Šećerna bolest je posljedica smanjenog lučenja inzulina (tip 1) ili perifernu rezistenciju na inzulin (tip 2) s posljedičnom hiperglikemijom. Rani simptomi su povezani s hiperglikemijom te uključuju polidipsija, poliurija, polifagija i gubitak na tjelesnoj masi. Dijagnoza se postavlja određivanjem glukoze u plazmi. Liječenje ovisi o vrsti, ali uključuje lijekove koji smanjuju razinu glukoze, dijetu i tjelovježbu.
(Vidi također Šećerna bolest u odraslih.)
Vrste šećernih bolesti (ŠB) u djece su slične onima u odraslih, ali psihosocijalni problemi su različiti i mogu otežati liječenje.
ŠB tipa 1 je najčešći tip u djece, što čini dvije trećine novih slučajeva u djece svih etničkih skupina. To je jedna od najčešćih kroničnih bolesti u djetinjstvu, javlja se kod 1 na 350 djece do 18 godine; incidencija je u porastu, a posebno kod djece <5 godina. Iako se tip 1 može pojaviti u bilo kojoj dobi, obično se manifestira u dobi između 4. i 6. godine ili između 10. i 14. godine.
ŠB tipa 2, do sada vrlo rijetko stanje u djece, čija je incidencija u porastu paralelno s porastom pretilosti u djetinjstvu (vidi pretilost kod djece). Obično se manifestira iza puberteta, s najvećom incidencijom između 15 godine i 19 godine (vidi pretilost u adolescenciji).
Monogenskih oblici šećerne bolesti, prethodno nazvani šećernom bolesti zrele dobi u mladih (MODY), ne smatra se niti tipom 1 niti tipom 2 (iako se ponekad pogrešno zamjene) te se rijetko javlja (1-4% slučajeva).
Predijabetes je stanje smanjene regulacija glukoze što rezultira povišenim razinama glukoze, ali koje ne zadovoljavaju kriterije za šećernu bolest. U pretilih adolescenata, predijabetes može biti prolazna (uz povratak na normalu kroz 2 godine u 60% slučajeva) ili može napredovati u šećernu bolest, osobito u adolescenata koji se nastave debljati. Predijabetes je povezan s metaboličkim sindrom (poremećena regulacija glukoze, dislipidemija, hipertenzija, pretilost).
Etiologija
Etiologija šećerne bolesti u djece i adolescenata
Većina pacijenata je kategorizirana na šećerna bolest tipa 1 ili tipa 2, a ta se razlika koristi za usmjeravanje liječenja. Klasifikacija se temelji na kliničkoj anamnezi (dob, obiteljska anamneza, klinički izgled), prezentaciji i laboratorijskim nalazima, uključujući antitijela. Međutim, ovaj sustav klasifikacije ne obuhvaća u potpunosti kliničku heterogenost pacijenata, a neki se pacijenti ne mogu jasno klasificirati na šećernu bolest tipa 1 ili tipa 2 u trenutku dijagnoze. I kod šećerne bolesti tipa 1 i tipa 2, genetski i okolišni čimbenici mogu rezultirati progresivnim gubitkom funkcije beta-stanica što rezultira hiperglikemijom.
Kod ŠB tipa 1, gušterača ne proizvodi inzulin zbog autoimunog razaranja beta stanica gušterače, vjerojatno uzrokovana okolišnim čimbenicima u genetski osjetljivih osoba. Bliski srodnici imaju povećan rizik od šećernu bolest (oko 15 puta veći rizik od opće populacije), s ukupnom učestalošću od 4 do 8% (30 do 50% u jednojajčanih blizanaca). Djeca s ŠB tipa 1 imaju veći rizik nastanka drugih autoimunih bolesti, osobito bolesti štitnjače i celijakije. Nasljednu komponentu ŠB tipa 1 određuje više gena (> 60 rizičnih lokusa je identificirano). Češća je genska sklonost u nekim populacijama što objašnjava veću prevalenciju ŠB tipa 1 u nekim etničkim skupinama (npr. Skandinavija, Sardinija).
Kod ŠB tipa 2, gušterača proizvodi inzulin, ali postoje različiti stupnjevi inzulinske rezistencije i inzulinska sekrecija je nedovoljna da zadovolji povećanu potražnju uzrokovanu inzulinskom rezistencijom (to jest, postoji relativni nedostatak inzulina). Početak se često podudara s vrhom fiziološke pubertetske inzulinske rezistencije, što može dovesti do simptoma hiperglikemije u prethodno kompenziranog adolescenta. Uzrok nije autoimuno razaranje beta stanica, nego složena interakcija između mnogih gena i čimbenika okoliša, koje se razlikuju između različitih populacija i pacijenata.
Iako se šećerna bolest tipa 2 razlikuje od šećerne bolesti tipa 1, šećerna bolest tipa 2 kod djece također se razlikuje od šećerne bolesti tipa 2 kod odraslih. U djece opadanje funkcije beta stanica i razvoj komplikacija povezanih s šećernom bolesti je ubrzano.
Rizični čimbenici za šećernu bolest tip 2 su
Pretilost
Američki Indijanci, Afroamerikanaci, Hispanoamerikanaca i Azijati
Pozitivna obiteljska anamneza (60 do 90% imaju 1. ili 2. srodnika s ŠB tipa 2)
Monogenski oblici šećerne bolesti uzrokovani su genetskim defektima koji se nasljeđuje autosomno dominantno, tako da pacijenti obično imaju jednog ili više zahvačenih članova obitelji. Za razliku od šećerne bolesti tipa 1 i tipa 2, ne postoji autoimuno oštečenje beta-stanica ili inzulinske rezistencije. Bolest se obično javlja prije 25. godine života.
Patofiziologija
Patofiziologija šećerne bolesti u djece i adolescenata
Kod ŠB tipa 1 manjak inzulina uzrokuje hiperglikemiju i oslabljeno korištenje glukoze u skeletnim mišićima. Mišići i masti se razgrađuju da se osigura energija. Razgradnjom masti nastaju ketonska tijela, koji uzrokuju acidemiju, a ponekad i značajnu po život opasnu acidozu (dijabetička ketoacidoza [DKA]).
Kod ŠB tipa 2 obično ima dovoljno inzulinske aktivnosti da bi se spriječio nastanak DKA u vrijeme postavljanja dijagnoze, ali se djeca ponekad mogu prezentirati s DKA (do 25%) ili rjeđe s hiperglikemičnim hiperosmolarnim stanjem (HHS), u kojem se javlja teška hiperosmolarna dehidracija. HHS se najčešće javlja tijekom perioda stresa ili infekcije, kod slabe adherencije liječenju ili kada je metabolizam glukoze dodatno oslabljen lijekovima (npr. kortikosteroidi). Ostali metabolički poremećaji povezani s inzulinskom rezistencijom koji mogu biti prisutni kod dijagnoze ŠB tipa 2 uključujući:
Arterioskleroza počinje u djetinjstvu i značajno povećava rizik od nastanka kardiovaskularnih bolesti.
Kod monogenskih oblika šećerne bolesti osnovni nedostatak ovisi o tipu. Najčešći tipovi uzrokovani su defektom faktora transkripcije koji reguliraju funkciju beta stanica gušterače (npr. jetreni nuklearni faktor 4-alfa [HNF-4-α] i jetreni nuklearni faktor 1-alfa [HNF-1-α]). Kod ovih tipova izlučivanje inzulina je umanjeno, ali nije odsutno, nema inzulinske rezistencije, a hiperglikemija se pogoršava s dobi. Drugi tipovi monogenske ŠB uzrokovani su defektom na receptoru glukoze, glukokinazi. Kod nedostatka glukokinaze, inzulinska sekrecija je normalno, ali razina glukoze je povišena zbog čega se javlja hiperglikemija na tašte koja se pogoršava minimalno s godinama.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi šećerne bolesti u djece i adolescenata
Kod ŠB tipa 1, početne manifestacije variraju od asimptomatske hiperglikemije do po život opasne dijabetičke ketoacidoze. Međutim, u većini slučajeva, djeca imaju simptomatsku hiperglikemiju bez acidoze te pojavu poliurije i polidipsije kroz nekoliko dana ili tjedana. Poliurija može se manifestirati kao noćno mokrenje, mokrenje u krevet, ili kao dnevna inkontinencija; u djece koja ne kontroliraju sfinktere, roditelji mogu uočiti povećanu učestalost mokrih ili teških pelena. Oko polovice djece ima gubitak težine kao rezultat povećanog katabolizma kao i oslabljen rast. Umor, slabost, gljivične infekcije, mutan vid (zbog hiperosmolarnog stanja leće i staklastog tijela), i/ili mučnina i povraćanje (zbog ketonemije) također mogu biti prisutni u početku.
U šećerne bolesti tipa 2, manifestacija uvelike varira. Djeca često imaju miniminalne ili nemaju simptoma i njihovo stanje se može otkriti prilikom rutinskih testiranja. Međutim, neka se djeca imaju teški oblik prezentacije simptoma hiperglikemija, HHS, ili unatoč ustaljenom mišljenju s DKA.
Komplikacije šećerne bolesti u djece
Dijabetička ketoacidoza je česta kod bolesnika s dijagnozom ŠB tipa 1; ona se razvija u oko 1 do 10% bolesnika svake godine, obično zato što nisu uzeli propisani inzulin. Ostali faktori rizika za DKA su prethodna epizoda DKA, teške društvene okolnosti, depresija ili drugi psihički poremećaji, akutna bolest, uporaba inzulinske pumpe (zbog prelomljenog ili pomaknutog katetera, loše inzulinske apsorpcije zbog upale na mjestu infuzije, ili kvara pumpe). Kliničar može pomoći u minimaliziranju posljedica rizičnih čimbenika pružanjem edukacije, savjetovanja i podrške.
Psihosocijalni problemi su vrlo česti među djecom sa šećernom bolesti i njihovim obiteljima. Čak do polovice djece razvija depresiju, anksioznost ili neke druge psihološke probleme. Poremećaji u prehrani su ozbiljan problem u adolescenata koji ponekad preskaču doze inzulina u nastojanju da reguliraju tjelesnu težinu. Psihosološki problemi također mogu dovesti do slabe kontrole glikemije utječući na dječju sposobnost da se pridržavaju njihovih prehrambenih i/ili terapijskih režima. Socijalni radnici i psiholozi (kao dio multidisciplinarnog tima) mogu pomoći prepoznati i ublažiti psihosocijalne uzroke slabe kontrole glikemije.
Vaskularne komplikacije rijetko se klinički očituju u djetinjstvu. Međutim, rane patološke promjene i funkcionalne abnormalnosti mogu biti prisutni nekoliko godina nakon početka ŠB tipa 1; prolongirana loša kontrola glikemije glavni je rizični faktor za nastanak vaskularnih komplikacija. Mikrovaskularne komplikacije uključuju dijabetičku nefropatiju, retinopatiju, i neuropatiju. Mikrovaskularne komplikacije su češće kod djece sa šećernom bolesti tipa 2 nego kod šećerne bolesti tipa 1, a kod šećerne bolesti tipa 2 mogu biti prisutne kod dijagnoze ili ranije u tijeku bolesti. Iako je neuropatija česta među djecom koji imaju šećernu bolest dugi niz godina (≥ 5 godina) i slabu kontrolu (glikirani hemoglobin [HbA1c] > 10%), također se može pojaviti u male djece koji su imaju šećernu bolest kratko uz dobru kontrolu. Makrovaskularne komplikacije uključuju koronarnu bolest, perifernu vaskularnu bolest i moždani udar.
Dijagnoza
Šećerna bolest u djece i adolescenata
Razina glukoze natašte ≥ 126 mg / dL (≥ 7,0 mmol / L)
Slučajna razina glukoze ≥ 200 mg / dl (≥ 11,1 mmol / L)
Glikirani hemoglobin (HbA1c) ≥ 6.5%
Ponekad oralni test opterećenja glukozom
(For recommendations about diagnosis, see also the American Diabetes Association's 2022 standards of medical care in diabetes for children and adolescents and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes' (ISPAD) 2018 guidelines for diabetes in children and adolescents.)
Dijagnoza šećerne bolesti u djece
Dijagnoza predijabetesa i ŠB je slična onoj u odraslih. Obično se dijagnosticira pomoću razine glukoze u plazmi na natašte ili u slučajnom uzorku i / ili HbA1c, a ovisi i o prisustvu ili odsustvu simptoma (vidi tablicu). Šećerna bolest može se dijagnosticirati uz prisutnost klasičnih simptoma šećerne bolesti i mjerenja glukoze u krvi. Mjerenja slučajnog uzorka glukoze u plazmi slučajni uzorak u plazmi ≥ glukoza 200 mg / dl (≥ 11,1 mmol / L) ili u plazmi natašte ≥ glukoza 126 mg / dL (≥ 7,0 mmol / L); natašte se definira kao gladovanje od 8 sati.
Oralni test tolerancije glukoze nije potreban i ne bi se trebao raditi ako se šećerna bolest može dijagnosticirati prema drugim kriterijima. Kada je to potrebno, test treba biti učinjen korištenjem 1,75 g/kg (najviše 75 g) glukoze otopljene u vodi. Test može biti koristan kod djece bez simptoma, s blagim ili atipičnim simptomima te može biti koristan u slučaju sumnje na ŠB tipa 2 ili MODY.
HBA1c kriterij je obično korisniji za dijagnosticiranje ŠB tipa 2, a hiperglikemiju treba potvrditi. Iako se HbA1c test probira obično koristi za dijagnozu dijabetesa tipa 2 u djece, rezultate testa treba koristiti s oprezom. Podaci koji promoviraju HbA1c kao test probira izvedeni su od odraslih, a nekoliko je studija dovelo u pitanje njegovu valjanost zbog njegove slabe osjetljivosti za prepoznavanje djece s disglikemijom (predijabetes ili dijabetes melitus). U djece s hemoglobinopatijama (npr. bolest srpastih stanica) treba razmotriti alternativna mjerenja (npr. fruktozamin).
Dijagnostički kriteriji za šećernu bolesti i oštećenje regulacije glukozeTest | Normalan | Oštećena glukoregulacija | Šećerna bolest |
|---|
Razina glukoze u krvi nakon 2 sata |
Glukoza natašte (mg/dl [mmol/L]) | < 5.6 (< 100) | 5.6–6.9 (100–125) | ≥ 7.0 (≥ 126) |
Oralni test tolerancije glukoze (mg/dL [mmol/L])* | < 140 (< 7,7) | 140–199 (7,7–11,0) | ≥ 11.1 (≥ 200) |
Glikirani hemoglobin (HbA1c) () | < 5,7 (< 39) | 5,7–6,4 (39–46) | ≥ 6,5 (≥ 48) |
Inicijalna procjena i ispitivanje
Kod pacijenta sa sumnjom na šećernu bolest, ali koji nema tipične simptome bolesti, početno ispitivanje mora sadržavati osnovnu metaboličku procjenu uključujući elektrolite i glukozu, kao i urin. Kod bolesnog pacijenta, procjena se mora sastojati i od venske ili arterijske plinske analize, jetrenih testova, kalcija, magnezija, fosfora i razine hematokrita.
Dijagnoza tipa šećerne bolesti
Dodatna ispitivanja trebaju biti učinjena kako bi se potvrdio tip šećerne bolesti, uključujući
Razina C-peptida i inzulina(ukoliko pacijent nije liječen s inzulinom)
Razina HbA1c (ako to već nije učinjeno)
Testovi na autoantitijela protiv proteina stanica otočića gušterače
Autoantitijela uključuju dekarboksilaza glutaminske kiseline, insulin, protein vezan uz inzulinom i transporter cinka ZnT8. Više od 90% bolesnika s novo otkrivenom ŠB tipa 1 imaju ≥ 1 od ovih autoantitijela, dok odsutnost protutijela snažno sugerira na ŠB tipa 2. Međutim, oko 10 do 20% djece s ŠB tipa 2 ima pozitivna autoantitijela te se reklasificiraju kao ŠB tipa 1, jer takva djeca imaju veću vjerojatnost da će u terapiji zahtijevati inzulin i imaju veći rizik za razvoj drugih autoimunih bolesti.
Test hemoglobina A1c HbA1c
Monogensku šećernu bolest važno je prepoznati jer se liječenje razlikuje od ŠB tipa 1 i tipa 2. Dijagnozu treba uzeti u obzir kod djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom na šećernu bolest, ali koji nemaju tipične znakove ŠB tipa 2; to jest, oni imaju samo blažu hiperglikemiju natašte (100 do 150 mg/dl [5.55 do 8.32 mmol/L]) ili postprandijalno, mladi su i nisu pretili nemaju autoantitijela ili znakove inzulinske rezistencije (npr. acantosis nigricans). Za potvrdu dijagnoze postoji genetičko testiranje. Ovo testiranje je važno, jer neke vrste monogenske ŠB mogu napredovati tijekom godina.
Testiranje za komplikacije i druge poremećaje
Pacijenti s šećernom bolesti tip 1 treba testirati na druge autoimune poremećaje mjerenjem antitijela za celijakiju i hormon koji stimulira štitnjaču, tiroksin i antitijela štitnjače. Testiranje na bolesti štitnjače i celijakiju trebalo bi obavljati svake 1 do 2 godine nakon manifestacije. Drugi autoimuni poremećaji, kao što je primarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde (Addisonova bolest), reumatološka bolest (npr. reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, psorijaza), drugi gastrointestinalni poremećaji (npr. upalna bolest crijeva, autoimuni hepatitis) i kožna bolest (npr. vitiligo ), mogu se pojaviti i kod djece s šećernom bolesti tipa 1, ali ne zahtijevaju rutinski pregled.
Bolesniku s ŠB tipa 2 treba napraviti jetrene testove, lipidni profil i urin na mikroalbuminuriju: klirens kreatinina obavlja se u vrijeme postavljanja dijagnoze, jer takva djeca (za razliku od onih s ŠB tipa 1, u kojoj se komplikacije razvijaju tijekom godina) često imaju komorbiditete kao što su masna jetra, hiperlipidemija ili hipertenzija, u vrijeme postavljanja dijagnoze. Djeca s kliničkim nalazima koji upućuju na komplikacije također treba ispitati na:
Testovi funkcije jetreKolesterol
Probir za šećernu bolest
Asimptomatska djeca ≤ 18 godina koji imaju rizik za ŠB tipa 2 ili predijabetes trebaju raditi probir mjerenjem razine HbA1c. Ovaj test prvo treba obaviti u dobi od 10 godina ili na početku puberteta, ako se pubertet javio u mlađoj dobi, a treba ga ponavljati svake 3 godine.
Djeca u riziku uključuju one koji su prekomjerna uhranjenost (indeks tjelesne mase > 85. percentile za dob i spol, omjer tjelesne mase i visine > 85. percentila) i koji imaju pozitivna 2 od sljedećih:
Liječenje
Liječenje šećerne bolesti u djece i adolescenata
(For recommendations about treatment, see also the American Diabetes Association's 2022 standards of medical care in diabetes for children and adolescents and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes' (ISPAD) 2018 guidelines for diabetes in children and adolescents .)
Intenzivna edukacija i liječenje u dječjoj i adolescentnoj dobi može pomoći u postizanju terapijskih ciljeva, koji uključuju normalizaciju razine glukoze u plazmi i smanjenje broja epizoda hipoglikemije te spriječiti ili odgoditi nastanak i napredovanje komplikacija.
Loša kontrola glikemije i povećane stope hospitalizacija povezani su s određenim socioekonomskim čimbenicima. Unatoč napretku u tehnologiji liječenju šećerne bolesti koji je poboljšao kvalitetu njege i kontrolu glikemije, nisu svi pacijenti imali koristi, a djeca s niskim primanjima i nehispanski crnci i dalje su pod većim rizikom od komplikacija i nepovoljnih ishoda zbog loše kontrole glikemije. Društvene determinante zdravlja (npr. socioekonomski status, susjedstvo i fizičko okruženje, prehrambeno okruženje, zdravstvena skrb, društveni kontekst) mogu utjecati na sposobnost održavanja optimalne kontrole glikemije u djece s šećenom bolesti tipa 1.
Promjene u načinu života
Promjene u načinu života koje koriste svim pacijentima su:
Općenito, pojam prehrana treba izbjegavati u korist plan obroka ili zdravi izbor hrane. Glavni fokus je na poticanje zdrave prehrane s niskim udjelom kolesterola i zasićenih masti.
Kod ŠB tipa 1, s promjenom terapijskog pristupa na bazal-bolus režim s procjenom ugljikohidrata (roditelji procjenjuju količinu ugljikohidrata u sljedećem jelu te koriste tu procjenu za izračun doze inzulina prije jela) utjecalo je na promijenu planiranja obroka. U ovom fleksibilnom pristupu, unos hrane nije strikno definiran. Umjesto toga, planiranje obroka temelji se na djetetovom uobičajenim prehrambenim navikama, a ne na teoretskoj optimalnoj prehrani koje se dijete vjerojatno ne bi pridržavalo te se doza inzulina usklađuje sa stvarnim unosom ugljikohidrata. Omjer inzulina i ugljikohidrata je individualiziran, ali mijenja se ovisno o: dobi, pubertetskom statusu i duljini ŠB. Tehnološki napredak omogućio je veću preciznost i prilagodbu inzulinske doze. Jedinice inzulina ovisno o dobi:
Od rođenja do 5 godine: 1 jedinica inzulina za 30 g ugljikohidrata
Od 6 do 12 godine: 1 jedinica inzulina za 15 g ugljikohidrata
Adolescencija: 1 jedinica inzulina za 5 do 10 g ugljikohidrata
Kod ŠB tipa 2, bolesnike treba poticati da reduciraju tjelesnu masu i na taj način povećaju inzulinsku osjetljivost. Dobro je pravilo za utvrđivanje količine kalorija koje su potrebne dijetu od 3 do 13 god 1000 kalorija + (dob 100 × djeteta u godinama). Jednostavni koraci za poboljšanje prehrane i upravljanje unosa kalorija su:
Eliminiranje pića i hrane koje sadrže rafinirane šećere (npr. slatkiši i kukuruzni sirup koji sadrži fruktozu)
Ne preskakivati obroke
Izbjegavanje unosa hrane između obroka tijekom dana
Kontroliranje veličine porcija
Ograničavanje hrane s visokim udjelom masnoće i kalorija u kući
Povećanje unosa vlakana te konzumiranjem više voća i povrća
Ciljane razine glukoze i HbA1c
Ciljne razine glukoze (vidi tablicu) uspostavljeni su kako bi uravnotežili potrebu za normalizacijom razine glukoze s rizikom od hipoglikemije. Pacijenti izvan faze medenog mjeseca treba u više od 50% vremena održavati razinu glukoze u plazmi u granicama normale (70 do 180 mg/dL [3,9-10 mmol/L]) i < 10% ispod željenog raspona.
Ciljevi liječenja trebaju biti individualizirani ovisno o dobi pacijenta, trajanju šećerne bolesti, dostupnost tehnologije (inzulinska pumpa, kontinuirano mjerenje glukoze), komorbiditetima i psihosocijalnim okolnostima. Rizik od hipoglikemije u djece koji ne znaju prepoznati hipoglikemiju ili su nedostatno zreli da prepoznaju simptome hipoglikemije može ograničiti postizanje terapijskih ciljeva. Za takve bolesnike treba razmotriti manje strožu ciljnu razinu HbA1c (< 7,5% [< 58 mmol/mol]), dok bi strožu ciljnu razinu (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) trebalo rezervirati za odabrane bolesnike u kod kojih se to može postići bez značajne hipoglikemije i bez negativnih utjecaja na dobrobit.
Ciljane razine HbA1c za šećernu bolest tipa 1 u djece i adolescenata su s vremenom smanjene u nastojanju da se smanje komplikacije - niže razine HbA1c tijekom adolescencije i mlade odrasle dobi povezane su s nižim rizikom od vaskularnih komplikacija. Ciljana razina HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) prikladna je za većinu djece, ali mnoga djeca i adolescenti ne postižu taj cilj.
Povećana učestalost samokontrole razine glukoze u krvi (do 6 do 10 puta dnevno) ili korištenje sustava za kontinuirano praćenje glukoze (CGM) može poboljšati razine HbA1c jer su pacijenti sposobniji prilagoditi inzulina za obroke, imati poboljšanu sposobnost ispravljanja hiperglikemijskih vrijednosti i potencijalno su u stanju ranije detektirati hipoglikemiju, što sprječava prekomjernu korekciju (tj. pretjerani unos ugljikohidrata kao tretman za hipoglikemiju, što rezultira hiperglikemijom). Kada se pravilno koristi, povremeno skenira CGM u kombinaciji s inzulinskom terapijom može se koristiti kao zamjena za samokontrolu glukoze u krvi.
Razine HbA1c dobro koreliraju s postotkom vremena u kojem razina glukoze u krvi ostaje u normalnom rasponu, što se naziva postotak vremena u rasponu. Vrijeme u rasponu obično se koristi kao terapijski cilj za procjenu učinkovitosti inzulin režim u kombinaciji s razinom HbA1c. Promjena od 10% u vremenskom rasponu odgovara promjeni HbA1c od oko 0,8 postotnih bodova. Na primjer, vrijeme u rasponu od 80% odgovara razini HbA1c od 5,9% (41 mmol/mol), 70% odgovara 6,7% (50 mmol/mol), 60% odgovara 7,5% (58 mmol/mol/ mol), a 40% vremena u rasponu odgovara razini HbA1c od 9% (75 mmol/mol) (1).
Osim vremena u rasponu, CGM pruža informacije koje se odnose na prosječnu glukozu senzora, vrijeme iznad raspona (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) i vrijeme ispod raspona (< 70 mg/dL [ < 3,9 mmol/L]), varijabilnost glikemije, pokazatelj upravljanja glukozom i informacije povezane s pridržavanjem (npr. vrijeme aktivnog CGM-a, dani nošenja).
Preporučuje se korištenje CGM metrike dobivene uporabom tijekom posljednjih 14 dana zajedno s razinom HbA1c. CGM podaci mogu se prijaviti u standardiziranom formatu. Ambulantni profil glukoze (AGP) standardizirano je izvješće o srednjoj vrijednosti glukoze, vremenu u rasponu i vremenu ispod raspona. Kada koristite AGP za praćenje glikemije, cilj vremena u rasponu od > 70% s vremenom ispod raspona od < 4% može se koristiti kao cilj kontrole glikemije zajedno s ciljem ciljanog HbA1c od < 7 % (< 53 mmol/mol). Drugo izvješće je pokazatelj upravljanja glukozom, koji daje procijenjeni HbA1c iz srednje razine glukoze CGM, po mogućnosti iz podataka za ≥ 14 dana.
Ciljne razine HbA1c za šećernu bolest tipa 2 u djece i adolescenata slični su ciljevima kod dijabetesa tipa 1, tj. < 7% (< 53 mmol/mol). Slično kao kod dijabetesa tipa 1, ciljne razine glukoze natašte kod dijabetesa tipa 2 trebaju biti < 130 mg/dL (7,2 mmol/L). Djeca koja ne postignu ciljne vrijednosti HbA1c i/ili glukoze natašte kandidati su za pojačanu terapiju (npr. s inzulinom, liraglutidom). Stroži ciljevi za HbA1c (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) i glukozu u krvi natašte (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) mogu se razmotriti u bolesnika s kraćim trajanjem dijabetesa i u onih koji se liječe stilom života intervencije ili samo metformin koji postižu značajno smanjenje težine.
Glukoza i HbA1c ciljane vrijednosti u djece i adolescenata s šećernom bolesti tipa 2 | | Preporuke društava |
|---|
Krvne pretrage | Nacionalnog instituta za zdravlje djece i i ljudski razvoj (NICHD) | Međunarodno društvo za pedijatrijski i adolescentni dijabetes | American Diabetes Association |
|---|
* Stroži ciljevi (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) mogu biti prikladni za odabrane pacijente ako se mogu postići bez značajne hipoglikemije. |
HbA1c = glikolizirani hemoglobin. |
Adapted from DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E, et al: ISPAD clinical practice consensus guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes Pediatr Diabetes 19 (supplement 27):105–114, 2018. doi: 10.1111/pedi.12737, and from the American Diabetes Association: Children and adolescents: Standards of medical care in diabetes–2022. Diabetes Care 2022 45 (supplement 1):S208–S231, 2022. doi: 10.2337/dc22-S014 |
Ciljana vrijednost glukoze (mg/dl [mmol/L]) |
|---|
Prije obroka | 70–126 (4,0–7,0) | 70–130 (4.0–7.2) | 90–130 (5.0–7.2) |
poslije jela | 90–162 (5.0–9.0) | 90–180 (5–10) | — |
vrijeme odlaska na spavanje | 70–126 (4,0–7,0) | 80–140 (4.4–7.8) | 90–150 (5.0–8.3) |
HbA1c (% [mmol/mol]) |
|---|
— | < 6,5 (< 48) | < 7 (< 53) | < 7 (< 53) za većinu djece < 7,5 (< 58) za djecu koja nisu svjesna hipoglikemije, djecu koja ne mogu artikulirati simptome hipoglikemije i djecu koja nemaju pristup tehnologiji za dijabetes* |
Inzulinska terapija kod šećerne bolesti tipa 1
Inzulin je temelj liječenja ŠB tipa 1. Dostupna inzulinska terapija je slična onoj koja se koriste kod odraslih ( vidi: Početak, Peak, a trajanje djelovanja humanog inzulina pripravaka *). Inzulin treba dati prije jela, osim u male djece čiji je unos u svakom obroku teško predvidjeti. Doziranje se razlikuju ovisno o dobi, razini aktivnosti, pubertetskom statusu i duljini trajanja šećerne bolesti. U roku od nekoliko tjedana od početne dijagnoze, mnogi pacijenti imaju privremeni pad u potrebama za inzulinom zbog rezidualne funkcije beta-stanica (tzv. faza medenog mjeseca). Ta faza može trajati od nekoliko mjeseci do 2 godine, a nakon čega potrebe za inzulinom u rasponu od 0,7 do 1 jedinice/kg/dnevno. Tijekom puberteta pacijenti zahtijevati veće doze (do 1,5 jedinice/kg/dnevno) radi suzbijanja inzulinske rezistencije uzrokovan povećanim razinama hormona u pubertetu.
Vrste inzulinske terapije:
Intenzivirna terapija s više dnevnih injekcija (MDI) koristeći se režimom bazal-bolus
Terapija inzulinskom pumpom
Fiksni oblici MDI režima ili prethodno miješani inzulin (rjeđe)
Većinu osoba sa šećernom bolesti tipa 1 treba liječiti režimom MDI (3 do 4 injekcije dnevno bazalnog i prandijalnog inzulina) ili terapijom inzulinskom pumpom kao dio intenzivnog inzulinskog režima s ciljem poboljšanja metaboličke kontrole.
Bazal-bolus režim je poželjan način primjene MDI. U ovom režimu, djeca dobivaju dnevnu početnu dozu od inzulina koji se zatim nadopunjuje dozama kratkog djelučeg inzulina before each meal based on anticipated carbohydrate intake and on measured glucose levels. Bazalna doza se može dati jednom dnevno (ponekad svakih 12h za mlađu djecu) dugo-djelujućeg inzulina (glargina ili detemira), s dodatnim dozama brzodjelujućeg inzulina (obično aspart ili lispro). Injekcije glargina, degludeka ili detemira obično se daju za večeru ili prije spavanja i ne smiju se miješati s kratkodjelujućiminzulinom.
U terapiji s inzulinskom pumpom, bazalni inzulin dostavlja se fiksnom ili promjenjivom brzinom kontinuiranom potkožnom infuzijom brzo djelujućeg inzulina (CSII) kroz kateter smješten ispod kože. Bolusi za vrijeme obroka i korekcije također se isporučuju putem inzulinske pumpe. Bazalna doza pomaže održavanju razine glukoze u plazmi u rasponu između obroka i noću. Koristeći se inzulinskom pumpom za isporuku bazalne doze omogućuje maksimalnu fleksibilnost; pumpa se može programirati da daje različite brzine u različitim vremenima tijekom dana i noći.
Inzulinska terapija pumpom se sve više koristi kod djece zbog potencijalnih prednosti kontrole glikemije, sigurnosti i zadovoljstva pacijenata u usporedbi s MDI režimima. Ova terapija obično se preferira za mlađu djecu (malu djecu, predškolsku djecu) i općenito nudi dodatan stupanj kontrole mnogoj djeci. Drugima je nošenje pumpe nezgodno ili se kod njih razvija osip ili infekcije na mjestu katetera. Djeca moraju mijenjati mjesta aplikacije kako bi se izbjeglo razvoj lipohipertrofije. Lipohipertrofija je nakupljanje grudica masnog tkiva ispod kože. Kvržice se pojavljuju na mjestima injiciranja inzulina koja su bila pretjerano korištena i mogu uzrokovati varijacije u razinama glukoze u krvi jer mogu spriječiti dosljednu apsorpciju inzulina.
Više fiksni oblici MDI režima se rjeđe koriste. Prethodno kombinirani inzulini se mogu razmotriti u slučajevima da primjena bazal-bolus režim nije opcija (npr. jer obitelj treba jednostavniji režim, dijete ili roditelji imaju fobiju od igala, inzulin se ne može dati u školi ili vrtiću). U ovom režimu djeca obično primaju neutralni protamin Hagedorn (NPH) (NPH) inzulin prije doručka i večere te prije spavanja i primiti brzodjelujuće inzulin prije doručka i večere. Zbog NPH i brzog djelovanja inzulina može se miješati, ovaj režim ostvaruje manje injekcija nego bazal-bolus režim. Međutim, ovaj način osigurava manju fleksibilnost, zahtijeva postavljen dnevni raspored obroka i užine te je u velikoj mjeri zamijenjen inzulinima glarginom i detemirom zbog manjeg rizika od hipoglikemije.
Prethodno kombinirani režim inzulina koristiti pripravke 70/30 (70% inzulina aspart protamina / 30% redovnog inzulina) Ili 75/25 (75% inzulin lispro protamina / 25% inzulina lispro). Prethodno kombinirani režim nije dobar izbor, ali način primjene je jednostavniji i može poboljšati adherenciju jer zahtijevaju manji i broj uboda. Djeca primaju određenu dozu dvaput dnevno, od čega dvije trećine ukupne dnevne doze se primjenjuje za doručak i preostala trećina za večeru. Međutim, prethodno kombinirani način pruža mnogo manje fleksibilnosti s obzirom na vrijeme i količinu obroka i manje je precizan od drugih načina primjene, jer su doze prethodno određene.
Kliničari trebaju koristiti najintenzivniji način primjene kojega se djeca i roditelji mogu pridržavati kako bi se povećala kontrola glikemije i na taj način smanjio rizik od dugoročnih vaskularnih komplikacija.
Upravljanje komplikacijama šećerne bolesti tipa 1
Hipoglikemija je kritična i česta komplikacija u djece liječene intenziviranom inzulinskom terapijom. Većina djece ima nekoliko blagih hipoglikemije tjedno i sami ih korigiraju s 15 g brzo djelujući ugljikohidrata (npr. 4 dcl soka, tabletom glukoze, bombonima, graham krekerima ili gelovima glukoze).
Teška hipoglikemija se definirana kao stanje koje zahtijeva pomoć druge osobe radi primjene ugljikohidrata ili glukagona, a javlja se u oko 30% djece svake godine. Većina će djece imati epizodu hipoglikemije do 18 godine. Oralni ugljikohidrati mogu se koristiti, ali glukagon 1 mg IM obično se koristi kod neuroglikopenih simptoma (npr. promjene u ponašanju, zbunjenost, poteškoće razmišljanja) koje sprječavaju unos na usta. Ako se ne liječi, teška hipoglikemija može uzrokovati cerebralni napadaj, komu ili smrt. Uređaji za kontinuirano mjerenje glukoze mogu pomoći kod djece koji ne prepoznaju simptome hipoglikemije, jer zvuk alarma će obavijestiti kada razina glukoze bude ispod određenog raspona ili kada razina glukoze pada velikom brzinom (vidi Praćenje razine glukoze i HbA1c).
Ketonurija/ketonemija je najčešće uzrokovana interkurentnom bolesti, ali također može biti rezultat neuzimanja dovoljnih doza inzulina ili preskakanja doza, a ujedno može biti i upozorenje na predstojeću DKA. Rano otkrivanje ketona u krvotoku je izrazito važno kako bi se spriječilo napredovanje do DKA i minimalizirale potrebe za hitnom medicinskom pomoći ili prijema u bolnicu, a djecu i obitelj trebalo bi educirati o provjeri ketona u mokraći ili kapilarnoj krvi pomoću ketonskih test traka. Mjerenje ketona iz krvi trebala bi biti metoda izbora u mlađe djece, one s ponavljajućim DKA i kod pacijenata na inzulinskoj pumpi te ako je uzorak urina teško dobiti. Mjerenje ketona treba obaviti kad god se dijete razboli (bez obzira na razinu glukoze u plazmi) ili kada je razina glukoze u plazmi visoka (obično > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). Prisutnost umjerene ili velike razine ketona u mokraći ili razine ketona u krv i> 1,5 mmol/L može ukazati na DKA, a pogotovo ako djeca imaju bolove u trbuhu, povraćanje, pospanost, ili ubrzano disanje. Mala razina ketona u mokraći ili razine ketona u krvi 0,6 do 1,5 mmol/L također se moraju ozbiljno shvatiti.
Kada su prisutna ketonska tijela, djeci je potrebno dodatni kratko-djelujućeg inzulina, obično 10 do 20% od ukupne dnevne doze, svaka 2 do 3 sata, sve dok se ketonska tijela ne uklone. Osim toga, dodatna tekućina je potrebna radi sprječavanja dehidracije. Ovaj program mjerenja ketona i dodavanje dodatne tekućine i inzulina tijekom bolesti i/ili hiperglikemije zove se sick-day management. Roditelji bi trebali konzultirati svoj dijabetološki tim ili otići na hitni prijem ako se ketoni povećaju ili ne uklone nakon 4-6 sati, ili ako je klinički status djeteta u pogoršanju (npr. respiratorni distres, kontinuirano povraćanje, promjene mentalnog statusa).
Liječenje šećerne bolesti tipa 2
Kao i u ŠB tipa 1 važne su promjene u načinu života, s poboljšanom prehranom i povećanom tjelesnom aktivnošću.
Inzulin se koristi u djece koja imaju teži oblik ŠB (HbA1c > 9% ili DKA); mogu se koristiti glargin, detemir ili kombinirani inzulini. Ako acidoza nije prisutna, terapija metformina obično se započinje u isto vrijeme. Potrebe za inzulinom mogu se naglo smanjiti tijekom prvih tjedana liječenja kao posljedica povećane sekrecije endogena inzulina; inzulin često može biti zaustavljen nekoliko tjedana nakon vraćanja u prihvatljivu metaboličku kontrolu.
Metformin povećava osjetljivost inzulina i to je jedini oralni lijek za hiperglikemiju odobren za bolesnike < 18 godina. Other oral drugs used in adults may benefit some adolescents, but they are more expensive, and there is limited evidence for their use in youth. Metformin se započinje s niskom dozom i treba ga uzimati s hranom radi sprječavanja mučnine i bolova u trbuhu. Tipična početna doza je 500 mg jednom dnevno kroz 1 tjedan, koja se postepeno povećava tjedno za 500 mg od 3 do 6 tjedana do postizanja maksimalne ciljane doze od 1000 mg dvaputa dnevno. Cilj liječenja je razina HbA1c od najmanje < 7% (< 53 mmol/mol), po mogućnosti < 6,5% (< 48 mmol/mol). Ako se to ne može postići s metforminom, terapiju treba započeti s bazalnim inzulinom ili liraglutidom. Nažalost, gotovo polovici adolescenata s ŠB tipa 2 nije dovoljna monoterapija metforminom te zahtijevaju inzulin. Ako pacijenti ne postigne ciljeve s dvojnom terapijom s metforminom i bazalnim inzulinom, može se dodati i prandijalni inzulin s brzim djelovanjem.
Liraglutid i eksenatid s produljenim oslobađanjem su agonisti receptora glukagonu sličnog peptida-1 (GLP-1) odobreni za upotrebu kod djece > 10 godina s šećernom bolesti tipa 2 i mogu pomoći u smanjenju razine HbA1c. GLP-1 agonisti (eksenatid [inkretinski hormon], liraglutid, dulaglutide, albiglutide) poboljšavaju inzulinsku sekreciju ovisnu o glukozi i usporava pražnjenje želuca. Liraglutid počinje s 0,6 mg supkutano jedanput na dan i može se povećavati tjedno za 0,6 mg dok kontrola ne bude odgovarajuća do 1,8 mg jedanput na dan. Produljeno otpuštanje eksenatid doza je 2 mg supkutano jednom tjedno, što može poboljšati adherenciju bolesnika. Oba lijeka potiču gubitak težine, vjerojatno kroz učinak odgođenog pražnjenja želuca i smanjenja apetita. Najčešći neželjeni učinci na GLP-1 agonisti su gastrointestinalni, posebno mučnina i povraćanje. Liraglutid i produljeni može se koristiti ako metformin se ne tolerira ili dodaje ako se s njim ne postižu ciljne razine HbA1c metformin sami u roku od 3 mjeseca. Liraglutid i eksenatid može se koristiti umjesto ili u kombinaciji s inzulinom u sklopu intenzivnog liječenja šećerne bolesti tipa 2.
Liječenje monogenske šećerne bolesti
Liječenje monogenske šećerne bolesti je individualizirano i ovisi o podtipu. Glukokinazni podtip općenito ne zahtijeva liječenje jer djeca nisu u opasnosti od dugoročnih komplikacija. Većina bolesnika s HNF-4-a i HNF-1-a tipom su osjetljivi na sulfonilureju, ali neki u konačnici zahtijevaju inzulin. Drugi oralni hipoglikemici kao što je metformin obično nisu učinkoviti.
Praćenje razine glukoze i HbA1c
Rutinsko praćenje uključuje:
U šećernoj bolesti tipa 1, razine glukoze u krvi treba pratiti 6 do 10 puta dnevno pomoću mjerača glukoze ili sustava za kontinuirano praćenje glukoze (CGM) kako bi se optimizirala kontrola. Tradicionalno, razina glukoze u plazmi treba mjeriti iz kapilarne krvi prije svakog obroka i prije spavanja. Razine također treba provjeriti tijekom noći (oko 2-3 sata ujutro) ako su noćne hipoglikemije problem (npr. zbog hipoglikemije ili napornog vježbanja tijekom dana, ili pri povećanju doza inzulina). Budući da tjelovježba može smanjiti razinu glukoze u trajanju do 24 sati, razine se moraju provjeravati češće tijekom dana kada djeca vježbaju ili su više aktivna. Da biste spriječili hipoglikemiju, djeca mogu povećati unos ugljikohidrata ili sniziti doze inzulina kod povećane aktivnosti. Sick-day management treba koristiti kod hiperglikemije ili bolesti.
Roditelji bi trebali voditi detaljne dnevnik samokontrole te zapisivati sve čimbenike koji mogu utjecati na kontrolu glikemije, uključujući i razinu glukoze u plazmi; vrijeme i količinu inzulina, unos ugljikohidrata i fizičku aktivnost i sve ostale relevantne čimbenike (npr. bolesti, kasna užina, preskočene doze inzulina).
Bolesnici s šećernom bolesti tipa 2 obično rjeđe samokontroliraju razinu glukoze u krvi nego bolesnici s šećernom bolesti tipa 1, ali učestalost varira ovisno o vrsti terapije lijekovima. Djeca i adolescenti koji primaju više injekcija inzulina dnevno, oni koji su bolesni i oni sa suboptimalnom kontrolom trebaju pratiti razinu glukoze najmanje 3 puta dnevno. Oni koji su na stabilnim režimima metformina i samo dugodjelujućeg inzulina, koji postižu svoje ciljeve bez hipoglikemije, mogu kontrolirati rjeđe, obično dva puta dnevno (natašte i 2 sata nakon obroka). Djeca i adolescenti s šećernom bolesti tipa 2 na režimima inzulina s više injekcija dnevno ponekad koriste sustave za kontinuirano praćenje glukoze.
Kod ŠB tipa 2 razinu glukoze u krvi treba mjeriti redovito, ali obično rjeđe nego u ŠB tipa 1. Učestalost samokontrole glukoze u krvi treba biti individualizirano prema razinama glukoze natašte i nakon jela, stupnju kontrole glikemije i raspoloživim sredstvima. Učestalost monitoringa treba povećati ako nisu zadovoljeni glikemijski ciljevi kontrole, tijekom bolesti ili kada se pojave simptomi hipoglikemije ili hiperglikemije. Nakon što su ciljevi postignuti, nadzor glikemije kod kuće treba ograničiti na nekoliko mjerenja natašte i poslije obroka tijekom tjedna.
Razine HbA1c treba mjeriti svaka 3 mjeseca kod šećerne bolesti tipa 1 i kod šećerne bolesti tipa 2 ako inzulin se koristi ili je metabolička kontrola suboptimalna. Inače, u ŠB tipa 2, razina se može mjeriti dva puta godišnje, iako je kontrola svaka 3 mjeseca optimalna.
Kontinuirano praćenje glukoze (CGM) sustavi su uobičajena metoda (> 60% djece koristi) za praćenje razine glukoze u krvi i mogu zamijeniti rutinsko samokontrolu glukoze u krvi za neke pacijente. Oni su sofisticiraniji i učinkovitiji pristup praćenju koji koristi potkožni senzor za mjerenje razine glukoze u intersticijskoj tekućini svakih 1 do 5 minuta i zatim pretvara mjerenja u vrijednosti glukoze u krvi, čime se preciznije otkrivaju fluktuacije glukoze na koje se zatim može djelovati u stvarnom vremenu. CGM sustavi prenose rezultate bežično na uređaj za praćenje, a koji može biti umrežen s inzulinskom pumpom ili biti samostalan uređaj. Utvrđivanjem vremena u kojim je pacijent u hiperglikemije i u povećanom riziku od hipoglikemije, CGM sustavi mogu pomoći u postizanju sigurnih glikemijskih ciljeva kod bolesnika s ŠB tipa 1.
Trenutno su dostupne dvije vrste CGM sustava: CGM u stvarnom vremenu i CGM s povremenim skeniranjem. CGM u stvarnom vremenu može se koristiti kod djece ≥ 2 godine. Sustav automatski šalje kontinuirani tok podataka o glukozi korisniku u stvarnom vremenu, daje upozorenja i aktivne alarme, a također prenosi podatke o glukozi na prijamnik, pametni sat ili pametni telefon. CGM u stvarnom vremenu trebao bi se koristiti što više kako bih se postigla maksimalna korist. Intermitentno skenirani CGM može se koristiti u djece ≥ 4 godine. Pruža istu vrstu podataka o glukozi kao CGM u stvarnom vremenu, ali zahtijeva od korisnika da skenira senzor za dobivanje informacija i nema upozorenja i alarma. Povremeno skenirani CGM treba koristiti često, najmanje jednom svakih 8 sati. Djeca koja koriste CGM uređaje moraju biti u mogućnosti mjeriti glukozu u krvi iz prsta kako bi kalibrirali svoj monitor i/ili provjerili očitanja ako se razlikuju od simptoma.
U usporedbi s povremenim praćenjem, CGM sustavi mogu pomoći u snižavanju razine HbA1c, povećati postotak vremena u rasponu i smanjiti rizik od hipoglikemije.
Iako se CGM uređaji mogu koristiti uz bilo koji režim, obično ih koriste pacijenti na inzulinskoj pumpi. Kada se koristi u kombinaciji s inzulinskom pumpom, kombinacija je poznata kao terapija pumpom pojačanom senzorom. Ova terapija zahtijeva ručno podešavanje inzulinske doze na temelju rezultata CGM. Drugi CGM sustavi integrirani su s pumpom i također mogu obustaviti bazalnu dozu do 2 sata kada razina glukoze padne ispod postavljenog praga. Ova integracija može smanjiti broj hipoglikemijskih događaja, čak i u usporedbi s terapijom pumpom pojačanom senzorom.
Zatvorena petlja inzulinska pumpa se može koristiti kod djece ≥ 2 godine. Ovi hibridni sustavi zatvorene petlje automatiziraju upravljanje glukozom u krvi putem sofisticiranih računalnih algoritama koji se nalaze na pametnom telefonu ili sličnom uređaju i povezuju CGM senzor i insulinske pumpe za određivanje razine glukoze u krvi i kontrolu inzulinske doze. Isporuka se kontrolira obustavom, povećanjem ili smanjenjem bazalnog inzulina kao odgovor na CGM vrijednosti. Trenutačni hibridni sustavi zatvorene petlje nisu doista automatizirani jer zahtijevaju od korisnika da daju bolus za obroke i međuobroke. Ovi sustavi pomažu u čvršćoj kontroli doziranja inzulina i ograničavaju hiperglikemijske i hipoglikemijske epizode. Potpuno automatizirani sustav zatvorene petlje, ponekad poznat kao bihormonalni (inzulin i glukagon) umjetna gušterača, nastavlja se procjenjivati i nije komercijalno dostupan.
Probir na komplikacije šećerne bolesti
Pacijenti treba raditi probir na komplikacije, ovisno o vrsti šećerne bolesti (vidi tablicu). Ako se otkriju komplikacije, naknadno testiranje se obavlja češće.
Probir na komplikacije šećerne bolesti u djeceKomplikacija | Početi probir | Frekvencija probira | Metode |
|---|
* Ne postoje čvrste smjernice o vremenu i metodologiji probira djece za neuropatiju. |
Šećerna bolest tip 1 |
|---|
Dislipidemija | Nakon postavljanja dijagnoze (nakon stabilizacije šećerne bolesti) u sve djece > 10 godina, ili ako je pozitivna obiteljska anamneza na rane kardiovaskularne bolesti ili hiperkolesterolemiju | 5 godina | lipoprotein niske gustoće (LDL), lipoprotein visoke gustoće (HDL) i razine triglicerida |
Nefropatija | Starost 10 godina, kod pojave puberteta ili 5 godina trajanja šećerne bolesti | 1 godina | Omjer albumina i kreatinina u mokraći, mjerenje krvnog tlaka |
Neuropatija | Nakon postavljanja dijagnoze kod svih bolesnika ≥ 8 godina | Na redovitim pregledima, a najmanje jednom godišnje* | Klinička procjena iz povijesti (npr. ukočenost, bol, parestezije) i fizikalni pregled (npr. refleksi, vibracije i lagani dodir) |
Retinopatija | Procjena: U 1. godini Naknadna evaluacija: Starost 10 godina, pri pojavi puberteta ili 5 godina trajanja šećerne bolesti | 1 godina | Proširene pregled kod oftalmologa ili drugi obučenih iskusnih kliničara |
Celijakija | Nakon dijagnoze | 1 do 2 godine | Protutijela na celijakiju |
Bolesti štitne žlijezde | Nakon dijagnoze | 1 do 2 godine | Tiroidni-stimulirajući hormon (TSH) i tiroksin (T4) radi isključivanja hipertireoidizma. |
Šećerna bolest tipa 2 |
|---|
Dislipidemija | Nakon dijagnoze | 1 do 2 godine | Kao kod tipa 1 |
Nefropatija | Nakon dijagnoze | 1 godina | Kao kod tipa 1 |
Neuropatija | Nakon dijagnoze | Na redovitim pregledima, a najmanje jednom godišnje* | Kao kod tipa 1 |
Retinopatija | Nakon dijagnoze | 1 godina | Kao kod tipa 1 |
Komplikacije koje se otkriju na pregledu ili probiru prvo se tretiraju sa životnom promjenama: povećanje tjelesne aktivnosti, promjenom prehrane (osobito ograničavanja unosa zasićenih masti) te prestankom pušenja (ako je primjenjivo). Djeca s mikroalbuminurijom (omjer albumin/kreatinin 30 do 300 mg/g) na ponovljenim uzorcima ili s trajno povišenim krvnim tlakom (> 90. do 95. percentila za dob ili ≥ 130/80 mm Hg za adolescente) koja ne reagiraju na promjenu u stilu života tipično zahtijevaju antihipertenzivnu terapiju, najčešće pomoću inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima. Za djecu s dislipidemijom, ako je LDL kolesterola veći je od > 160 mg/dL (4.14 mmol/L) ili > 130 mg/dL (3.37 mmol/L) plus jedan ili više kardiovaskularni rizični faktor unatoč u promjenama u životnom stilu, trebalo bi za svu djecu > 10 godina razmotriti upotreba statina, iako dugoročno sigurnost nije istražena.
Literatura
1. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496
Ključne točke
ŠB tipa 1 uzrokovana je autoimunim destrukcijom beta stanica gušterače, što uzrokuje potpuni nedostatak inzulina; te je uzrok dvije trećine novih slučajeva u djece i može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi.
ŠB tipa 2 je uzrokovana inzulinskom rezistencijom i relativnim nedostatkom inzulina zbog složene interakcije između brojnih genetskih i okolišnih čimbenika (posebice pretilosti); čija je frekvencija u porastu u djece i pojavljuje se nakon puberteta.
Većina djece imaju simptome hiperglikemije bez acidoze, pojava polidipsije i poliurije u nekoliko dana do nekoliko tjedana; djeca s ŠB tipa 1 i rijetko tipa 2 mogu se prezentirati s DKA.
Probir asimptomatski pacijenata, s rizikom za razvoj ŠB tipa 2 ili predijabetesa
Sva djeca s ŠB tipa 1 zahtijevaju inzulinsko liječenje; intenzivna kontrola glikemije pomažu sprječavanju dugoročnih komplikacija, ali povećava rizik od hipoglikemije.
Napredak u tehnologiji dijabetesa, kao što su sustavi kontinuiranog praćenja glukoze, usmjeren je na poboljšanje kontrole glikemije uz istovremeno smanjenje hipoglikemijskih epizoda.
Djeca s ŠB tipa 2 u početku se liječe s metforminom i/ili inzulinom; iako se većina djece koja zahtijeva inzulinsku terapiju na početku uspješno se mogu prebaciti na monoterapiju metforminom, ali oko pola ponovno zahtijevaju inzulinsku terapiju.
Liraglutid se može koristiti u kombinaciji s metforminom
Problemi mentalnog zdravlja česti su među djecom s šećernom bolesti i mogu se povezati s lošom kontrolom glikemije.
Doza inzulina se prilagođava na temelju samokontrole glukoze i procijenjenog unosa ugljikohidrata te razine fizičke aktivnosti.
Djeca su u opasnosti od nastanka mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija ŠB, a za koje se redovito mora raditi probir.
Više informacija
Slijede izvori na engleskom jeziku koji mogu biti korisni. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes-2022
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2018)
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes