Anaerobi mogu uzrokovati bolest u normalnog domaćina ili onog s oslabljenom otpornošću ili oštećenjem tkiva. Mješovite anaerobne infekcije mogu uključivati i pojedinačne anaerobne vrste ili više anaerobnih vrsta s bilo kojim brojem neanaerobnih izolata. Simptomi ovise o sijelu infekcije. Dijagnoza se postavlja klinički, uz razmaz po Gramu i anaerobne kulture. Liječe se antibioticima, te kirurškom drenažom i debridementom.
Vidi također Pregled anaerobnih bakterija
Stotine vrsta nesporogenih anaeroba dio su normalne flore kože, usta, probavnog sustava i rodnice. Ako se ovaj odnos komenzalizma poremeti (npr. kirurškom ili drugom traumom, poremećenom opskrbom krvlju, nekrozom tkiva), tada neke od ovih vrsta mogu uzrokovati infekcije s visokim morbiditetom i mortalitetom. Nakon infekcije na ulaznom mjestu, mikroorganizmi se mogu lokalno ili hematogeno proširiti na udaljena mjesta.
Budući da se aerobne i anaerobne bakterije često nalaze na istom inficiranom mjestu, treba provesti odgovarajuće postupke za izolaciju i kulturu anaerobnih uzročnika kako ih se ne bi previdjelo.
Anaerobi mogu biti važni uzročnici infekcije u:
-
Pleuralnom prostoru i plućima
-
Intra-abdominalno, ginekološki, u centralnom živčanom sustavu te koži.
-
Bakterijemiji
Etiologija
Glavni anaerobni Gram-pozitivni koki uključeni u mješovite anaerobne infekcije su
-
Peptokoki
-
Peptostreptokoki
Ovi anaerobi su dio normalne flore usne šupljine, gornjih dišnih puteva i debelog crijeva.
Glavni anaerobni Gram-negativni štapići uključeni u mješovite anaerobne infekcije su
Grupa B. fragilis dio je normalne crijevne flore i obuhvaća anaerobne patogene koji se najčešće izoliraju u abdominalnim i zdjeličnim infekcijama. Mikroorganizmi iz skupine Prevotella i roda Fusobacterium dio su normalne flore usne šupljine i debelog crijeva.
Patofiziologija
Miješane anaerobne infekcije obično imaju sljedeće karakteristike:
-
Imaju tendenciju pojavljivanja kao lokalizirane kolekcije gnoja ili apscesi.
-
Smanjena koncentracija kisika i nizak oksidacijsko-redukcijski potencijal koji prevladavaju u avaskularnom i nekrotičnom tkivu ključni su za njihov opstanak.
-
Kada dođe do bakterijemije, to obično ne dovodi do diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK) i purpure.
Klostridijske infekcije mogu dovesti do septičkog šoka, ali većina drugih anaerobnih infekcija ne dovodi do njih.
Neke anaerobne bakterije posjeduju posebne čimbenike virulencije. Čimbenici virulencije B. fragilis vjerojatno su zaslužni za čestu izolaciju ovih bakterija iz kliničkih uzoraka, unatoč svojoj relativnoj rijetkosti u normalnoj flori u usporedbi s drugima iz roda Bacteroides. Ovaj organizam ima polisaharidnu kapsulu koja čini se stimulira stvaranje apscesa. Eksperimentalni model intra-abdominalne sepse pokazao je da B. fragilis sam može uzrokovati apscese, dok je drugim vrstama iz roda Bacteroides za to potrebno sinergističko djelovanje nekog drugog mikroorganizma. Jedan drugi čimbenik virulencije, snažan endotoksin, povezuje se sa septičkim šokom kod teškog faringitisa kojeg uzrokuje Fusobacterium.
Morbiditet i mortalitet u anaerobnim i miješanim bakterijskim sepsama jednak je kao i za sepsu uzrokovanu pojedinačnim aerobnim mikroorganizmom. Anaerobne infekcije su često komplicirane duboko smještenom tkivnom nekrozom. Kod teške abdominalne sepse i miješanih anaerobnih pneumonija, ukupna je smrtnost obično visoka. B. fragilis bakterijemija ima visoki mortalitet, osobito kod starijih bolesnika i bolesnika s karcinomom.
Simptomi i znakovi
Bolesnici obično imaju vrućicu, rigor, lošeg su općeg stanja, ali rijetko dolazi do šoka. Kod sepse koju je uzrokovao Fusobacterium moguća je pojava diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK).
O određenim infekcijama koje uzrokuju miješani anaerobni mikroorganizmi govori se drugdje u ovom priručniku.
Anaerobi rijetko uzrokuju infekcije mokraćnih putova, septički artritis i infektivni endokarditis.
Stanja koja često uzrokuju miješani anaerobni organizmi*
Dijagnoza
Klinički tragovi prisutnosti anaerobnih organizama uključuju
-
Infekcija u blizini mukoznih površina koje nose anaerobnu floru
-
Ishemija, tumor, penetrirajuća ozljeda, strano tijelo ili perforacija unutarnjeg organa;
-
Gangrena koja zahvaća kožu, potkožno tkivo, fasciju i mišiće;
-
Fekulentni miris gnoja ili inficiranog tkiva;
-
Stvaranje apscesa;
-
Prisutnost plina u tkivima;
-
Septički tromboflebitis;
-
Nereagiranje na antibiotike koji nemaju značajnu aktivnost protiv anaeroba.
Na anaerobnu infekciju treba posumnjati kod svake rane neugodnog mirisa ili kad se u razmazu gnoja s inficiranog mjesta obojenog po Gramu vide miješane pleomorfne bakterije, no u aerobnim kulturama nema porasta bakterija. Na kultivaciju treba poslati samo uzorke s inače sterilnih mjesta, budući da se komenzale, ako kontaminiraju uzorak, može lako zamijeniti s patogenim bakterijama.
Sve uzorke treba poslati na razmaz po Gramu i na aerobnu kulturu. Razmaz po Gramu, osobito kod infekcija koje uzrokuje Bacteroides, kao i kulture, kod svih anaeroba mogu biti lažno negativni. Testiranje osjetljivosti anaeroba na antibiotike je zahtjevno i rezultati se ponekad čekaju dulje od tjedan dana nakon inicijalne kulture. Ipak, ako je poznata vrsta bakterije, često se može predvidjeti njen obrazac osjetljivosti. Zbog toga mnogi laboratoriji ne testiraju rutinski osjetljivost anaerobnih bakterija na antibiotike.
Liječenje
Kod razvijene infekcije, gnoj je potrebno drenirati, a devitalizirano tkivo, strana tijela i nekrotično tkivo ukloniti. Perforacije organa moraju biti zatvorene ili drenirane. Kad je god to moguće, valja ponovno uspostaviti opskrbu krvlju. Septički tromboflebitis može zahtijevati podvezivanje vene, kao i antimikrobno liječenje.
Budući da se na rezultate anaerobne kulture može čekati i 3 do 5 dana, liječenje antibioticima započinje se empirijski. Antibiotici ponekad djeluju čak i kad je neka od bakterijskih vrsta u miješanoj infekciji rezistentna na primjenjeni antibiotik (npr. zbog gubitka potpore od strane drugih vrsta bakterija ili gubitka nekrotičnog anaerobnog okoliša), osobito ako su učinjeni adekvatni kirurški debridement i drenaža. Antibiotici se biraju na temelju mjesta infekcije, te prema tome vjerojatnih organizama.
Anaerobne infekcije ždrijela i apscesi pluća
U anaerobnih infekcija ždrijela može izostati odgovor na penicilin, te je tada potrebno liječenje antibiotikom djelotvornim protiv penicilin-rezistentnih anaeroba (vidi u nastavku).
Infekcije ždrijela i apscese pluća potrebno je liječiti klindamicinom ili kombinacijom beta-laktama i inhibitora beta-laktamaze kao što je amoksicilin klavulanat. Bolesnicima alergičnim na penicilin daje se klindamicin ili metronidazol (uz lijek koji djeluje na aerobe i mikroaerofile).
Infekcije probavnog sustava i zdjelica u žena
Infekcije probavnog sustava ili zdjelice žena vjerojatno sadrže obligatno anaerobne Gram-negativne bacile, kao što je B. fragilis, uz fakultativne Gram-negativne bacile kao što su Escherichia coli; antibiotska terapija stoga mora biti aktivna protiv oboje. B. fragilis i drugi obligatni anaerobni Gram-negativni bacili razvijaju otpornost na peniciline i cefalosporine 3. i 4. generacije. Sljedeći su lijekovi djelotvorni i imaju izvrsnu in vitro aktivnost protiv B. fragilis:
Niti jedan terapijski režim nije superioran. U lijekove za koje je manje predvidljiva in vitro aktivnost protiv B. fragilis ubrajaju se klindamicin, cefoksitin i cefotetan. Svi osim klindamicina i metronidazola mogu se upotrijebiti kao monoterapija, zato što ti lijekovi dobro djeluju i na fakultativno anaerobne Gram-negativne bacile.
Metronidazol je učinkovit protiv B. fragilisa rezistentnog na klindamicin, ima jedinstvenu anaerobnu baktericidnu aktivnost i obično ne uzrokuje pseudomembranozni kolitis koji je ponekad povezan s klindamicinom. Zabrinutost zbog njegove potencijalne mutagenosti nije se pokazala klinički značajnom.
Korištenje potencijalno nefrotoksičnih aminoglikozida (kako bi bili pokriveni enterički fakultativni gram-negativni bacili) uz antibiotik aktivan protiv B. fragilis više nije preporučljivo jer su mnogi režimi koji se trenutno koriste u liječenju anaerobnih infekcija probavnog sustava ili ženske zdjelice također učinkoviti protiv fakultativnih Gram-negativnih bacila.
Prevencija
Prije planirane operacije debelog crijeva, pacijenti bi trebali imati pripremu koja se sastoji od
-
Katartika
-
Klizme
-
Antibiotika
Većina kirurga daje i oralne i parenteralne antibiotike. Za hitne operacije debelog crijeva, koriste se samo parenteralni antibiotici. Primjeri oralnih režima su neomicin (ili kanamicin) uz eritromicin ili metronidazol; ove lijekove treba dati ne više od 18 do 24 sata prije zahvata. Primjeri parenteralnog preoperativnog režima su cefotetan, cefoksitin, cefazolin uz metronidazol, i ertapenem; ti lijekovi se daju unutar 1 sat prije postupka. Preoperativna parenteralna primjena antibiotika sprječava bakterijemiju, smanjuje sekundarne ili metastatske supurativne komplikacije, te sprječava lokalno širenje infekcije oko mjesta kirurškog zahvata.
Tijekom dugotrajnih procedura, antibiotici se mogu dati intraoperativno svakih 1 do 2 poluživota antibiotika. Tipično, postoperativni antibiotici se ne nastavljaju preko 24 sata nakon operacije.
U bolesnika s potvrđenom alergijom ili nuspojavama na beta-laktame, preporučuje se jedan od sljedećih režima:
Ključne točke
-
Mješovite anaerobne infekcije javljaju se kada je komenzalski odnos normalne flore mukoznih površina narušen (npr. na koži, u ustima, probavnom traktu, vagini) primjerice operacijom, ozljedom, ishemijom ili nekrozom tkiva.
-
Infekcije se javljaju kao lokalizirane kolekcije gnoja ili apscesi.
-
Klinička sumnja postavlja se na temelju kliničkih znakova i prisutnosti gangrene, gnoja, apscesa, plina u tkivu i/ili fekulentnog mirisa.
-
Liječenje uključuje drenažu i debridement inficiranog područja, te antibiotike odabrane na temelju lokacije infekcije (te prema tome vjerojatnog organizama).