Depresivni poremećaji

Autor: William Coryell, MD

Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.

Prijevod: Marina Bježančević, dr. med.

Depresivni poremećaji su obilježeni tugom koja je dovoljno izražena ili dugotrajna da ometa funkcioniranje te često smanjuje zanimanje ili uživanje u aktivnostima. Točan uzrok nije poznat, no vjerojatno su u nastanku uključeni nasljeđe, promjene razina neurotransmitera, promjene endokrine funkcije i psihosocijalni čimbenici. Dijagnoza počiva na anamnezi. Liječenje se uobičajeno sastoji od farmakoterapije, psihoterapije ili oboje, a ponekad uključuje i elektrokonvulzivnu terapiju.

Izraz depresija se često rabi za bilo koji od izrazito depresivnih poremećaja. Prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje, peto izdanje (DSM-5) po specifičnim simptomima razlikuju se:

Veliki depresivni poremećaj (često nazivan velika depresija)
Perzistentni depresivni poremećaj (distimija)
Ostali specifični ili nespecifični depresivni poremećaj

Ostali se dijele prema etiologiji:

Premenstrualni disforični poremećaj
Depresivni poremećaj zbog drugog medicinskog stanja
Depresivni poremećaj induciran tvarima ovisnosti/ lijekovima

Depresivni poremećaji se pojavljuju u bilo kojoj životnoj dobi, ali tipično tijekom srednje tinejdžerske dobi, u 20–tim i 30–tim godinama ( vidi: Depresivni poremećaji u djece i adolescenata). U primarnoj zdravstvenoj skrbi čak do 30% bolesnika opisuje postojanje depresivnih simptoma, no veliki depresivni poremećaj ima <10% njih.

Demoralizacija i žalovanje

Pojam depresija se često koristi za opisivanje sniženog ili obeshrabrenog raspoloženja koje proizlazi iz razočaranja (npr. financijske propasti, prirodne katastrofe, ozbiljne bolesti) ili gubitaka (npr. smrt voljene osobe). Međutim, za takva raspoloženja bolji naziv bi bili demoralizacija i žalovanje.

Negativni osjećaji demoralizacije i žalovanja, za razliku od depresivnih, čine sljedeće:

Javljaju se u naletima, povezani su s mislima ili podsjetnicima na događaj koji ih je prvotno izazvao
Razrješavaju se kada se okolnosti ili događaji poboljšaju
Mogu biti isprepleteni s razdobljima pozitivnih emocija i humora
Nisu popraćeni sveprisutnim osjećajem bezvrijednosti i samomržnje

Loše raspoloženje obično traje nekoliko dana, no ne tjednima ili mjesecima, a vjerojatnost suicidalnih misli i produženog gubitka funkcioniranja je manja.

Međutim, događaji i stresori koji uzrokuju demoralizaciju i žalovanje mogu ubrzati nastanak velike depresivne epizode, osobito kod ranjivih pojedinaca (npr. kod onih s povijesti ili obiteljskom anamnezom velike depresije).

Etiologija

Točan uzrok depresivnih poremećaja je nepoznat, ali je poznat doprinos genetskih i okolišnih čimbenika.

Otprilike polovica nastalih depresivnih poremećaja je nasljedna (nešto manji postotak kod kasno-nastupajuće depresije). Shodno tomu, depresija je učestalija u bolesnika čiji su rođaci u 1. koljenu oboljeli od depresivnog poremećaja; sukladnost između jednojajčanih blizanaca je visoka. Nadalje, s velikom vjerojatnošću su genetski faktori uključeni u nastanak depresivog odgovora na nepovoljne životne događaje.

Druge teorije su usmjerene na promjene razina neurotransmitera, uključujući abnormalnu regulaciju kolinergičke, katekolaminergičke (noradrenergičke ili dopaminergičke) i serotonergičke (5-hidroksitriptamin) neurotransmisije (1). Čimbenik u nastanku depresije može biti neuroendokrina disregulacija, s posebnim naglaskom na 3 osi: hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, hipotalamus-hipofiza-štitnjača i hormon rasta.

Psihosocijalni čimbenici poput teških životnih stresova, posebno odvajanja i gubitci, obično prethode epizodama velike depresije; međutim takvi događaji obično ne uzrokuju trajnu, tešku depresiju, osim kod pojedinaca s predispozicijom za poremećaj raspoloženja.

Pojedinci koji su imali epizodu velike depresije su u većem riziku za ponovni nastup epizode. Nadalje, pojedinci koji su manje otporni i/ili koji su skloni anksioznosti vjerojatnije će razviti depresivni poremećaj. Takve osobe često nemaju razvijene socijalne vještine potrebne za prilagodbu na životne pritiske. Depresija se može razviti u osoba i s drugim psihičkim poremećajima.

Žene su u većem riziku za razvoj depresivnog poremećaja, no za sada niti jedna teorija ne daje razjašnjenje. Mogući čimbenici u nastanku su:

Veća izloženost/pojačani odgovor na svakodnevne stresove
Više razine monoaminske oksidaze (enzima koji razgrađuje neurotransmitere, koji imaju ulogu kod raspoloženja)
Veća učestalost disfunkcija štitnjače
Endokrine promjene koje se javljaju s menstruacijom i u menopauzi

Kod peripartalne depresije simptomi se razvijaju tijekom trudnoće ili unutar 4 tjedna nakon poroda (postpartalna depresija); u nastanku bi mogle biti važne endokrine promjene, ali je specifičan uzrok nepoznat.

Kod sezonskog afektivnog poremećaja simptomi se razvijaju u sezonskom obrascu, tipično tijekom jeseni ili zime; poremećaj se obično javlja u područjima s dugim ili jakim zimama.

Depresivni simptomi ili poremećaji mogu pratiti razne tjelesne poremećaje, uključujući poremećaje štitnjače, poremećaje nadbubrežne žlijezde, dobroćudne i zloćudne tumore mozga, moždani udar, AIDS, Parkinsonovu bolest i multiplu sklerozu (vidi tablicu).

Određeni lijekovi poput kortikosteroida, nekih beta-blokatora, interferona i rezerpina također mogu rezultirati razvojem depresivnog poremećaja. Zloporaba određenih rekreacijskih droga (npr. alkohol, amfetamini) može dovesti do depresije ili može biti istovremeno prisutna u vidu komorbidne bolesti ovisnosti. Toksični učinci droga ili apstinencija od tvari ovisnosti mogu uzrokovati prolazne depresivne simptome.

Mogući uzroci simptoma depresije i manije

Vrsta poremećaja	Depresija	Manija
*Depresija se često javlja kod ovih poremećajima, ali nije utvrđena uzročna veza.
Vezivno tkivo	SLE	Reumatska vrućica SLE
Endokrini sustav	Addisonova bolest Cushingov sindrom Diabetes mellitus Hiperparatireoza Hipertireoza Hipotireoza Hipopituitarizam Hipogonadizam	Hipertireoza
Infektivna stanja	AIDS Opća pareza (parenhimatozni neurosifilis) Gripa Infektivna mononukleoza TBC Virusni hepatitis Virusna pneumonija	AIDS Opća pareza Gripa St. Louis encefalitis
Novotvorine	Karcinom glave gušterače Diseminirana karcinomatoza	—
Neurološki poremećaji	Tumori mozga Kompleksne parcijalne konvulzije (temporalnog režnja) Trauma glave Multipla skleroza Parkinsonova bolest Apneja u snu Moždani udar (lijevo frontalno)	Kompleksne parcijalne konvulzije (temporalnog režnja) Tumori diencefalona Trauma glave Huntingtonova bolest Multipla skleroza Moždani udar
Nutritivni poremećaji	Pelagra Perniciozna anemija	—
Ostali*	Koronarna bolest Fibromialgija Zatajenje bubrega ili zatajenje jetre	—
Farmakološki poremećaji	Amfetaminska apstinencija Amfotericin B Antikolinesterazni insekticidi Barbiturati Beta-blokatori (neki, npr. propranolol) Cimetidin Kortikosteroidi Cikloserin Terapija estrogenom Indometacin Interferon Živa Metildopa Metoklopramid Oralni kontraceptivi Fenotijazini Rezerpin Talij Vinblastin Vinkristin	Amfetamini Određeni antidepresivi Bromokriptin Kokain Kortikosteroidi Levodopa Metilfenidat Simpatomimetičke supstance
Psihički (osim poremećaja raspoloženja)	Alkoholizam i druge bolesti ovisnosti Antisocijalni poremećaj ličnosti Anksiozni poremećaji Granični poremećaj ličnosti Demencije u ranoj fazi Shizofreni poremećaji	—

Literatura

1. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mehanizmi djelovanja i klinička učinkovitost modulatora NMDA receptora u poremećajima raspoloženja. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002.

Simptomi i znakovi

Depresija uzrokuje kognitivne, psihomotorne i druge oblike disfunkcija (npr. slabu koncentraciju, umor, gubitak seksualne želje, gubitak interesa ili zadovoljstva u gotovo svim aktivnostima u kojima se prethodno uživalo, poremećaji spavanja), kao i depresivno raspoloženje. Osobe s depresivnim poremećajem često imaju suicidalne misli i mogu pokušati suicid. Često su istodobno prisutni i drugi psihički simptomi ili psihički poremećaji (npr. anksioznost i napadi panike), koji ponekad otežavaju dijagnozu i liječenje.

Općenito su depresivni bolesnici skloniji zlouporabi alkohola ili drugih rekreacijskih droga u pokušaju samoliječenja poremećaja spavanja ili simptoma anksioznosti; međutim depresija je rjeđi uzrok alkoholizma i zlouporabe droga nego što se nekad mislilo. Bolesnici s depresijom su skloniji postati teški pušači i zanemariti svoje zdravlje, time povećavajući opasnost od razvoja ili uznapredovanja drugih bolesti (npr. KOPB).

Depresija može oslabiti zaštitne imunosne odgovore. Depresija povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti, infarkta miokarda i moždanog udara, moguće jer su u depresiji povišeni citokini i čimbenici koji povećavaju zgrušavanje krvi i jer je smanjena varijabilnost srčane frekvencije - što su potencijalni rizični čimbenici za nastanak kardiovaskularnih bolesti.

Veliki depresivni poremećaj (unipolarni poremećaj)

Bolesnici mogu izgledati bijedno, suznih očiju, namršteni, obješenih kutova usana, pogrbljeno, oskudnog kontakta očima, bezizražajnog lica, osiromašenih pokreta tijela, promijenjenog govora (npr. tihi glas, manjak prozodije, korištenje jednosložnih riječi). Njihov izgled i dojam se mogu zamijeniti s onim kod Parkinsonove bolesti. U nekih je depresivno raspoloženje toliko duboko da suze "presuše"; opisuju da su nesposobni osjetiti uobičajene emocije i da im je život postao bezbojan i beživotan.

Uzimanje hrane može biti značajno poremećeno, što zahtijeva neposrednu intervenciju.

Pojedini depresivni bolesnici zanemaruju osobnu higijenu ili čak vlastitu djecu, voljene osobe ili ljubimce.

Za dijagnozu velike depresije, ≥ 5 navedenih simptoma mora biti prisutno gotovo svaki dan u istom 2-tjednom razdoblju, a jedan od njih treba činiti depresivno raspoloženje ili gubitak interesa ili zadovoljstva:

Depresivno raspoloženje tijekom većeg dijela dana
Primjetno smanjenje interesa ili zadovoljstva u svim ili gotovo svim aktivnostima u većini dana
Značajan (> 5%) dobitak ili gubitak težine ili smanjen ili povećan apetit
Nesanica (često teškoće održavanja spavanja) ili prekomjerno spavanje
Psihomotorna agitacija ili retardacija zamijećena od strane drugih (ne samo vlastita opservacija)
Umor ili gubitak energije
Osjećaj bezvrijednosti ili prekomjerne ili neprikladne krivnje
Smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije ili neodlučnost
Ponavljane misli o smrti ili suicidu, pokušaj suicida ili specifičan plan za počinjenje suicida

Perzistentni depresivni poremećaj

Depresivni simptomi koji traju ≥ 2 godine bez remisije su klasificirani kao perzistentni depresivni poremećaj (PDD), kategorija koja objedinjuje poremećaje prethodno zvane kronični veliki depresivni poremećaj i distimični poremećaj.

Simptomi obično počinju podmuklo tijekom adolescencije i mogu trajati mnogo godina ili desetljećima. Broj simptoma često oscilira iznad i ispod praga za veliku depresivnu epizodu.

Zahvaćeni bolesnici su obično zlovoljni, pesimistični, bez smisla za humor, pasivni, letargični, introvertirani, pretjerano kritični prema sebi i drugima te skloni čestim pritužbama. Bolesnici s PDD-om češće imaju u podlozi anksioznost, zloporabu tvari ovisnosti i poremećaje ličnosti (npr. granični).

Za dijagnozu perzistentnog depresivnog poremećaja bolesnici moraju imati ≥ 2 godine depresivno raspoloženje tijekom većine dana većinu vremena uz ≥ 2 sljedećih simptoma:

Slab apetit ili prejedanje
Nesanica ili prekomjerno spavanje
Niska energija ili umor
Nisko samopouzdanje
Slaba koncentracija ili teškoće pri odlučivanju
Osjećaj beznađa

Premenstrualni disforični poremećaj

Premenstrualni disforični poremećaj uključuje promjene raspoloženja i anksiozne simptome koji su jasno povezani s menstrualnim ciklusom, počinju tijekom premenstrualne faze, a nakon menstruacije slijedi razdoblje bez simptoma. Simptomi moraju biti prisutni tijekom većine menstrualnih ciklusa za proteklih godinu dana.

Manifestira se slično kao premenstrualni sindrom, no simptomi su teži, uzrokujući klinički značajne tegobe i/ili zamjetno oštećenje socijalnog ili profesionalnog funkcioniranja. Poremećaj može početi u bilo koje vrijeme nakon menarhe; može se pogoršati kako se menopauza bliži, ali prestaje nakon menopauze. Prevalencija se procjenjuje na 2 do 6% žena reproduktivne dobi u danom 12-mjesečnom intervalu.

Za dijagnozu premenstrualnog disforičnog poremećaja bolesnice trebaju imati ≥ 5 simptoma u tjednu prije menstruacije. Simptomi moraju početi slabiti u roku od nekoliko dana nakon početka menstruacije i postati minimalni ili prestati u tjednu nakon menstruacije. Simptomi moraju uključivati ≥ 1 od navedenog:

Značajne promjene raspoloženja (npr. iznenadan osjećaj tuge ili plačljivosti)
Značajna razdražljivost ili bijes ili povećani interpersonalni konflikti
Značajno depresivno raspoloženje, osjećaj beznađa ili samoosuđujuće misli
Značajna anksioznost, napetost ili osjećaj bivanja "na rubu"

Zatim, mora biti prisutno ≥ 1 navedenog:

Smanjen interes za uobičajene aktivnosti
Teškoće koncentriranja
Niska energija ili umor
Značajne promjene u apetitu, prejedanje ili želja za specifičnom hranom
Nesanica ili prekomjerno spavanje
Osjećaj preplavljenosti ili osjećaj bivanja izvan kontrole
Fizički simptomi kao što su osjetljivost ili otečenost grudi, bol u zglobovima ili mišićima, osjećaj nadutosti i debljanje

Ostali depresivni poremećaj

Grupe simptoma s obilježjima depresivnog poremećaja koji ne zadovoljavaju u potpunosti kriterije za druge depresivne poremećaje, ali uzrokuju klinički značajnu patnju ili oštećenje funkcioniranja klasificiraju se kao ostali depresivni (specifični ili nespecifični) poremećaji.

Uključuju ponavljana razdoblja disforije s ≥ 4 drugih simptoma depresije koji traju < 2 tjedna kod osoba koje nikada nisu ispunile kriterije za neki drugi poremećaj raspoloženja (npr. ponavljanu kratku depresiju) i depresivna razdoblja koja traju duže, ali koja nemaju dovoljno simptoma za dijagnozu drugog depresivnog poremećaja.

Specifičnosti

Velika depresija i perzistentni depresivni poremećaj mogu uključivati jednu ili više specifičnosti koje se mogu javiti kao dodatne manifestacije tijekom depresivne epizode:

Anksiozni distres: Bolesnici se osjećaju napeto i neuobičajeno nemirno; imaju poteškoća s koncentracijom jer su zabrinuti da bi se nešto strašno moglo dogoditi ili osjećaju da bi mogli izgubiti kontrolu nad sobom.
Mješovite značajke: Bolesnici imaju ≥ 3 maničnih ili hipomaničnih simptoma (npr. povišeno raspoloženje, grandioznost, neuobičajeno veća pričljivost, bujica ideja, smanjena potreba za snom). Bolesnici s ovim tipom depresije su u većem riziku za razvoj bipolarnog poremećaja.
Melankoličnost: Bolesnici su izgubili zadovoljstvo u gotovo svim aktivnostima ili više ne pokazuju odgovor na do tada ugodne podražaje. Mogu se osjećati očajno, pretjerano ili neprikladno krivo, imati ranojutarnja buđenja obilježena psihomotornom retardacijom ili agitacijom te značajnom anoreksijom ili gubitkom tjelesne težine.
Atipičnost: Bolesnikovo raspoloženje se može privremeno poboljšati kao odgovor na pozitivne događaje (npr. posjet djece). Također imaju ≥ 2 od sljedećeg: pretjeranu reakciju na doživljenu kritiku ili odbacivanje, osjećaj paraliziranosti ili težine (obično ekstremiteta), debljanje ili povećan apetit i hipersomniju.
Psihotičnost: Bolesnici imaju deluzije i/ili halucinacije. Deluzije često uključuju počinjenje neoprostivih grijeha ili zločina, bolovanje od neizlječive ili sramotne bolesti ili proganjanje. Halucinacije mogu biti slušne (npr. optužujući ili osuđujući glasovi) ili vidne. Ako se opisuju samo glasovi, treba pažljivo razmotriti predstavljaju li ti glasovi prave halucinacije.
Katatonija: Bolesnici imaju tešku psihomotornu retardaciju, izraženu besciljnu aktivnost i/ili povlačenje; nekih bolesnici ispoljavaju grimase i oponašaju govor (eholalija) ili pokret (ehopraksija).
Peripartalni nastup: Nastup je tijekom trudnoće ili u 4 tjedna nakon poroda. Mogu biti prisutne psihotične značajke; čedomorstvo je često povezano sa psihotičnim epizodama koje uključuju imperativne halucinacije da se ubije dijete ili deluzije da je dijete zaposjednuto.
Sezonski obrazac: Epizode se javljaju u određenom dobu godine, najčešće tijekom jeseni ili zime.

Dijagnoza

Klinički kriteriji (DSM-5)
KKS, elektroliti, TSH, vitamin B₁₂ i razina folne kiseline kako bi se isključili tjelesni poremećaji koji mogu uzrokovati depresiju

Dijagnoza depresivnih poremećaja zasniva se na identifikaciji simptoma i znakova te opisanim kliničkim kriterijima. Pri razlikovanju depresivnih poremećaja od običnih promjena raspoloženja uvjet je postojanje značajne patnje ili oštećenja u socijalnom, profesionalnom ili u drugim važnim područjima funkcioniranja.

Za probir postoji nekoliko kratkih upitnika. Oni pomažu pri razotkrivanju nekih depresivnih simptoma, ali se sami za sebe ne mogu rabiti za postavljanje dijagnoze. Specifična zatvorena pitanja pomažu pri određivanju ima li bolesnik simptome potrebne za dijagnozu velikog depresivnog poremećaja prema DSM-5 kriterijima.

Težina se određuje prema stupnju boli i onesposobljenosti (tjelesne, društvene i radne) te prema trajanju simptoma. Liječnik bi trebao obazrivo, no izravno pitati bolesnika o postojanju bilo kakvih misli i planova za naškoditi sebi ili drugima, o bilo kojim prijašnjim prijetnjama i/ili pokušajima suicida i o drugim rizičnim čimbenicima. Psihoza i katatonija ukazuju na tešku depresiju. Melankolične osobine ukazuju na tešku do umjerenu depresiju. Istovremeni tjelesni poremećaji, bolesti ovisnost i anksiozni poremećaji mogu doprinijeti težini bolesti.

Diferencijalna dijagnoza

Depresivni poremećaji se trebaju razlučiti od demoralizacije i žalosti. Drugi psihički poremećaji (npr. anksiozni poremećaj) mogu oponašati ili prekriti dijagnozu depresije. Ponekad je prisutno više od jednog poremećaja. Veliki depresivni poremećaj (unipolarni poremećaj) se treba razlikovati od bipolarnog poremećaja.

U starijih bolesnika se depresija može očitovati kao demencija depresije (prije nazivana pseudodemencijom), koja uzrokuje mnoge simptome i znakove demencije kao što su psihomotorna retardacija i smanjena koncentracija. Međutim, rana demencija može uzrokovati depresivne simptome. Ukoliko je osnovni poremećaj teško razlučiv, pravilo je da se pokuša s liječenjem depresije.

Razlikovanje kroničnih depresivnih poremećaja poput distimije od bolesti ovisnosti može biti zahtjevno, osobito jer ta dva stanja mogu istovremeno postojati i doprinositi jedno drugome.

Kao uzrok depresivnih simptoma trebaju se isključiti i tjelesne bolesti. Hipotireoza često uzrokuje simptome depresije i česta je, osobito među starijima. Parkinsonova bolest se posebice može očitovati simptomima koji oponašaju depresiju (npr. gubitkom energije, gubitkom izražajnosti, oskudnim pokretima). Za isključivanje ove bolesti potrebna je podrobna neurološka obrada.

Testiranje

Ne postoje laboratorijski nalazi koji su patognomonični za depresiju. Međutim, laboratorijske pretrage su potrebne kako bi se isključila tjelesna stanja koja mogu uzrokovati depresiju. Pretrage obuhvaćaju KKS, određivanje razine tiroid-stimulirajućeg hormona (TSH) i rutinskih elektrolita, vitamina B₁₂ i razine folata. Ponekad je potrebno učiniti pretrage na prisutnost droga.

Liječenje

Podrška
Psihoterapija
Lijekovi

(Vidi i Liječenje depresije lijekovima.)

Simptomi mogu spontano popustiti, osobito kada su blagi ili kratkog trajanja. Blaga depresija se može liječiti pružanjem podrške i psihoterapijom. Umjerena do teška depresija se liječi lijekovima, psihoterapijom ili s oboje te ponekad elektrokonvulzivnom terapijom. Neki bolesnici zahtijevaju primjenu kombinacije lijekova. Vidljivo poboljšanje može nastupiti tek nakon 1 do 4 tjedna liječenja lijekovima.

Depresivna epizoda će se posebice u bolesnika koji su imali > 1 epizodu ponoviti; teži slučajevi često zahtijevaju dugotrajnu terapiju održavanja.

Većina depresivnih bolesnika se liječi ambulantno. Bolesnici sa značajnim suicidalnim idejama trebaju hospitalizaciju, kao i oni sa psihotičnim simptomima ili tjelesnim propadanjem, osobito kada je potpora obitelji nedostatna.

U bolesnika s ovisnostima o psihoaktivnim tvarima depresivni simptomi često nestaju unutar nekoliko mjeseci od prestanka uzimanja sredstva ovisnosti. Liječenje antidepresivima će često biti smanjene učinkovitosti dok traje zloporaba tvari ovisnosti.

Ako je uzrok depresije tjelesni poremećaj ili toksičnost lijeka, liječenje se ponajprije usmjerava na podležeći poremećaj. Ukoliko je dijagnoza dvojbena, ako su simptomi onesposobljavajući, uključuju suicidalne ideje ili bespomoćnost, može se pokušati probnim liječenjem antidepresivom ili stabilizatorom raspoloženja.

Početna podrška

Dok ne nastupi trajnije poboljšanje liječnik bi se trebao susretati s bolesnikom jednom ili dva puta tjedno, kako bi pružio podršku, educirao i pratio napredak. Posjete u ordinaciji mogu se dopuniti telefonskim razgovorima.

Bolesnici i njihovi bližnji mogu biti zabrinuti ili posramljeni što sami ili osoba u njihovoj blizini ima psihički poremećaj. Liječnik može pomoći edukacijom da je depresija ozbiljno zdravstveno stanje uzrokovano biološkim poremećajima, da zahtjeva specifično liječenje te da je prognoza uz liječenje dobra. Bolesnike i njihove bližnje treba uvjeriti kako depresija nije odraz karakterne mane (npr. lijenosti, slabosti). Treba pojasniti da put ka oporavku nije ravna crta već da često oscilira, što poboljšava suradljivost i daje osjećaj nade za izliječenje.

Ohrabrivanje bolesnika da se postupno uključe u jednostavne aktivnosti (npr. šetnje, redovitu tjelovježbu) i društvene odnose mora biti u skladu sa saznanjem da oni imaju želju izbjegavati aktivnosti. Liječnik može ukazati bolesniku da treba izbjegavati samookrivljavanje i objasniti kako su mračne misli dio bolesti te da će nestati.

Psihoterapija

Brojne kontrolirane studije pokazale su da je psihoterapija, osobito kognitivno-bihevioralna terapija i interpersonalna terapija, učinkovita u bolesnika s velikim depresivnim poremećajem, za liječenje akutnih simptoma i smanjenje vjerojatnosti relapsa. Bolesnici s blagom depresijom imaju bolje ishode od onih s težom depresijom, no opseg poboljšanja je veći u onih s težom kliničkom slikom.

Farmakoterapija depresije

Nekoliko razreda lijekova i lijekovi pojedinačno se mogu koristiti za liječenje depresije:

Pri izboru lijeka treba se rukovoditi prošlim odgovorom na specifični antidepresiv. U svim ostalim slučajevima, prvi lijek izbora su obično SIPPS. Premda su različiti SIPPS u tipičnim slučajevima jednako učinkoviti, određena svojstva tih lijekova čine ih više ili manje pogodnima za pojedinog bolesnika ( vidi: Antidepresivi).

Elektrokonvulzivna terapija (EKT)

Sljedeća stanja se često liječe elektrokonvulzivnom terapijom ukoliko su lijekovi neučinkoviti:

Teška suicidalna depresija
Depresija s agitacijom ili psihomotornom retardacijom
Deluzijska depresija
Depresija tijekom trudnoće

Bolesnicima koji su prestali jesti može biti potreban EKT kako bi se spriječio smrtni ishod. EKT je naročito učinkovit kod psihotične depresije.

Odgovor na 6 do 10 EKT tretmana je obično dramatičan i može spasiti život. Relaps nakon EKT-a je uobičajen, zbog čega je često nakon završetka EKT-a potrebna terapija održavanja lijekovima.

Fototerapija

Fototerapija je najpoznatija po svojim učincima na sezonsku depresiju, ali čini se da je jednako učinkovita i za nesezonsku depresiju.

Liječenje se može provoditi kod kuće s 2 500 do 10 000 luksa na udaljenosti od 30 do 60 centimetara, trajanja 30 do 60 minuta na dan (dulje uz slabiji izvor svjetlosti).

U bolesnika koji kasno odlaze na spavanje i bude se kasno u jutro, fototerapija je najučinkovitija ujutro, a ponekad se nadopunjuje s 5 do 10 minuta izlaganja između 15 i 19 sati. U bolesnika koji rano odlaze na spavanje i rano se bude, fototerapija je najučinkovitija kad se primjenjuje između 15 i 19 sati.

Ostale terapije

U kombinaciji s antidepresivima ponekad se koriste psihostimulansi (npr. dekstroamfetamin, metilfenidat); međutim, kontrolirana klinička ispitivanja nisu provedena.

Neki bolesnici koriste ljekovito bilje. Gospina trava (kantarion) može biti učinkovita kod blage depresije, premda su podaci proturječni. Ona može stupiti u interakciju s antidepresivima i drugim lijekovima. Pojedine placebom kontrolirane studije omega-3 dodataka, koji se koriste kao augmentacijska terapija ili monoterapija, sugeriraju da eikozapentaenska kiselina 1 do 2 g jednom na dan ima korisne antidepresivne učinke.

Stimulacija vagusa uključuje intermitentnu stimulaciju vagalnog živca pomoću ugrađenog pulsnog generatora. Ta metoda može biti korisna za depresiju refraktornu na druge tretmane, no obično je potrebno 3 do 6 mjeseci provedbe kako bi bila učinkovita.

Uporaba repetitivne transkranijalne magnetske stimulacije (rTMS) za akutno liječenje velikog depresivnog poremećaja ima znatnu potporu u kontroliranim ispitivanjima. Niskofrekventna rTMS može se primjenjivati na desni dorzolateralni prefrontalni korteks (DLPC), a visokofrekventna rTMS može se primijeniti na lijevi DLPC. Najčešće nuspojave su glavobolja i nelagoda na vlasištu; obje se češće javljaju kod primjene visokofrekventne rTMS.

Duboka stimulacija mozga koja cilja subgenualni cingulum ili prednju ventralnu unutarnju kapsulu/ventralni strijatum pokazala je obećavajuće rezultate u seriji nekontroliranih slučajeva (1). Kontrolirana ispitivanja su u tijeku.

Grupe podrške (npr. Savez podrške depresije i bipolarnog poremećaja [DBSA]) mogu pomoći bolesnicima pružajući prostor u svrhu dijeljenja zajedničkih doživljaja i osjećaja.

Literatura

1. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et alBergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC i sur.: Duboka stimulacija mozga ventralnog prednjeg kraka unutarnje kapsule za depresiju rezistentnu na liječenje: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA Psychiatry 1:73(5):456–64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152.

Ključne točke

Depresija je čest poremećaj koji uključuje depresivno raspoloženje i/ili gotovo potpuni gubitak interesa ili zadovoljstva u aktivnostima u kojima se ranije uživalo. Česte su i somatske (npr. promjena težine, poremećaj spavanja) te kognitivne (npr. teškoće koncentriranja) manifestacije.

Depresija može znatno utjecati na poslovnu sposobnost i socijalnu interakciju; rizik od suicida je značajan.

Ponekad su depresivni simptomi uzrokovani somatskim poremećajem (npr. poremećaji štitnjače i nadbubrežne žlijezde, benigni ili maligni tumori mozga, moždani udar, AIDS, Parkinsonova bolest, multipla skleroza) ili korištenjem određenih lijekova (npr. kortikosteroida, pojedinih beta-blokatora, interferona, nekih rekreacijskih droga).

Dijagnoza se temelji na kliničkim kriterijima; kliničkom procjenom i selektiranim testovima se trebaju isključiti somatski poremećaji (npr. KKS, elektroliti, TSH, B₁₂ i razina folata).

Liječenje uključuje psihoterapiju i farmakoterapiju; SIPPS su obično lijekovi prvog izbora, a ukoliko se pokažu neučinkovitima, mogu se primijeniti drugi lijekovi s utjecajem na serotonin i/ili noradrenalin.