Mikroskopski poliangiitis je sustavni nekrotizirajući vaskulitis bez depozita imunoglobulina (pauci-imuni) koji uglavnom pogađa male krvne žile. Može početi kao pulmo-renalni sindrom s brzo progresivnim glomerulonefritisom i alveolarnim krvarenjem, ali uzorak bolesti ovisi o zahvaćenim organima. Dijagnoza počiva na kliničkoj slici, a ponekad se potvrđuje biopsijom. Liječenje, koje ovisi o težini bolesti, uključuje kortikosteroide i imunosupresive.

(Vidjeti također Pregled vaskulitisa.)

Mikroskopski poliangiitis (MPA) je rijedak (oko 13 do 19 slučajeva/ milijun). Patogeneza je nepoznata. MPA zahvaća male krvne žile i pauci-imun je (tj. taloženje imunoglobulina se ne vidi na bioptatu tkiva), slično granulomatozi s poliangiitisom (GPA) i eozinofilnoj granulomatozi s poliangiitisom (EGPA), što ga razlikuje od vaskulitisa malih krvnih žila posredovanih imunokompleksima (npr. vaskulitisa povezanog s imunoglobulinom A) i kožnog vaskulitisa malih krvnih žila. MPA uglavnom pogađa male krvne žile (uključujući kapilare i postkapilarne venule), za razliku od nodoznog poliarteritisa koji zahvaća srednje velike mišićne arterije. Starija literatura (tj. prije 1994.) nije adekvatno razlikovala nodnozni poliarteritis od MPA-alveolarna krvarenja i glomerulonefritis se mogu javiti u MPA, no ne i u nodoznom poliarteritisu. Rijetko, MPA se može javiti uz hepatitis B.

Kliničke manifestacije nalikuju onima u granulomatozi s poliangiitisom osim što nema granulomatoznih destruktivnih lezija (primjerice, plućnih kavitacija), a gornji dišni putevi najčešće nisu zahvaćeni ili su zahvaćeni minimalno . U oba poremećaja mogu biti pozitivna antineutrofilna citoplazmatska protutijela (ANCA).

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi MPA

Obično se javi prodromalna faza bolesti sa sistemskim simptomima vrućice, gubitka težine te bolova u mišićima i zglobovima. Ostali simptomi ovise o zahvaćenosti organa i sustava:

• Bubrežni: Bubrezi su zahvaćeni u do 90% bolesnika. Prisutni su hematurija, proteinurija (ponekad >3 g /24 h) i eritrocitni cilindri. Bez hitre dijagnostike i liječenja možu ubrzo uslijediti bubrežno zatajenje.

• Kožni: Otprilike jedna trećina pacijenata ima purpurični osip u vrijeme postavljanja dijagnoze. Mogu se javiti nfarkti ležišta nokta i splinter hemoragije; digitalna ishemija je rijetka.

• Dišni: Ako su zahvaćena pluća, može se javiti alveolarno krvarenje nakon čega može uslijediti plućna fibroza. Nagli natup dispneje i anemija, sa ili bez hemoptize i bilateralnih mrljastih infiltrata (vidljivih na radiogramu grudnog koša) mogu se javiti zbog alveolarnog krvarenja, medicinske hitnoće koja zahtijeva hitno liječenje. Neki se bolesnici s MPA mogu inicijalno prezentirati intersticijskom bolešću pluća. Mogu se javiti blagi simptomi rinitisa, epistaksa i sinusitis; međutim, ako su ozbiljno zahvaćeni gornji dišni putevi, više je vjerojatno da će uzrok biti granulomatoza s poliangiitisom.

• Gatsrointestinalni (GI) : GI simptomi uključuju bol u trbuhu, mučninu, povraćanje, proljev i krvave stolice.

• Neurološki: Ako je zahvaćen živčani sustav, obično se radi o multiploj mononeuropatiji (mononeuritis multiplex) koja zahvaća periferne ili kranijalne živce. Cerebralna hemoragija, infarkt, konvulzije ili glavobolja su rijetke posljedice cerebralnog vaskulitisa.

• Srčani: Srce je rijetko zahvaćeno.

• Očni: Ako su zahvaćene oči, obično se radi o episkleritisu.

Dijagnoza

Dijagnosticiranje MPA

• Klinički nalazi

• Testiranje na ANCA-u i i rutinski laboratorijski testovi

• Biopsija

Na mikroskopski poliangiitis treba posumnjati u bolesnika koji imaju neobjašnjive kombinacije vrućice, gubitka na kilaži, artralgija, boli u trbuhu, alveolarnih krvarenja, novonastalog nefrotskog sindroma, novonastale multiple mononeuropatije ili polineuropatije. Rade se laboratorijski testovi te katkad radiogrami, no dijagnoza se obično potvrđuje biopsijom.

Testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju eritrocita (SE), C-reaktivni protein, analizu urina, kreatinin u serumu i testiranje na antineutrofilna citoplazmatska protutijela (ANCA). SE te razina C-reaktivnog proteina, leukocita i trombocita je povišena, odražavajući sustavnu upalu. Anemija kronične bolesti je česta. Akutni pad hematokrita ukazuje na alveolarno krvarenje ili krvarenje u probavnom sustavu. Treba učiniti analizu mokraće (za detekciju hematurije, proteinurije i staničnih cilindara) te povremeno mjeriti kreatinin u serumu kako bi se provjerilo je li zahvćen bubreg.

Testiranje na antineutrofilna citoplazmatska protutijela (ANCA).

Imunofluorescentno bojenje može detektirati ANCA; nakon čega slijedi enzimski povezani imunosorbentni test(ELISA) kako bi se provjerilo postojanje specifičnaih antitijela. Najmanje 60% pacijenata su ANCA pozitivni, obično se radi o perinuklearnoj ANCA (p-ANCA) s protutijelima protiv mijeloperoksidaze.

Biopsija najdostupnijeg tkiva treba biti učinjena kako bi potvrdili vaskulitis. Bubrežna biopsija može otkriti fokalni segmentalni pauci-imuni nekrotizirajući glomerulonefritis s fibrinoidnom nekrozom glomerularne kapilarne stijenke, što dovodi do stvaranja staničnih polumjeseca.

U bolesnika s respiratornim simptomima, slikanje grudnog koša se radi kako bi provjerili postojanje infiltrata. Obostrani mrljasti infiltrati ukazuju na alveolarno krvarenje, čak i u pacijenata bez hemoptiza. CT je mnogo osjetljiviji od rendgena.

Alveolarno krvarenje

Ovaj radiogram grudnih organa prikazuje bilateralne alveolarne opacifikacije u pacijenta s alveolarnim krvarenjem.

Uz dozvolu izdavača From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

Ako pacijenti imaju dispneju i obostrane infiltrate trebalo bi odmah učiniti bornhoskopiju za provjeru postojanja alveolarnih krvarenja i isključenje infekcije. Krv koja dolazi iz oba pluća i svih bronha uz povećanje količine krvi kako bronhoskop ide dublje u dišne puteve ukazuje na aktivno alveolarno krvarenje. Hemosiderinom bogati makrofagi se pojavljuju unutar 24 do 72 sata nakon početka krvarenja te mogu perzistirati do 2 mjeseca.

Liječenje

Liječenje MPA

• Kada su pogođeni vitalni organi, visoke doze kortikosteroida plus ciklofosfamid ili rituksimab

• Za manje teške slučajeve, kortikosteroidi plus metotreksat

Liječenje s ciljem indukcije remisije slično je kao u granulomatozi s poliangiitisom, ali potreba za terapijom održavanja je manje jasno definirana u mikroskopskom poliangiitisu. Ciklofosfamid ordiniran dnevno uz kortikosteroide poboljšava stopu preživljenja kada su zahvaćeni vitalni organi. Pokazalo se kako rituksimab nije inferioran u odnosu na ciklofosfamid za postizanje remisije teške bolesti. Režimi indukcije i održavanja se razlikuju te se katkad koriste dodatne terapije kao što su plazmafereza i pulsevi IV metilprednizolona

Manje teške slučajeve može se liječiti s kortikosteroidima uz metotreksat.

Ključne poruke

• Mikroskopski poliangiitis je rijetki vaskulitis malih krvnih žila.

• Manifestacije su vrijabilne te mogu uključivati alveolarno krvarenje, multiplu mononeuropatiju i glomerulonefritis.

• Potvrdite dijagnozu testiranjem na ANCA i biopsijom.

• Liječite kortikosteroidima uz imunosupresiv (npr. ciklofosfamid ili rituksimab za teške oblike bolesti).