa.

Varfarin je obično djelotvoran i siguran u dozi od 2 do 5 mg per os 1×/dan ili u dozi podešenoj za održavanje INR-a između 2 i 3 kod bolesnika koji su podvrgnuti ugradnji umjetnog kuka ili koljena. Još uvijek ga koriste neki ortopedi za profilaksu kod ovih bolesnika, ali sve se više zamjenjuje novijim oralnim antikoagulansima.

Rivaroksaban, oralni inhibitor faktora Xa, koristi se za prevenciju akutne DVT/PE kod bolesnika koji su podvrgnuti totalnoj artroplastici koljena ili kuka. Doza je 10 mg per os 1×/dan. Trenutno se istražuje njegova primjena kod drugih bolesnika (kirurških i nekirurških).

Apiksaban, oralni inhibitor faktora Xa, također se koristi za prevenciju akutne DVT/PE kod bolesnika podvrgnutih totalnoj artroplastici koljena ili kuka. Doza je 2,5 mg per os 2×/dan. Poput rivaroksabana, njegova se primjena kod drugih vrsta bolesnika trenutno istražuje.

Preventivne naprave za plućnu emboliju

Filter u donjoj šupljoj veni, intermitentna pneumatska kompresija (poznata i kao naprava za sekvencijsku kompresiju [SCD]) i elastične čarape s određenim stupnjem kompresije mogu se koristiti sami ili zajedno s lijekovima za prevenciju PE. Hoće li se ove naprave koristiti same ili u kombinaciji, ovisi o specifičnoj indikaciji.

Filter u donjoj šupljoj veni (IVCF) može pomoći u prevenciji PE kod bolesnika s DVT-om u nozi, ali postavljanje IVCF-a može biti rizično što se tiče dugoročnih komplikacija. Prednosti nadilaze rizik ako se predviđa da bi druga PE ugrozila život; međutim, dostupni su samo podaci iz malobrojnih kliničkih studija. Indikacija za filter je najjasnija kod pacijenata koji imaju:

• dokazanu DVT i kontraindikacije za antikoagulaciju

• recidiv DVT-a (ili embolije) unatoč odgovarajućoj antikoagulaciji

• podvrgnuti su plućnoj tromboendarterektomiji

• graničnu kardiopulmonalnu funkciju, što izaziva zabrinutost hoće li bolesnik biti sposoban podnijeti dodatne male embolije (povremeno)

Budući da se mogu razviti venske kolaterale, što omogućava embolusima da zaobiđu IVCF, i zato jer tromb povremeno može začepiti filter, bolesnicima s recidivom DVT-a ili faktorima rizika za DVT koji se ne mogu otkloniti, još uvijek može biti potrebna antikoagulantna terapija. IVCF se postavlja u donju šuplju venu, odmah ispod renalnih vena, kateterizacijom kroz venu jugularis internu ili venu femoralis. Većina IVCF-a može se ukloniti i zamijeniti. Katkad se filter oslobodi i pomakne s mjesta gdje je bio postavljen (usidren) te može otići naviše venskom mrežom, čak i do srca, pa ga treba ukloniti ili zamijeniti. Filter također može trombozirati, uzrokujući bilateralnu vensku kongestiju (uključujući akutnu phlegmasia cerulea dolens) u nogama, ishemiju donjeg dijela tijela i akutnu ozljedu bubrega.

Intermitentna pneumatska kompresija (IPK) sa SCD-om pruža ritmičku vanjsku kompresiju nogu ili nogu i bedara. Učinkovitija je za prevenciju DVT potkoljenica nego za proksimalnu DVT. Nedovoljna je kao jedina profilaksa nakon zamjene kuka ili koljena, ali se često koristi kod bolesnika s niskim rizikom nakon drugih vrsta operacija ili kod internističkih bolesnika koji imaju nizak rizik od DVT-a ili visoki rizik od krvarenja. IPK može teoretski potaknuti nastanak PE kod nepokretnih pacijenata u kojih se skriveno (nijemo) razvija DVT, a ne primaju profilaksu za DVT .

Elastične čarape s određenim stupnjem kompresije vjerojatno su manje učinkovite od vanjske pneumatske kompresije nogu, ali jedna sistematska meta-analiza sugerira da su smanjile incidenciju DVT-a kod postoperativnih bolesnika s 26% u kontrolnoj skupini na 13% u skupini koja je nosila elastične čarape.

Izbor prevencije kod plućne embolije

Nakon kirurških zahvata s velikom incidencijom DVT/PE, preporučuje se frakcionirani heparin u malim dozama, niskomolekularni heparin ili istitrirana doza varfarina.

Nakon ortopedske operacije kuka ili koljena, dodatne opcije uključuju novije oralne antikoagulanse, rivaroksaban i apiksaban. Ovi lijekovi su sigurni i djelotvorni i ne zahtijevaju laboratorijske testove za praćenje razine antikoagulacije što je potrebno za varfarin.

Za ugradnju endoproteze kuka, bolesnici trebaju nastaviti uzimati antikoagulanse 35 dana nakon operacije. Kod određenih bolesnika s vrlo visokim rizikom i od venske tromboembolije (DVT/PE) i od krvarenja, privremeno postavljanje (ugradnja) filtra u donju šuplju venu (IVCF) je profilaktična mjera.

Visok rizik od DVT/PE javlja se i kod pacijenata koji su podvrgnuti elektivnoj neurokirurgiji i kod onih s akutnom ozljedom kralježnične moždine i višestrukom traumom. Premda se fizikalne metode (SCD i elastične čarape) koriste kod neurokirurških bolesnika zbog bojazni od intrakranijskog krvarenja, niskomolekularni heparin izgleda po svoj prilici prihvatljiva alternativa. Kombinacija SCD-a i niskomolekularnog heparina je daleko učinkovitija nego bilo koja od njih pojedinačno kod visokorizičnih pacijenata. Ograničeni broj podataka podupire kombinaciju SCD-a, elastičnih čarapa i niskomolekularnog heparina kod bolesnika s ozljedom kralježnične moždine ili politraumom. Za bolesnike s vrlo visokim rizikom može se razmotriti privremena ugradnja filtra u donju šuplju venu (IVCF).

Akutnim internističkim bolesnicima, može se dati nefrakcionirani heparin u malim dozama, niskomolekularni heparin ili fondaparinuks. SCD, elastične kompresivne čarape, odnosno oba pomagala mogu koristiti ukoliko su antikoagulansi kontraindicirani. Bolesnicima sa ishemijskim moždanim udarom može se dati nefrakcionirani heparin u malim dozama ili niskomolekularni heparin; SCD, elastične kompresivne čarape ili oboje mogu biti od koristi.

Ključne poruke

• Akutna PE je često i potencijalno razorno medicinsko stanje.

• Klinička sumnja i potvrda dijagnoze su neophodni jer u većine bolesnika koji umru od akutne PE nije se čak niti posumnjalo na PE.

• Budući da antikoagulacija poboljšava preživljenje, pacijente treba antikoagulirati kad se PE dijagnosticira ili postoji velika sumnja.

• Bolesnike s masivnom PE i neke bolesnike sa submasivnom PE treba uzeti u obzir za trombolitičku terapiju ili embolektomiju.

• Prevenciju duboke venske tromboze (a time i PE) treba razmotriti kod svih hospitaliziranih bolesnika s rizikom.

Više informacija

• The American College of Chest Physicians Guidelines on Prevention of Thrombosis