Neuroblastom je rak koji nastaje u nadbubrežnoj žlijezdi ili, rjeđe, u ekstraadrenalnom simpatičkom lancu, uključujući retroperitoneum, prsni koš i vrat. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom. Liječenje može uključiti kirurško odstranjenje, kemoterapiju, zračenje, visokodoznu kemoterapiju uz presađivanje matičnih stanica, primjenu cisretinoične kiseline i imunoterapiju.
Neuroblastom je najčešći rak u djece. Gotovo 90% neuroblastoma javlja se u djece < 5 godina života. Većina neuroblastoma javlja se sporadično, ali 1 do 2% čini se nasljednim. Neki biljezi (npr. amplifikacija MYCN onkogena, hiperdiploidija, histopatologija) su povezani s napredovanjem bolesti i prognozom. Iako je MYCN amplifikacija povezana s uznapredovalom bolesti i nepovoljnom biologijom, ona je također prediktivna za preživljenje u odsustvu visokorizičnih karakteristika. MYCN amplifikacija se javlja u oko 20% slučajeva.
Neuroblastomi mogu nastati u trbuhu (oko 65%), prsnom košu (15-20%), vratu, zdjelici, ili drugim mjestima. Neuroblastomi se vrlo rijetko pojavljuju kao primarni tumori SŽS–a.
Većina neuroblastoma stvara katekolamine, a povišena razina njihovih metabolita može se otkriti u mokraći. Neuroblastomi uglavnom ne uzrokuju ozbiljnu hipertenziju, jer ovi tumori uobičajeno ne luče adrenalin. Ganglioneurom je potpuno diferencirana, dobroćudna inačica neuroblastoma.
U vrijeme postavljanja dijagnoze, oko 40 do 50% djece ima lokalizirani ili regionalno prošireni tumor; 50 do 60% ima presadnice pri dijagnozi. Neuroblastom može metastazirati u koštanu srž, kost, jetru, limfne čvorove, ili, rjeđe, u kožu ili mozak. Metastaze u koštanu srž mogu uzrokovati anemiju i/ili trombocitopeniju. Anemija se također povremeno javlja kada krvarenje u ovim vrlo vaskularnim tumorima uzrokuje brzi pad Hgb-a.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi neuroblastoma ovise o smještaju primarnog tumora i putevima širenja bolesti. Najčešći simptomi su bol u trbuhu, neugoda i osjećaj punoće izazvani masom u trbuhu.
Neki simptomi su uzrokovani udaljenim presadnicama. Oni uključuju bol u kostima zbog proširenih koštanih metastaza, periorbitalne ekhimoze i proptozu zbog retrobulbarnih metastaza, te trbušnu distenziju i respiratorne probleme zbog jetrenih metastaza, osobito u dojenčadi. Djeca s anemijom mogu biti blijeda, a oni s trombocitopenijom mogu imati petehije.
Djeca ponekad dolaze sa žarišnim neurološkim ispadima ili paralizom uzrokovanima neposrednim širenjem tumora u kralježnički kanal. Također se mogu pojaviti s paraneoplastičkim sindromima poput cerebelarne ataksije, opsoklonus–mioklonusom, vodenastim proljevom ili hipertenzijom.
ROHHADNET (nagli razvoj pretilosti s disfunkcijom hipotalamusa, hipoventilacijom, poremećajem autonomnog sustava i pojavom neuroendokrinih tumora) je vrlo rijetka bolest koja može biti povezana s ganglioneuroblastomima i ganglioneuromima u trbuhu i plućima.
Dijagnoza
Neuroblastom se ponekad otkriva rutinskom prenatalnom ultrazvučnom pretragom. Bolesnicima koji dolaze s abdominalnim simptomima ili masom trebalo bi učiniti CT ili MR. Dijagnoza se potom potvrđuje biopsijom otkrivene mase.
Na drugi način se dijagnoza može potvrditi bez biopsije ili operacije primarnog tumora nalazom karakterističnih tumorskih stanica u aspiratu ili biopsiji koštane srži uz nalaz povišenih razgradnih produkata katekolamina u mokraći. Ove metode dijagnosticiranja se obično ne rade, ali mogu biti korisne u situacijama kada se biopsija i/ili operacija smatraju visokorizičnima zbog karakteristika pacijenta ili samog tumora.
U ≥ 90 do 95% bolesnika su povišene vrijednosti vanilmandelične (VMA) i/ili homovanilinske (HVA) kiseline u urinu. Može se raditi test iz skupljene 24–satne mokraće, no obično je dovoljna pretraga uzorka mokraće. Ako je primarno sijelo neuroblastoma nadbubrežna žlijezda, mora se razlikovati od Wilmsovog tumora i drugih bubrežnih masa. Neuroblastom se također mora razlučiti od rabdomiosarkoma, hepatoblastoma, limfoma i tumora porijeklom iz spolnih organa.
Određivanje stupnja proširenosti neuroblastoma
Za procjenu postojanja udaljenih presadnica treba učiniti:
-
aspirate i biopsije koštane srži više mjesta (obično oba stražnja ilijačna grebena)
-
procjenu zahvaćenosti skeleta
-
scintigrafija kosti ili 131 I - metaiodobenzilguanidin (MIBG) skeniranje
-
CT ili MR trbuha, zdjelice i prsišta
Slikovne pretrage glave pomoću CT–a ili MR-a indicirane su ako simptomi i znakovi ukazuju na moždane presadnice.
Rezultati ovih pretraga određuju stadij (stupanj proširenosti) bolesti. International Neuroblastoma Staging System (INSS) zahtijeva da se stadij odredi operacijskim zahvatom. The International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) koristi slikovnim tehnikama definirane čimbenike rizika, a ne kirurgiju za određivanje stadija neuroblastoma.
Neuroblastom također ima jedinstveni stadij, 4S (po INSS-u) ili MS (po INGRSS-u) koji često spontano regredira bez liječenja. Ovaj stadij uključuje djecu < od 12 mjeseci (4S) ili 18 mj (MS) koji imaju lokalizirani primarni tumor s diseminacijom ograničenom na kožu, jetru i/ili koštanu srž. Zahvaćanje koštane srži mora biti minimalno i ograničeno na <10% od ukupnog broja stanica s jezgrom i ne zahvaćati korteks kosti.
Stratifikacija rizika neuroblastoma
U vrijeme dijagnoze treba nastojati dobiti dovoljno tumorskog tkiva za analizu DNA indeksa (omjer količine DNA u tumorskoj stanici s količinom u normalnoj stanici; indeks DNA je stoga kvantitativno mjerenje sadržaja kromosoma) i amplifikacije MYCN onkogena. Ovi čimbenici nam pomažu u određivanju prognoze i određuju intenzitet terapije.
Kategorizacija rizika je kompleksna, i postoje dva glavna sustava stratifikacije rizika: jedna razvijen od strane Children's Oncology Group (COG), a drugi od INRGSS-a. Ovi sustavi se temelje na dobi pacijenta, stadiju, histologiji, MYCN amplifikaciji i DNA indeksu. Osim toga, INRG uzima u obzir i aberacije u kromosomu 11q. U oba sustava, ovi čimbenici se koriste za stratifikaciju pacijenata u nisku, srednju i visoko- rizičnu skupinu koje pomažu određivanju prognoze i vodič su intenziteta liječenja.
Prognoza
Prognoza neuroblastoma ovisi o dobi djeteta u vrijeme postavljanja dijagnoze, stadiju i biološkim čimbenicima (npr. histopatologija, ploidnost tumorskih stanica u mlađih pacijenata, MYCN amplifikacija). Mlađa djeca s lokaliziranom bolešću imaju najbolju prognozu.
Stope preživljenja za bolest niskog i srednjeg rizika su oko 90%. Povijesno gledano, stopa preživljenja za bolest visokog rizika je oko 15%. Ova stopa je poboljšana na > 50% uz korištenje intenzivnije terapije. I nedavna randomizirana studija je pokazala da intenzivna terapija u kombinaciji s imunoterapijom rezultira u 2-godišnjem preživljenju bez događaja od 66%.
Liječenje
Liječenje neuroblastoma temelji se na kategoriji rizika (vidjeti također u National Cancer Institute Overview of Neuroblastoma Treatment).
Kirurška resekcija je važna u liječenju bolesti niskog i srednjeg rizika. Često se odgađa dok adjuvantna kemoterapija ne poveća vjerojatnost adekvatne kirurške resekcije.
U djece s bolešću srednjeg rizika je obično nužna kemoterapija (tipični lijekovi uključuju vinkristin, ciklofosfamid, doksorubicin, cisplatin, karboplatin, ifosfamid i etopozid). Visokodozna kemoterapija uz presađivanje matičnih stanica i cis–retinoična kiselina se često primjenjuju u djece s bolešću visokog rizika.
U djece s bolešću srednjeg ili visokog rizika ili za inoperabilne tumore ponekad se primjenjuje radioterapija.
Imunoterapija pomoću monoklonskih protutijela protiv neuroblastoma antigena u kombinaciji s citokinima je najnoviji pristup liječenju bolesti visokog rizika.
Više informacija
-
International Neuroblastoma Staging System (INSS)
-
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS)
-
Children's Oncology Group (COG)
-
Overview of Neuroblastoma Treatment (National Cancer Institute)