Depresivni poremećaji

Autor: William Coryell, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.
Prijevod: Marina Bježančević, dr. med.

Depresivni poremećaji su obilježeni tugom koja je dovoljno izražena ili dugotrajna da ometa funkcioniranje te često smanjuje zanimanje ili uživanje u aktivnostima. Točan uzrok nije poznat, no vjerojatno su u nastanku uključeni nasljeđe, promjene razina neurotransmitera, promjene endokrine funkcije i psihosocijalni čimbenici. Dijagnoza se temelji na anamnezi. Liječenje se uobičajeno sastoji od farmakoterapije, psihoterapije ili oboje, a ponekad se uključuje i elektrokonvulzivna terapija ili transkranijalna magnetska stimulacija (TMS).

(Vidi također Pregled poremećaja raspoloženja.)

Izraz depresija se često rabi za bilo koji od izrazito depresivnih poremećaja. Prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje, peto izdanje (DSM-5) po specifičnim simptomima razlikuju se:

Ostali se dijele prema etiologiji:

Depresivni poremećaji nastupaju u bilo kojoj životnoj dobi, no tipično se razvijaju tijekom srednje adolescencije, u 20-tim ili 30-tim godinama (vidi također Depresivni poremećaji kod djece i adolescenata). U primarnoj zdravstvenoj skrbi čak do 30% bolesnika javlja postojanje depresivnih simptoma, no <10% njih zaista i ima veliki depresivni poremećaj.

Obeshrabrenost i žalovanje

Pojam depresija se često koristi za opisivanje sniženog ili obeshrabrenog raspoloženja koje proizlazi iz razočaranja (npr. financijske propasti, prirodne katastrofe, ozbiljne bolesti) ili gubitaka (npr. smrt voljene osobe). Međutim, za takva raspoloženja bolji naziv bi bili obeshrabrenost i žalovanje.

Negativni osjećaji obeshrabrenja i žalovanja, za razliku od depresivnih, čine sljedeće:

  • Javljaju se u naletima, povezani su s mislima ili podsjetnicima na događaj koji ih je prvotno izazvao

  • Razrješavaju se kada se okolnosti ili događaji poboljšaju

  • Mogu biti isprepleteni s razdobljima pozitivnih emocija i humora

  • Nisu popraćeni sveprisutnim osjećajem bezvrijednosti i samomržnje

Loše raspoloženje obično traje nekoliko dana, no ne tjednima ili mjesecima, a vjerojatnost suicidalnih misli i produženog gubitka funkcioniranja je manja.

Međutim, događaji i stresori koji uzrokuju obeshrabrenost i žalovanje mogu ubrzati nastanak velike depresivne epizode, osobito kod ranjivih pojedinaca (npr. kod onih s povijesti ili obiteljskom anamnezom velike depresije). U manjeg, ali bitnog broja bolesnika, žalovanje može postati dugotrajno i onesposobljavajuće. Ovo stanje naziva se produženi poremećaj žalovanja i može zahtijevati specifično ciljano liječenje.

Etiologija

Etiologija depresivnih poremećaja

Točan uzrok depresivnih poremećaja je nepoznat, ali je poznat doprinos genetskih i okolišnih čimbenika.

Otprilike polovica nastalih depresivnih poremećaja je nasljedna (nešto manji postotak kod kasno-nastupajuće depresije). Shodno tomu, depresija je učestalija u bolesnika čiji su rođaci u 1. koljenu oboljeli od depresivnog poremećaja; podudarnost između jednojajčanih blizanaca je visoka. Nadalje, s velikom vjerojatnošću su genetski faktori uključeni u nastanak depresivnih odgovora na nepovoljne životne događaje.

Druge teorije su usmjerene na promjene razina neurotransmitera, uključujući abnormalnu regulaciju kolinergičke, katekolaminergičke (noradrenergičke ili dopaminergičke) i serotonergičke (5-hidroksitriptamin) neurotransmisije (1). Čimbenik u nastanku depresije može biti neuroendokrina disregulacija, s posebnim naglaskom na 3 osi: hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, hipotalamus-hipofiza-štitnjača i hipotalamus-hipofiza-hormon rasta.

Također su u nastanak kako se čini uključeni i psihosocijalni čimbenici. Teški životni stresovi, posebno odvajanja i gubitci, obično prethode epizodama velike depresije; međutim takvi događaji obično ne uzrokuju trajnu, tešku depresiju, osim kod pojedinaca s predispozicijom za poremećaj raspoloženja.

Pojedinci koji su imali epizodu velike depresije su u većem riziku za ponovni nastup epizode. Pojedinci koji su manje otporni i/ili koji su skloni anksioznosti će vjerojatnije razviti depresivni poremećaj. Takve osobe često nemaju razvijene socijalne vještine potrebne za prilagodbu na životne pritiske. Prisutnost drugih mentalnih poremećaja povećava rizik za razvoj velikog depresivnog poremećaja.

Žene su u većem riziku, no za sada niti jedna teorija ne daje razjašnjenje. Mogući čimbenici uključuju sljedeće:

  • Veća izloženost/pojačani odgovor na svakodnevne stresove

  • Više razine monoaminske oksidaze (enzima koji razgrađuje neurotransmitere, koji imaju ulogu kod raspoloženja)

  • Veća učestalost disfunkcija štitnjače

  • Endokrine promjene koje se javljaju s menstruacijom i u menopauzi

Kod peripartalne depresije simptomi se razvijaju tijekom trudnoće ili unutar 4 tjedna nakon poroda (postpartalna depresija); u nastanku bi mogle biti važne endokrine promjene, ali je specifičan uzrok nepoznat.

Kod sezonskog afektivnog poremećaja simptomi se razvijaju u sezonskom obrascu, tipično tijekom jeseni ili zime; poremećaj se obično javlja u područjima s dugim ili jakim zimama.

Depresivni simptomi ili poremećaji mogu pratiti razne tjelesne poremećaje, uključujući bolesti štitnjače, bolesti nadbubrežne žlijezde, dobroćudne i zloćudne tumore mozga, moždani udar, AIDS, Parkinsonovu bolest, i multiplu sklerozu (vidi tablicu Mogući uzroci simptoma depresije i manije).

Određeni lijekovi poput kortikosteroida, nekih beta-blokatora, interferona i rezerpina također mogu rezultirati razvojem depresivnog poremećaja. Zloporaba određenih rekreacijskih droga (npr. alkohol, amfetamini) može dovesti do ili pratiti depresiju. Toksični učinci droga ili apstinencija od tvari ovisnosti mogu uzrokovati prolazne depresivne simptome.

Mogući uzroci simptoma depresije i manije

Vrsta poremećaja

Depresija

Manija

* Depresija se obično javlja kod ovih poremećaja, ali nije utvrđena uzročna veza.

Vezivno tkivo

Sistemski eritemski lupus (SEL)

Reumatska groznica

SEL

Endokrini uzroci

Addisonova bolest

Cushingov sindrom

Šećerna bolest

Hiperparatiroidizam

Hipertireoza

Hipogonadizam

Hipopituitarizam

Hipotireoza

Hipertireoza

Zarazne bolesti

AIDS

Opća pareza (parenhimatozni neurosifilis)

Infektivna mononukleoza

Gripa

Tuberkuloza

Virusni hepatitis

Virusna upala pluća

AIDS

Opća pareza

Gripa

St. Louis encefalitis

Neoplastične bolesti

Karcinom glave gušterače

Diseminirana karcinomatoza

—

Neurološki uzroci

Tumori mozga

Kompleksne parcijalne konvulzije (temporalnog režnja)

Demencije u ranoj fazi

Traume glave

Multipla skleroza

Parkinsonova bolest

Apneja

Moždani udar (lijevo frontalno)

Kompleksne parcijalne konvulzije (temporalnog režnja)

Tumori diencefalona

Traume glave

Huntingtonova bolest

Multipla skleroza

Moždani udar

Prehrambeni uzroci

Pelagra

Perniciozna anemija

—

Ostalo

Koronarna arterijska bolest

Fibromialgija

Zatajenje bubrega ili zatajenje jetre

—

Farmakološki uzroci

Amfetaminska apstinencija

Amfotericin B

Antikolinesterazni insekticidi

Barbiturati

Beta-blokatori (neki, npr. propranolol)

Cimetidin

Kortikosteroidi

Cikloserin

Terapija estrogenom

Indometacin

Interferon

Živa

Metildopa

Metoklopramid

Oralni kontraceptivi

Fenotiazini

Rezerpin

Talij

Vinblastin

Vinkristin

Amfetamini

Određeni antidepresivi

Bromokriptin

Kokain

Kortikosteroidi

Levodopa

Metilfenidat

Simpatomimetički lijekovi

Psihički (osim poremećaja raspoloženja)

Alkoholizam i druge bolesti ovisnosti

Antisocijalni poremećaj ličnosti

Anksiozni poremećaji

Granični poremećaj ličnosti

Shizofreni poremećaji

—

Etiologija, reference

  • 1. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi depresivnog poremećaja

Depresija uzrokuje kognitivne, psihomotorne i druge oblike disfunkcija (npr. slabu koncentraciju, umor, gubitak seksualne želje, gubitak interesa ili zadovoljstva u gotovo svim aktivnostima u kojima se prethodno uživalo, poremećaji spavanja), kao i depresivno raspoloženje. Osobe s depresivnim poremećajem često imaju suicidalne misli i mogu pokušati suicid. Često su istovremeno prisutni drugi psihički simptomi ili poremećaji (npr. anksioznost i panični napadi), te ponekad otežavaju postavljanje dijagnoze i liječenje.

Općenito su depresivni bolesnici skloniji zlouporabi alkohola ili drugih rekreacijskih droga u pokušaju samoliječenja poremećaja spavanja ili simptoma anksioznosti; međutim depresija je rjeđi uzrok alkoholizma i zlouporabe droga nego što se nekad mislilo. Bolesnici su također u većem riziku za ovisnost o pušenju cigareta te zanemarivanju zdravlja, dovodeći se u opasnost za razvoj ili progresiju drugih poremećaja (npr. kronična opstruktivna plućna bolest [KOPB]).

Depresija može oslabiti zaštitne imunosne odgovore. Depresija povećava rizik za nastanak kardiovaskularnih bolesti, infarkta miokarda i moždanog udara, moguće jer su kod depresije povišeni citokini i faktori koji povećavaju zgrušavanje krvi, a varijabilnost otkucaja srca je smanjena — što su potencijalni rizični faktori za kardiovaskularna oboljenja.

Veliki depresivni poremećaj (unipolarni poremećaj)

Bolesnici mogu izgledati bijedno, suznih očiju, namršteni, obješenih kutova usana, pogrbljeno, oskudnog kontakta očima, bezizražajnog lica, osiromašenih pokreta tijela, promijenjenog govora (npr. tihi glas, manjak prozodije, korištenje jednosložnih riječi). Njihov izgled i dojam se mogu zamijeniti s onim kod Parkinsonove bolesti. U pojedinaca je depresivno raspoloženje toliko duboko da suze "presuše"; opisuju da su nesposobni osjetiti uobičajene emocije i da im je život postao bezbojan i beživotan.

Uzimanje hrane može biti značajno poremećeno, što zahtijeva neposrednu intervenciju.

Pojedini depresivni bolesnici zanemaruju osobnu higijenu ili čak vlastitu djecu, voljene osobe ili ljubimce.

Za dijagnozu velike depresije, ≥ 5 navedenih simptoma mora biti prisutno gotovo svaki dan u istom 2-tjednom razdoblju, a jedan od simptoma treba biti depresivno raspoloženje ili gubitak interesa ili zadovoljstva:

  • Depresivno raspoloženje tijekom većeg dijela dana

  • Primjetno smanjenje interesa ili zadovoljstva u svim ili gotovo svim aktivnostima u većini dana

  • Značajan (> 5%) dobitak ili gubitak težine ili smanjen ili povećan apetit

  • Nesanica (često teškoće održavanja spavanja) ili prekomjerno spavanje

  • Psihomotorna agitacija ili retardacija zamijećena od strane drugih (ne samo vlastita opservacija)

  • Umor ili gubitak energije

  • Osjećaj bezvrijednosti ili prekomjerne ili neprikladne krivnje

  • Smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije ili neodlučnost

  • Ponavljane misli o smrti ili suicidu, pokušaj suicida ili specifičan plan za počinjenje suicida

Perzistentni depresivni poremećaj

Depresivni simptomi koji traju ≥ 2 godine bez remisije su klasificirani kao perzistentni depresivni poremećaj (PDP), kategorija koja objedinjuje poremećaje prethodno zvane kronični veliki depresivni poremećaj i distimični poremećaj.

Simptomi obično počinju podmuklo tijekom adolescencije i mogu trajati mnogo godina ili desetljećima. Broj simptoma često oscilira iznad i ispod praga za veliku depresivnu epizodu.

Zahvaćeni bolesnici su obično zlovoljni, pesimistični, bez smisla za humor, pasivni, letargični, introvertirani, pretjerano kritični prema sebi i drugima te skloni čestim pritužbama. Bolesnici s PDP-om su također skloniji imati podležeći anksiozni poremećaj, bolest ovisnosti, ili poremećaj ličnosti (npr. granični poremećaj ličnosti).

Za dijagnozu perzistentnog depresivnog poremećaja bolesnici moraju imati ≥ 2 godine depresivno raspoloženje tijekom većine dana većinu vremena uz ≥ 2 sljedećih simptoma:

  • Slab apetit ili prejedanje

  • Nesanica ili prekomjerno spavanje

  • Niska energija ili umor

  • Nisko samopouzdanje

  • Slaba koncentracija ili teškoće pri odlučivanju

  • Osjećaj beznađa

Premenstrualni disforični poremećaj

Premenstrualni disforični poremećaj uključuje promjene raspoloženja i anksiozne simptome koji su jasno povezani s menstrualnim ciklusom, počinju tijekom premenstrualne faze, a nakon menstruacije slijedi razdoblje bez simptoma. Simptomi moraju biti prisutni tijekom većine menstrualnih ciklusa za proteklih godinu dana.

Manifestira se slično kao premenstrualni sindrom, no simptomi su teži, uzrokujući klinički značajne tegobe i/ili zamjetno oštećenje socijalnog ili profesionalnog funkcioniranja. Poremećaj može početi u bilo koje vrijeme nakon menarhe; može se pogoršati kako se menopauza bliži, ali prestaje nakon menopauze. Prevalencija se procjenjuje na 2 do 6% žena reproduktivne dobi u danom 12-mjesečnom intervalu.

Za dijagnozu premenstrualnog disforičnog poremećaja bolesnice trebaju imati ≥ 5 simptoma u tjednu prije menstruacije. Simptomi moraju početi slabiti u roku od nekoliko dana nakon početka menstruacije i postati minimalni ili prestati u tjednu nakon menstruacije. Simptomi moraju uključivati ≥ 1 od navedenog:

  • Značajne promjene raspoloženja (npr. iznenadan osjećaj tuge ili plačljivosti)

  • Značajna razdražljivost ili bijes ili povećani interpersonalni konflikti

  • Značajno depresivno raspoloženje, osjećaj beznađa ili samoosuđujuće misli

  • Značajna anksioznost, napetost ili osjećaj bivanja "na rubu"

Zatim, mora biti prisutno ≥ 1 navedenog:

  • Smanjen interes za uobičajene aktivnosti

  • Teškoće koncentriranja

  • Niska energija ili umor

  • Značajne promjene u apetitu, prejedanje ili želja za specifičnom hranom

  • Nesanica ili prekomjerno spavanje

  • Osjećaj preplavljenosti ili osjećaj bivanja izvan kontrole

  • Tjelesni simptomi kao što su osjetljivost ili otečenost grudi, bol u zglobovima ili mišićima, osjećaj nadutosti i debljanje

Produljeni poremećaj žalovanja

Dugotrajno žalovanje je stalna tuga nakon gubitka voljene osobe. Razlikuje se od depresije po tome što se tuga odnosi na određeni gubitak, a ne na općenitije osjećaje neuspjeha povezane s depresijom. Za razliku od normalnog žalovanja, ovo stanje može biti vrlo onesposobljavajuće i zahtijeva terapiju posebno prilagođenu za produljeni poremećaj žalovanja.

Produljeno žalovanje se smatra prisutnim kada reakcija tuge (tipizirana trajnom čežnjom i/ili preokupacijom sa pokojnikom) traje godinu dana ili dulje te je postojana, prožimajuća i nadilazi kulturne norme. Također mora biti popraćeno s ≥ 3 sljedećih simptoma tijekom mjesec dana do razine koja uzrokuje uznemirenost ili onesposobljenost:

  • Nepovjerenje

  • Intenzivna emocionalna bol

  • Zbunjenost identiteta

  • Izbjegavanje podsjetnika na gubitak

  • Osjećaj otupjelosti

  • Intenzivna usamljenost

  • Osjećaj besmisla

  • Poteškoće s ponovnim uključivanjem u dotadašnji život

Neki korisni alati za probir uključuju Inventory of Complicated Grief i Brief Grief Questionnaire.

Ostali depresivni poremećaj

Grupe simptoma s obilježjima depresivnog poremećaja koji ne zadovoljavaju u potpunosti kriterije za druge depresivne poremećaje, ali uzrokuju klinički značajnu patnju ili oštećenje funkcioniranja klasificiraju se kao ostali depresivni (specifični ili nespecifični) poremećaji.

Uključuju ponavljana razdoblja disforije s ≥ 4 drugih simptoma depresije koji traju < 2 tjedna kod osoba koje nikada nisu ispunile kriterije za neki drugi poremećaj raspoloženja (npr. ponavljanu kratku depresiju) i depresivna razdoblja koja traju duže, ali koja nemaju dovoljno simptoma za dijagnozu drugog depresivnog poremećaja.

Specifičnosti

Velika depresija i perzistentni depresivni poremećaj mogu uključivati jednu ili više specifičnosti koje opisuju dodatne manifestacije tijekom depresivne epizode:

Dijagnoza

Dijagnoza depresivnih poremećaja

  • Klinički kriteriji (DSM-5)

  • Kompletna krvna slika (KKS), elektroliti, tiroidni stimulirajući hormon (TSH), vitamin B12 i razina folata kako bi se isključili tjelesni poremećaji koji mogu uzrokovati depresiju

Dijagnoza depresivnih poremećaja zasniva se na identifikaciji simptoma i znakova te opisanim kliničkim kriterijima. Specifična zatvorena pitanja pomažu pri određivanju ima li bolesnik simptome potrebne za dijagnozu velikog depresivnog poremećaja prema DSM-5 kriterijima. Pri razlikovanju depresivnih poremećaja od običnih promjena raspoloženja uvjet je postojanje značajne patnje ili oštećenja u socijalnom, profesionalnom ili u drugim važnim područjima funkcioniranja.

Težina se određuje prema stupnju boli i onesposobljenosti (tjelesne, društvene i radne) te prema trajanju simptoma. Liječnik bi trebao obazrivo, no izravno pitati bolesnika o postojanju bilo kakvih misli i planova za naškoditi sebi ili drugima, o bilo kojim prijašnjim prijetnjama i/ili pokušajima suicida i o drugim rizičnim čimbenicima. Psihoza i katatonija ukazuju na tešku depresiju. Melankolične osobine ukazuju na tešku do umjerenu depresiju. Istodobno prisutne tjelesne bolesti, bolesti ovisnosti, i anksiozni poremećaji mogu povećati težinu bolesti.

Diferencijalna dijagnoza

Depresivni poremećaji se trebaju razlučiti od obeshrabrenosti i žalovanja. Drugi psihički poremećaji (npr. anksiozni poremećaj) mogu oponašati ili prikriti dijagnozu depresije. Ponekad je prisutno više od jednog poremećaja. Velika depresija (unipolarni poremećaj) se treba razlikovati od bipolarnog poremećaja.

U starijih bolesnika se depresija može očitovati kao demencija depresije (prije nazivana pseudodemencijom), koja uzrokuje mnoge simptome i znakove demencije kao što su psihomotorna retardacija i smanjena koncentracija. Međutim, rana demencija može uzrokovati depresivne simptome. Ukoliko je osnovni poremećaj teško razlučiv, pravilo je da se pokuša s liječenjem depresije.

Razlikovanje kroničnih depresivnih poremećaja poput distimije od bolesti ovisnosti može biti zahtjevno, osobito jer ta dva stanja mogu istovremeno postojati i doprinositi jedno drugome.

Kao uzrok depresivnih simptoma trebaju se isključiti i tjelesne bolesti. Hipotireoza često uzrokuje simptome depresije i česta je, osobito među starijima. Parkinsonova bolest se posebice može očitovati simptomima koji oponašaju depresiju (npr. gubitkom energije, gubitkom izražajnosti, oskudnim pokretima). Za isključivanje ove bolesti potrebna je podrobna neurološka obrada.

Probir

U probiru depresije postoji nekoliko kratkih upitnika. Oni pomažu pri razotkrivanju nekih depresivnih simptoma, ali se sami za sebe ne mogu rabiti za postavljanje dijagnoze. Međutim, mnogi od ovih alata korisni su u identificiranju rizičnih osoba kojima je potrebna detaljnija procjena. Neki od naširoko korištenih alata za probir uključuju Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) i Beck Depression Inventory (BDI).

Testiranje

Ne postoje laboratorijski nalazi koji su patognomonični za depresiju. Međutim, laboratorijska testiranja su nužna u isključenju tjelesnih stanja koja mogu uzrokovati depresiju (vidi tablicu Mogući uzroci depresije). Testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, razine tiroidnog stimulirajućeg hormona, razine elektrolita, vitamina B12 i folata, a kod starijih muškaraca i razine testosterona. Ponekad je potrebno učiniti pretrage na prisutnost droga.

Liječenje

Liječenje depresivnih poremećaja

  • Podrška

  • Psihoterapija

  • Lijekovi

(Vidi i Farmakoterapija depresije.)

Simptomi mogu spontano popustiti, osobito kada su blagi ili kratkog trajanja. Blaga depresija se može liječiti pružanjem podrške i psihoterapijom. Umjerena do teška depresija se liječi lijekovima, psihoterapijom ili s oboje, a ponekad elektrokonvulzivnom terapijom. Neki bolesnici zahtijevaju primjenu kombinacije lijekova. Vidljivo poboljšanje može nastupiti tek nakon 1 do 4 tjedna liječenja lijekovima.

Depresivna epizoda će se posebice u bolesnika koji su imali > 1 epizodu ponoviti; teži slučajevi često zahtijevaju dugotrajnu terapiju održavanja lijekovima.

Većina depresivnih bolesnika se liječi ambulantno. Bolesnici sa značajnim suicidalnim idejama zahtijevaju hospitalizaciju, kao i oni sa psihotičnim simptomima ili tjelesnim propadanjem, osobito kada je potpora obitelji nedostatna.

Kod bolesnika s bolesti ovisnosti, depresivni simptomi obično nestaju unutar nekoliko mjeseci od prestanka uzimanja tvari ovisnosti. Liječenje antidepresivima će često biti smanjene učinkovitosti dok traje zloporaba tvari ovisnosti.

Ukoliko su tjelesna bolest ili toksičnost lijeka uzrok, liječenje je usmjereno prvo na podležeći poremećaj. No, ako je dijagnoza dvojbena, ako su simptomi onesposobljavajući ili uključuju suicidalne ideje i bespomoćnost, može se pokušati probnim liječenjem antidepresivom ili stabilizatorom raspoloženja.

Kod poremećaja produljenog žalovanja od koristi može biti psihoterapija posebno prilagođena ovom poremećaju.

Početna podrška

Dok ne nastupi trajnije poboljšanje liječnik bi se trebao susretati s bolesnikom jednom ili dva puta tjedno, kako bi pružio podršku, educirao i pratio napredak. Posjete u ordinaciji mogu se dopuniti telefonskim razgovorima.

Bolesnici i njihovi bližnji mogu osjećati zabrinutost ili sram što sami ili osoba u njihovoj blizini ima psihički poremećaj. Liječnik može pomoći pojašnjavajući da je depresija ozbiljno zdravstveno stanje uzrokovano biološkim smetnjama, da zahtijeva specifično liječenje te da je prognoza uz liječenje dobra. Bolesnike i njihove bližnje treba razuvjeriti kako depresija nije odraz karakterne mane (npr. lijenosti, slabosti). Važno je i pojasniti da put ka oporavku nije ravna crta već da često oscilira, što je spoznaja koja doprinosi suradljivosti i daje osjećaj nade za izliječenje.

Ohrabrivanje bolesnika da se postupno uključe u jednostavne aktivnosti (npr. šetnje, redovitu tjelovježbu) i društvene odnose mora biti u skladu sa saznanjem da oni imaju želju izbjegavati opisane aktivnosti. Liječnik može ukazati bolesniku da treba izbjegavati samookrivljavanje i objasniti kako su mračne misli dio bolesti te da će nestati.

Psihoterapija

Brojne kontrolirane studije pokazale su da je psihoterapija, osobito kognitivno-bihevioralna terapija i interpersonalna terapija, učinkovita u bolesnika s velikim depresivnim poremećajem, za liječenje akutnih simptoma i smanjenje vjerojatnosti relapsa. Bolesnici s blagom depresijom imaju bolje ishode od onih s težom depresijom, no opseg poboljšanja je veći u onih s težom kliničkom slikom.

Farmakoterapija depresije

Nekoliko razreda lijekova i lijekovi pojedinačno se mogu koristiti za liječenje depresije:

Pri izboru lijeka treba se rukovoditi prošlim odgovorom na specifični antidepresiv. U svim ostalim slučajevima, prvi lijek izbora su obično SIPPS. Iako su različiti SIPPS-i jednako učinkoviti za uobičajene slučajeve, određena svojstva pojedinih lijekova čine ih više ili manje prikladnima za određenog bolesnika (vidjeti tablicu Antidepresivi).

Elektrokonvulzivna terapija (EKT)

EKT uključuje električnu indukciju konvulzija u kontroliranim uvjetima. Mehanizam djelovanja nije poznat, ali čini se da je produkcija konvulzivnih aktivnosti sastavni dio antidepresivnog učinka. Suvremeni EKT, koji se provodi pod jakom sedacijom/općom anestezijom, obično se dobro podnosi, ali se akutno mogu javiti zbunjenost i poremećaj pamćenja. Velik dio nuspojava se poboljšava i povlači kroz 6 mjeseci nakon EKT-a, ali retrogradna amnezija može potrajati. To je osobito slučaj za sjećanja iz nekoliko mjeseci koji su prethodili EKT-u. Bolesnici s početnim kognitivnim deficitima, oni koji primaju bilateralne tretmane, stariji bolesnici i bolesnici koji primaju litij izloženi su većem riziku od oštećenja pamćenja i zbunjenosti.

Sljedeća stanja se često liječe s EKT-om ukoliko su lijekovi neučinkoviti:

  • Teška suicidalna depresija

  • Depresija s agitacijom ili psihomotornom retardacijom

  • Deluzijska depresija

  • Depresija tijekom trudnoće

Bolesnicima koji su prestali jesti može biti potreban EKT kako bi se spriječio smrtni ishod. EKT je naročito učinkovit kod psihotične depresije.

Odgovor na 6 do 10 EKT tretmana je obično dramatičan i može spasiti život. Relaps nakon EKT-a je uobičajen, zbog čega je često nakon završetka EKT-a potrebna terapija održavanja lijekovima.

Fototerapija

Fototerapija je najpoznatija po svojim učincima na sezonsku depresiju, ali čini se da je jednako učinkovita i za nesezonsku depresiju.

Liječenje se može provoditi kod kuće s posebnim svjetlom od 2 500 do 10 000 luksa na udaljenosti od 30 do 60 centimetara, koje bolesnici gledaju 30 do 60 minuta na dan (dulje uz slabiji izvor svjetlosti).

U bolesnika koji kasno odlaze na spavanje i bude se kasno u jutro, fototerapija je najučinkovitija ujutro, a ponekad se nadopunjuje s 5 do 10 minuta izlaganja između 15 i 19 sati. U bolesnika koji rano odlaze na spavanje i rano se bude, fototerapija je najučinkovitija kad se primjenjuje između 15 i 19 sati.

Ostale terapije

U kombinaciji s antidepresivima ponekad se koriste psihostimulansi (npr. dekstroamfetamin, metilfenidat). Brojna kontrolirana ispitivanja podržavaju njihovu upotrebu u depresivnim poremećajima (1).

Neki bolesnici koriste ljekovito bilje. Gospina trava (kantarion) može biti učinkovita kod blage depresije, premda su podaci proturječni. Ona može stupiti u interakciju s antidepresivima i drugim lijekovima. Pojedine placebom kontrolirane studije omega-3 dodataka, koji se koriste kao augmentacijska terapija ili monoterapija, sugeriraju da eikozapentaenska kiselina 1 do 2 g jednom na dan ima korisne antidepresivne učinke.

Stimulacija vagusa uključuje intermitentnu stimulaciju vagalnog živca pomoću ugrađenog pulsnog generatora. Ta metoda može biti korisna za depresiju refraktornu na druge tretmane, no obično je potrebno 3 do 6 mjeseci provedbe kako bi bila učinkovita.

Uporaba repetitivne transkranijalne magnetske stimulacije (rTMS) za akutno liječenje velikog depresivnog poremećaja ima znatnu potporu u kontroliranim ispitivanjima. Niskofrekventna rTMS može se primjenjivati na desni dorzolateralni prefrontalni korteks, a visokofrekventna rTMS može se primijeniti na lijevi dorzolateralni prefrontalni korteks. Najčešće nuspojave su glavobolja i nelagoda na vlasištu; obje se češće javljaju kod primjene visokofrekventne rTMS.

Duboka stimulacija mozga koristeći implantirane elektrode cilja subgenualni cingulum ili prednju ventralnu unutarnju kapsulu/ventralni strijatum te pokazuje obećavajuće rezultate u seriji nekontroliranih slučajeva (1). Kontrolirana ispitivanja su u tijeku.

Grupe podrške (npr. engl. "the Depression and Bipolar Support Alliance" [DBSA]) mogu pomoći bolesnicima pružajući prostor za dijeljenje zajedničkih iskustava i osjećaja.

Liječenje, reference

  • 1. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pscyhopharmacol 37 (4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723

  • 2. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73 (5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152

Ključne točke

Politika privatnosti