Behcetova bolest je multisistemski, relapsirajući, kronični vaskulitis s upalom sluznice. Učestale manifestacije uključuju ponavljajuće oralne ulceracije, upale oka, genitalne ulkuse i kožne promjene. Najozbiljnije manifestacije su sljepoća, neurološke ili probavne manifestacije, venske tromboze i aneurizme arterija. Dijagnoza se postavlja klinički, na osnovi međunarodnih kriterija. Lječenje je uglavnom simptomatsko, no može uključivati kortikosteroide sa ili bez ostalih imunosupresiva kada se radi o ozbiljnim manifestacijama bolesti.
(Vidi također Pregled vaskulitisa.)
Behcetova bolest je upalni poremećaj koji može uključivati vaskulitis malih i velikih arterija i/ili vena. Također se može javiti tromboza arterija i vena.
Bolest se gotovo podjednako učestalo javlja u muškaraca i žena, no obično je ozbiljnija u muškaraca te tipično počinje u 20-im godinama života. Povremeno se bolest razvija kod djece. Incidencija varira ovisno o okaciji. Behcetova bolest je najučestalija uz put svile od Sredozemlja do Kine; rijetkost je u SAD-u.
Uzrok Behcetove bolesti je nepoznat. Predloženi su određeni imunološki (uključujući autoimune) te virusni i bakterisjki okidači, a HLA-B51 je veliki rizični faktor. Prevalencija HLA-B51 alela je > 15% kod ljudi iz Europe, Bliskog istoka i Dalekog istoka, ali je niska ili nepostojeća u ljudi iz Afrike, Oceanije te Južne Amerike.
U uzorcima biopsije oralnih afti, nodoznog eritema i patergijskih promjena registrira se infiltracija neutrofilima, no niti jedna histološka promjena nije patognomonična.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi Behcetove bolesti
Mukokutani
Gotovo svi pacijenti imaju ponavljajuće, bolne oralne ulkuse nalik onima u aftoznom stomatitisu; u većine su pacijenata ti ulkusi prva manifestacija bolesti. Ulkusi su okrugli ili ovalni, promjera 2 do 10 mm te plitki ili duboki sa žućkastim nekrotičnim centrom; mogu se javiti bilo gdje u usnoj šupljini, često u skupinama. Ulkusi traju 1 do 2 tjedna. Slični ulkusi javljaju se na penisu, skrotumu i stidnici, gdje su bolni, ili u rodnici, gdje mogu uzrokovati blagu bol ili biti bezbolni.
Oralne i genitalne promjene u Behcetovoj bolestiBehcetova bolest (oralne promjene)
Ova slika prikazuje promjene slične aftama unutarnje strane donje usne u sklopu Behcetove bolesti.
© Springer Science+Business Media
Oralne i genitalne promjene u Behcetovoj bolesti
Ova slika prikazuje aftozne ulkuse jezika (lijevo) i penisa (desno) u sklopu Behcetove bolesti.
© Springer Science+Business Media
Behçet Disease (Scrotal)
Ova slika prikazuje težak ulkus skrotuma u sklopu Behcetove bolesti.
Fotografiju ustupila Karen McKoy, dr. med.
Kožne promjene su česte i mogu uključivati promjene slične aknama, nodule, nodozni eritem, površinski tromboflebitis, promjene po tipu pyoderme gangrenosum i palpabilnu purpuru.
Nodozni eritem u Behchetovoj bolesti
Ova slika prikazuje promjene, obično višestruke, karakterizirane osjetljivim, crvenim, na dodir toplim nodulima pretibijalne regije donjih ekstremiteta
© Springer Science+Business Media
Patergija (eritematozni papulozni ili pustulozni odgovor na lokalnu ozljedu kože) se definira kao papula > 2 mm koja se javlja 24 do 48 sata nakon kosog umetanja igle širine 20 do 25 gauga u kožu.
Behcetova bolest (patergija)
Ova slika prikazuje eritematozni papulozni odgovor na lokalnu ozljedu kože karakterističan za Behcetovu bolest.
Fotografiju ustupila Karen McKoy, dr. med.
Očni
Oči su zahvaćene u 25 do 75% bolesnika. Očne manifestacije mogu biti povezane s neurološkim manifestacije. Mogu se javiti:
-
Relapsirajući uveitis ili iridociklitis (najučestalije) se često manifestiraju kao bol, fotofobija i crvene oči.
-
Hipopion (sloj gnoja vidljiv u prednjoj očnoj sobici) se može javiti.
-
Uveitis je obično bilateralan i epizodičan, često uključuje cijeli uvealni trakt (panuveitis) te se ne mora uvijek u potpunosti razriješiti između epizoda.
-
Koroiditis, vaskulitis mrežnice, vaskularna okluzija i optički neuritis mogu nepovratno narušiti vid te čak uzrokovati slijepoću
Behcetova bolest (Hipopion)
Ova slika prikazuje gnoj (ili hipopion) u prednjoj očnoj sobici pacijenta sa Behcetovom bolešću. Tanak sediment bijelih krvnih stanica vidljiv je na dnu šarenice (dolje centralno) između šarenice i rožnice. Zjenica je uvećana i bjeloočnica je crvena zbog upaljenih krvnih žila.
SUE FORD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Očni nalazi u Behcetovoj bolesti
Lijeva slika prikazuje mrežnične infiltrate desnog oka pacijenta s Behcetovom bolešću. Desna slika prikazuje curenje iz mrežničnih žila te multilobularni uzorak cistoidnog makularnog edema.
© Springer Science+Business Media
Mišićno-koštani
Razmjerno blage, samoograničavajuće i nerazorne artralgije ili artritis, posebice koljena i drugih velikih zglobova, javljaju se u 50% pacijenata. Može se javiti upala sakroilijačnih zglobova.
Vaskularni
Perivaskularna i endovaskularna upala može se razviti u arterijama i venama. U arterijama se može razviti tromboza, aneurizma, pseudoaneurizma, krvarenje i stenoza. Zahvaćenost velikih krvnih žila prepoznata je tokom života u 3-5% bolesnika; međutim, na autopsiji, trećina pacijenata pokazuje znakove zahvaćenosti velikih krvnih žila, asimptomatične tokom života. Može doći do rupture aneurizme aorte i plućne arterije. In situ tromboza može uzrokovati začepljenje plućne arterije. Može se javiti hemoptiza ako se razviju fistule između plućne arterije i bronha.
Zahvaćenost vena može uzrokovati površinske i duboke venske tromboze. Više od jedne vene može biti zahvaćeno, uključujući donju i gornju šuplju venu, jetrene vene (uzrokujući Budd-Chiarijev sindrom), i duralne venske sinuse.
In situ arterijske ili venske tromboze, aneurizme te pseudoaneurizme su češće od stenoza i okluzija.
Neurološki i psihijatrijski
Zahvaćanje središnjeg živčanog sustava je rjeđe, ali ozbiljno. Početak može biti nagao ili postupan. Prve manifestacije mogu biti zahvaćanje parenhima s piramidalnim znakovima, bolest malih krvnih žila s uzorkom nalik multiploj sklerozi ili neparenhimsko zahvaćanje s aseptičnim meningitisom, meningoencefalitisom ili trombozom duralnog sinusa. Aseptični meningitis, u karakterističnoj kliničkoj slici, može ukazivati na dijagnozu.
Psihijatrijski poremećaji, uključujući promjene osobnosti i demenciju, mogu se razviti godinama kasnije. Periferna neuropatija, uobičajena u drugim vaskulitisima, je rijetka u Behcetovoj bolesti.
Gastrointestinalni (GI)
Mogu se javiti nelagoda i bol u trbuhu te proljev sa crijevnim ulkusima, prvenstveno u tankom i debelom crijevu, veoma nalikovajući Crohnovoj bolesti.
Sustavni
Mogu se javiti vrućica i malaksalost.
Dijagnosticiranje
Dijagnosticiranje Behcetove bolesti
Na Behcetovu bolest valja posumnjati u mlađih odraslih osoba s ponavljajućim oralnim aftama, neobjašnjivim očnim promjenama ili genitalnim ulkusima. Dijagnoza Behcetove bolesti je klinička i često zakašnjela jer su mnoge od manifestacija nespecifične te mogu biti podmukle.
Međunarodni dijagnostički kriteriji uključuju ponavljajuće oralne ulkuse (3 puta u godinu dana) uz barem dvoje od sljedećeg:
Pozitivan patergijski test sastoji se od pojave eritematozne induracije sa sterilnom pustulom na koži 24 do 48 sati nakon uboda sterilnom iglom u kožu podlaktice.
Čine se laboratorijske pretrage (npr. kompletna krvna slika, sedimentacija eritrocita ili C-reaktivni protein, serumski albumin i ukupna razina proteina). Rezultati su nespecifični, no karakteristični za upalu (ubrzana sedimentacija eritrocita, povišen C-reaktivni protein te αlfa-2-globulini i gama-globulini; blaga leukocitoza).
Diferencijalna dijagnoza:
Diferencijalna dijagnoza uključuje
Bchcetova bolest nema jedinstven patognomoničan nalaz, ali se može izdvajati po svojim kombinacijama relapsirajućih simptoma sa spontanom remisijom i zahvaćanjem više organa, osobito u bolesnika s rekurentnim, dubokim ulkusima sluznica.
Prognoza
Prognoza Behcetove bolesti
Behcetovu bolest tipično karakteriziraju izmjene egzacerbacija i remisija. Prognoza je obično lošija u mlađih muškaraca. Čini se kako je rizik također veći ako pacijenti imaju HLA-B51 alel. Mukokutane i očne promjene te artralgije su često gore u ranijoj fazi bolesti. Manifestacije središnjeg živčanog sustava i velikih krvnih žila se obično javljaju kasnije. Bolest povremeno ima smrtni ishod, najčešće zbog neuroloških, vaskularnih (npr. aneurizme) ili gastrointestinalnih manifestacija. Rizik od smrti je najveći u mladih muškaraca i bolesnika s arterijskom bolešću ili velikim brojem egzacerbacija. Mnogo pacijenata s vremenom postiže remisiju.
Liječenje
Liječenje Behcetove bolesti
-
Kolhicin, dapson, azatioprin, apremilast, talidomid, anti- čimbenik nekroze tumora (TNF) lijekovi, i/ili interferon za bolest sluznica
-
Azatioprin, metotreksat, ciklosporin ili anti-TNF lijekovi za bolesti oka
-
Anti-TNF lijekovi, ciklofosfamid i klorambucil za rezistentnu bolest, tešku bolest središnjeg živčanog sustava te po život opasnu bolest.
Liječenje Behcetove bolesti ovisi o kliničkoj slici. Preporuke za liječenje su limitirane nepotpunim podacima iz kliničkih ispitivanja (npr. presječne studije, obično ne prospektivne, ograničene statističke snage).
Lokalni kortikosteroidi mogu privremeno suzbiti očne manifestacije i većinu oralnih promjena. Međutim, lokalni ili sistemski kortikosteroidi ne mijenjaju učestalost relapsa. Neki bolesnici s teškim uveitisom ili simptomima središnjeg živčanog sustava reagiraju na visoke doze sistemskih kortikosteroida (npr. prednizon 60 do 80 mg peroralno jednom dnevno).
Pokazalo se kako su anti-TNF lijekovi učinkoviti za širok raspon manifestacija, uključujući gastroinetstinalne manifestacije i bolest oka (npr teški refraktorni uveitis), te smanjuju broj napada. U teškim slučajevima gastrointestinalnih i očnih egzacerbacija anti-TNF lijek se može koristiti u kombinaciji s drugim lijekom, kao što je azatioprin. Infliksimab, konkretno, ima prednost brzog početka djelovanja.
Imunosupresivi, uključujući anti-TNF lijekove, poboljšavaju prognozu bolesnika s vaskularnom zahvaćenošću. Imunosupresivi pomažu u sprječvanju ponovnog javljanja venskih tromboza, ali je nejasno vrijedi li to i za antikoagulantnu terapiju. Antikoagulantna terapija je kontraindicirana u bolesnika s aneurizmama plućnih arterija.
Bolest sluznica
Bolest sluznica može se liječiti simptomatski. Topički kortikosteroidi, lokalni anestetici i sukralfat su korisni.
Kolhicin u dozi od 0,6 mg peroralno dva puta dnevno može smanjiti učestalost i težinu oralnih ili genitalnih ulkusa te može biti učinkovit u liječenju nodoznog eritema i artralgija. Pretpostavljalo se kako kolhicin smanjuje potrebu za kasnijom uporabom imunosupresivne terapije kada se koristi u ranoj fazi bolesti, no navedeno se nije pokazalo istinitim.
Dapsone u dozi od 50 do 100 mg oralno jednom dnevno može smanjiti broj, trajanje i učestalost oralnih i genitalnih promjena. Pacijente bi prethodno trebalo testirati na manjak enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD).
Pokazalo se kako azatioprin u dozi od 2,5 mg/kg peroralno jednom dnevno dovodi do poboljšanja oralnih i genitalnih ulkusa.
Apremilast, oralni inhibitor fosfodiesteraze tipa 4, smanjuje broj oralnih ulkusa i bol.
Anti-TNF lijek etanercept, u dozi od 50 mg subkutano jednom tjedno ili 25 mg subkutano dva puta na tjedan, može suzbiti promjene kože i sluznica. Etanecerpt se može davati kada kolhicin nije učinkovit. Katkad se umjesto etanercepta primjenjuje drugi anti-TNF lijek (infliksimab ili adalimumab).
Talidomid u dozi od 100 do 300 mg peroralno jednom dnevno se rijetko koristi za liječenje oralnih, genitalnih i kožnih promjena, no promjene se mogu vratiti kada se prekine liječenje.
Interferon alfa-2a u dozi od 6 milijuna jedinica 3 puta tjedno se također može primjenjivati ako je kolhicin neučinkovit.
Očna bolest
Azatioprin u dozi od 2,5 mg/kg peroralno jednom dnevno pomaže u očuvanju oštrine vida i spriječavanju novih očnih promjena. Azathioprine is also useful for mucocutaneous lesions and arthralgia.
Metotreksat u dozi odc15 do 25 mg peroralno jednom tjedno se pokazao korisnim u smanjenju upale oka.
Ciklosporin u dozi od 5 do 10 mg/kg oralno jednom dnevno uglavnom se propisuje samo u pacijenata sa teškim očnim manifestacijama te se može koristiti zajedno s azatioprinom u liječenju refraktornog uveitisa.
Interferon alfa-2a u dozi od 6 milijuna jedinica subkutano 3 puta na tjedan ili infliksimab (TNF inhibitor) u dozi od 3 do 10 mg/kg IV na 0, 2 i 4 tjedna, a zatim svakih 8 tjedana djeluju obećavajuće za pacijente s očnim manifestacijama.
Refraktorna ili po život opasna bolest
Ciklofosfamid, klorambucil i anti-TNF lijekovi se koriste u pacijenata s refraktornom bolešću, po život opasnim stanjima (primjerice, plućne aneurizme), ili u manifestacijama središnjeg živčanog sustava. Prati se trend duljeg perioda bez egzacerbacija u pacijenata sa teškim neurološkim manifestacijama nakon liječenja sa IV ciklofosfamidom u odnosu na azatioprin.
Ključne poruke
-
Bchcetova bolest je relapsirajući upalni poremećaj karakteriziran značajnom upalom sluznica, često praćenom vaskulitisom velikih i malih krvnih žila.
-
Među mnogim zahavećnim organskim sustavima, karakteristični su oralni i genitalni ulkusi, kožne promjene, aseptični meningitis te promjene na očima, posebice kada se javljaju u kombinaciji.
-
Dijagnoza se temelji na specifičnim kliničkim kriterijima.
-
Rizični faktori za ranu smrt su muški spol, česte egzacerbacije bolesti i arterijske komplikacije (npr. tromboza, aneurizme, pseudoaneurizme).
-
Liječite s ciklofosfamidom, klorambucilom ili anti-TNF lijekovima (za po život opasne manifestacije), azatioprinom, metotreksatom, ciklosporinom ili anti-TNF lijekovima (za bolesti oka) te kolhicinom, dapsonom, azatioprinom, apremilastom, anti-TNF lijekovima i/ili interferonom (za bolesti sluznica).