Behcetova bolest

Autor: Alexandra Villa-Forte, MD, MPH
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Tatjana Zekić, dr. med.

Behcetova bolest je multisistemski, relapsni, kronični vaskulitični poremećaj s upalom sluznice. Ponavljaju se oralne ulceracije, očne upale, genitalni ulkusi i kožne lezije. Najozbiljnije manifestacije su sljepilo, neurološke ili GI manifestacije, venske tromboze i arterijske aneurizme. Dijagnoza se postavlja klinički, na osnovi međunarodnih kriterija. Liječi se uglavnom simptomatski, ali i kortikosteroidima sa ili bez imunosupresiva kad se radi o ozbiljnim manifestacijama bolesti.

(Vidi također Pregled vaskulitisa.)

Behcetova bolest je upalna bolest koja može uključivati vaskulitis malih i velikih arterija i / ili vena. Također se mogu pojaviti arterijska i venska tromboembolijska zbivanja.

Bolest se javlja gotovo podjednako kod muškaraca i žena, ali ima tendenciju da bude teža kod muškaraca te obično počinje u 20-im godinama. Povremeno se bolest razvija kod djece. Incidencija ovisi o regionalnoj lokalizaciji. Behcetova bolest je najčešće uz svileni put od Sredozemlja do Kine; te je rijetkost u SAD-u.

Uzrok je nepoznat. Pretpostavljaju se imunološki (uključujući autoimune) te virusni ili bakterijski trigeri, a HLA-B51 je glavni faktor rizika. Prevalencija je HLA-B51 alela je> 15% kod ljudi iz Europe, Bliskog istoka i Dalekog istoka, ali je niska ili je nema među ljudima iz Afrike, Oceanije, te Južne Amerike.

Neutrofilna infiltracija se otkrije u uzorcima biopsije iz oralnih aftoznih ulkusa, nodoznog eritema, patergijskih lezija, ali niti jedna histološka promjena nije patognomonična.

Simptomi i znakovi

Koža i sluznice

Gotovo svi pacijenti imaju povratne, bolne oralne čirevi slične onima aftoznog stomatitisa; većinom su ti čirevi prve manifestacije. Čirevi su okrugli ili ovalni, od 2 do 10 mm u promjeru, plitki ili duboki sa središnjim žućkastim nekrotičnim centrom; mogu se pojaviti bilo gdje u usnoj šupljini, često u klasterima. Čir traje 1-2 tjedana. Slični ulkusi pojavljuju se na penisu i skrotumu, na stidnici gdje su bolni ili u rodnici, gdje su gotovo ili potpuno bezbolni.

Kožne lezije su česte i mogu uključivati akneiformne lezije, čvoriće, nodozni eritem, površni tromboflebitis,lezije tipa pioderme gangrenozum, i palpabilnu purpuru.

Patergija (eritematozni papularni ili pustularni odgovor na lokalnu ozlijedu kože) je definiran kao papula > 2 mm koji se pojavljuje od 24 do 48 sati nakon kosog umetanja igle u kožu širine 20 do 25-gauge.

Oči

Oči su zahvaćene u 25 do 75% bolesnika. Očne manifestacije mogu biti povezane s neurološkim. Mogu se pojaviti:

  • Relapsni uveitis ili iridociklitis (najčešće) se često manifestiraju kao bol, fotofobija i crvene oči.

  • Hipopion (gnojni sloj vidljiv u prednjoj očnoj sobici) se može pojaviti.

  • Uveitis je tipično bilateralni i periodičan, često uključuje cijelu uveu (panuveitis), a ne mora u potpunosti nestati između epizoda.

  • Koroiditis, vaskulitis mrežnice, vaskularna okluzija, te optički neuritis može nepovratno narušiti vid, pa čak i napredovati do sljepoće.

Mišićno-koštani sustav

Razmjerno blage, samo-limitirajuće i nedestruktivne artralgije ili artritis posredovani neutrofilima, posebno koljena i drugih velikih zglobova, vide se u 50% oboljelih. Može nastati upala sakroilijačnih zglobova.

Vaskularne manifestacije

Perivaskularna i endovaskularna upala može se razviti u arterijama i venama. U arterijama se može razviti tromboza, aneurizma, pseudoaneurizma, krvarenja i stenoza. Zahvaćenost velikih krvnih žila se prepoznaje tijekom života u 3-5% bolesnika; međutim, na autopsiji, trećina pacijenata ima dokaze o zahvaćenosti velikih krvnih žila koja je tijekom života. Može doći do rupture aorte i plućne arterije aneurizme. In situ tromboza može uzrokovati začepljenje plućne arterije. Hemoptiza se može pojaviti ako se razviju fistule između plućne arterije i bronha.

Zahvaćenost vena može uzrokovati površne i duboke venske tromboze. Više od jedne vene može biti zahvaćeno, uključujući donju i gornju šuplju venu, jetrene vene (uzrokkujući Budd-Chiari sindrom), i duralne venske sinuse.

In situ arterijske ili venske tromboze, aneurizme, te pseudoaneurizme su češće od stenoza i okluzija.

Neurološke i psihijatrijske manifestacije

Zahvaćenost CNS-a je rjeđa, ali ozbiljna. Početak može biti nagao ili postupan. Prve manifestacije mogu biti parenhimske s piramidalnim znakovima, bolest malih krvnih žila s uzorkom nalik multiploj sklerozi, ili neparenhimski s aseptičnim meningitisom ili meningoencefalitisom ili trombozom sinusa dure. Aseptični meningitis, u karakterističnoj kliničkoj slici, može sugerirati dijagnozu.

Psihijatrijski poremećaji uključujući promjene osobnosti i demenciju mogu se razviti godinama kasnije. Periferna neuropatija, uobičajene u drugim vaskulitisima, je rijetka u Behcetovoj bolesti.

Probavni trakt

Može se pojaviti nelagoda i bolovi u trbuhu i proljev sa crijevnim ulkusima, javlja se prvenstveno u tankom i debelom crijevu slična Crohnovoj bolesti.

Sustavne manifestacije

Mogu se pojaviti vrućica i malaksalost.

Dijagnoza

  • Klinički kriteriji

Na Behçetov sindrom valja pomisliti u mladih odraslih osoba s rekurentnim oralnim aftama, s neobjašnjivim promjenama očiju ili s genitalnim ulceracijama. Dijagnoza je klinička i često zakašnjela, jer su mnoge od manifestacija nespecifične i mogu biti podmukle.

Međunarodni dijagnostički kriteriji uključuju oralne ulceracije i dvije od slijedećih promjena:

  • Ponavljajući genitalni ulkusi

  • Lezije oka

  • Lezije kože

  • Pozitivan test patergije bez drugih kliničkih objašnjenja

Laboratorijski testovi (npr KKS,SE ili C-reaktivni protein, serumski albumin i ukupna razina proteina) se trebaju napraviti. Laboratorijske su pretrage nespecifične, ukazuju tek na upalu (ubrzana SE, povišeni α2-globulini and γ-globulini;, blaga leukocitoza).

Diferencijalna dijagnoza:

Diferencijalna dijagnoza uključuje

Bchcetova bolest nema jedan patognomoničan nalaz, ali se može razlikovati po svojim kombinacijama relapsirajućih simptoma sa spontanom remisijom i zahvaćanja više organskih sustava, osobito u bolesnika s rekurentnim, dubokim ulkusima sluznica.

Prognoza

Behcetovu bolest karakteriziraju egzacerbacije i remisije. Prognoza može biti lošija u mlađih pacijenata. Rizik je također veći ako pacijenti imaju HLA-B51 alel. Mukokutane i očne lezije i artralgije su često gore u ranijim fazama tijekom razvoja bolesti. Zahvaćenost CNS-a i velikih krvnih žila, ako se razviju, obično se javljaju kasnije. Povremeno bolest završava smrću, najčešće zbog neuroloških, vaskularnih (npr aneurizme), ili GI manifestacije. Rizik od smrti je najveći za mlade muškarce i bolesnike s arterijskom bolešću ili velikim brojem egzacerbacija. Dosta pacijenata s vremenom postiže remisiju.

Liječenje

Liječenje ovisi o specifičnim simptomima. Preporuke za liječenje su ograničene nepotpunim podacima iz kliničkih ispitivanja (primjerice, presječnih studija, obično ne prospektivnim, s ograničenom statističkom snagom).

Lokalni kortikosteroidi privremeno suzbijaju očne manifestacije i većinu oralnih lezija. Međutim, lokalni ili sistemski kortikosteroidi ne mijenjaju učestalost relapsa. Neki bolesnici s teškim uveitisom ili promjenama CNS–a reagiraju na visoke doze sistemskih kortikosteroida (npr. prednizon 60 do 80 mg per os 1×/dan).

Anti-TNF lijekovi su učinkoviti za širok raspon pojava, uključujući GI manifestacije i očne bolesti (npr teške refraktorne uveitise), te smanjuju broj napada. U teškim slučajevima GI i očnih egzacerbacija, anti-TNF lijek se može koristiti u kombinaciji s drugim lijekom, kao što je azatioprin. Infliksimab, naročito ima prednost brzim početkom djelovanja.

Imunosupresivi, uključujući anti-TNF lijekove, poboljšavaju prognozu bolesnika s vaskularnim manifestacijama. Imunosupresivi spriječavaju ponavljanje venskih tromboza, ali je nejasno da li to vijedi i za antikoagulantnu terapiju. Antikoagulantna terapija je kontraindicirana u bolesnika s plućnim arterijskim aneurizmama.

Bolest sluznica

Bolest sluznica može se liječiti simptomatski. Topički kortikosteroidi, lokalni anestetici i sukralfat su korisni.

Kolhicin 0,6 mg bid po može smanjiti učestalost i ozbiljnost oralnih ili genitalnih ulkusa i mogu biti učinkovite za nodozni eritem i artralgije. Za kolhicin se pretpostavlja da smanjuje potrebu za kasnijom imunosupresivnom terapijom ukoliko se koristi rano u tijeku bolesti, međutim nema jasnih dokaza.

Dapsone od 50 do 100 mg po. jednom dnevno može smanjiti broj, trajanje i učestalost oralnih i genitalnih lezija. Pacijenti bi se prethodno trebali testirati za nedostatak enzima Glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD).

Azatioprin 2,5 mg / kg po jednom / dnevno dovodi do poboljšanja oralnih i genitalnih ulkusa.

Apremilast, oralni inhibitor fosfodiesteraze tipa 4, smanjuje broj oralnih ulkusa i bol.

Talidomid od 100 do 300 mg po jednom / dan može se koristiti za liječenje oralnih, genitalnih i kožnih lezije koje se mogu ponovno pojaviti ako se liječenje prekine.

Anti-TNF lijek etanercept 50 mg sc jednom / tjedno ili 25 mg sc dva puta / tjedan, može potisnuti lezije kože i sluznica. Etanercept se može dati ako je kolhicin neučinkovit. Umjesto etanercepta može se primijeniti drugi anti-TNF lijek (infliximab ili adalimumab).

Interferon alfa-2a 6 milijuna jedinica 3 puta / tjedan se može dati ako kolhicin je neučinkovit.

Očna bolest

Azatioprin 2,5 mg / kg po jednom / dnevno pomaže očuvanju oštrine vida i spriječiti nove očne lezije. Azatioprin je također koristan za lezije kože i sluznica te artralgija.

Metotreksat 15 do 25 mg po jednom tjedno bio je koristan u smanjenju upale očiju.

Ciklosporin 5 do 10 mg / kg po jednom dnevno može biti rezerviran za bolesnike s teškim očnim manifestacijama i može se koristiti s azatioprinom za liječenje refraktornih uveitisa.

Interferon alfa-2a 6 milijuna jedinica sc 3 puta / tjedan i infliksimab (TNF inhibitor) 3 do 10 mg / kg IV na 0, 2 i 4 tjedna, a zatim svakih 8 tjedana djeluju obećavajuće za pacijente s očnim manifestacijama.

Refraktorna ili po život opasna bolest

Ciklofosfamid i klorambucil koriste se u pacijenata s refraktornom bolesti, po život opasnim stanjima (primjerice, plućne aneurizme), ili u CNS manifestacijama. Trend duljeg perioda bez egzacerbacija uočen je u bolesnika s teškim neurološkim manifestacijama nakon liječenja s IV ciklofosfamidom u odnosu na azatioprin.

Ključne poruke
Politika privatnosti