Šećerna bolest je posljedica smanjenog lučenja inzulina uz veću ili manju perifernu rezistenciju na inzulin s posljedičnom hiperglikemijom. Rani simptomi polidipsija, poliurija i polifagija, posljedica su hiperglikemije. Dijagnoza se postavlja određivanjem glukoze u plazmi. Liječenje ovisi o vrsti, ali uključuje lijekove koji smanjuju razinu glukoze, dijetu i tjelovježbu.

(Vidi također Šećerna bolest u odraslih.)

Vrste šećernih bolesti (ŠB) u djece su slične onima u odraslih, ali psihosocijalni problemi su različiti i mogu otežati liječenje.

ŠB tipa 1 je najčešći tip u djece, što čini dvije trećine novih slučajeva u djece svih etničkih skupina. To je jedna od najčešćih kroničnih bolesti u djetinjstvu, javlja se kod 1 na 350 djece do 18 godine; incidencija je u porastu,a posebno kod djece <5 godina. Iako se tip 1 može pojaviti u bilo kojoj dobi, obično se manifestira u dobi između 4. i 6. godine ili između 10. i 14. godine.

ŠB tipa 2, do sada vrlo rijetko stanje u djece, čija je incidencija u porastu paralelno s porastom pretilosti u djetinjstvu (vidi pretilost kod djece). Obično se manifestira nakon puberteta, s najvećom stopom javljanja između 15. i 19. godine.

Monogenskih oblici šećerne bolesti, prethodno nazvani staračkim dijabetesom mladih (MODY), ne smatra se niti tipom 1 niti tipom 2 (iako se ponekad pogrešno zamjene) te se rijetko javlja (1-4% slučajeva).

Predijabetes je stanje smanjene regulacija glukoze što rezultira povišenim razinama glukoze, ali koje ne zadovoljavaju kriterije za šećernu bolest. U pretilih adolescenata, predijabetes može biti prolazna (uz povratak na normalu kroz 2 godine u 60% slučajeva) ili može napredovati u šećernu bolest, osobito u adolescenata koji se nastave debljati. Predijabetes je povezan s metaboličkim sindrom (poremećena regulacija glukoze, dislipidemija, hipertenzija, pretilost).

Etiologija

Čini se da postoji obiteljska komponenta kod svih oblika ŠB u djece, iako incidencija i mehanizam nastanka variraju.

Kod ŠB tipa 1, gušterača ne proizvodi inzulin zbog autoimunog razaranja beta stanica gušterače, vjerojatno uzrokovana okolišnim čimbenicima u genetski osjetljivih osoba. Bliski srodnici imaju povećan rizik od ŠB, s ukupnom učestalošću od 10 do 13% (30 do 50% u jednojajčanih blizanaca). Djeca s ŠB tipa 1 imaju veći rizik nastanka drugih autoimunih bolesti, osobito bolesti štitnjače i celijakije. Nasljednu komponentu ŠB tipa 1 određuje više gena (> 60 rizičnih lokusa je identificirano). Češća je genska sklonost u nekim populacijama što objašnjava veću prevalenciju ŠB tipa 1 u nekim etničkim skupinama (npr. Skandinavija, Sardinija).

Kod ŠB tipa 2, gušterača proizvodi inzulin, ali postoje različiti stupnjevi inzulinske rezistencije i inzulinska sekrecija je nedovoljna da zadovolji povećanu potražnju uzrokovanu inzulinskom rezistencijom (to jest, postoji relativni nedostatak inzulina). Početak se često podudara s vrhom fiziološke pubertetske inzulinske rezistencije, što može dovesti do simptoma hiperglikemije u prethodno kompenziranog adolescenta. Uzrok nije autoimuno razaranje beta stanica, nego složena interakcija između mnogih gena i čimbenika okoliša, koje se razlikuju između različitih populacija i pacijenata. Faktori rizika uključuju:

• Pretilost

• Porijeklo američkih Indijanaca, Afroamerikanaca, Hispanoamerikanaca i Azijaca

• Pozitivna obiteljska anamneza (60 do 90% imaju 1. ili 2. srodnika s ŠB tipa 2)

Monogenski oblici šećerne bolesti uzrokovani su genetskim defektima koji se nasljeđuje autosomno dominantno, tako da pacijenti obično imaju jednog ili zahvaćeno više članova obitelji. Nema inzulinske rezistencije niti autoimunog razaranja beta stanica. Bolest se obično javlja prije 25. godine života.

Patofiziologija

Kod ŠB tipa 1 manjak inzulina uzrokuje hiperglikemiju i oslabljeno korištenje glukoze u skeletnim mišićima. Mišići i masti se razgrađuju da se osigura energija. Razgradnjom masti nastaju ketonska tijela, koji uzrokuju acidemiju, a ponekad i značajnu po život opasnu acidozu (dijabetička ketoacidoza [DKA]).

Kod ŠB tipa 2 obično ima dovoljno inzulinske aktivnosti da bi se spriječio nastanak DKA u vrijeme postavljanja dijagnoze, ali se djeca ponekad mogu prezentirati s DKA (do 25%) ili rjeđe s hiperglikemičnim hiperosmolarnim stanjem (HHS), u kojem se javlja teška hiperosmolarna dehidracija. HHS se najčešće javlja tijekom perioda stresa ili infekcije, kod slabe adherencije liječenju ili kada je metabolizam glukoze dodatno oslabljen lijekovima (npr. kortikosteroidi). Ostali metabolički poremećaji povezani s inzulinskom rezistencijom koji mogu biti prisutni kod dijagnoze ŠB tipa 2 uključujući:

• Dislipidemija (što dovodi do arterioskleroze)

• Hipertenzija

• Sindrom policističnih jajnika

• Opstruktivna apneja tijekom spavanja

• Nealkoholni steatohepatitis (masna jetra)

Arterioskleroza počinje u djetinjstvu i značajno povećava rizik od nastanka kardiovaskularnih bolesti.

Kod monogenskih oblika ŠB osnovni nedostatak ovisi o tipu. Najčešći tipovi uzrokovani su defektom faktora transkripcije koji reguliraju funkciju beta stanica gušterače (npr. jetren nuklearni faktor 4-alfa [HNF-4-α] i jetreni nuklearni faktor 1-alfa [HNF-1-α]). Kod ovih tipova izlučivanje inzulina je umanjeno, ali nije odsutno, nema inzulinske rezistencije, a hiperglikemija se pogoršava s dobi. Drugi tipovi monogenske ŠB uzrokovani su defektom na receptoru glukoze, glukokinazi. Kod nedostatka glukokinaze, inzulinska sekrecija je normalno, ali razina glukoze je povišena zbog čega se javlja hiperglikemija na tašte koja se pogoršava minimalno s godinama.

Simptomi i znakovi

Kod ŠB tipa 1, početne manifestacije variraju od asimptomatske hiperglikemije do po život opasne dijabetičke ketoacidoze. Međutim, u većini slučajeva, djeca imaju simptomatsku hiperglikemiju bez acidoze te pojavu poliurije i polidipsije kroz nekoliko dana ili tjedana. Poliurija može se manifestirati kao noćno mokrenje, mokrenje u krevet, ili kao dnevna inkontinencija; u djece koja ne kontroliraju sfinktere, roditelji mogu uočiti povećanu učestalost mokrih ili teških pelena. Oko polovice djece ima gubitak težine kao rezultat povećanog katabolizma kao i oslabljen rast. Umor, slabost, gljivične infekcije, mutan vid (zbog hiperosmolarnog stanja leće i staklastog tijela), i/ili mučnina i povraćanje (zbog ketonemije) također mogu biti prisutni u početku.

Kod ŠB tipa 2 djeca često nemaju simptoma i njihovo stanje se može otkriti prilikom rutinskih testiranja. Međutim, neka se djeca prezentiraju sa simptomatskom hiperglikemijom, HHS, ili unatoč ustaljenom mišljenju s DKA.

Komplikacije šećerne bolesti u djece

Dijabetička ketoacidoza je česta kod bolesnika s dijagnozom ŠB tipa 1; ona se razvija u oko 1 do 10% bolesnika svake godine, obično zato što nisu uzeli propisani inzulin. Ostali faktori rizika za DKA su prethodna epizoda DKA, teške društvene okolnosti, depresija ili drugi psihički poremećaji, akutna bolest, uporaba inzulinske pumpe (zbog prelomljenog ili pomaknutog katetera, loše inzulinske apsorpcije zbog upale na mjestu infuzije, ili kvara pumpe). Kliničar može pomoći u minimaliziranju posljedica rizičnih čimbenika pružanjem edukacije, savjetovanja i podrške.

Psihosocijalni problemi su vrlo česti među djecom sa šećernom bolesti i njihovim obiteljima. Čak do polovice djece razvija depresiju, anksioznost ili neke druge psihičke probleme. Poremećaji u prehrani su ozbiljan problem u adolescenata koji ponekad preskaču doze inzulina u nastojanju da reguliraju tjelesnu težinu. Psihosocijalni problemi također mogu dovesti do slabe kontrole glikemije utječući na dječju sposobnost da se pridržavaju njihovih prehrambenih i/ili terapijskih režima. Socijalni radnici i psiholozi (kao dio multidisciplinarnog tima) mogu pomoći prepoznati i ublažiti psihosocijalne uzroke slabe kontrole glikemije.

Vaskularne komplikacije rijetko se klinički očituju u djetinjstvu. Međutim, rane patološke promjene i funkcionalne abnormalnosti mogu biti prisutni nekoliko godina nakon početka ŠB tipa 1; prolongirana loša kontrola glikemije glavni je rizični faktor za nastanak vaskularnih komplikacija. Mikrovaskularne komplikacije uključuju dijabetičku nefropatiju, retinopatiju, i neuropatiju. Mikrovaskularne komplikacije su češće kod djece sa šećernom bolesti tipa 2 nego kod šećerne bolesti tipa 1, a kod šećerne bolesti tipa 2 mogu biti prisutne kod dijagnoze ili ranije u tijeku bolesti. Iako je neuropatija česta među djecom koji imaju šećernu bolest dugi niz godina (≥ 5 godina) i slabu kontrolu (glikirani hemoglobin [HbA_1c] > 10%), također se može pojaviti u male djece koji su imaju šećernu bolest kratko uz dobru kontrolu. Makrovaskularne komplikacije uključuju koronarnu bolest, perifernu vaskularnu bolest i moždani udar.

Dijagnoza

• Razina glukoze natašte ≥ 126 mg / dL (≥ 7,0 mmol / L)

• Slučajna razina glukoze ≥ 200 mg / dl (≥ 11,1 mmol / L)

• Glikirani hemoglobin (HbA_1c) ≥ 6.5%

• Ponekad oralni test opterećenja glukozom

(Za preporuke o dijagnozi, vidi također American Diabetes Association standards in medical care kod dijabetesa i Međunarodnog društva za dječju i adolescentnu dijabetes '(ISPAD) guidelines za šećerne bolesti tipa 2 kod djece i adolescenata.)

Dijagnoza šećerne bolesti u djece

Dijagnoza predijabetesa i ŠB je slična onoj u odraslih. Obično se dijagnosticira pomoću razine glukoze u plazmi na natašte ili u slučajnom uzorku i / ili HbA_1c, a ovisi i o prisustvu ili odsustvu simptoma (vidi tablicu). Šećerna bolest može se dijagnosticirati uz prisutnost klasičnih simptoma šećerne bolesti i mjerenja glukoze u krvi (slučajni uzorak u plazmi ≥ glukoza 200 mg / dl (≥ 11,1 mmol / L) ili u plazmi natašte ≥ glukoza 126 mg / dL (≥ 7,0 mmol / L); natašte se definira kao gladovanje od 8 sati).

Oralni test tolerancije glukoze nije potreban i ne bi se trebao raditi ako se šećerna bolest može dijagnosticirati prema drugim kriterijima. Kada je to potrebno, test treba biti učinjen korištenjem 1,75 g/kg (najviše 75 g) glukoze otopljene u vodi. Test može biti koristan kod djece bez simptoma, s blagim ili atipičnim simptomima te može biti koristan u slučaju sumnje na ŠB tipa 2 ili MODY. HBA_1c kriterij je obično korisniji za dijagnosticiranje ŠB tipa 2, a hiperglikemiju treba potvrditi.

Inicijalna procjena i ispitivanje

Kod pacijenta sa sumnjom na šećernu bolest, ali koji nema tipične simptome bolesti, početno ispitivanje mora sadržavati osnovnu metaboličku procjenu uključujući elektrolite i glukozu, kao i urin. Kod bolesnog pacijenta, procjena se mora sastojati i od venske ili arterijske plinske analize, funkcionalnih jetrenih testova, kalcija, magnezija, fosfora i razine hematokrita.

Dijagnoza tipa šećerne bolesti

Dodatna ispitivanja trebaju biti učinjena kako bi se potvrdio tip šećerne bolesti, uključujući

• Razina C-peptida i inzulina(ukoliko pacijent nije liječen s inzulinom)

• Razina HbA_1c (ako to već nije učinjeno)

• Testovi na autoantitijela protiv proteina stanica otočića gušterače

Autoantitijela uključuju dekarboksilaza glutaminske kiseline, insulin, protein vezan uz inzulinom i transporter cinka ZnT8. Više od 90% bolesnika s novo otkrivenom ŠB tipa 1 imaju ≥ 1 od ovih autoantitijela, dok odsutnost protutijela snažno sugerira na ŠB tipa 2. Međutim, oko 10 do 20% djece s ŠB tipa 2 ima pozitivna autoantitijela te se reklasificiraju kao ŠB tipa 1, jer takva djeca imaju veću vjerojatnost da će u terapiji zahtijevati inzulin i imaju veći rizik za razvoj drugih autoimunih bolesti.

Monogensku šećernu bolest važno je prepoznati jer se liječenje razlikuje od ŠB tipa 1 i tipa 2. Dijagnozu treba uzeti u obzir kod djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom na šećernu bolest, ali koji nemaju tipične znakove ŠB tipa 2; to jest, oni imaju samo blažu hiperglikemiju natašte (100 do 150 mg/dl) ili postprandijalno, mladi su i nisu pretili nemaju autoantitijela ili znakove inzulinske rezistencije (npr. acantosis nigricans). Za potvrdu dijagnoze postoji genetičko testiranje. Ovo testiranje je važno, jer neke vrste monogenske ŠB mogu napredovati tijekom godina.

Testiranje za komplikacije i druge poremećaje

Bolesniku s ŠB tipa 1 treba ispitati i na druge autoimune bolesti mjerenjem protutijela za celijakiju ( vidi: Dijagnoza), tireo-stimulirajućeg hormona, tiroksina i protutijela na štitnjaču ( vidi: Laboratorijske pretrage štitnjače).

Bolesniku s ŠB tipa 2 treba ispitati funkciju jetre, lipidni profil i urin na mikroalbuminuriju: klirens kreatinina obavlja se u vrijeme postavljanja dijagnoze, jer takva djeca (za razliku od onih s ŠB tipa 1, u kojoj se komplikacije razvijaju tijekom godina) često imaju komorbiditete kao što su masna jetra, hiperlipidemija ili hipertenzija, u vrijeme postavljanja dijagnoze. Djeca s kliničkim nalazima koji upućuju na komplikacije također treba ispitati na:

• Pretilost: ispitati pojavu nealkoholnog steatohepatitisa

• Dnevnik pospanosti ili hrkanja: Ispitati pojavu opstruktivne apneja tijekom spavanja

• Hirzutizam, akne ili menstrualne nepravilnosti: Ispitati pojavu sindroma policističnih jajnika

Probir za šećernu bolest

Asimptomatska djeca (≤ 18 godina) koji imaju rizik za ŠB tipa 2 ili predijabetes trebaju raditi probir mjerenjem razine HbA_1c. Ovaj test prvo treba obaviti u dobi od 10 god ili na početku puberteta, ako se pubertet javio u mlađoj dobi, a treba ga ponavljati svake 3 godine.

Djeca u riziku uključuju one koji su pretili (ITM > 85. percentile za dob i spol, omjer tjelesne mase i visine > 85. percentila, ili masa > 120% od idealne tjelesne mase) i koji imaju pozitivna 2 od sljedećih:

• Pozitivna obiteljska anamneza na ŠB tipa 2 u 1. ili 2. srodnika

• Porijeklo američkih Indijanaca, Afroamerikanaca, Hispanoamerikanaca i Azijaca

• Znakovi inzulinske rezistencije ili stanja povezanih s inzulinskom rezistencijom (npr. acantosis nigricans, hipertenzija, dislipidemija, sindrom policističnih jajnika, ili mala porođajna težina za dob)

• Majka sa šećernom bolesti u trudnoći ili majčina pozitivna anamneza na ŠB

Liječenje

• Prehrana i tjelovježba

• Za ŠB tipa 1, inzulin

• Za ŠB tipa 2, metformin, a ponekad inzulin

Intenzivna edukacija i liječenje u dječjoj i adolescentnoj dobi može pomoći u postizanju terapijskih ciljeva, koji uključuju normalizaciju razine glukoze u plazmi i smanjenje broja epizoda hipoglikemije te spriječiti ili odgoditi nastanak i napredovanje komplikacija. (Za preporuke o liječenju, vidi također American Diabetes Association standards in medical care kod dijabetesa i Međunarodnog društva za dječju i adolescentnu dijabetes '(ISPAD) guidelines za šećernu bolest tipa 2 kod djece i adolescenata.)

Promjene u načinu života

Promjene u načinu života koje koriste svim pacijentima su:

• Regulirana prehrana

• Ograničavanje unosa rafiniranih ugljikohidrata i zasićenih masti

• Povećanje tjelesne aktivnosti

Općenito, pojam prehrana treba izbjegavati u korist plan obroka ili zdravi izbor hrane. Glavni fokus je na poticanje zdrave prehrane s niskim udjelom kolesterola i zasićenih masti.

Kod ŠB tipa 1, s promjenom terapijskog pristupa na bazal-bolus režim s procjenom ugljikohidrata (roditelji procjenjuju količinu ugljikohidrata u sljedećem jelu te koriste tu procjenu za izračun doze inzulina prije jela) utjecalo je na promijenu planiranja obroka. U ovom fleksibilnom pristupu, unos hrane nije dobro definiran. Umjesto toga, planiranje obroka temelji se na djetetovom uobičajenim prehrambenim navikama, a ne na teoretskoj optimalnoj prehrani koje se dijete vjerojatno ne bi pridržavalo te se doza inzulina usklađuje sa stvarnim unosom ugljikohidrata. Omjer inzulina i ugljikohidrata je individualiziran, ali mijenja se ovisno o: dobi, pubertetskom statusu i duljini ŠB. Jedinice inzulina ovisno o dobi:

• Od rođenja do 5 godine: 1 jedinica inzulina za 30 g ugljikohidrata

• Od 6 do 12 godine: 1 jedinica inzulina za 15 g ugljikohidrata

• Adolescencija: 1 jedinica inzulina za 8 do 10 g ugljikohidrata

Kod ŠB tipa 2, bolesnike treba poticati da reduciraju tjelesnu masu i na taj način povećaju inzulinsku osjetljivost. Dobro je pravilo za utvrđivanje količine kalorija koje su potrebne dijetu od 3 do 13 god 1000 kalorija + (dob 100 × djeteta u godinama). Jednostavni koraci za poboljšanje prehrane i upravljanje unosa kalorija su:

• Eliminiranje pića i hrane koje sadrže rafinirane šećere (npr. slatkiši i kukuruzni sirup koji sadrži fruktozu)

• Ne preskakivati obroke

• Izbjegavanje unosa hrane između obroka tijekom dana

• Kontroliranje veličine porcija

• Ograničavanje hrane s visokim udjelom masnoće i kalorija u kući

• Povećanje unosa vlakana te konzumiranjem više voća i povrća

Inzulinska terapija kod šećerne bolesti tipa 1

Inzulin je temelj liječenja ŠB tipa 1. Dostupna inzulinska terapija je slična onoj koja se koriste kod odraslih ( vidi: Početak, Peak, a trajanje djelovanja humanog inzulina pripravaka *). Inzulin treba dati prije jela, osim u male djece čiji je unos u svakom obroku teško predvidjeti. Doziranje se razlikuju ovisno o dobi, razini aktivnosti, pubertetskom statusu i duljini trajanja šećerne bolesti. U roku od nekoliko tjedana od početne dijagnoze, mnogi pacijenti imaju privremeni pad u potrebama za inzulinom zbog rezidualne funkcije beta-stanica (tzv. faza medenog mjeseca). Ta faza može trajati od nekoliko mjeseci do 2 godine, a nakon čega potrebe za inzulinom u rasponu od 0,7 do 1 jedinice/kg/dnevno. Tijekom puberteta pacijenti zahtijevati veće doze (do 1,5 jedinice/kg/dnevno) radi suzbijanja inzulinske rezistencije uzrokovan povećanim razinama hormona u pubertetu.

Vrste inzulinske terapije:

• Intenzivirna terapija s više dnevnih injekcija (MDI) (režim bazal-bolus)

• Terapija inzulinskom pumpom

• Prethodno kombiniranim inzulinima

Većinu osoba sa šećernom bolesti tipa 1 treba liječiti režimom MDI (3 do 4 injekcije dnevno bazalnog i prandijalnog inzulina) ili terapijom inzulinskom pumpom kao dio intenzivnog inzulinskog režima s ciljem poboljšanja metaboličke kontrole.

Bazal-bolus režim je poželjan način primjene MDI. U ovom režimu djeca dobivaju dnevnu bazalnu dozu inzulina koji se dopunjava dozama kratko-djelujućeg inzulina prije svakog obroka temeljem očekivanog unosa ugljikohidrata i ovisno o izmjerenim razinama glukoze u plazmi. Bazalna doza se može dati jednom dnevno (ponekad svakih 12h za mlađu djecu) dugo-djelujućeg inzulina (glargina ili detemira), s dodatnim dozama brzodjelujućeg inzulina (obično aspart ili lispro). Glargin ili detemir obično se primjenjuju prije večere ili prije spavanja i ne smiju se miješati s kratko djelujućim inzulinom. Bazal-bolus način primjene ne može biti opcija ako adekvatan nadzor nije dostupan, osobito ako odrasla osoba nije dostupna radi primjene dnevnih doza u školi ili vrtiću.

Prethodno kombinirani inzulini se mogu razmotriti u slučajevima da primjena bazal-bolus režim nije opcija (npr. jer obitelj treba jednostavniji režim, dijete ili roditelji imaju fobiju od igala, inzulin se ne može dati u školi ili vrtiću). U ovom režimu, djeca obično dobivaju neutralni protamin Hagedorn (NPH) inzulin prije doručka i večere te prije spavanja i brzodjelujući inzulin prije doručka i večere. Zbog toga što se NPH i brzo djelujući inzulin mogu miješati, ovaj režim omogućuje manji broj uboda nego bazal-bolus režim. Međutim, ovaj način osigurava manju fleksibilnost, zahtijeva postavljen dnevni raspored obroka i užine te je u velikoj mjeri zamijenjen inzulinima glarginom i detemirom zbog manjeg rizika od hipoglikemije.

U terapiji s inzulinskom pumpom, bazalni inzulin dostavlja se fiksnom ili promjenjivom brzinom kontinuiranom potkožnom infuzijom brzo djelujućeg inzulina (CSII) kroz kateter smješten ispod kože. Bolusi za vrijeme obroka i korekcije također se isporučuju putem inzulinske pumpe. Bazalna doza pomaže održavanju razine glukoze u plazmi u rasponu između obroka i noću. Korištenje inzulinske pumpe za isporuku bazalnih doza omogućuje maksimalnu fleksibilnost; pumpa može biti programiran da isporučuje različite doze za različito doba dana i noći.

Prethodno kombinirani režim inzulina koristiti pripravke 70/30 (70% inzulina aspart protamina / 30% redovnog inzulina) Ili 75/25 (75% inzulin lispro protamina / 25% inzulina lispro). Prethodno kombinirani režim nije dobar izbor, ali način primjene je jednostavniji i može poboljšati adherenciju jer zahtijevaju manji i broj uboda. Djeca primaju određenu dozu dvaput dnevno, od čega dvije trećine ukupne dnevne doze se primjenjuje za doručak i preostala trećina za večeru. Međutim, prethodno kombinirani način pruža mnogo manje fleksibilnosti s obzirom na vrijeme i količinu obroka i manje je precizan od drugih načina primjene, jer su doze prethodno određene.

Kliničari trebaju koristiti najintenzivniji način primjene kojega se djeca i roditelji mogu pridržavati kako bi se povećala kontrola glikemije i na taj način smanjio rizik od dugoročnih vaskularnih komplikacija.

Šećerna bolest tipa 1 i ciljane razine glukoze i HbA_1c

Ciljana razina glukoze u plazmi (vidi tablicu) utvrđuju se kao ravnoteža između potrebe za normalizacijom razine glukoze i rizikom od nastanka hipoglikemije. Pacijenti izvan faze medenog mjeseca treba u više od 50% vremena održavati razinu glukoze u plazmi u granicama normale (70 do 180 mg/dL [3,9-10 mmol/L]) i < 10% ispod željenog raspona.

Ciljna vrijednost za HbA_1c je u prošlosti bila viša za mlađu djecu (< 8,5%), ali u zadnje vrijeme < 7,5% se preporučuje svim bolesnicima <18 godina radi smanjenja rizika od produljenih hiperglikemija u djetinjstvu. Međutim, mnoga djeca i adolescenti ne ispunjava zadane ciljeve. Povećana samokontrola razina glukoze u plazmi povezana je s poboljšanjem razina HbA_1c, jer pacijenti imaju bolju mogućnost korekcije doze inzulina prije obroka te imaju poboljšanu mogućnost ranije detekcije hiperglikemije te su potencijalno sposobni otkriti hipoglikemiju ranije, što sprječava prekomjernu korekciju (tj. prekomjerni unos ugljikohidrata kao korekciju hipoglikemije koji dovodi do hiperglikemije).

Ciljevi liječenja trebaju biti individualizirani ovisno o dobi pacijenta, trajanju šećerne bolesti, komorbiditetima i psihosocijalnim okolnostima. Rizik od hipoglikemije u djece koji ne znaju prepoznati hipoglikemiju ili su nedostatno zreli da prepoznaju simptome hipoglikemije može ograničiti postizanje terapijskih ciljeva.

Upravljanje komplikacijama šećerne bolesti tipa 1

Hipoglikemija je kritična i česta komplikacija u djece liječene intenziviranom inzulinskom terapijom. Većina djece ima nekoliko blagih hipoglikemije tjedno i sami ih korigiraju s 15 g brzo djelujući ugljikohidrata (npr. 4 dcl soka, tabletom glukoze, bombonima, graham krekerima ili gelovima glukoze).

Teška hipoglikemija se definirana kao stanje koje zahtijeva pomoć druge osobe radi primjene ugljikohidrata ili glukagona, a javlja se u oko 30% djece svake godine. Većina će djece imati epizodu hipoglikemije do 18 godine. Oralni ugljikohidrati mogu se koristiti, ali glukagon 1 mg IM obično se koristi kod neuroglikopenih simptoma (npr. promjene u ponašanju, zbunjenost, poteškoće razmišljanja) koje sprječavaju unos na usta. Ako se ne liječi, teška hipoglikemija može uzrokovati cerebralni napadaj, komu ili smrt. Uređaji za kontinuirano mjerenje glukoze mogu pomoći kod djece koji ne prepoznaju simptome hipoglikemije, jer zvuk alarma će obavijestiti kada razina glukoze bude ispod određenog raspona ili kada razina glukoze pada velikom brzinom (vidi Praćenje razine glukoze i HbA1c).

Ketonurija/ketonemija je najčešće uzrokovana interkurentnom bolesti, ali također može biti rezultat neuzimanja dovoljnih doza inzulina ili preskakanja doza, a ujedno može biti i upozorenje na predstojeću DKA. Rano otkrivanje ketona u krvotoku je izrazito važno kako bi se spriječilo napredovanje do DKA i minimalizirale potrebe za hitnom medicinskom pomoći ili prijema u bolnicu, a djecu i obitelj trebalo bi educirati o provjeri ketona u mokraći ili kapilarnoj krvi pomoću ketonskih test traka. Mjerenje ketona iz krvi trebala bi biti metoda izbora u mlađe djece, one s ponavljajućim DKA i kod pacijenata na inzulinskoj pumpi te ako je uzorak urina teško dobiti. Mjerenje ketona treba obaviti kad god se dijete razboli (bez obzira na razinu glukoze u plazmi) ili kada je razina glukoze u plazmi visoka (obično > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). Prisutnost umjerene ili velike razine ketona u mokraći ili razine ketona u krv i> 1,5 mmol/L može ukazati na DKA, a pogotovo ako djeca imaju bolove u trbuhu, povraćanje, pospanost, ili ubrzano disanje. Mala razina ketona u mokraći ili razine ketona u krvi 0,6 do 1,5 mmol/L također se moraju ozbiljno shvatiti.

Kada su prisutna ketonska tijela, djeci je potrebno dodatni kratko-djelujućeg inzulina, obično 10 do 20% od ukupne dnevne doze, svaka 2 do 3 sata, sve dok se ketonska tijela ne uklone. Osim toga, dodatna tekućina je potrebna radi sprječavanja dehidracije. Ovaj program mjerenja ketona i dodavanje dodatne tekućine i inzulina tijekom bolesti i/ili hiperglikemije zove se sick-day management. Roditelji bi trebali konzultirati svoj dijabetološki tim ili otići na hitni prijem ako se ketoni povećaju ili ne uklone nakon 4-6 sati, ili ako je klinički status djeteta u pogoršanju (npr. respiratorni distres, kontinuirano povraćanje, promjene mentalnog statusa).

Liječenje šećerne bolesti tipa 2

Kao i u ŠB tipa 1 važne su promjene u načinu života, s poboljšanom prehranom i povećanom tjelesnom aktivnošću.

Inzulin se koristi u djece koja imaju teži oblik ŠB (HbA_1c > 9% ili DKA); mogu se koristiti glargin, detemir ili kombinirani inzulini. Ako acidoza nije prisutna, terapija metformina obično se započinje u isto vrijeme. Potrebe za inzulinom mogu se naglo smanjiti tijekom prvih tjedana liječenja kao posljedica povećane sekrecije endogena inzulina; inzulin često može biti zaustavljen nekoliko tjedana nakon vraćanja u prihvatljivu metaboličku kontrolu.

Metformin povećava osjetljivost inzulina i to je jedini oralni lijek za hiperglikemiju odobren za bolesnike < 18 godina. Drugi oralni lijekovi koji se koriste kod odraslih mogu imati pozitivan učinak na neke adolescenata, ali oni su skuplji i ograničeni su dokazi za njihovu primjenu u pedijatrijskoj populaciji. Metformin se započinje s niskom dozom i treba ga uzimati s hranom radi sprječavanja mučnine i bolova u trbuhu. Tipična početna doza je 500 mg jednom/dnevno kroz 1 tjedan, koja se postepeno povećava tjedno za 500 mg od 3 do 6 tjedana do postizanja maksimalne ciljane doze od 1000 mg. Cilj liječenja je HbA_1c < 6.5%. Ako se to ne može postići s metforminom, terapiju treba započeti s inzulinom. Nažalost, gotovo polovici adolescenata s ŠB tipa 2 nije dovoljna monoterapija metforminom te zahtijevaju inzulin.

Liječenje monogenske šećerne bolesti

Liječenje monogenske šećerne bolesti je individualizirano i ovisi o podtipu. Glukokinazni podtip općenito ne zahtijeva liječenje jer djeca nisu u opasnosti od dugoročnih komplikacija. Većina bolesnika s HNF-4-a i HNF-1-a tipom su osjetljivi na sulfonilureju, ali neki u konačnici zahtijevaju inzulin. Drugi oralni hipoglikemici kao što je metformin obično nisu učinkoviti.

Praćenje razine glukoze i HbA_1c

Rutinsko praćenje uključuje:

• Svakodnevna višestruka kontrola glukoze

• Mjerenje HbA_1c svaka 3 mjeseca

Kod ŠB tipa 1, razina glukoze u plazmi treba mjeriti iz kapilarne krvi prije svakog obroka i prije spavanja. Razine također treba provjeriti tijekom noći (oko 2-3 sata ujutro) ako su noćne hipoglikemije problem (npr. zbog hipoglikemije ili napornog vježbanja tijekom dana, ili pri povećanju doza inzulina). Budući da tjelovježba može smanjiti razinu glukoze u trajanju do 24 sati, razine se moraju provjeravati češće tijekom dana kada djeca vježbaju ili su više aktivna. Da biste spriječili hipoglikemiju, djeca mogu povećati unos ugljikohidrata ili sniziti doze inzulina kod povećane aktivnosti. Sick-day management treba koristiti kod hiperglikemije ili bolesti.

Roditelji bi trebali voditi detaljne dnevnik samokontrole te zapisivati sve čimbenike koji mogu utjecati na kontrolu glikemije, uključujući i razinu glukoze u plazmi; vrijeme i količinu inzulina, unos ugljikohidrata i fizičku aktivnost i sve ostale relevantne čimbenike (npr. bolesti, kasna užina, preskočene doze inzulina).

Sustavi za kontinuirano praćenje glukoze (CGM) koriste potkožne senzore za mjerenje razine glukoze u intersticijskoj tekućine svaku 1 do 5 minuta. CGM sustavi kalibriraju se s razinom glukoze u plazmi iz prsta i prenose rezultate bežično na uređaj za praćenje, a koji može biti ugrađen u inzulinsku pumpa ili biti samostalan uređaj. Utvrđivanjem vremena u kojim je pacijent u hiperglikemije i u povećanom riziku od hipoglikemije, CGM sustavi mogu pomoći u postizanju sigurnih glikemijskih ciljeva kod bolesnika s ŠB tipa 1. Svi uređaji omogućuju određivanje ciljnih vrijednosti; alarmi će upozoriti korisnika ako je razina glukoze iznad ili ispod cilja, a neki CGM-ovi su integrirani s pumpom te mogu obustaviti bazalnu dozu do 2 sata, kada razina glukoze padne ispod određenog praga. Iako se CGM uređaji mogu koristiti s bilo kojim režimom, oni se obično koriste kod pacijenata na inzulinskom pumpom.

Takozvani umjetna gušterača (closed-loop isporuka inzulina) za bolesnika ≥ 14 godina je odobren od strane FDA. Ti sustavi automatizirano nadziru glukozu u krvi kroz sofisticirane računalne algoritme koji su na pametnom telefonu ili na sličnim uređajima. Umjetna gušterača povezana je s CGM i inzulinskom pumpom kako bi se utvrdila razina glukoze u plazmi i kontrolirala isporuka inzulina. Ti sustavi pomažu pri kvalitetnijoj kontroli doziranja inzulina i smanjuju učestalost hiperglikemije i hipoglikemije.

Kod ŠB tipa 2 razinu glukoze u krvi treba mjeriti redovito, ali obično rjeđe nego u ŠB tipa 1. Učestalost samokontrole glukoze u krvi (SMBG) treba biti individualizirano prema razinama glukoze natašte i nakon jela, stupnju kontrole glikemije i raspoloživim sredstvima. Učestalost monitoringa treba povećati ako nisu zadovoljeni glikemijski ciljevi kontrole, tijekom bolesti ili kada se pojave simptomi hipoglikemije ili hiperglikemije. Nakon što su ciljevi postignuti, nadzor glikemije kod kuće treba ograničiti na nekoliko mjerenja natašte i poslije obroka tijekom tjedna.

Razinu HbA_1c treba određivati svaka 3 mjeseca kod ŠB tipa 1 i tipa 2 ako je pacijent na inzulinskoj terapiji ili je metabolička kontrola ispod optimalne. Inače, u ŠB tipa 2, razina se može mjeriti dva puta godišnje, iako je kontrola svaka 3 mjeseca optimalna.

Probir na komplikacije šećerne bolesti

Pacijenti treba raditi probir na komplikacije, ovisno o vrsti šećerne bolesti (vidi tablicu). Ako se otkriju komplikacije, naknadno testiranje se obavlja češće.

Komplikacije koje se otkriju na pregledu ili probiru prvo se tretiraju sa životnom promjenama: povećanje tjelesne aktivnosti, promjenom prehrane (osobito ograničavanja unosa zasićenih masti) te prestankom pušenja (ako je primjenjivo). Djeca s mikroalbuminurijom (omjer albumin/kreatinin 30 do 300 mg/g) u ponavljanom uzorku ili s perzistentnim povišenim krvnim tlakom (> 90. do 95. percentila za dob ili> 130/80 mmHg za adolescente) koji ne reagiraju na promjene u stilu života obično zahtijevaju antihipertenzivnu terapiju, najčešće pomoću ACE inhibitora. Za djecu s dislipidemijom, ako LDL kolesterola veći je od > 160 mg/dL (ili > 130 mg/dL plus jedan ili više kardiovaskularni rizični faktor), unatoč u promjenama u životnom stilu, trebalo bi za svu djecu > 10 godina razmotriti upotreba statina, iako dugoročno sigurnost nije istražena.

Ključne točke

• ŠB tipa 1 uzrokovana je autoimunim destrukcijom beta stanica gušterače, što uzrokuje potpuni nedostatak inzulina; te je uzrok dvije trećine novih slučajeva u djece i može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi.

• ŠB tipa 2 je uzrokovana inzulinskom rezistencijom i relativnim nedostatkom inzulina zbog složene interakcije između brojnih genetskih i okolišnih čimbenika (posebice pretilosti); čija je frekvencija u porastu u djece i pojavljuje se nakon puberteta.

• Većina djece imaju simptome hiperglikemije bez acidoze, pojava polidipsije i poliurije u nekoliko dana do nekoliko tjedana; djeca s ŠB tipa 1 i rijetko tipa 2 mogu se prezentirati s DKA.

• Probir asimptomatski pacijenata, s rizikom za razvoj ŠB tipa 2 ili predijabetesa

• Sva djeca s ŠB tipa 1 zahtijevaju inzulinsko liječenje; intenzivna kontrola glikemije pomažu sprječavanju dugoročnih komplikacija, ali povećava rizik od hipoglikemije.

• Djeca s ŠB tipa 2 u početku se liječe s metforminom i/ili inzulinom; iako se većina djece koja zahtijeva inzulinsku terapiju na početku uspješno se mogu prebaciti na monoterapiju metforminom, ali oko pola ponovno zahtijevaju inzulinsku terapiju.

• Psihosocijalni problemi mogu dovesti do slabe kontrole glikemije zbog nedostatka pridržavanja prehrambenih i terapijskih preporuka.

• Doza inzulina se prilagođava na temelju samokontrole glukoze i procijenjenog unosa ugljikohidrata te razine fizičke aktivnosti.

• Djeca su u opasnosti od nastanka mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija ŠB, a za koje se redovito mora raditi probir.

Više informacija

• American Diabetes Association Standards of Medical Care in DiabetesAmerican Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes (2017 update)

• Type 2 Diabetes in the Child and AdolescentType 2 Diabetes in the Child and Adolescent (ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines)