Hipernatrijemija znači porast vrijednosti serumskog natrija > 145 mEq/L. Ukazuje na manjak vode u tijelu u odnosu na ukupnu količinu natrija u tijelu, uzrokovano većim gubitkom vode od unosa. Glavni simptom je žeđ, dok su drugi znaci primarno neurološki (zbog osmotskog pomaka vode iz moždanih stanica), poput smetenosti, povećane neuromišićne podražljivosti, konvulzija i kome. Dijagnoza se postavlja određivanjem natrija u serumu i ponekad dodatnom laboratorijskom obradom. Liječi se obično kontroliranom nadoknadom vode. Ako je odgovor nedostatan, dodatne se pretrage usmjeravaju na mogući uzrok (npr. ustezanje vode pod nadzorom ili davanje ADH).

(Vidi također Ravnoteža vode i natrija i Hipernatrijemija novorođenčadi.)

Hipernatrijemija ukazuje na manjak ukupne tjelesne vode (UTV) u usporedbi s ukupnom tjelesnom zalihom natrija. Hipernatrijemija se mora procjenjivati usporedno s volumnim statusom izvanstanične tekućine (IST) jer je ukupna vrijednost natrija ovisna o volumnom statusu IST.

• Hipovolemija

• Euvolemija

• Hipervolemija

Potrebno je naglasiti kako IST nije istovjetan efektivnom volumenu plazme. Na primjer, sniženi efektivni volumen plazme može nastupiti kod sniženog volumena izvanstanične tekućine ( kod uporabe diuretika ili hemoragijskog urušaja), ali i kod povišenog izvanstaničnog volumena (npr. u zatajivanju srca, hipoalbuminemiji ili sindromu propuštanja kapilara)

Hipernatrijemija obično uključuje oštećeni mehanizam žeđi ili ograničen pristup vodi, bilo kao čimbenike doprinosa ili primarne uzroke. Težina podložećeg poremećaja koji za posljedicu ima nemogućnost pijenja u odnosu na žeđ i posljedice hiperosmolarnosti na mozak se smatraju odgovornima za visoku stopu mortaliteta u hospitaliziranih odraslih osoba sa hipernatrijemijom. Postoji nekoliko uobičajenih uzroka hipernatrijemije (vidi tablicu).

Hipernatrijemiju povezanu sa hipovolemijom nalazimo kod gubitka natrija praćenog relativno većim gubitkom vode iz tijela. Uobičajeni nebubrežni uzroci uključuju većinu onih koji uzrokuju hiponatrijemiju i gubitak volumena Bilo hipernatrijemija ili hiponatrijemija mogu nastupiti sa velikim gubitkom volumena, ovisno o relativnim količinama gubitka natrija i vode i količini vode popijenoj prije prezentacije.

Renalni uzroci hipernatrijemije i gubitka volumena uključuju primjenu diuretika. Diuretici petlje inhibiraju reapsorpciju natrija u koncentrirajućem dijelu nefrona i tako mogu povećati izlučivanje vode. Osmotska diureza isto tako može oštetiti bubrežni kapacitet koncentriranja urina zbog hipertoničnog sadržaja u tubulu distalnog nefrona. Glicerol, manitol i povremeno ureja mogu uzrokovati osmotsku diurezu i dovesti do hipernatrijemije.

Najuobičajeniji uzrok hipernatrijemije zbog osmotske diureze predstavlja hiperglikemija u pacijenata sa dijabetesom. Kako glukoza ne prodire u stanice u odsustvu inzulina, hiperglikemija još više dehidrira unutarstanični odjeljak. Stupanj hiperosmolalnosti u hiperglikemiji može biti prekriven snižavanjem serumskog natrija koji je posljedica pomaka vode iz stanica u izvanstanični odjeljak (translacijska hiponatrijemija). Pacijenti sa bubrežnom bolesti mogu biti skloni hipernatrijemiji kada njihovi bubrezi ne mogu maksimalno koncentrirati urin.

Hipernatrijemija uz euvolemiju jest sniženje u UTV sa gotovo očuvanim ukupnim tjelsnim natrijem (nedostatk čiste vode). Izvanbubrežni uzroci gubitka vode, kao što je prekomjerno znojenje, rezultiraju manjim gubitkom natrija, ali zbog hipotoničnosti znoja, hipernatrijemija može nastupiti prije značajne hipovolemije. Deficit gotovo čiste vode također nastupa ucentralnom dijabetes insipidusuinefrogenom dijabetes insipidusu.

Esencijalna hipernatrijemija (primarna hipodipsija) povremeno nastupa kod djece sa oštećenjem mozga i kod starijih kroničnih bolesnika. Odlikuje se oštećenim mehanizmom žeđi (npr., kod lezija centra žeđi). Promijenjena osmotska osjetljivost za oslobađanjevazopresina je drugi mogući uzrok euvolemijske hipernatrijemije; neke lezije mogu uzrokovati i oštećeni mehanizam žeđi i promijenjenu osmotsku osjetljivost. Neosmotsko oslobađanje vazopresina čini se očuvano i ti su pacijenti u pravilu euvolemični.

Hipernatrijemija je u rijetkim slučajevima udružena sa volumnim opterećenjem. U tom slučaju, hipernatrijemija proizlazi od uvelike povećanog unosa natrija i ograničene opskrbe vodom. Jedan primjer je pretjerana primjena hipertonične sode bikarbone tijekom liječenja laktatne acidoze. Hipernatrijemija također može biti uzrokovana primjenom hipertonične otopine NaCl ili nepravilno primijenjene hiperalimentacije.

Glavni simptom hipernatrijemije je žeđ. Odsustvo žeđi u svjesnih pacijenata sa hipernatrijemijom upućuje na oštećeni mehanizam žeđi. Pacijenti sa poteškoćama u komunikaciji ili hodanju mogu biti nesposobni izraziti žeđ ili domoći se vode. Ponekad pacijenti sa teškoćama komunikacije izražavaju žeđ agitacijom.

Glavni znak hipernatrijemije proizlazi iz disfunkcije SŽS zbog skvrčavanja moždanih stanica. Mogu nastupiti konfuzija, neuromuskularna ekscitacija, hiperrefleksija, napadi ili koma. Cerebrovaskularna oštećenja sa supkortikalnim ili subarahnoidalnim krvarenjem i venskim trombozama su opisana u djece umrle od teške hipernatrijemije.

U kroničnoj hipernatrijemiji, osmotski aktivne čestice se stvaraju u moždanim stanicama (idiogeni osmoli) i povećavaju unutarstaničnu osmolalnost. Zato su stupanj dehidracije moždanih stanica i posljedični neurološki simptomi lakši u kroničnoj nego u akutnoj hipernatrijemiji.

Kada se hipernatrijemija poklopi sa abnormalnom ukupnom zalihom natrija, prisutni su tipični simptomivolumne deplecije ili volumnog opterećenja. Pacijenti sa oštećenim bubrežnim koncentriranjem tipično izlučuju veliki volumen hipotoničnog urina. Kada su gubici nebubrežni, mjesto gubitka vode je obično očigledno(npr. povraćanje, proljev, prekomjerno znojenje), a koncentracija natrija u urinu je niska.

Dijagnoza je klinička i laboratorijska. U pacijenata koji ne odgovaraju na jednostavnu rehidraciju ili kod kojih se hipernatrijemija ponovno vraća usprkos primjerenom pristupu vodi, potreba je daljnja dijagnostička obrada. Utvrđivanje predležećeg poremećaja zahtijeva procjenu volumena i osmolalnosti mokraće, osobito nakon ustezanja vode.

U pacijenata sa povećanim izlučivanjem mokraće povremeno se koristitest žeđanja radi razlikovanja između nekoliko stanja, kao što sucentralni dijabetes insipidus i nefrogeni dijabetes insipidus.

• Nadoknada intravaskularnog volumena i slobodne vode

Nadoknada i intravaskularnog volumena i slobodne vode je glavni cilj liječenja. Oralna hidracija je učinkovita u prisvjesnih pacijenata bez značajne disfunkcije probavnog trakta. Intravenska hidracija se preferira kod teške hipernatrijemije ili kod pacijenata nesposobnih da piju zbog stalnog povraćanja ili promjene mentalnog statusa. Hipernatrijemiju koja je nastupila unutar zadnja 24 h potrebno je korigirati kroz naredna 24 h. Hipernatrijemiju, ako je kronična ili nepoznatog trajanja, potrebno je korigirati kroz 48 h, a osmolalnost seruma bi se trebala snižavati brzinom ne većom od 0.5 mOsm/L/h radi izbjegavanja edema mozga uslijed suviška otapala u mozgu. Količina vode (u litrama) nužna za nadomještanje postojećeg deficita može se procijeniti slijedećom formulom:

gdje je UTV u litrama i procjenjuje se produktom težine u kilogramima sa 0.6 u muškaraca i sa 0.5 u žena; serumski natrij izražava se u mEq/L. Ova formula pretpstavlja stalan ukupni sadržaj natrija. U pacijenata se hipernatrijemijom i deplecijom ukupne zalihe natrija (npr. kod pacijenata sa deplecijom volumena), deficit čiste vode je veći od onog procijenjenog formulom.

Kod pacijenata sa hipernatrijemijom i povećanim volumenom IST (višak ukupne zalihe natrija), deficit čiste vode može se nadomjestiti otopinom 5% glukoze, kojoj se još može dodati diuretik petlje. Prebrza infuzija otopine 5% glukoze može uzrokovati glukozuriju, na taj način povećavajući izlučivanje čiste vode i hipertoničnost, osobito u osoba sa šećernom bolesti. Drugi elektroliti, uključujući kalij, moraju se pratiti i prema potrebi nadomjestiti.

U pacijenata sa hipernatrijemijom i euvolemijom, čista voda se može nadomjestiti ili otopinom 5% glukoze ili otopinom 0.45% NaCl.

Liječenje pacijenata sa centralnim dijabetes insipidusom i stečenim nefrogenim dijabetes insipidusom su opisani drugdje.

U pacijenata sa hipernatrijemijom i hipovolemijom, osobito u pacijenata sa šećernom bolesti i neketotičkom hiperglikemijskom komom, može se dati otopina 0.45% NaCl kao alternativa kombinaciji otopine 0.9% NaCl i 5% glukoze radi nadoknade natrija i vode. Alternativno, volumen IST i čista voda se mogu nadoknađivati zasebno, koristeći prethodno opisanu formulu za procjenu deficita čiste vode. Ako je prisutna teška acidoza (pH <7.10), otopinu natrij bikarbonata treba dodati otopini 5% glukoze ili 0.45% NaCl, ali u tolikoj mjeri da konačna otopina bude hipotonična.

• Hipernatrijemija je obično uzrokovana ograničenim pristupom vodi ili oštećenim mehanizmom žeđi, rjeđe dijabetes insipidusom.

• Manifestacije uključuju konfuziju, neuromuskularnu ekscitabilnost, hiperrefleksiju, napade i komu.

• Pacijenti koji ne odgovore na jednostavnu rehidraciju ili kod kojih se ne nađe očitog uzroka, trebaju procjenu volumena i osmolalnosti urina, osobito nakon ustezanja vode.

• Nadoknadi intravaskularni volumen i čistu vodu na usta ili intravenozno brzinom određenom da li se hipernatrijemija razvila akutno (< 24 h) ili kronično (> 24 h), prateći pri tome i razine drugih serumskih elektrolita (osobito kalija i bikarbonata).