Takayasuov arteritis je upalna bolest koja zahvaća aortui njene grane te plućne arterije. Javlja se uglavnom kod mladih žena. Etiologija je nepoznata. Vaskularni upala može uzrokovati stenoze arterija, okluzije, dilatacije ili aneurizme. Pacijenti se mogu prezentirati s asimetričnim pulsevima ili nejednakim vrijednostima krvnog tlaka u ekstremitetima (primjerice, između udova na suprotnim stranama ili između ruku i nogu na istoj strani), klaudikacijama ekstremiteta, simptomima smanjene cerebralne perfuzije (npr. prolazni poremećaji vida, prolazni ishemijski napadi i udari) te hipertenzijom ili njenim komplikacijama. Dijagnoza se postavlja angiografijom aorte ili magnetnom rezonantnom angiografijom. Liječi se kortikosteroidima i drugim imunosupresivima te, za ishemije opasne po organ, vaskularnim intervencijama, kao što su operacije premosnica.

(Vidjeti također Pregled vaskulitisa.)

Takayasuov arteritis je rijetkost. Najčešći je u Aziji, no javlja se širom svijeta. Omjer žena prema muškarcima iznosi 8:1, a nastupa tipično između 15. i 30. godine života. U Sjevernoj Americi se godišnja incidencija procjenjuje na 2,6 slučaja/milijun.

Etiologija

Takayasuov arteritis

Uzrok Takayasuovog arteritisa je nepoznat. Stanicama posredovani imunosni mehanizmi mogu biti uključeni.

Patofiziologija

PatofiziologijaTakayasuovog arteritisa

Takayasuov arteritis primarno zahvaća velike elastične arterije. Najčešće su pogođene

• Brahiocefalične i potključne arterije

• Aorta (uglavnom uzlazna aorta i luk aorte)

• Zajedniče karotidne arterije

• Renalne arterije

Većina bolesnika ima stenoze i okluzije. Aneurizme se javljaju u oko trećine bolesnika. Obično se stijenka aorte ili njezinih ogranaka nepravilno zadeblja s nabiranjem intime. Kada je zahvaćen luk aorte, ušća glavnih arterija koje izlaze iz aorte mogu biti značajno sužena ili čak zatvoren zadebljanjem intime. U polovine pacijenata su plućne arterije također pogođene. Ponekad su zahvaćene srednje velike grane plućnih arterija.

Histološki, rane promjene se sastoje od infiltracije adventicije mononuklearima s perivaskularnom limfocitnom infiltracijom vasa vasorum. Kasnije se može javiti intenzivna mononuklearna upala medije, ponekad praćena granulomatoznim promjenama, divovskim stanicama i mrljastom nekrozom medije. Morfološke promjene se nekad teško razlikuju od onih u vaskulitisu divovskih stanica. Panarterijski upalni infiltrati uzrokuju značajno zadebljanje zahvaćene arterije i posljedično suženje i okluziju lumena.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi Takayasuovog arteritisa

Većina pacijenata se prezentira samo s žarišnim simptoma koji su odraz hipoperfuzije zahvaćenog organa ili ekstremiteta.

Oko 50% pacijenata se žali na sustavne simptome kao što su vrućica, malaksalost, noćno znojenje, gubitak tjelesne težine, umor, i/ili artralgije.

Ponavljajući pokreti i dugotrajna elevacija ruku mogu uzrokovati bol i umor. Arterijski puls ruku i nogu može biti slab i asimetričan. Ekstremiteti mogu pokazivati znakove ishemije (npr. hladnoća, klaudikacije nogu). Šumovi se često čuju nad potključnim (iznad ključne kosti u supraklavikularnoj fossi), brahijalnim, karotidnim i femoralnim arterijama ili abdominalnom aortom. Krvni tlak na jednoj ili obje ruke je često snižen.

Zahvaćenost karotidnih i vertebralnih arterija dovodi do smanjenog protoka krvi u mozgu što se očituje vrtoglavicom, sinkopom, ortostatskom hipotenzijom, glavoboljama, prolaznim poremećajima vida, prolaznim ishemijskim napadima (TIA) ili moždanim udarima.

Stenotične lezije u potključnoj arteriji bilzu početka nestenozirane vertebralne arterije mogu uzrokovati neurološke simptome ishemije posteriornog krvotoka ili sinkopu pri korištenju ruke (što nazivamo sindromom krađe krvi arterije subklavije). Mehanizmi su retrogradni protok kroz vertebralnu arteriju za opskrbu potključne arterije distalno od stenoze i vazodilatacija arterijskog sustava u gornjem ekstremitetu tijekom vježbanja.

Angina pektoris ili infarkt miokarda mogu biti posljedica sužavanja otvora koronarne arterije zbog aoritisa ili koronarnog arteritisa. Može se javiti aortalna regurgitacija ako je uzlazna aorta izrazito proširena. Može doći do zatajivanja srca.

Opstrukcija silazne torakalne aorte ponekad uzrokuje znakove koarktacije aorte (npr. hipertenziju, glavobolju, klaudikacije nogu). Može se razviti reenovaskularna hipertenzija ako je sužena trbušna aorta ili bubrežne arterije. Mogu se javiti povremene klaudikacije ruku ili nogu.

Plućne arterije su zahvaćene, katkad uzrokujući plućnu hipertenziju. Zahvaćenost srednje velikih grana plućnih arterija može rezultirati plućnim infarktima. S obzirom da je Takayasuov arteritis kroničan, može se razviti kolateralni krvotok. Dakle, ishemijske ulceracije ili gangrene zbog opstrukcije arterija na ekstremitetima su rijetkost.

Dijagnoza

Imaging testovi koji se koriste u Takayasu arteritisu

• Magnetska rezonancijska angiografija, ponekad CT angiografija ili aortografija.

Na dijagnozu Takayasu arteritis se sumnja kada simptomi ukazuju na ishemiju organa koje opskrbljuje aorta ili njezine grane ili kada su periferni pulsevi smanjeni ili odsutni u bolesnika s niskim rizikom od aterosklerozi i druge bolesti aorte, posebno kod mladih žena. Arterijski šumovi, kao i razlike u pulsu ili arterijskom tlaku između lijeve i desne ruke ili između gornjih i donjih ekstremiteta, dodatno potkrepljuju sumnju.

Potvrda dijagnoze zahtijeva arteriografiju aorte; međutim, sada se umjesto nje koristi magnetska rezonancijska angiografija ili CT angiografija za procjenu svih grana aorte. Karakteristične su stenoze, opstrukcije, nepravilnosti lumena, poststenotska proširenja, kolaterale oko sužene žile i aneurizme.

Branches of Ascending Thoracic Aorta in a Patient with Takayasu Arteritis

This image shows mural irregularity and narrowing (white arrows) in several branches of the ascending aorta.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Ascending Aorta in Patient with Takayasu Arteritis

This photo shows mural thickening (white arrow) of the ascending aorta in a patient with Takayasu arteritis.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

RR se mjeri u svim ekstremitetima. Međutim, točno mjerenje krvnog tlaka može biti teško. Ako su zahvaćene obje subklavije, sistemski se arterijski tlak može izmjeriti samo na nogama. Ako su zahvaene obje subklavijske arterije i pacijenti imaju koarktaciju silazne aorte i / ili zahvaćenost obje ilijačne ili femoralne arterije, RR se ne može točno izmjeriti na nijednom ekstremitetu. Zatim, treba mjeriti centralni arterijski tlak putem angiografije za otkrivanje okultne hipertenzije, što može uzrokovati komplikacije.

Ostali tragovi okultne hipertenzije može biti fundoskopski znakovi hipertenzivne retinopatije i / ili ehokardiografski znakovi koncentrične hipertrofije lijeve klijetke. Kad se ne prepozna teška hipertenzija, komplikacije mogu biti zamaskirane sa znakovima vaskulitisa uzrokuje ishemiju organa.

Laboratorijske su pretrage nespecifične i ne pomažu u dijagnozi. Uobičajeni rezultati uključuju anemiju kronične bolesti, povišenu razinu trombocita, povremeno povišene leukocite, te povišenu SE i C-reaktivni proteina.

Slijede pokazatelji aktivnosti bolesti u Takayasu arteritisu:

• Simptomi i znakovi: Novi sustavni simptomi (npr, groznica, umor, gubitak težine, anoreksija, noćno znojenje), simptoma koji upućuju na vaskulitis koji zahvaća nove arterije (npr šepavost), novi šumovi i / ili nove promjene u mjerenju RR

• Laboratorijski testovi: Dokazi upale otkriveni krvnim testovima (iako biljezi upale mogu biti normalni u aktivnom arteritisu)

• Imaging studije: Razvoj stenoze ili aneurizme u prethodno nezahvaćenim arterijama (procijenjena s povremenim snimanjem [obično magnetska rezonancija angiografija])

Međutim, Takayasuov arteritis može napredovati tiho i kad klinički i laboratorijski nalazi sugeriraju potpunu remisiju. Stoga, periodično oslikavanje aorte i velikih arterija je obavezno. RR treba redovito mjeriti na nezahvaćenom ekstremitetu.

Poremećaji koji oponašaju Takayasu arteritis moraju biti isključeni. Oni uključuju

• Naslijedni neupalni poremećaji vezivnog tkiva (npr, Ehlers-Danlos sindrom ili Marfanov sindrom)

• Infekcije krvnih žila (tuberkulozan, gljivične ili sifilitične)

• Fibromuskularna displazija

• Poremećaji koji uzrokuju arterijsku trombozu (npr hiperkoagulabilna stanja)

• Idiopatka upalna stanja (eg, ankylozantni spondilitis s aortitisom RA, Cogan sindrom or Behçet sindrom, Kawasakijeva bolest, sarkoidoza)

Sve ove bolesti mogu utjecati na velike krvne žile.

Prognoza

Imaging testovi koji se koriste u Takayasu arteritisu

U 20% bolesnika tijek bolesti je monofazan. Za sve ostale, tijek je recidivirajući i remitentan, ili kroničan i progresivan. Čak i kada simptomi i poremećaji laboratorijskih sugeriraju mirovanje, nove vaskularne lezije se događaju i vidljivu su na imagingu. Progresivan tok i prisustvo komplikacija (npr hipertenzija, aortna regurgitacija, zatajenja srca, aneurizme) predviđaju manje povoljnu prognozu.

Liječenje

Takayasu arteritis

• Kortikosteroidi:

• Ponekad drugi imunosupresivi

• Antihipertenzivi i / ili vaskularne intervencije po potrebi

Lijekovi:

Kortikosteroidi su kamen temeljac liječenja Takayasu arteritisa. Optimalna doza, postepeno snižavanje doze i trajanje liječenja nije utvrđeno. Liječenje samo s kortikosteroidima izaziva remisiju u većine bolesnika. Obično se koristi prednizon. Početna doza je 1 mg / kg po jednom / dan za 1 do 3 mj; doza se zatim smanji polako tijekom nekoliko mjeseci. Niže polazne doze mogu također dovesti do remisije. Oko polovice pacijenata dobije relaps kada se snizi doza lijeka ili prekine, bez obzira na početni odgovora.

Metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, mikofenolat mofetil, i TNF inhibitori (npr etanercept) uspješno su se koristili u nekih bolesnika (1, 2). Oni se mogu pokušati ukoliko kortikosteroidi nisu dovoljno učinkoviti ili doza ne može biti snižena. Methotrexate is started at a dose of 0.3 mg/kg once a week, which is increased up to 25 mg/week. Mycophenolate mofetil can also be tried. Cyclophosphamide should be considered in patients with coronary vasculitis or other serious complications thought to be due to active arteritis.

Antitromboctini lijek (npr aspirin 325 mg po jednom / dan) se često koristi zbog okluzija uzrokovanih trombocitima koje mogu imati ulogu u progresiji ishemije. Hipertenziju treba liječiti agresivno; ACE inhibitori mogu biti učinkoviti.

Postupci

Vaskularne intervencije, obično premosnica, može biti potrebna za ponovno uspostavljanje protoka krvi u ishemijskim tkivima, ako terapija lijekovima nije učinkovita. Indikacije uključuju sljedeće:

• Aortalni insuficijencija

• Stenoza koronarne arterije uzrokuje simptomatsku koronarnu bolest ili ishemijske kardiomiopatije

• Disekcija proširene aneurizme aorte

• Teška hipertenzija, sekundarna zbog stenoze renalne arterije koja je otpora na liječenje.

• Ishemija ekstremiteta koja ometa svakodnevne aktivnosti

• Ishemije mozga

• Koarktacija aorte

• Nemogućnostt za točno mjerenje krvnog tlaka (na bilo kojem ekstremtetu)

Premosnica s po mogućnosti autolognim graftom ima najbolje stope prohodnosti. Anastomozu treba napraviti na mjestima gdje nema bolesti arterije kako bi se spriječio nastanak aneurizme i okluzije; žile koje će najvjerojatnije u budućnosti biti zahvaćene obično se ne koriste za revaskularizaciju.

Perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) ima malo rizika i može biti učinkovita za kratke lezije. Međutim čini se da je dugoročna stopa restenoze mnogo veća nego kod premosnica. Vaskularni stentovi se obično ne preporučuju jer je postotak restenoze visok.

Za aortnu regurgitaciju, će možda trebati operacija zalistaka i korijena aorte.

Literatura

• 1. Mekinian A, Neel A, Sibilia J, et al: Efficacy and tolerance of infliximab in refractory Takayasu arteritis: French multicentre study. Rheumatology 51:882–886, 2012. doi: 10.1093/rheumatology/ker380

• 2. Mekinian A, Comarmond C, Resche-Rigon A, et al: Efficacy of biological-targeted treatments in Takayasu arteritis: Multicenter, retrospective study of 49 patients. Circulation 132:1693–1700, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014321

Ključne poruke

• Takayasuov arteritis je rijetki arteritis koji zahvaća uglavnom žene u dobi od 15 do 30 godina.

• Zahvaćenost aorte, plućne arterije i njihovih ogranaka može uzrokovati manifestacije kao što su asimetrični puls ili asimetrična mjerenja RR, klaudikacije ekstremiteta, simptome smanjene cerebralne perfuzije (npr, prolazni poremećaj vida, prolazni ishemijski napad, moždani udar) i hipertenziju (sistemske i plućne ) ili komplikacije.

• Dijagnosticira se s Magnetskom angiografijom ili ponekad CT-om ili konvencionalnom angiografijom.

• Liječite s kortikosteroidima, drugim imunosupresivima, aspirinom, i, kad je to potrebno antihipertenzivima.

• Uputite pacijenate na vaskularne intervencije ako unatoč terapiji lijekovima, imaju ozbiljne vaskularne komplikacije (npr ishemiju ciljnog organa; disekciju aorte ili insufucijenciju).