Citomegalovirus (CMV, humani herpesvirus tip 5) uzrokuje infekcije širokog raspona težine kliničke slike. Često uzrokuje sindrom sličan infektivnoj mononukleozi, no bez izraženog faringitisa. Teške žarišne bolesti, uključujući retinitis, pojavljuju se u bolesnika s HIV infekcijom i, rjeđe, u transplantiranih i ostalih imunokompromitiranih pacijenata. Teške sistemne bolesti razvijaju se u novorođenčadi i imunokompromitiranih. Etiološka dijagnoza, koja je korisna u težim oblicima bolesti, može se postaviti kultivacijom, serološki, biopsijom, te dokazom antigena i nukleinske kiseline. Ganciklovir i drugi antivirusni lijekovi koriste se za liječenje teških bolesti, posebno retinitisa.

(Vidi također Pregled herpesvirusnih infekcija i Kongenitalna i perinatalna infekcija citomegalovirusom.)

CMV (humani herpesvirus 5) se prenosi krvlju, tjelesnim tekućinama i transplantiranim organima. Moguć je prijenos transplacentarno i tijekom poroda.

Prevalencija raste s dobi; 60 do 90% odraslih osoba ima CMV infekciju (što rezultira doživotnom latentnom infekcijom). Prevalencija je viša u osoba nižeg socioekonomskog statusa.

Kongenitalna CMV infekcija može biti asimptomatska ili može uzrokovati pobačaj, mrtvorođenost ili smrt novorođenčeta. Komplikacije uključuju teško oštećenje jetre i CNS–a.

Stečene infekcije obično su asimptomatske.

Akutna febrilna bolest, definirana kao CMV mononukleoza, može uzrokovati hepatitis s povišenim aminotransferazama (najčešće subliklinički bez žutice) uz pojavu atipične limfocitoze slično kao u infektivnoj mononukleozi uzrokovanoj Epstein-Barr virusom (EBV).

Postperfuzijski/posttransfuzijski sindrom može se razviti 2 do 4 tjedna nakon transfuzije krvnih pripravaka koji sadrže CMV. Odlikuju ga vrućica s trajanjem 2 do 3 tjedna i simptomi slični CMV mononukleozi.

U imunokompromitiranih pacijenata, CMV je značajan uzročnik morbiditeta i mortaliteta. Bolest je često rezultat reaktivacije latentnog virusa. Mogu biti zahvaćena pluća, GI trakt ili CNS. U terminalnoj fazi AIDS–a, CMV infekcija uzrokuje retinitis u gotovo 40% bolesnika s posljedičnim fundoskopski vidljivim abnormalnostima retine. Mogu nastati ulceracije kolona (praćene bolovima u trbuhu i krvarenjem), kao i ulceracije jednjaka (s odinofagijom).

Dijagnoza

Herpes virusi: citomegalovirus

• Otkrivanje CMV antigena ili DNK

• Urinokultura u dojenčadi

• Često biopsija u imunokompromitiranih bolesnika

• Serološko testiranje

Na CMV infekciju treba posumnjati kod:

• Zdravih ljudi sa sindromom mononukleoze

• Imunokompromitiranih bolesnika sa simptomima koji zahvaćaju GI trakt, CNS ili retinu

• Novorođenčadi sa sistemnom bolesti

CMV mononukleoza može se diferencirati od EBV infektivne mononukleoze izostankom faringitisa, negativnim testom heterofilnih protutijela i serološkim CMV testiranjem. Lezija jetre uslijed CMV infekcije može se diferencirati od drugih virusnih hepatitisa serološkim testiranjem. Laboratorijska potvrda primarne CMV infekcije nužna je posebice zbog diferenciranja od drugih, a potencijalno izlječivih težih stanja ili bolesti, poput primjericeprimarne HIV infekcije.

Serokonverzija označava nastanak CMV protutijela i upućuje na novonastalu CMV infekciju. Međutim, mnoge CMV bolesti proizlaze iz reaktivacije latentne infekcije u imunokompromitiranih domaćina. Reaktivacija CMV-a može rezultirati prisutnošću virusa u urinu, drugim tjelesnim tekućinama ili tkivima, ali prisutnost CMV-a u tjelesnim tekućinama i tkivima ne označava uvijek CMV bolest, već može predstavljati asimptomatsko izlučivanje virusa. Stoga se invazivna bolest dokazuje biospijom kojom nalazimo CMV-om inducirane abnormalnosti stanica. Kvantitativna detekcija CMV antigena ili DNK u perifernoj krvi također može biti od velike pomoći, jer su povišeni ili rastući CMV titrovi često pokazatelji invazivne bolesti.

Dijagnoza CMV infekcije u novorođenčadi postavlja se urinokulturom.

Liječenje

Herpes virusi: citomegalovirus

• Za teške bolesti, antivirusni lijekovi (npr. ganciklovir, valganciklovir, foskarnet, cidofovir)

CMV–retinitis, koji se javlja uglavnom u oboljelih od AIDS–a, liječi se sistemnim antivirusnim lijekovima.

Antivirusni lijekovi koriste se i za druge teže bolesti koje uzrokuje CMV, ali sa slabijim učinkom nego kod retinitisa.

CMV retinitis

Lijekovi koji se koriste u inicijalnoj terapiji i održavanju terapije CMV retinitisa uključuju:

• Ganciklovir i valganciklovir

• Foskarnet, sa ili bez ganciklovira

• Cidofovir

Indukcijska terapija započinje se u većine bolesnika s jednim od sljedećih:

• Ganciklovir 5 mg / kg IV svakih 12 sati tijekom 2 do 3 tjedna

• Valganciklovir 900 mg peroralno svakih 12 sati tijekom 21 dana

Nakon drugog neuspjeha indukcijske terapije treba primijeniti drugi lijek.

Terapija održavanja (supresivna terapija) slijedi nakon indukcijske jednim od sljedećih lijekova:

• Ganciklovir 5 mg / kg IV jednom dnevno

• Valganciklovir 900 mg peroralno jednom dnevno

Alternativa je foskarnet sa ili bez ganciklovira u dozi:

• Indukcija: foskarnet 60 mg / kg IV svakih 8 h tijekom 2 do 3 tjedna

• Održavanje: foskarnet 90 do 120 mg / kg IV jednom dnevno

Intravenski primijenjen foskarnet uzrokuje značajne nuspojave koje uključuju nefrotoksičnost, simptomatsku hipokalcijemiju, hipomagnezijemiju, hiperfosfatemiju, hipokalemiju i učinke na CNS. Kombinirano liječenje ganciklovirom i foskarnetom povećava učinkovitost, ali i rizik od nuspojava.

Terapija cidofovirom je sljedeća mogućnost liječenja:

• Indukcija: cidofovir 5 mg / kg IV jednom tjedno tijekom 2 tjedna

• Održavanje: cidofovir 5 mg / kg IV jednom svaki drugi tjedan

Učinkovitost cidofovira slična je gancikloviru ili foskarnetu. Značajne nuspojave, uključujući i zatajivanje bubrega, ograničavaju njegovu upotrebu. Cidofovir može uzrokovati iritis ili hipotoniju oka (intraokularni tlak ≤ 5 mm Hg). Potencijalna nefrotoksičnost može se umanjiti primjenom probenecida ili prehidracijom sa svakom dozom. No, i nuspojave probenecida (osip, glavobolja, vrućica) mogu ograničiti njegovu upotrebu.

S bilo kojim od terapijskih režima održavanja, kliničari mogu razmotriti prekid terapije kod pacijenata zaraženih HIV-om koji uzimaju antiretrovirusnu terapiju (ART) i imaju broj CD4 ≥ 100 stanica / μL tijekom 3 mjeseca.

Intravitrealnu antivirusnu terapiju treba koristiti u kombinaciji sa sistemnom terapijom za bolesnike s CMV retinitisom kod kojih je direktno ugrožen vid (tj. bolest koja zahvaća ili je blizu optičkog živca ili makule). Čak i oni bolesnici koji primaju intravitrealne injekcije moraju uzimati sistemnu terapiju da bi se spriječilo širenje bolesti na drugo oko ili okolne strukture.

Prevencija

Prevencija citomegalovirusa

Profilaksa ili preventivno liječenje (aktivno praćenje virusnog opterećenja pacijenata i liječenje antivirusnim lijekovima onih s dokazanom infekcijom) učinkovito prevenira nastanak CMV bolesti kod bolesnika s transplantiranim solidnim organima ili koštanom srži zaraženih CMV-om ili pod rizikom od razvoja CMV bolesti. U tu se svrhu koriste ganciklovir, valganciklovir i foskarnet. Letermovir je noviji lijek s novim mehanizmom djelovanja koji se može koristiti za profilaksu kod transplantacije koštane srži. Može se smatrati da CMV hiperimuni globulin sprječava CMV infekciju kod primatelja transplantata, ali je kontroverzan.

Ključni pojmovi

• 60 do 90% odraslih ima latentnu CMV infekciju.

• Zdrava djeca i odrasli obično imaju blage, nespecifične simptome ili sindrom mononukleoze

• Kongenitalna infekcija može uzrokovati mrtvorođenost ili teške, ponekad i fatalne postnatalne komplikacije, uključujući opsežna oštećenja jetre ili CNS-a.

• Teže imunokompromitirani pacijenti mogu razviti teži oblik bolesti koji zahvaća retinu, pluća, GI trakt ili CNS.

• Antivirusni lijekovi mogu pomoći u liječenju retinitisa, ali su manje učinkoviti kod zahvaćenosti drugih organa.

• Transplantirani bolesnici s rizikom od CMV infekcije zahtijevaju profilaktičku primjenu antivirusnih lijekova ili pomno praćenje za rane naznake infekcije.